CC BY
60
Эволюция
средней ожидаемой продолжительности жизни населения России
A.M. Зареченский, аспирант Научный руководитель: Л.Л. Козлова, к.э.н., профессор Московского государственного университета экономики, статистики и информатики
Снижение уровня смертности, приведшее к огромному росту средней ожидаемой продолжительности жизни людей, стала одним из главных достижений человечества в XX веке. Эволюция средней ожидаемой продолжительности жизни и совокупности процессов, в корне изменивших весь процесс вымирания поколений, получила название «эпидемиологического перехода», используется также термин «санитарный переход».
Суть эпидемиологического перехода заключается в том. что по достижении тем или иным обществом определенного, достаточно высокого уровня развития начинается быстрая, по историческим меркам, смена одного типа патологии, определяющей характер заболеваемости и смертности населения, другим ее типом. одной структуры болезней и причин смерти - другой.
Этот переход начался в Западной Европе в конце XVIII в. и набирал там силу в течение всего XIX столетия. В XX же столетии он распрост ранился на весь мир и. несмотря на огромное многообразие условий и факторов, влияющих на здоровье населения в разных странах, придал закономерным изменениям единую направленность. дающую о себе знать, несмотря на все отклонения и случайности. Эта единая направленность обнаруживает себя в сходной динамике показателей смертности и средней ожидаемой продолжительности жизни, характеристиках уровня здоровья, в однотипных изменениях структуры медицинской патологии, причин смерти, наиболее опасных патогенных факторов.
В структуре -старой- патологии очень важное место занимали инфекционные и паразитарные болезни, туберкулез, болезни, связанные с недоеданием и т.н. В этиологии этих болезней решающая роль принадлежит экзогенным, внешним по отношению к организму человека факторам, заболеть ими может абсолютно здоровый и вполне жизнеспособный человек в цветущем возрасте. В то же время болезни, обусловленные преимущественно эндогенными факторами, снижением жизнеспособности организма вследствие сто естественного старения, встречались гораздо реже. В частности, намного более редкими, чем сейчас, были заболевания системы кровообращения, причем внутри этого класса болезней ревматические (сильно зависящие от экзогенных, средовых факторов) заболевания всегда преобладали над атеросклеротическими. Структуре заболеваемости соответствовала и структура причин смерти, в ней явно преобладали экзогенно обусловленные причины.
В структуре -новой- патологии на первое место выходят заболевания и причины смерти, обусловленные преимущественно эндогенными факторами, связанными с естественным старением человеческого организма, возрастным снижением его жизнеспособности, сопротивляемости неблагоприятным внешним воздействиям. Прежние болезни острого дейст вия, имевшие чаще экзогенную природу и поражавшие людей всех возрастов, особенно детей, замещаются хроническими болезнями преимущественно эндогенной этиологии, прежде всего болезнями сердечнососудистой системы либо онкологическими заболеваниями, обусловленными в основном влиянием канцерогенных факторов накапливающегося действия («квазиэндогенные- факторы). Эти болезни и выступают в новых условиях в качестве ведущих причин смерти.
Будучи общемировым процессом и в то же время составной частью демографической модернизации любого общества, эпидемиологический переход развернулся в XX веке и в России. Он принес явные успехи в охране здоровья населения, которые долгое время воспринимались как одно из наиболее бесспорных достижений советской модернизации. Да и по существу он несомненно привел к модернизации смертности, обусловил глубокое изменение структуры всех предопределяющих ее факторов и причин.
За истекшее столетие тип патологии и структура причин смерти в России коренным образом изменились. Причиной преобладающего числа смертей стали хронические недуги, прежде всего болезни сердечнососудистой системы либо онкологические заболевания, свойственные чаще всего людям старших возрас-
№1, 2008 78
ш
Рис. 1. Этапы эпидемиологическою перехода в России
Таблица 1
Обеспеченность населения России врачами и больничными койками, (на 100 ООО населения)
1 оды Число больничных коек Число врачей (физических лии)
1928 186.5 43.3
1932 288.9 47,7
1937 411.2 64.3
1940 500.8 80.9
Рассчитано по: РГАЭ. Ф. 1562. Оп. 329. Ед.хр. 1486. Л 139.
Таблица 2
Заболеваемость населения России некоторыми инфекционными болезнями
(на 10000 населения)
Заболевании 1913 1926 1928 Т^ 1933 _1934 1935 1936
Брюшной гиф 24.2 9.1 6,7 12.0 10.4 8,4 9.2
Сыпной тиф 6.6 4,2 1 •> 50,4 31.0 9.9 6,5
Оспа натуральная 5,2 1.3 0,9 2.0 0.9 0,2 0.0
Корь 31.0 29.5 44,8 28.5 24,6 41.1 48.4
Скарлатнна 29.8 21.3 20,8 6,0 8.8 17.4 30.2
Коклюш 34.2 32,2 32,8 20,7 23.6 27.5 7.3
Дифтерия 31.0 4,6 5,0 10.7 9,1 7,7 6,2
Дизентерия 30,7 17.2 10.0 12.6 23,9 19.2 39.8
Малярия 253.0 319.7 206.5 372.4 471.7 474.7 235.7
Рассчитано по: РГАЭ. Ф 1562. Оп. 329. Ед. хр. 81. Л. 53; Ед. хр. 108. Л. 88.
тов. Соответственно, к старшим возрастам сдвинулась и смертность, вследствие чего резко увеличилась средняя ожидаемая продолжительность жизни. Уже к концу 50-х годов она выросла, по официальным данным, до 69 лет. Даже если считать эту оценку завышенной из-за возможного недоучета смертей в некоторых районах России, огромное снижение смертности к этому времени отрицать невозможно.
Это снижение стало результатом больших экономических и организационных усилий, развития современной системы здравоохранения, санитарно-эпидемиологических служб и т.д. Пона-
добились десятилетия борьбы с инфекционными заболеваниями, развитие медицинской науки и медицинского образования, повышение гигиенической культуры населения, массовые вакцинации, создание современной фармацевтической промышленности, строительство больниц, резкое увеличение числа врачей и среднего медицинского персонала. Эти и подобные им изменения и сделали возможной модернизацию смертности в России. Она началась уже в первые десятилетия XX в. и ускорилась в после революционный период и. в конечном счете, принесла впечатляющие результаты.
Анализ данных о динамике смертности по возрасту и причинам смерти позволяет разбить историю снижения смертности на следующие основные четыре этапа:
Первый этан эпидемиологического перехода: ограничение экстраординарных периодических повышений смертности от особо опасных инфекций и голода. Развитие производства привело к созданию товарных запасов зерна, а развитие сети дорог и водного транспорта - возможности доставки продовольствия на большие расстояния. в результате неурожай перестал быть безусловной причиной голода.
Ослабла опасность эпидемий. С одной стороны, благодаря развитию медицинской науки население освоило элементарные гигиенические, карантинные мероприятия. Существует и гипотеза. что активное сельскохозяйственное освоение свободных земель привело к сокращению числа грызунов (мышей, крыс и др.) - основных переносчиков чумы. Позднее появились профилактические прививки.
Наконец, развитие государства и государственного аппарата привело к ограничению насильственной смертности в -мирные" годы.
Одновременно с появлением у общества возможности хоть немного противостоять смерти, формируется новое отношение людей к этой проблеме, постепенно сменяющее прежнее пассивное принятие неизбежности смерти -■все там будем». С развитием капиталистических общественных отношений на индивида ложится все большая ответственность за собственную судьбу, в том числе за собственную жизнь и здоровье.
Второй этап эпидемиологического перехода В условиях начавшейся промышленной революции рост уровня жизни, повышение уровня образования и гигиенической культуры населения определили следующий шаг снижения смертности. Существенно снижается и даже ликвидируется смер-тность от основных инфекционных заболеваний (прежде всего - детских инфекций. желудочно-кишечных инфекций. туберкулеза), болезней органов дыхания (грипп, пневмония, бронхит) и некоторых других. Этому способствовало открытие и широкое внедрение правил профилактики болезней. Рас-
Экономика, Статистика и Информатика
79
пространение гигиенически рациональных норм ухода за детьми и прогресс системы родовспоможения привели к значительному снижению материнской и младенческой смертности.
Правила антисептики, основанные на открытиях Пастера. и обезболивание при хирургических операциях сделали хирургию реальным способом предотвращения смерти при многих заболеваниях внутренних органов и травмах. Открытие сульфаниламидов и антибиотиков завершило борьбу с инфекционными болезнями, бронхитом и пневмонией, сепсисом у новорожденных и послеоперационным. В экономически развитых странах это произошло вскоре после конца Второй Мировой войны, а затем успехи в борьбе с болезнями, порожденными внешними причинами, постепенно распространились по всему миру.
11рогресс в смертности был результатом роста экономического потенциала общества на основе индустриализации. Однако экономический прогресс влияет на уровень смертности неоднозначно. Промышленная революции ведет к загрязнению окружающей среды и росту стрессовых нагрузок. Наблюдается рост смертности от болезней системы кровообращения и новообразований в более молодых возрастах, растет смертность от несчастных случаев. Общество сталкивается с необходимостью преодоления негативных последствий экономического роста. Замедление снижения и рост смертности взрослых в экономически развитых странах наблюдался в 1950-х- 1900-х гг.
Третий этап эпидемиологического перехода. Происходит постеленное преодоление негативных последствии индустриализации, на основе мер по охране окружающей среды и широкого распространения норм здорового образа жизни, то есть контроль над основными антропогенными экзогенными факторами кумулирующего действия.
В развитых странах тревожные изменения в смертности вызвали адекватную общественную реакцию - требования ужесточить охрану окружающей среды, усилить защиту от несчастных случаев, индивидуальную профилактику болезней и пропаганду здорового образа жизни. Положительный эффект соответствующих мер сказался уже в
середине 1970-х гг.. когда возобновилось устойчивое снижение смертности.
Четвертый этап современная фаза характерна для стран с минимальными уровнями смертности. В настоящее время борьба со смертностью все более связана с успехами медицины и деятельностью высокоэффективной и развитой системы здравоохранения. На основе дозированных физических нагрузок. рационального питания и вообще «здорового» образа жизни в сочетании с медикаментозным лечением существенно снижается смертность пожилых. Невиданные ранее успехи достигаются в лечении врожденных заболеваний. начинается массовое выхаживание родившихся при малом сроке беременности. Под контроль общества попадают не только большинство экзогенных факторов, но и некоторая часть эндогенной составляющей смертности.
На рис. 1 мы попытались отобразить выделенные нами этапы эпидемиологического перехода для Российской Федерации. Следует сразу отметить что граница между третьим и четвертым этапами весьма условная, т.к. по каким-то признаками наша страна находится еще на 3 этапе, а по другим уже перешла на 4 этап. На рисунке отчетливо видно, что если бы в ход эпидемиологического перехода не -вмешались« первая и вторая мирровый войны и другие социально-экономические процессы, то значение средней ожидаемой продолжительности жизни населения нашей страны постепенно возрастала без каких либо спадов.
Первая мировая война, а затем революция на время прервали начавшийся эволюционный процесс изменения российской смерт ности, который затем продолжился уже в новых условиях.
После окт ября 1917 г. охрана здоровья была заявлена как одна из главных задач новой власти. «В основу своей деятельности в области охраны народного здоровья, - говорилось в принятой VIII съездом РКП(б) в марте 1919 г. программе партии, - РКП полагает прежде всего проведение широких оздоровительных и санитарных мер. имеющих нелью предупреждение развития заболеваний... В соответствии с этим РКП ставит своей ближайшей задачей: решительное проведение широких санитарных мероприятий в интересах грудящихся1 .
Позитивные сдвиги, имели место, но это было совершенно естественно для XX века, такие сдвиги происходили во многих странах, причем нередко с большей скоростью и эффективностью, чем в СССР. Кроме того, многие ус пехи первых десятилетий развития советского здравоохранения стояли -на плечах» сто предреволюционных достижений, опирались на культуру и активность старой профессуры, земских медиков и т.п.
Конечно, далеко не все представители дореволюционной традиции здравоохранения приняли новую власть и ее политику. В частности, почти сразу же возник конфликт власти с авторитетным и имевшим большие заслуги Пироговским обществом русских врачей. которое, в конце концов, было ликвидировано, а его деятелей еще долго поносили, в частности и за то, что, «попытавшись сначала дискредитировать начинания советской медицины, они потом изобразили дело так, будто советская медицина является по существу продолжением земской медицины»2.
Тем не менее, и декларации большевиков, и их первые шаги в организации здравоохранения, и общая обстановка в стране в первые годы после окончания Гражданской войны порождали оптимистические ожидания. Казалось, возникали серьезные предпосылки для закрепления и быстрого развития наметившихся в начале века успехов здравоохранения. Как показало последующее развитие событий, эти предпосылки смогли быть реализованы лишь в очень ограниченной мере.
Поначалу все это не было очевидным. В первые послереволюционные десятилетия казалось, что эпидемиологический (санитарный) переход в России разворачивался довольно быстро -за счет общих изменений в образе жизни людей, роста их образованности и информированности, а также за счет проведения относительно дешевых, но крупномасштабных санитарно-гиг иенических мероприятий по оздоровлению городской среды, массовых вакцинаций населения и пр. Были достигнуты немалые успехи в медицинском обслуживании населения, быстро росло число врачей и больничных коек (табл. 1).
Большое значение для снижения заболеваемости и смертности в России
№1, 2008 80
m
имели развернувшаяся после революции борьба с неграмотностью и общее повышение культурного уровня населения. Связь между уровнем грамотности и смертности была ясна и раньше, о ней. в частности, писал С. Новосельский. объясняя снижение смертности в России в начале XX века-. После революции изживание неграмотности шло высокими темпами. Уже к 1926 г. доля неграмотных среди мужчин в возрасте 9-49 лет была вдвое меньше, чем в 189" г.. а к 1939 г. на 1000 мужчин в возрасте 9-49 лет приходилось всего 40 неграмотных (в 189"' г. - 556). Женская неграмотность сохранялась дольше, в 1939 г. она была в четыре раза выше, чем у мужчин (161 на 1000), но и ее исходный уровень был намного выше (8i6 на 1000 в 1897 г.)'. Общая грамотность была тесно связана с санитарной грамотностью, отсутствие которой служило серьезным препятствием в борьбе с болезнями и смертью.
Конечно, происходившие в послереволюционной России перемены не сводились только к ликвидации неграмотности. Быстро развивалось образование всех уровней, прогрессировали наука и массовая культура. Не следует недооценивать и вклад собственно санитарного просвещения, оно энергично распространялось одновременно с борьбой с неграмотностью.
Задачи здравоохранения в этот период определялись преобладающим характером медицинской патологии и реальными возможностями борьбы с нарушениями здоровья и причинами смерти экзогенной этиологии. Первоочередной задачей было срочное улучшение санитарно-эпидемиологической обстановки - неблагополучной и в мирное предвоенное, и предреволюционное время и резко ухудшившейся в годы военной и послевоенной разрухи. Борьба с эпидемическими инфекционными заболеваниями принесла свои плоды, но. как видно из табл. 2. в этой сфере оставалось еще очень много нерешенных вопросов.
Значительно снизилась заболеваемость дифтерией, брюшным тифом и особенно оспой, которая практически была сведена на нет: если в 1913 г. было зарегистрировано л9.8 тыс. случаев этого заболевания, то в 1936-м - всего лишь 155 случаев. Но говорить об устойчивом снижении заболеваемости
такими опасными инфекционными болезнями, как малярия, дизентерия, корь, скарлатина, даже сыпной тиф. было рано.
Не исключено, что точность статистических данных об инфекционной за-болеваемости недостаточна, но все же в целом их динамика, видимо, отражает реальные сдвиги в здоровье населения -не столь большие, как хотелось бы.
В 20-30-х гг. в охране здоровья населения России были достигнуты определенные успехи, возможно, были сделаны очень важные шаги для реализации первого этапа эпидемиологического перехода.
К концу 30-х гг. никаких особых достижений у советского здравоохранения не было. Возможно, показатели заболеваемости и смертности снизились к этому времени по сравнению с началом XX в. (при отсутствии статистических публикаций судить об этом сложно). Но тогда заболеваемость и смертность снижались во многих странах. Вероятно, в это время в СССР была значительно ограничена роль массовых эпидемий, которые постоянно сотрясали царскую Россию. Тем не менее, накануне Второй мировой войны и заболеваемость и смертность в России все еще оставались очень высокими, настоящего перелома в их динамике не наступило. Краткие таблицы смертности населения СССР за 1938-1939 гг. были впервые опубликованы только в 1983 г.5, и они показали, что в конце 1930-х гг. средняя ожидаемая продолжительность жизни советских мужчин составляла 44 года, женщин-49,7 гола. Это было все еще меньше, чем в некоторых странах в 1900 году. А продолжительность жизни россиян в это время была еще ниже, чем всего населения СССР. Так что архаика российской смертности к концу 1930-х гг. отнюдь не была преодолена.
В действительности и СССР и Россия подошли к середине 1950-х гг. с весьма посредственными результатами, хотя судить об этом тогда было непросто ввиду полного отсутствия информации. Когда десятилетия спустя данные стали доступны исследователям, подтвердилось то. что и без того было интуит ивно ясно: смертность и в СССР и в России, если пользоваться корректными измерителями, была намного выше, чем в экономически развитых
_
странах. В 1950 г. средняя ожидаемая продолжительность жизни мужчин в России составляла 52.3 года, в США -65.4. в Великобритании - 66.5. во Франции - 63.6: женщин - соответственно 61.1. 71,0. 71,2 и 69.3 года. Отставание было огромным.
Начиная с 1990 г. Национальный институт демографических исследований Франции совместно с Центр демографии и экологии человека Института народнохозяйственного прогнозирования Российской академии наук реали-зовывали крупный проект по детальному изучению динамики российской смертности по причинам смерти за период с 1959 г. Результаты анализа за период с 1965 по 1994 г. были опубликованы" , а работа по проекту продолжается до сих пор. Именно исследования последних 10-15 лет позволили впервые получить достаточно развернутое представление о том. что же происходило с российской смертностью на протяжении всего столетия, а особенно в последней его трети, когда в мирное и. казалось бы. спокойное время в стране развернулся новый кризис смертности и стало нарастать сократившееся было отставание России от большинства промышленно развитых стран мира.
Подводя итоги, можно сделать вывод, что эволюция средней ожидаемой продолжительности жизни населения России протекала более медленными темпами чем в развитых странах Запада. но не смотря на это можно с уверенность сказать, что в настоящий момент мы постепенно входим в четвертый этап эпидемиологического перехода, что безусловно свидетельствует об улучшении ситуации.
Ссылки:
1 Программа Коммунистической партии Советского Союза Материмы XXVII съезда КПСС М. Политиздат. 1986
• Г>аткис Г А., Лекаре» Л.Г. Теория и организация советского здравоохранения. М.; Мелгиз, 196].
' Н< жхыьскийСА. К вопросу о снижении смертности и рождаемости [191+1 Новосельский С.А. Демография и ci атистика. М.: Статистика, 1978
' Население России 199" Пятый ежегодный демографический доклад О™, ред. А.Г. Вишневс-кий. .VI.: Книжный дом •Университет-. 1998
5 Воспроизводство населения СССР Под ред. А.Г. Вишневского и АЛ'. Волкова. М.: Финансы и статистика, 1983.
МиллеФ.. Школьников П., Эрггриш П.. Ниллен Ж Современные тенденции смертности по причинам смерти и России. 1965-199ч Donees siatisiiques INED. 1996. N2 2. —
Экономика, Статистика и Информатика
81
№1, 2008
