CC BY
111
ГИЛ
Неотложные состояния у детей
О. Заболотина
Академия спорта Новой Англии, США
Эволюция развития знаний в области реанимирования человека
Контактная информация:
Заболотина Ольга, RN, BS, MS, Health Educator, New England Sports Academy Адрес: 345 University Avenue, Westwood, MA 02090, e-mail: [email protected] Статья поступила: 15.03.2010 г., принята к печати: 27.04.2010 г.
Изучение истории развития реанимирования человека является первым шагом в понимании современных подходов к сердечно-легочной реанимации. Значительное повышение показателей выживаемости обусловлено значительным увеличением объема знаний, опыта, совершенствованием реанимационных технологий. Развитие структуры сердечно-легочной реанимации, разработка рекомендаций, утвержденных для обучения и практического использования, решение вопросов на государственном уровне сопровождаются существенным снижением смертности как на госпитальном, так и на догоспитальном уровнях.
Ключевые слова: дети, сердечно-легочная реанимация, этапы развития, обучение педиатров.
25
Введение. Острая сердечная недостаточность развивается, по крайней мере, у 350 000 человек каждый год в США, то есть каждые 90 секунд [1]. Большинству из этих людей проводят сердечно-легочную реанимацию (СЛР). Это единственный известный эффективный метод достаточно длительного поддержания жизни человека до получения квалифицированной помощи (обычно это дефибрилляция и внутривенное введение кардиотропных препаратов). Термин «сердечно-легочная реанимация» впервые был употреблен менее 50 лет назад, это молодая наука, однако корни реанимирования человека уходят столетиями назад.
Краткая история реаниматологии. История реаниматологии как науки насчитывает несколько тысячелетий, где были этапы удачных экспериментов и блестящих наблюдений, процессы медленной адаптации, забытых и вновь открытых идей.
Считается, что первую запись процесса реанимирования с использованием дыхания рот в рот можно найти в Библии. Вавилонский Талмуд содержит описание того, как баран с травмой шеи был спасен путем вставления «святой» тростинки в трахею [2]. Бельгийский анатом Андреас Везалий (Andreas Vesalius) проводил подобные эксперименты спустя целое тысячелетие [3]. Эти знания, однако, оставались без должного внимания до XVIII в., так как их применение у людей считалось невозможным. В 1768 г. было образовано Датское общество (Dutch Humane Society), члены которого — врачи и обычные люди, действуя совместно, оказывали помощь жертвам утопления. Необходимо отметить, что основной причиной смерти в те годы был несчастный случай, а не сердечный приступ. Были разработаны и распространены правила реанимирования, и даже предложено денежное вознаграждение в случае их удачного применения [4].
O. Zabolotina
New England Sports Academy, USA
Evolution of knowledge development in human resuscitation
Study of human resuscitation development history is the first step in understanding modern approaches to cardiopulmonary resuscitation. A significant increase in survival parameters is driven by accumulation of knowledge, expertise, improvement in resuscitation technologies. Development of cardiopulmonary resuscitation structure, development of recommendations approved for study and practical use, addressing these issues at the state level are accompanied with a significant reduction in mortality both at the hospital and pre-hospital levels.
Key words: children, cardiopulmonary resuscitation, development stages, training of pediatricians.
■■■ и
ф
ф
п
В
в
о
S3
о
о
О)
2
X
Ï
о
н
о
«
Наружный массаж сердца был впервые описан Джоном Ховардом (John Howard) в XVIII столетии. В начале XX в. врач Джордж Крайл (George Crile) описал эксперимент на животных, в котором сочетались массаж сердца, искусственное дыхание и внутривенное введение адреналина. Поль Золл (Paul Zoll) провел первую успешную наружную дефибрилляцию на человеке с повторяющейся потерей сознания и фибрилляцией желудочков [5]. Питер Сафар (Peter Safar) и Джеймс Элам (James Elam) официально внедрили незаслуженно забытое искусственное дыхание рот в рот в 1958 г., а в 1960 г. дыхание рот в рот было наконец-то скомбинировано с массажем сердца, чтобы стать сердечнолегочной реанимацией в том виде, в котором она существует и сейчас.
Методы реанимации бессмысленны при отсутствии специально обученных людей. В 1930 г. врачи Клод Бек (Claude Beck) и Дэвид Лейнингер (David Leighninger) сформировали и обучили одну из первых госпитальных команд по оказанию неотложной жизненно важной помощи пациентам при внезапной смерти [3]. Современные принципы реанимации. В 1970-х годах в США принципы реанимации были объявлены как необходимые для изучения широкой публикой. История реанимации, однако, не закончилась в начале 70-х. В 1979 г. был разработан первый наружный переносной дефибриллятор. Массовое распространение автоматического наружного дефибриллятора произвело революцию в реанимировании человека и доказало свою эффективность еще 30 лет назад [6]. Выживаемость от фибрилляции желудочков до и после внедрения кратких программ по обучению проведения дефибрилляции значительно улучшилась. Большинство больниц более чем удвоило вероятность выживания пациентов с приступами фибрилляции желудочков благодаря фокусированию усилий на немедленном применении электрошоковой терапии при наступлении приступа [7].
В США современные принципы реанимации зависят от возраста пациента, квалификации реанимирующего, места проведения реанимационных мероприятий и включают следующие категории: сердечно-легочная реанимация (Cardiopulmonary Resuscitation — CPR) — дыхание рот в рот и компрессия сердца; базовая сердечно-легочная реанимация (Basic Life Support — BLS) — применение дефибриллятора; квалифицированная сердечно-легочная реанимация (Advanced Cardiac Life Support — ACLS), детская квалифицированная сердечно-легочная реанимация (Pediatric Advanced Cardiac Life Support — PALS) — эндотрахеаль-ная интубация и применение кардиотропных препаратов; сердечно-легочная реанимация новорожденных (Neonatal Resuscitation); квалифицированная помощь при травме (Advanced Trauma Life Support — ATLS) — спасение жизни пациентов, получивших тяжелую травму. Действия по оказанию сердечно-легочной реанимации и базовой сердечно-легочной реанимации применяются вне больничного учреждения и не требуют наличия медицинского оборудования.
Многие страны приняли основные принципы (алгоритмы) реанимационных мероприятий и создали структуры для оказания внутригоспитальной и внегоспитальной реанимационной помощи и дальнейшего развития знаний в этой области. В США стандарты реанимационных мероприятий регулирует Американская ассоциация сердца
(American Heart Association), в Европе — Европейский реанимационный совет (European Resuscitation Council), в Великобритании — Реанимационный совет Великобритании (UK Resuscitation Council), существуют Реанимационный совет Южной Африки (Resuscitation Council of Southern Africa), Новозеландский реанимационный совет (New Zealand Resuscitation Council) и т. д. Создание Международного комитета по взаимодействию в области реанимации (The International Liaison Committee on Resuscitation, ILCOR) открыло уникальную возможность международного сотрудничества в развитии основных принципов реанимации. Международный комитет сформирован в 1993 г. и включает представителей Реанимационных советов всего мира. Целью Международного комитета является идентификация и рассмотрение международных достижений науки в области сердечно-легочной реанимации и неотложной кардиологической помощи для выработки согласованных международных рекомендаций [8].
Представители Международного комитета определили 6 важнейших направлений: базовая сердечно-легочная реанимация, квалифицированная сердечно-легочная реанимация, острый коронарный синдром, детская сердечно-легочная реанимация, сердечно-легочная реанимация новорожденных и вопросы обучения [9]. Обучение по квалифицированной сердечно-легочной реанимации направлено на создание порядка и систематического подхода при лечении сердечных приступов врачами. Немедленный успех применения реанимационных действий для всех пациентов составляет 39,7% (62/156). Присутствие, по крайней мере, одного обученного квалифицированной сердечно-легочной реанимации члена команды при осуществлении реанимационных действий в госпитале повышает как долгосрочную, так и краткосрочную выживаемость после сердечного приступа [10].
Квалифицированная сердечно-легочная реанимация взрослых и детская квалифицированная сердечнолегочная реанимация являются продолжением действий базовой сердечно-легочной реанимации и требуют более квалифицированных знаний и навыков медицинского персонала. Основные принципы квалифицированной сердечно-легочной реанимации впервые были опубликованы в 1974 г. Американской ассоциацией сердца [11]. Изменения были внесены в 1994 г., принципы были вновь пересмотрены в 1997 г. и последний раз — в 2005 г.
Поскольку причины внезапной смерти и эпидемиология критических состояний в педиатрии отличаются от таковой у взрослых, к детям должен быть применен иной подход при оценке их состояния и последующих действий. В 1983 г. Американская ассоциация кардиологов рекомендовала разработать курс квалифицированной сердечно-легочной реанимации детей для обучения педиатров [12]. Первое руководство по квалифицированной сердечно-легочной реанимации детей было издано в 1988 г., и в это же время был проведен первый обучающий курс [13]. Последние изменения в него были внесены в 2005 г.
Курс квалифицированной сердечно-легочной реанимации детей является в США обязательным требованием при обучении студентов-педиатров [14]. Своевременное применение рекомендаций и принципов квалифицированной сердечно-легочной реанимации детей ассоциируются со снижением смерт-
26
ности (8,69-15,01%) и функциональной морбидности (1,24-4,23%) [14].
Заключение. Прогресс в области реанимирования человека является триумфом медицины. Изучая историю реаниматологии, легче понять и проследить ее современное развитие. Благодаря развитию новых знаний и технологий поразительно улучшаются показатели выживаемости.
Решение вопросов реаниматологии на государственном уровне, развитие структуры реанимации, ее основных принципов и рекомендаций для каждой страны позволяет значительно снизить летальность как на догоспитальном, так и на госпитальном уровнях.
Автор выражает бладарность д-ру Геннадию Фузайлову (Gennadiy Fuzaylov, M. D., Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Management, Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA) за его помощь в процессе подготовки и пересмотра этой работы.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Myerburg R. J., Castellanos A. Cardiac arrest and sudden cardiac death. In: Zipes D.P., Libby P, Bonow R.O., Braunwald E., eds. Braunwald's Heart Disease. Philadelphia Pa: Elsevier Saunders, 2005: Р. 866.
2. The Babylonian Talmud, Tractate Hullin. Cashdan E, trans. London, UK: The Soncino Press. 1989: R 57.
3. Jonas A. Cooper, Joel D. Cooper, Joshua M. Cooper. Cardiopulmonary Resuscitation: History, Current Practice, and Future Direction // Circulation. — 2006; 114: 2839-2849.
4. Safar P History of cardiopulmonary cerebral resuscitation. In: Kaye W., Bircher N., eds. Cardiopulmonary Resuscitation. — New York, NY: Churchill Livingstone, 1989: P. 1-53.
5. Zoll P.M., Linenthal A.J., Gibson W. et al. Termination of ventricular fibrillation in man by externally applied electric countershock // N. Engl. J. Med. — 1956; 254: 727.
6. Diack A. W., Welborn W. S., Rullman R. G. et al. An automatic cardiac resuscitator for emergency treatment of cardiac arrest // Med. Instrum. — 1979; 13: 78.
7. Ornato J. P, Om A. Community experience in treating out-ofhospital cardiac arrest. In: Akhtar M., Myerburg R. J., Ruskin J. N. eds. Sudden Cardiac Death: Prevalence, Mechanisms, and Approach to Diagnosis and Management. Baltimore // Hagerstwon, Md: Williams & Wilkins. — 1994: 450.
8. The International Liaison Committee on Resuscitation. The International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) Consensus on Science with Treatment Recommendations for Pediatric and Neonatal Patients: Pediatric Basic and Advanced Life Support // Pediatrics. — 2006; 117 (5): 955-977.
9. Moretti М., Machado Cesar L., Nusbacher A. et al. Advanced cardiac life support training improves long-term survival from in-hospital cardiac arrest // Resuscitation. — 2007; 72 (3): 458-465.
10. Mutchner L. The ABCs of CPR — again // Am. J. Nurs. — 2007; 107 (1): 60-70.
11. Bardella I. Pediatric Advanced Life Support: A Review of the AHA Recommendations // The American Family Physician. — 1999. October, 15.
12. Quan L., Seidel J. S. Pediatric advanced life support: instructor's manual // Dallas: American Heart Association, 1997.
13. Halamek L. P, Kaegi D. M. Who's teaching neonatal resuscitation to housestaff? Results of a national survey // Pediatrics. — 2001; 107: 249-255.
14. Joseph A., Bradley A., Yong Y. et al. Mortality and Functional Morbidity After Use of PALS/APLS by Community Physicians // Pediatrics. — 2009; 124 (2): 500-508.
ПШ
ca-
b-
ro
s
3
с
-0
3"
о
s
о
с
GQ
4
4
Рекомендуется приучать ребенка к горшку в возрасте около 18 месяцев
Признаки готовности:
□ ребенок остается сухим больше 2 часов подряд в дневное время;
□ акты дефекации становятся регулярными и предсказуемыми;
□ ребенок умеет ходить и в состоянии самостоятельно садиться на горшок;
□ ребенок знает и понимает, для чего предназначен горшок и/или унитаз;
□ у ребенка имеется фразовая речь (не менее чем из двух слов);
□ ребенок начинает демонстрировать свою независимость при помощи слова «нет»;
□ ребенок понимает и готов следовать инструкциям родителей;
□ жестами или словами ребенок в состоянии сигнализировать о потребности
в осуществлении физиологического акта;
□ ребенок умеет самостоятельно снимать трусы, подгузник, колготки при попытке воспользоваться горшком;
□ ребенок демонстрирует нежелание ходить в запачканном подгузнике;
□ ребенок проявляет интерес к подражанию действиям других членов семьи в туалете.
Рекомендуется начинать приучение ребенка к горшку в возрасте около 18 месяцев
www.pediatr-russia.ru
Г
г
