CC BY
16
ЭВОЛЮЦИЯ ПРИНЦИПОВ ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
Шевченко Е.А., Гудымович В.Г., Шевченко Ю.Л. УДК: 616.12-08:616.9
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.Н. Пирогова
EVOLUTION OF THE PRINCIPLES OF TREATMENT OF INFECTION ENDOCARDITIS
Shevchenko E.A., Gudymovich V.G., Shevchenko Yu.L.
«Имеется мало болезней, которые представляли бы большие трудности на пути диагноза, чем септический эндокардит. Многие опытные врачи указывают, что почти у половины больных диагноз поставлен после смерти ...»
У. Ослер
Современная кардиохирургия за последние годы претерпевает стремительные изменения. Совершенствование методов диагностики и лечения, развитие анестезиологии, реаниматологии, эволюция антибактериальных препаратов, появление новейшего кардиохирургического оборудования, отработка методов и тактик оперативных вмешательств при заболеваниях сердечно-сосудистой системы существенно повысили эффективность хирургических операций на сердце, а также способствовали выделению принципиально нового направления - гнойно-септической кардиохирургии.
Даже в современную эру развития диагностических методов исследования, антимикробной химиотерапии и потенциального усовершенствования хирургии, ИЭ остается заболеванием со смертностью [3]. Последние десятилетия характеризуются повышенным ростом заболеваемости ИЭ. Ежегодно в мире появляется более 200 000 больных ИЭ. Заболеваемость увеличивается при ухудшении социально-бытовых условий жизни, так как важное значение в развитии ИЭ имеет состояние иммунной системы организма. Ее ослабление в результате переохлаждения, ухудшения состояния питания, стрессов может способствовать развитию заболевания. Все эти приведенные факторы присутствуют во время войн и военных конфликтов, поэтому и рост заболеваемости ИЭ в эти периоды очевиден.
В настоящее время ИЭ вышел на 4-е место по уровню смертности среди инфекционных синдромов после уросепсиса, пневмонии и перитонита и занял нишу социально обусловленных заболеваний [1]. Именно поэтому актуальны слова Ал.А. Демина (2002): «Инфекционный эндокардит - развивающаяся болезнь, требующая постоянного внимания в связи с ее эволюцией» [7].
Учение о внутрисердечной инфекции возникло и продолжает развиваться на основе достижений комплекса
медицинских, физиологических, биологических наук и научно-технического прогресса. По продолжительности учение о внутрисердечной инфекции сопоставимо с историей развития самой научной медицины. Гнойно-септическая кардиохирургия претерпевает существенные изменения и превращается в самостоятельное комплексное теоретическое и практическое направление. Целесообразно выделить ряд этапов формирования учения о внутрисердечной инфекции: 1) клинико-морфологиче-ский; 2) микробиологический; 3) этиотропного лечения; 4) хирургического лечения; 5) гнойно-септическая кардиохирургия как направление клинической медицины.
Французские историки медицины считают, что первое подробное клиническое описание эндокардита принадлежит их соотечественнику Жану Фернелю (1497-1558) (рис. 1).
Одно их полных описаний клинической картины ИЭ предпринял в 1646 году и Лазаре Ривьере (Lazare Riviere). А уже в 1669 году английский врач Ричард Лоуэр (Richard Lower) описал ИЭ ТК [2]. Однако по сути это были спорадические случаи описательного плана и в течение почти 40 лет происходило накопление научного и клинического материала.
Одной из первых отечественных работ, обстоятельно разбирающих пуэрперальные заболевания и наблюдающиеся при них осложнения со стороны сердца, явилась докторская диссертация Г.А. Захарьина (рис. 2) под названием «Учение о послеродовых болезнях», напечатанная в Москве в 1853 г. Одни из первых описаний клиники ИЭ принадлежат В.И. Ельцинскому и М. Шах-Паронианцу (1864) - ассистентам клиники госпитальной терапии Московского университета. В конце XIX века появились работы Д. Литтена (1878-1880) и К. Лейдена (1882), посвящённые вопросам клиники, диагностики, лечения септической (злокачественной), ревматической и ревматоидной форм эндокардита.
А.Н. Остроумов и А.П. Ланговой (1885) доказали, что по своему патогенезу ИЭ не имеет ничего общего с ревматизмом. В своей диссертации «К вопросу об этиологии эндокардитов» М.И. Певзнер (1893) привёл доказательства того, что между язвенным и бородавчатым эндокардитами отсутствуют отличия в этиологии.
Шевченко Е.А., Гудымович В.Г., Шевченко Ю.Л.
ЭВОЛЮЦИЯ ПРИНЦИПОВ ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
Острый эндокардит особенно детально изучил Т.Г. Лукин (1909), ученик видного отечественного терапевта А.А. Остроумова.
Впервые воспроизвести ИЭ в эксперименте удалось немецкому ученому Оттомару Розенбаху (Ottomar Rosenbach) (1878). В 1881-1886 годы ассистенты Луи Пастера - Арнольд Неттер (Arnold Netter) и Джозеф Гранчер (Joseph Grancher) ввели методику получения культуры из крови у пациентов с ИЭ. Учитывая работы, доказывавшие инфекционную природу эндокардита, Джозеф Гранчер ввел термин «инфекционный эндокардит». Работы этих ученых по экспериментальному ИЭ позволили в 1885-1886 годах Йоханнесу Орту (Johannes Orth) в Германии, Вейшенбауму в Вене и отечественному киевскому микробиологу и патоморфологу В.К. Высоковичу разработать новую экспериментальную модель ИЭ.
Первый случай ИЭ с известным возбудителем, вызванного S. albus, был описан австрийским ученым Германом Ленхартцом (Hermann Lenhartz) в 1901 г. В дальнейшем, Хуго Шотмюллер (Hugo Schottmüller) (1910) обнаружил в крови больных ИЭ зеленящий стрептококк, доказав один из признаков ИЭ - бактериемию.
Первые попытки осмысленного оказания медицинской помощи, систематизации накопленного материала, да и, фактически попытки создать некую систему организации терапевтической медицинской помощи были предприняты на рубеже XIX-XX веков Уильямом Ослером (рис. 3) (галстонианские лекции). Но, как и в случае своих предшественников, эта помощь была сведена к симптоматическому лечению и наблюдению.
Таким образом, систематическое наблюдение оставалось главным принципом курации этой категории пациентов. Дальнейший прогресс изучения этой проблемы неразрывно связан с новыми микробиологическими открытиями (Марцинковский Е.И., 1896; Lenhartz H.,
1901; Schottmüller H., 1910; Libman E., Celler B., 1910 и другие) [4, 5]. Расцвет антимикробной химиотерапии, начавшийся с открытием первого антибактериального препарата - пенициллина в 1944 году - породил надежду на разрешение трудных проблем в лечении больных инфекционным эндокардитом (ИЭ). Однако эти надежды не вполне оправдались. Появились штаммы возбудителей, резистентные к антибиотикам, изменилась реактивность организма [9]. Однако лечение продолжало оставаться уделом терапевтических стационаров. Накопленный опыт показал достаточно невысокую эффективность антибактериального лечения тех лет, однако, позволил сформулировать ряд постулатов, актуальных и по сей день. И в частности требование пожизненного наблюдения, продиктованное многофакторным патогенезом инфекционного эндокардита, одним из краеугольных камней которого является иммуносупрессия.
Следует отметить, что в работе отечественного ученого Е.И. Марцинковского на тему: «Об этиологии и патологической анатомии острого эндокардита» еще в 1896 году впервые представлены данные о том, что ИЭ не имеет специфического возбудителя и развивается при «заражении организма различными бактериями».
Во второй половине XX века открывается новая глава в развитие лечения инфекционного эндокардита, после активного внедрения современных методов диагностики (ультразвуковой аппаратуры, компьютерной и магнитно-резонансной томографии и др.) стало возможным хирургическое лечения внутрисердечной инфекции.
В октябре 1952 года имплантация в нисходящую аорту Чарльзом Хуфнагелем первого в мире им же изготовленного механического шарового протеза создала предпосылки для коррекции пороков клапанного аппарата сердца. А уже в 1965 году впервые было успешно произведено A.G. Wallace протезирование АК на фоне
активного инфекционного эндокардита. Однако, споры о том, в каком стационаре следует лечить больного с внутрисердечной инфекцией, продолжались еще долгих почти два десятилетия. Это было обусловлено, как ни парадоксально,в значительной степени несовершенством антибактериальной терапии и отсутствием мер профилактики реинфекции и развития протезных эндокардитов, однако накопленный трудный опыт позволил решить эти задачи в пользу кардиохирургического вмешательства.
Начиная с 90 годов ХХ столетия у большинства врачей, занимающихся лечением инфекционного эндокардита, сложилось представление об этой грозной патологии, как о кардиохирургической. С каждым годом все большее и большее количество больных ИЭ направлялись на операцию. Полярное изменение направления движения больных - от терапевта к хирургу - потребовало и изменения организации оказания медицинской помощи данному контингенту пациентов. Описанные события предваряют рождение современной парадигмы лечения гнойно-септической кардиохирургии, понятия которой еще в 80-х годах прошлого столетия обосновал и ввел Ю.Л. Шевченко.
С позиций интегративной медицины, современный подход к лечению ИЭ является в высшей степени концентрацией представлений специалистов самых различных направлений в диагностике, лечении и профилактике внутрисердечной инфекции. Учитывая особенности лечения данной категории пациентов, впервые было создано отделение гнойно-септической кардиохирургии.
Однако, данная категория пациентов, требующая мультидисциплинарного подхода, получает зачастую только кардиохирургическую помощь, в то время как современных подход к лечению ИЭ, в значительном проценте случаев требует привлечения и врачей других специальностей - терапевтов, кардиологов, аритмологов, неврологов, хирургов и других. Кроме того, современные социально-экономические условия диктуют необходимость оптимизации оказания помощи с учетом финансовых нормативов. Следует отметить, что последнее требование обусловлено не только, и не столько экономией, сколько потребностью улучшить качество оказания помощи, привести ее к наиболее эффективному виду.
Сегодня проблема терапии больных ИЭ перестала быть чисто терапевтической. Активное внедрение кардиохирургических технологий сделало возможным претворение в жизнь новой концепции борьбы с внутри-сердечной инфекцией, а именно предоставило широкие возможности активной хирургической санации внутри-сердечного инфицированного очага.
Фундаментальные вопросы патогенеза, морфологии, глубокие экспериментальные исследования развития и течения внутрисердечной инфекции позволили по-новому взглянуть на проблему лечения этой тяжелейшей, и практически до недавнего времени зачастую бесперспективной категории пациентов. Полученные резуль-
таты полностью обосновали необходимость активной хирургической тактики и безысходность лечения без проведения адекватной интраоперационной санации. Глубокие клинические исследования позволили разработать до тончайших подробностей технологию как оперативного вмешательства при ИЭ, так и программы ведения пациентов - от предоперационной подготовки до реабилитационного лечения и диспансерного наблюдения. Накопленный огромный клинический, патофизиологический, патоморфологический материал создал фундамент для развития нового современного направления в кардиохирургии. Разносторонние по своей направленности исследования затронули как проблемы ангиогенного сепсиса, так и частные его варианты: ИЭ при врожденном двустворчатом клапане аорты, абсцессы сердца, ИЭ правых камер сердца, прогнозирование в гнойно-септической кардиохирургии, протезный ИЭ и многое другое. Накопленный опыт представлен в первой в нашей стране монографии «Хирургическое лечение инфекционного эндокардита», также переведенной на английский язык и изданной за рубежом. Последовавшая серия монографических изданий, посвященных различным аспектам внутрисердечной инфекции, детализировали ряд важных клинических проблем гнойно-септической кардиохирургии. Стремительное развитие эхокардиографии совершило настоящий переворот в диагностике внутрисердечной инфекции, избавив основную массу пациентов от инвазивных методов исследования, представляющих для этой категории больных чрезвычайно высокий риск. Коллективом ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России под руководством Ю.Л. Шевченко разработан детальный протокол ультразвукового обследования пациентов с подозрением на внутрисердечную инфекцию. Многочисленные эксперименты с применением радиоизотопных методик и клинические исследования, позволили по-новому понять особенности микробиологической диагностики внутри-сердечной инфекции. Эти работы убедительно показали, что при ИЭ исключительно важное значение имеет бактериологическое исследование артериальной крови, напряженность бактериемии которой значительно выше венозной бактериемии. Введя в повседневную клиническую практику строго обязательный бактериологический посев артериальной крови, наряду с венозной, был обеспечен существенный рост положительных гемокультур у больных ИЭ.
Гнойно-септическая кардиохирургия сформировалась не как отдельное узкоспециализированное направление сердечно-сосудистой хирургии (как, например, хирургическая аритмология, онкокардиохирургия), а скорее как весьма специфический раздел инфектологии - науки, содержащей основы учения об инфекционной патологии. В этом смысле специфика гнойно-септической кардиохирургии проявляется прежде всего в особенностях локализации инфекционного очага, методах диагностики и, самое существенное - предполагается
Шевченко Е.А., Гудымович В.Г., Шевченко Ю.Л.
ЭВОЛЮЦИЯ ПРИНЦИПОВ ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
активная лечебная тактика (оперативное вмешательство). Возможность формирования этого направления и перспективы его дальнейшего развития обусловлены именно глубокой интеграцией с широким спектром клинических и теоретических дисциплин. К нему однозначно подходит ставший хрестоматийным афоризм академика Ю.А. Овчинникова (1985): «Узкие специалисты традиционно продвигаясь в неведомое по «своим желобам», как правило, попадают в тупик». Уже тот факт, что подавляющее большинство больных с внутрисер-дечной инфекцией в начальной стадии заболевания становятся пациентами не только не кардиохирургов, но зачастую даже специалистов, не имеющих отношения к лечению инфекционной патологии, требует тесного взаимодействия с представителями различных клинических дисциплин. Это обусловлено тем, что начальные признаки внутрисердечной инфекции имеют необычайный полиморфизм. Кроме того, любая инвазивная процедура, не говоря уже об оперативных вмешательствах, может стать причиной ангиогенного сепсиса. По нашим данным более 75% больных были переведены в специализированный стационар из других учреждений. Поэтому именно интеграция усилий всех практикующих врачей различных специальностей может позволить не только добиться ранней диагностики внутрисер-дечной инфекции, но и внедрить эффективные меры ее профилактики в практическое здравоохранение. В этом случае исключительно важное значение имеет информационный уровень. Этап диагностики также предполагает тесное взаимодействие кардиохирургов, имеющих опыт лечения внутрисердечной инфекции, со специалистами по лучевой диагностике (ультразвуковое, рентгенологическое, радиоизотопное исследования), иммунологами, врачами-лаборантами. Критический анализ результатов их исследований позволяет не только выявить очаг инфекции в сердце, степень деструктивных изменений и тяжесть течения инфекционного процесса, но и определить прогноз лечения. Трудно переоценить значение бактериологического исследования для проведения этиотропной терапии. Само оперативное вмешательство на сердце в условиях генерализованной инфекции предполагает совместную работу кардиохирургов, анестезиологов и перфузиологов при обязательной их специальной подготовке.
Говоря о современной парадигме лечения внутри-сердечной инфекции, необходимо упомянуть концепцию санирующего эффекта искусственного кровообращения, как об одном из основополагающих принципов современного подхода в гнойно-септической кардиохирургии. Эта концепция намного предвосхитила современные методы экстракорпоральной коррекции нарушений гомеостаза. Многолетний опыт хирургического лечения больных ан-гиогенным сепсисом с локализацией септического очага в сердце убедительно показал, что благодаря комплексу мер, описанных Ю.Л. Шевченко, искусственное кровообращение из фактора риска фатальных осложнений пре-
вратилось в мощный лечебный фактор, обеспечивающий санацию всего организма. В настоящее время обоснован и внедрен принцип комплексной санации камер сердца. Впервые в эксперименте показана безопасность и высокая эффективность химической санации раствором первомура. Безупречно выполненные опыты позволили также впервые применить этот антисептик у больных. На большом морфологическом материале была изучена динамика регенерации эндокарда. Для физической санации очагов деструкции в сердце (недоступных химической обработке) впервые использован ультразвук.
Послеоперационное лечение во многом определяется квалификацией реаниматологов и специалистов по интенсивной терапии. При этом продолжается напряженный диагностический процесс, направленный на раннее выявление послеоперационных осложнений для своевременной коррекции лечебной тактики. После клинического выздоровления пациенты, перенесшие внутри-сердечную инфекцию, подлежат пожизненному диспансерному наблюдению у кардиохирургов и кардиологов по месту жительства. При оказании медицинской помощи различными специалистами практического здравоохранения этой категории пациентов необходимо учитывать высокий риск рецидива внутрисердечной инфекции у них при любой инвазивной манипуляции. Это еще раз подтверждает настоятельную необходимость знаний любым специалистом основ инфекционной патологии и одной из ее наиболее тяжелых форм - внутрисердечной. Именно это положение позволит добиться эффективной профилактики рецидива ангиогенного сепсиса.
Очевидно, что проблема лечения больных ИЭ носит отчетливый межклинический характер, выходя далеко за пределы классической кардиохирургии. Наиболее рационально концентрировать этих пациентов в специализированных противосепсисных центрах, имеющих тесную связь с кардиохирургическими отделениями, функционирующими в режиме экстренной диагностики и хирургии патологии сердца.
Хотелось бы подчеркнуть еще одну важную особенность инфекционного эндокардита - социальную его составляющую. Развитие ИЭ зачастую сопряжено с наркоманией, алкоголизмом, низким уровнем жизни, низкой санитарно-гигиенической культурой, психоэмоциональным стрессом.
Около 40% пациентов с ИЭ относились к категории социально мало защищенных лиц. Условия жизни, граничащие с антисанитарными и критическими, опосредованно влекут к сбою иммунтитета (что является одним из наиболее важных факторов в патогенезе ИЭ). При анализе социальных факторов риска ИЭ выявлено, что более 17% пациентов с ИЭ - инъекционные наркоманы, у которых в 85% случаев развивается поражение трикуспидального клапана. У трети больных в анамнезе отмечены эпизоды злоупотребление алкоголем, почти 60-70% заболевших входят в категорию неработающего населения [6].
В заключении заметим, что введение понятия «гнойно-септическая кардиохирургия» и выделение ее в отдельный раздел кардиохирургии - это не попытка создать еще одну узкую специальность, а стремление обосновать необходимость интеграции усилий врачей и лечебных учреждений различного профиля в оказании эффективной медицинской помощи весьма значительной и зачастую социально уязвимой категории наиболее тяжелобольных.
Литература
1. Bauer A., Bolger A., Taubert K. et al. Diagnosis and Management of infective endocarditis and its complications // Circulation. - 1998. - Vol. 98, Suppl. J. - P. 2936-2948.
2. Millar BC, Moore JE. Emerging issues in infective endocarditis. // Emerg. Infect. Dis. - 2004. - Vol. 10, № 6. - Р. 1110-1116.
3. Nellessen U., Schnittger I., Appleton C.P. Transesophageal two-dimensional echocardi-ography and color Doppler flow velocity mapping in the evaluation of cardiac valve pros-theses // Circulation. - 1988. - Vol. 78. - №4. - P. 848-855.
4. Абрикосов А.И., Струков А.И. Патологическая анатомия. 2-е изд. перераб. и сокращ. - М.: Медгиз, 1961. - 560 с.
5. Акатов А.К. Дополнение к современной классификации стафилококков // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 1988, № 12. - С. 3-9.
6. Демин А.А., Дробышева В.П., Вельтер О.Ю. Инфекционный эндокардит инъекционных наркоманов. Новосибирск: Экор-книга, 2002. - 176 с.
7. Семенова А.А., Тарасова О.Н., Сидорова О.В., Васильева Н.П. Анализ случаев инфекционного эндокардита у пациентов, пролеченных в кардиологическом отделении № 2 // Журн. Здравоохранение Чувашии - 2013, № 3.
8. Шевченко Ю.Л., Матвеев С.А., Гудымович В.Г. История учения о внутри-сердечной инфекции. - М.: Тип. РАЕН, 2009. - 40 с.
9. Шевченко Ю.Л. и др. Диагностика и хирургическое лечение инфекционного эндокардита. - СПб., ВмедА, 1983.
10. Шевченко Ю.Л. Проблемы реабилитации // Проблемы реабилитации. - 2000. - № 2. - С. 5-10.
11. Шевченко Ю.Л., Матвеев С.А. Абсцессы сердца. - СПб.: Наука, 1996. - 159с.
12. Шевченко Ю.Л. Хирургическое лечение инфекционнго эндокардита. - СПб.: Наука, 1995. - 230 с.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: [email protected]
