CC BY
51
Передовая статья
Эволюция патогенеза инфекционных болезней
В. Ф. Учайкин
ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва
Клиническая картина инфекционного заболевания зависит от пути проникновения инфекции. При попадании инфекционного патогена через тропный орган возникает типичная клиническая картина и заболевание имеет циклическое течение с выздоровлением. При проникновении возбудителя через кровь или перинатально возникает клиника медленной инфекции с неуклонно прогрессирующим течением. К медленным инфекциям можно отнести коревой подострый склерозирующий панэнцефалит, ВИЧ-инфекцию, герпетический энцефалит у новорожденных и многие другие. Не исключено, что все тяжелые случаи с летальным исходом, а также хронические варианты инфекции и большинство случаев, протекающих с поражением висцеральных органов, возникают в связи с артифициальным путем заражения, при котором, по-видимому, невозможен или затруднен адекватный иммунный ответ.
Ключевые слова: тропный орган, ворота инфекции, лиганд-рецепторное взаимодействие, медленные инфекции
The evolution of the pathogenesis of infectious diseases
V. F. Uchaykin
Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov, Moscow
The clinical picture of infectious disease depends on the route of infection. The disease displays a typical clinical picture of when an infectious pathogen enters via tropic organ. In this case the disease has a cyclic course with recovery. Slow and steadily progressing course of the disease occurs when the causative agent penetrates through blood or perinatally . Subacute sclerosing rubeola panencephalitis, tetanus, rabies, HIV - infection, herpes encephalitis in infants can be related to slow infections alongside with many others. It is possible that all severe cases with fatal outcome and also chronic variants of infections and most cases proceeding with lesions of visceral organs arise from orthotopic route of infection. Apparently, in this case it is impossible or difficult for organism to give an adequate immune response.
Key words: tropic organ, gates of infection, the ligand-receptor interaction, slow infections
Контактная информация: Учайкин Василий Федорович — д.м.н., проф., академик РАМН, зав. каф. инфекционных болезней у детей РНИМУ; 119049, Москва, 4-й Добрынинский пер., д. 1; 8 (499) 236-25-51
УДК 616.9-092
В эволюции патогенеза инфекционной болезни начальным звеном является учение о воротах инфекции, т.е. о путях внедрения, перемещении инфекции в восприимчивом организме. Теоретически очевидно, что при респираторных инфекциях (грипп, ОРВИ, корь, скарлатина и др.) заражение происходит через слизистые оболочки верхних дыхательных путей, при острых кишечных заболеваниях ( шигеллез, сальмонеллез, холера и др.) — через эпителий желудочно-кишечного тракта. Заражение в этих случаях происходит только при поступлении возбудителя через ротоглотку, тогда как попытки вызвать заболевание путем введения инфекции сразу через прямую кишку заканчиваются безрезультатно. Принципиально важно, что от места проникновения инфекционного фактора существенно зависит клиническая картина заболевания. Так, например, стрептококки группы А, проникающие через слизистую оболочку носоглотки, вызывают ангину, скарлатину, а через кожу — рожу, стреп-тодермию, флегмону или любой другой патологический процесс, возникающий на основе гнойного воспаления (пневмония, гнойный менингит и др.).
Не менее важным звеном патогенеза инфекционных заболеваний является лиганд-рецепторное взаимодействие, в соответствии с которым возбудитель способен инициировать инфекционный процесс лишь в случае нахождения, узнавания и связывания со специфическим родственным рецептором в тропном органе. При полном соответствии всех компонентов взаимодействия произойдёт прилипание, слияние, пенетрация и далее —
репликация возбудителя с дессиминацией и развитием симптомокомплекса, характерного для той или иной инфекции, с формированием характерного топического субстрата.
Представления о тропности поражения сыграли ведущую роль в понимании специфичности клинических проявлений. Учет этих особенностей позволяет проводить дифференциальную диагностику между инфекционными заболеваниями. Так, возникновение клиники острого трахеита и бронхита позволяет думать о гриппе, тогда как для парагриппа особенно характерна клиника ларингита, для риновирусной инфекции — острого ринита, РС-инфекции — бронхиолита, при аденовирусной инфекции возникает характерная гиперплазия лимфоидных образований носоглотки и т.д. Шигеллы обладают троп-ностью к эпителию толстой кишки с формированием клиники колита, ротавирусы — к эпителию верхнего отдела тонкой кишки с клиникой энтерита, тогда как кампило-бактерии и протеи — к слизистой оболочке поперечно-ободочной кишки. Поражение печени свойственно для гепатотропных вирусов А, В, С, D и др. Поскольку клинические проявления при всех инфекционных заболеваниях начинаются с тропного органа, для диагностики решающее значение имеют первые начальные клинические признаки.
Детальный учёт факторов патогенности позволяет с высокой вероятностью понять особенности клиники и течения типичных инфекций. Исключения могут составлять тяжелые, и особенно генерализованные формы с леталь-
ным исходом и, возможно, вся группа так называемых медленных инфекций. При этих заболеваниях практически не удается проследить момент начала с поражения тропного органа и проследить лиганд-рецепторное взаимодействие. Особенно часто это несоответствие можно видеть на примере герпесвирусных инфекций. Как известно, до недавнего времени проблемма инфекционных гепатитов ассоциировалась в основном с вирусами A, B, C, G, D, и др., отличительной особенностью которых есть несомненная их гепаторопность, т.е. способность вызывать изолированное поражение печени. По ходу научной дискуссии об этиологической структуре вирусных поражений печени допускалась возможность открытия в будущем и других вирусных патогенов, которые могли бы пополнить перечень вирусных заболеваний печени из группы как энтеральных, так и парентеральных форм [1—7]. Но, конечно, при этом никто не допускал, что в группу несомненно вирусных гепатитов могут быть отнесены герпетические вирусы, и в первую очередь — цито-мегаловирус, Эпштейна-Барр вирус и вирус герпеса 6 типа. Хорошо известно, что у этих вирусов не может в полном объеме реализоваться лиганд-рецепторное взаимодействие на уровне печеночного субстрата из-за отсутствия родственных рецепторов на мембране гепато-цитов. Если это признать за аксиому, тогда непонятно, как объяснить появление многих случаев герпетических гепатитов, по своим клиническим проявлениям неотличимых от вирусных гепатитов А, В и др.
Всего под нашим наблюдением находилось 173 больных с герпесвирусным гепатитом, в том числе 92 больных цитомегаловирусным гепатитом (CMV-гепатит), 74 — Эпштейна-Барр-вирусным гепатитом (EBV-гепатит) и 7 — герпес 6 типа гепатитом (HHV6-гепатит).
У всех этих больных диагноз подтверждался обнаружением в крови специфических маркеров (anti-CMV IgM, anti-EBV IgM, anti-HHV6 IgG, а также ДНК CMV, EBV, HHV6 в крови, слюне и моче). При этом в сыворотке крови отсутствовали маркеры гепатитов A, B, C, D, G, TTV, других гепатотропных инфекций, энтеровирусной инфекции и токсоплазмоза, а также были исключены все иные причины, способные привести к поражению печени (токсический гепатит, врожденная патология сосудов печени и селезенки, дефицит альфа-1-антитрипсина, болезнь Вильсона-Коновалова и др.).
Пункционная биопсия печени была произведена у 19 детей с хроническими герпесвирусными гепатитами (у 11 — CMV-, у 6 — EBV-, у 2 — HHV6- этиологии). У всех обследованных в гепатоцитах иммуногистохими-ческим методом с использованием моноклональных антител был обнаружен поздний антиген цитомегаловиру-са (CMV-LA) (клон (QB1/06) или латентный мембранный протеин вируса Эпштейна-Барр (LMP-1) (клоны CS1, CS2, CS3, CS4), а также ДНК CMV, или EBV, или HHV6 методом ПЦР.
Заболевание обычно начиналось с постепенного снижения аппетита, слабости, головной боли, болей в животе, редко повышалась температура тела до 38°С. Длительность преджелтушного периода составляла от 3 до
7 суток. В единичных случаях заболевание начиналось с желтухи. В желтушном периоде симптомы интоксикации сохранялись или даже усиливались. У больных обнаруживалось увеличение размеров печени и селезёнки. Естественно, возникало подозрение на вирусный гепатит
B, C и др.), однако все диагностические маркеры были отрицательными, но зато обнаруживались маркеры герпесвирусной инфекции, кроме того отсутствовали изменения со стороны ротоглотки, региональных лимфоузлов, и не обнаруживались атипичные мононуклеары в периферической крови. Со стороны биохимических проб было закономерно увеличение коньюгированного билирубина (до 3—5 норм) и повышение активности АЛТ и АСТ до 5—10 норм. Восстановительный период характеризовался нормализацией состояния больных, уменьшением размеров печени и селезёнки, медленным снижением активности ферментов. Продолжительность желтушного периода составила от 13 до 28 суток. Течение болезни у 1/3 больных было острым с постепенным восстановлением функционального состояния печени в сроки от 1 до 3 мес. У 2/3 в исходе заболевание приобрело хроническое течение.
По совокупности объективных данных все эти гепатиты можно было отнести к вирусным, но в этом случае необходимо было признать, что герпетические вирусы обладают тропностью к гепатоцитам, и для них тропным субстратом является печень, что входит в противоречие с данными литературы, согласно которым и цитомегалови-рус и Эпштейна-Барр вирус и вирус герпеса 6 типа имеют тропизм к лимфоидным образованиям носоглотки с формированием лимфопролиферативного синдрома, что реализуется в клинике инфекционным мононукле-озом. Но у наблюдавшихся нами больных отсутствовали типичные симптомы этого заболевания, а в крови не обнаруживались атипичные мононуклеары.
С учетом этих данных мы допускаем артифициальный путь заражения, т.е. парэнтеральный, возможно через кровь или перинатальным путем. Мы убеждены, что при естественном воздушно-капельном пути попадания герпетических вирусов («болезнь поцелуев») возникает мо-нонуклеозоподобный синдром, а при артифициальном пути возникает висцеральный синдром, который реализуется типичным гепатитом или другой висцеральной патологией с острым или хроническим течением. В качестве примера приводим следующие клинические наблюдения.
1. Резван Х., 5 лет, от первой беременности, протекавшей физиологически. Роды срочные, на 39 — 40-й неделе гестации, с массой 3750 г., длиной тела 51см. Рос и развивался по возрасту. Привит по календарю. Перенес острый бронхит, ОРВИ — 4—5 раз в год.
За 1 мес. до начала болезни перенес острую кишечную инфекцию, по поводу которой получал переливание свежезамороженной плазмы.
Заболел остро, с подъема температуры тела до 38,7 °С, однократной рвоты. На 6 сут. появилось желтушное окрашивание кожи и склер, печень выступала из-под края ребер, эластичной консистенции. Поражения ротоглот-
ДБТСКИЕ ИНФЕКЦИИ 2012 • № 4
5
ки, увеличения периферических лимфатических узлов не выявлялось.
В сыворотке крови общий билирубин — 164 мкмоль/л, конъюгированный — 88 мкмоль/л, АЛТ — 296 ЕД/л, АСТ — 263 ЕД/л (норма — до 40). В последующие дни нарастала слабость, анорексия, периодически возникала рвота, сохранялись подъемы температуры до феб-рильных цифр, печень выступала из-под края реберной дуги на 5 см, плотной консистенции, селезенка — на 3 см. Поражения ротоглотки, увеличения периферических лимфатических узлов не выявлялось. Атипичные мононуклеары в периферической крови не обнаруживались.
Результаты обследования на маркеры вирусов гепатита A, B, C, D, G, TTV, токсоплазмоз, энтеровирусы, вирусы простого герпеса I/II типа, цитомегаловирус, вирус герпеса человека 6 типа были отрицательными. Уровень а1-антитрипсина, церулоплазмина — в пределах нормы. Методом ИФА обнаружены анти-EBV IgM. Методом ПЦР обнаружена ДНК EBV в крови, моче и слюне.
По результатам комплексного обследования поставлен диагноз: Острый приобретенный Эпштейна-Барр вирусный гепатит, тяжелая форма.
В дальнейшем симптомы интоксикации уменьшились, нормализовалась температура тела, сократились размеры печени (+3 см) и селезенки (+2 см). Желтуха сохранялась в течение 25 сут. При выписке из стационара (35-е сутки болезни) в сыворотке крови содержание общего билирубина — 25,5 мкмоль/л, конъюгированного — 6,5 мкмоль/л, АЛТ — 87 ЕД/л, АСТ — 76 ЕД/л, ЩФ — 897,7 ЕД/л. Атипичные мононуклеары не обнаруживались. Уровеннь фибриногена и протромбиновый индекс оставались в пределах нормы.
При катамнестическом наблюдении через 6 мес. от начала болезни гепатоспленомегалия не наблюдалась, желтушности кожи и склер не было. В сыворотке крови активность АЛТ и АСТ — в пределах нормы. По данным УЗИ, патологии не выявлено.
Таким образом, у ребенка с тяжелой формой острого приобретенного Эпштейна-Барр вирусного гепатита наступило выздоровление с полным восстановлением функционального состояния печени. Клиническая картина не имела принципиальных отличий от клинико-лаборатор-ных изменений при тяжелой форме вирусных гепатитов другой этиологии. Поражения ротоглотки, увеличения периферических лимфатических узлов, атипичных моно-нуклеаров в периферической крови не отмечалось. Предполагаемый путь инфицирования — парентеральный (посттрансфузионный), предполагаемый инкубационный период составил 1 мес.
Герпесвирусные гепатиты имеют как острое, так и хроническое течение с исходом в цирроз печени.
2. Света К., 8 лет, от 1-беременности, родилась с массой 3200, росла и развивалась нормально. В 6 лет появились жалобы на периодические боли в животе, тошноту, желтуху, увеличение печени до 3,5 см, селезенки — до 1,5 см ниже реберного края. В крови билирубин 19,7 мкмоль/л, конъюгированный — 5,8 мкмоль/л,
АлАТ - 56,4 ед/л, АсАТ - 69 ед/л, ЩФ - 789,2 ед/л, ГГТП — 57,6 ед/л, протромбиновый индекс 78%. Маркеры вирусов гепатитов A, B, C, D, G, TTV, токсоплазмоза, энтеровирусов, герпеса I/II типа, EBV, HHB 6 типа не обнаружены. Уровень а1-антитрипсина, церулоплазмина — в пределах нормы.
Обнаружены анти—ЦМВ и ДНК ЦМВ в крови, слюне и моче. По данным УЗИ, печень увеличена, плотная, селезенка не увеличена. Желчный пузырь обычной формы, стенки утолщены до 2,5 мм, просвет чистый. Методом доплеровского сканирования и ФЭГДС патологии не выявлено.
При пункционной биопсии печени дольковая структура не нарушена, в портальных трактах разрастание фиброзной ткани, смешанно-клеточная инфильтрация портальных трактов. В единичных полях клетки инфильтрата переходят на группы гепатоцитов терминальной пластинки с формированием ступенчатых некрозов. Ге-патоциты с признаками белковой дистрофии, определяются олигоцеллюлярные некрозы с реактивной лейкоцитарной инфильтрацией с признаками апоптоза, двуядер-ные гепатоциты.
Методом ПЦР в гепатоцитах обнаружена ДНК ЦМ^ а методом ИГХ с использованием моноклональных антител (клон QB1/06) определялись многочисленные гепатоциты с положительной реакцией на YMBLA. Заключение: Хронический цитомегаловирусный гепатит умеренной активности.
Проводилась терапия вифероном с хорошим эффектом, но в дальнейшем сохранялись увеличения размеров печени и селезенки. К 24 суткам от начала терапии нормализовался уровень билирубина и в 2—3 раза оставалась повышенной активность АлАТ и АсАТ, обнаруживалась ДНК ЦМВ в крови, моче и слюне.
Таким образом, у ребенка с приобретенным цитоме-галовирусным гепатитом сформировался хронический гепатит, не отличимый по клинике от такового при типичных вирусных гепатитах с формированием умеренного фиброза печени.
3. Настя Т., 3 мес., от 1-ой беременности с токсикозом и угрозой прерывания в III триместре. У матери в крови обнаружена ДНК EBV. Роды преждевременные, на 36—37 неделе. Родилась с массой 2700, длиной 48 см, с явлениями гипоксического поражения ЦНС, синдромом угнетения, синдромом срыгивания, плохо брала грудь, вялая. Печень выступала на 5 см, селезенка на 1,5 см ниже реберного края. В крови АлАТ — 84 ед/л, АсАТ — 72 ед/л, конъюгированный билирубин —14 ммоль/л.
Маркеры вирусов гепатита A, B, C, D, TTV, токсоплаз-моза, энтеровирусов, простого герпеса I/II, цитомегало-вируса, герпеса VI типа не обнаруживались. Уровень а1—антитрипсина, церулоплазмина в пределах нормы. Повторно обнаружена ДНК EBV в крови, моче и слюне.
При УЗИ печень увеличена, уплотнена за счет мелкоочаговых структур. Желчный пузырь с утолщенными стенками без патологии. По данным доплеровского сканирования, признаков формирования портальной гепертен-зии не обнаружено.
На фоне проводимой базисной терапии исчезли симптомы интоксикации, сократились размеры печени и селезенки, к 32 суткам терапии исчезла желтуха, остальные биохимические показатели оставались повышенными в 1,5 раза, обнаруживались анти-EBV IgG и ДНК EBV в крови, моче и слюне.
Таким образом, у ребенка 3 мес. имел место первично-хронический ЭBV—гепатит, не отличимый по клини-ко-биохимическим проявлениям от гепатита другой этиологии. Диагноз подтверждался обнаружением ДНК EBV, ядерного антигена EBV (EBNA — 2) и латентного мембранного протеина (LMP-1) методом ИГХ с использованием моноклональных антител (клоны CS1, CS2, CS3 и CS4) в гепатоцитах. Другие проявления EBV—инфекции: поражение ротоглотки, увеличение лимфатических узлов, характерные изменения со стороны периферический крови отсутствовали.
В литературе есть предположения о том, что вирус Эпштейна-Барр не обладает прямым цитопатическим действием, но разрушение гепатоцитов вызывается токсическим действием свободных радикалов, участвующих в перекисном окислении липидов. У пациентов с вирусной инфекцией Эпштейна-Барр обнаруживаются ауто-антитела к ферменту супероксид-дисмутазе, нейтрализующие его антиоксидантное действие. В результате этого свободные радикалы аккумулируются в гепатоцитах и вызывают их поражение. Кроме того, описан механизм антителозависимого клеточного цитолиза клеток, поражённых вирусом Эпштейна-Барр, развивающегося под влиянием Т-супрессоров и естественных киллеров.
Наши исследования позволяют допустить реакции клеточного иммунного цитолиза в качестве ведущего механизма. Иначе говоря, герпетические вирусы, благодаря приобретенной тропности к гепатоцитам, по-видимому, запускают универсальный механизм саногенеза — клеточный иммунный цитолиз, в ходе этого комплекс гер-песвирус — гепатоцит становится чужеродным и подвергается иммунному лизису. Мы допускаем, что механизм поражения печеночной паренхимы при герпетических гепатитах принципиально не отличается от такового у больных вирусным гепатитом B, C.
В представленной нами концепции патогенеза гер-песвирусных гепатитов центральным звеном служит тропность вируса к гепатоциту, способность вируса проникать в клетку с последующей репликацией вирусных частиц и расположением их на печеночно-клеточ-ных мембранах. Индукция клеток иммунного цитолиза — генетически детерминированный процесс, он всегда запускается комплексом вирус-паразит — клетка хозяина. Такой механизм развития патологического процесса вполне возможен в том числе и при гер-песвирусных гепатитах, особенно если допустить, что возникновение тропного органа (печени) скорее всего возможно при гематогенном заражении, то есть попадании патогена (вируса) непосредственно в печень, минуя глоточное кольцо.
В позиционированной нами схеме патогенеза герпе-свирусного гепатита можно выделить следующие звенья патогенетической цепи:
Наличие тропного органа (гематогенное инфицирование) — печень
Репликативная активность герпесвируса в паренхиме печени
Реакции клеточного иммунного цитолиза Деструкция гепатоцитов с аутолитическим распадом Высвобождение печеночных аутоантигенов Формирование специфических антител и аутоантител Включение печени в аутоиммуный процесс с высокой вероятностью исхода в хронизацию.
Резюмируя вышеизложенное, можно заключить следующее.
В этиологической структуре вирусных гепатитов, наряду с общеизвестными гепатотропными вирусами A, B, ^ D, E, G, TTV, определенное значение имеют герпетические вирусы 1, 2, 3, 4, 5, 6 и 7 типов.
Поражение печени, вызываемое вирусами семейства герпеса, может быть не только вторичным, как показатель генерализованной инфекции, но и первичным за счёт тропности к гепатоцитам.
Под термином «герпетический гепатит» следует понимать самостоятельную форму герпетической инфекции.
Отличительными признаками герпесвирусных гепатитов являются изолированное поражение печени, проявляющееся гепатомегалией, нередко спленомегалией, желтухой за счёт повышения конъюгированного билирубина, высокой гиперферментемией до 10—20 норм при отсутствии лимфоаденопатии и других свойственных для герпетических инфекций симптомов и синдромов (атипичные мононуклеары, гипертермия и др.).
Для диагностики герпесвирусных гепатитов решающее значение имеет обнаружение в периферической крови ДНК герпетического вируса и специфических антител к поверхностным и ранним антигенам класса IgM, а при возможности выполнения пункционной биопсии печени — обнаружение ДНК и антигенов возбудителя (им-муногистохимическим методом) в гепатоцитах.
В проблеме герпесвирусных гепатитов наиболее трудным остается представление о патогенетических механизмах, вызывающих деструкцию гепатоцитов. Иными словами, откуда взялась гепатотропность герпетических вирусов? Нами высказано положение, что клиническая картина инфекционного заболевания зависит от пути проникновения инфекции. Применительно к вирусам семейства герпеса, если заражение происходит через глоточное кольцо, то запускается лимфопролиферативный процесс и возникает клиника инфекционного мононукле-оза: появляется ангина, увеличиваются регионарные лимфатические узлы, печень, селезёнка, в периферической крови появляются атипичные мононуклеары, а в тех случаях, когда заражение происходит парентеральным путём, формируется клиника острого или хронического гепатита, без вовлечения лимфоидных образований, и симптомокомплекс инфекционного мононуклеоза не формируется. Эти данные позволяют с новых позиций
рассматривать особенности патогенеза хронических форм инфекции, вообще, считать их результатом аномального пути заражения. Мы считаем, что клиника поражения висцеральных органов при многих инфекциях возникает в том случае, если заражение происходит парентеральным путём при переливании препаратов крови, медицинских манипуляциях и возможно перинатальном инфицировании. В этом случае происходит смена тропного органа. Смену тропности в эволюции можно предполагать при подостром склерозирующем панэн-цефалите в исходе коревой инфекции, или, например, при опоясывающем герпесе в исходе ветряной оспы, при многих хронических заболеваниях ЦНС с прогре-диентным течением и при всех других инфекциях, при которых патологический процесс развивается не по законам естественного течения, а начинает стартовать сразу с присутствия патогена в крови. Такие условия формируются при парентеральном механизме, включая многие случаи перинатального или трансплацентарного инфицирования.
Высказанное нами положение позволяет объяснить все многообразие клинических форм и вариантов течения инфекционного заболевания даже при одном и том же патогене. Стало очевидным, что для полного саноге-неза необходимо обязательное присутствие возбудителя в тропном органе. Этот тезис позволяет понять группу инфекционных заболеваний, объединённых термином медленные инфекции. По сегодняшним представлениям, это — особенная форма инфекционного заболевания, заражение которым происходит артифициаль-ным путем и возбудитель которого способен к пожизненной персистенции. В этих случаях длительная персистенция патогена в крови на каком-то этапе приводит к смене тропности. Мы готовы даже допустить, что смена тропности происходит при любой инфекции, и как правило, это сопровождается резким утяжелением заболевания или формированием хронической инфекции, или вовлечением в процесс висцеральных органов. Возможно, даже процесс смены тропности имеет глобальное значение. Это запрограмированный ответ возбудителя на бесконечно продолжительный прессинг системы иммунологического реагирования. Смена тропности обеспечивает возбудителю колоссальные преимущества в вечной борьбе с иммунной системой макроорганизма. Возможно, что формирование всех вариантов хронических инфекций есть следствие смены тропности. С учетом этих предпосылок, можно объяснить возникновение проблемы медленных инфекций и даже прионовых заболеваний, при которых, как известно, иммунная система неспособна реализовать все механизмы защиты. Возможно, дело ещё и в том, что защитный иммунный ответ возникает только в случае естественного инфицирования, а в тех случаях, когда патоген поменял тропность, антитела острой фазы отсутствуют или находятся на относительно низком уровне, как это, например бывает при хронических вирусных гепатитах, хронической шигеллезной инфекции и многих других хронических инфекциях.
Здесь уместно будет ещё раз напомнить, что при заражении вирусами семейства герпеса через глоточное кольцо возникает инфекционный мононуклеоз, а при заражении через кровь — клиника гепатита с высокой вероятностью формирования хронического гепатита и цирроза печени. Возможно, и бешенство и столбняк возникли в итоге длительной эволюционной борьбы, это, по-существу, пример смены тропности, когда патоген приобретает способность атаковать организм непосредственно через кровь, так как это единственная возможность микроорганизмов — Clostridium tetani и рабдовиру-са продолжить свой вид.
Выводы
Клиническая картина инфекционной болезни зависит от пути заражения. Если патоген попадет через троп-ный орган, инфекция манифестирует типичными клиническими симптомами, протекает циклически и заканчивается, как правило, выздоровлением. В тех случаях, когда патоген проникает гематогенным путем, заболевание принимает непредсказуемое течение, часто в форме медленно прогрессирующих или фульминантных форм, с поражением многих органов, с высоким риском неблагоприятного исхода.
Способность к гематогенному распространению следует рассматривать с одной стороны как уход возбудителя от иммунологического надзора, а с другой — как естественный механизм макроорганизма освободиться от патогена, нередко ценой собственной гибели.
Гематогенным (артифициальным) путем инфицирования можно объяснить патогенез таких инфекций, как бешенство, столбняк, ВИЧ, подострый склерозирующий панэнцефалит, возможно, и других с летальным исходом и большинство случаев, протекающих с поражением висцеральных органов.
При артифициальном пути заражения невозможен или затруднен адекватный иммунный ответ.
Для полного саногенеза необходимо присутствие возбудителя или его медиаторов в тропном органе.
Задача на будущее — проводить научные исследования на предмет поиска конкретных медиаторов иммунного реагирования, запускающих и контролирующих все этапы лиганд-рецепторного взаимодействия.
Литература:
1. Балаян М.С., Михайлов М.И. Эциклопедический словарь. Вирусные гепатиты. — М.: «Амипресс», 1999. — 304 с.
2. Майер К.П. Гепатит и последствия гепатита. — М.: ГЭОТАР Медиа, 1999. — 423 с.
3. Каганов Б.С. Детская гепатология. — М.: «Династия», 2009. — 576 с.
4. Учайкин В.Ф., Чередниченко Т.В., Смирнов А.В. Инфекционная гепатология: Руководство для врачей. — М.: ГЭОТАР Медиа, 2012. — 627 с.
5. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. — М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. — 809 с.
6. Хаитов Р.М., Атауллаханов Р.И. Иммунотерапия: Руководство для врачей. — М.: ГЭОТАР Медиа, 2012. — 672 с.
7. Шахгильдян И.В., Михайлов М.И.,Онищенко Г.Г. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика). — М.: ГОУ ВУНМЦ, 2003. — 384 с.
