CC BY
11
Диагностика и лечение опухолей головы и шеи
DOI: 10.17650/2222-1468-2021-11-3-56-71
C«D
Эволюция лечения детей с эстезионейробластомой (1969-2019)
А.Д. Родина1, А.С. Крылов1, Т.В. Горбунова1, 2, В.А. Королев1, О.А. Меркулов1, Н.В. Иванова1, В.Г. Поляков1-3
1ФГБУ«Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России; Россия, 115478 Москва, Каширское шоссе, 24;
2ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России; Россия, 117997Москва, ул. Островитянова, 1;
3ФГБОУДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России; Россия, 125993 Москва, ул. Баррикадная, 2/1, стр. 1
Контакты: Анастасия Дмитриевна Родина dr.rodinaAD@yandex.ru
Введение. Эстезионейробластома - редкая нейроэктодермальная злокачественная опухоль. Частота встречаемости этой патологии у детей до 15 лет составляет 0,1 случая на 100 тыс. детского населения. Данные о заболеваемости, течении и лечении эстезионейробластомы у детей значительно разнятся в зависимости от периода наблюдений и методов статистической обработки данных.
Цель исследования - изучить факторы риска, оценить методы и перспективы лечения эстезионейробластомы у детей.
Материалы и методы. В исследование включены 29 пациентов в возрасте от 2 до 17 лет с диагнозом «эстезионейробластома», которым проводилось специальное лечение в Научно-исследовательском институте онкологии и гематологии Национального исследовательского центра онкологии им. Н.Н. Блохина Минздрава России в период с 1969 по 2019 г. Медиана возраста пациентов на момент установления диагноза составила 10 лет. В исследовании участвовали 6 (20 %) пациентов, у которых опухоль развилась в раннем возрасте (до 3 лет). Эстезионейробластома одинаково часто встречалась как у мальчиков, так и у девочек. Преобладали пациенты с IV стадией заболевания -15 (51 %) случаев. Первичная опухоль распространялась в верхнечелюстную пазуху в 25 (86 %) случаях, орбиту -в 10 (34 %), клетки решетчатого лабиринта - в 18 (62 %), полость черепа - в 12 (41 %) случаях. Лекарственное лечение получили 28 (96 %) пациентов. Лучевая терапия проводилась 27 (93 %) пациентам, при этом в случае первичной опухоли суммарная очаговая доза составила 50 Гр. Пораженные лимфатические узлы шеи облучались у 10 (35 %) пациентов (суммарная очаговая доза - 40 Гр). Хирургическое лечение проводилось 10 (35 %) пациентам. Результаты. За период наблюдения от 3 мес до 50 лет живы 9 (34 %) пациентов. Умерли от прогрессии опухоли 14 (48 %) больных, от осложнений специального лечения - 1 (3 %) больной. Выбыли из-под наблюдения (на разных этапах лечения) 5 (17 %) детей.
Заключение. Факторами крайне неблагоприятного прогноза течения эстезионейробластомы являются возникновение опухоли в раннем детском возрасте, отсутствие адекватной диагностики отдаленных метастазов до начала специфического лечения, диссеминация опухолевого процесса, а также высокий индекс Ki-67. При распространенных стадиях данного заболевания хирургическое лечение эффективно только в сочетании с химиолучевой терапией. Отдаленные результаты лечения детей с эстезионейробластомой неудовлетворительные в связи с высоким риском развития рецидива и диссеминации опухоли.
Ключевые слова: эстезионейробластома у детей, факторы прогноза, химиотерапия, лучевая терапия, хирургическое лечение
Для цитирования: Родина А.Д., Крылов A.C., Горбунова Т.В. и др. Эволюция лечения детей с эстезионейробластомой (1969-2019). Опухоли головы и шеи 2021;11(3):56-71. DOI: 10.17650/2222-1468-2021-11-3-56-71.
Evolution of treatment for children with esthesioneuroblastoma (1969-2019)
A.D. Rodina1, A.S. Krylov1, T.V. Gorbunova1,2, V.A. Korolyov, O.A. Merkulov1, N. V. Ivanova1, V.G. Polyakov1-3
1NN.. Blokhin Russian Cancer Research Center, Ministry of Health of Russia; 24 Kashirskoe Shosse, Moscow 115478, Russia; 2N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Ministry of Health of Russia; 1 Ostrovityanova St., Moscow 117997, Russia;
3Russian Medical Academy of Continuing Professional Education, Ministry of Health of Russia; Bld. 12/1 Barrikadnaya St., Moscow 125993, Russia
Contacts: Anastasia Dmitrievna Rodina dr.rodinaAD@yandex.ru
Introduction. Esthesioneuroblastoma is a rare neuroectodermal malignant tumor. The incidence of this tumor in children under 15 years of age is 0.1 per 100,000 pediatric population. The information on incidence, disease course, and treatment of esthesioneuroblastoma in children vary significantly and depend on the follow-up period and statistical methods.
Objective - to assess risk factors for esthesioneuroblastoma and evaluate treatment strategies used in children and their prospects.
Materials and methods. This study included 29 patients aged 2 to 17 years diagnosed with esthesioneuroblastoma and treated at the Research Institute of Oncology and Hematology, N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Ministry of Health of Russia between 1969 and 2019. The median age upon diagnosis was 10 years. Six patients (20 %) developed the disease early in their life (being under 3 years of age). Esthesioneuroblastoma was equally common in boys and girls. More than half of the patients (n = 15; 51 %) had stage IV disease. The primary tumor invaded the maxillary sinus (n = 25; 86 %), orbit (n = 10; 34 %), ethmoid sinus (n = 18; 62 %), and cranial cavity (n = 12; 41 %). The majority of children (n = 28; 96 %) received pharmacotherapy and radiotherapy (n = 27; 93 %); the total focal dose was 50 Gy in case of primary tumor. The affected cervical lymph nodes were irradiated in 10 (35 %) patients (total focal dose 40 Gy). Ten (35 %) patients have undergone surgery.
Results. The follow-up period varied between 3 months and 50 years. Nine (34 %) patients are still alive. Fourteen patients (48 %) died due to tumor progression; 1 (3 %) patient died due to complications from special treatment. Five (17 %) patients were lost to follow-up at different stages.
Conclusion. The following risk factors were associated with poor prognosis in children with esthesioneuroblastoma: disease onset in early childhood, no adequate diagnosis of distant metastases prior to specific treatment initiation, disseminated disease, and high Ki-67 index. In patients with advanced cancer, surgeries were effective only in combination with chemoradiotherapy. Long-term treatment outcomes in children with esthesioneuroblastoma are poor due to high risk of recurrence and tumor dissemination.
Key words: estesioneuroblastoma in children, predictive factors, chemotherapy, radiation therapy, surgery
For citation: Rodina A.D., Krylov A.S., Gorbunova T.V. et al. Evolution of treatment for children with esthesioneuroblastoma (1969-2019). Opukholi golovy i shei = Head and Neck Tumors 2021;13(1):56-71. (In Russ.). DOI: 10.17650/22221468-2021-11-3-56-71.
Введение
Эстезионейробластома (ЭНБ) — мелкокруглокле-точная опухоль, исходящая из нейронов обонятельного или так называемого ольфакторного эпителия, выстилающего решетчатый лабиринт, полость носа и носоглотку [1]. Опухоли полости носа у детей составляют не более 3—5 % всех злокачественных опухолей детского возраста, из них на долю эстезионейробластом приходится 1—6 %.
Первые сведения о эстезионейробластоме были опубликованы в 1924 г. L. Berger и соавт. [2]. В отечественной литературе случаи этой опухоли у взрослых впервые были описаны в 1966 г. В.В. Быстровой, а у детей — в 1979 г. И.Л. Кручининой и В.Г. Поляковым, которые обобщили опыт диагностики и лечения этой редкой патологии [3].
Клинические проявления ЭНБ, описанные различными авторами, разнообразны и неспецифичны [4].
Первичная диагностика опухоли включает осмотр, эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки с проведением прицельной биопсии новообразования для морфологической верификации [5]. В целях оценки распространенности первичной опухоли проводится магнитно-резонансная (МРТ) и компьютерная (КТ) томография основания черепа
и околоносовых пазух (ОНП) с внутривенным контрастированием. Отдаленные и регионарные метастазы выявляются на основании данных радиоизотопных исследований скелета и мягких тканей, ультразвукового исследования мягких тканей шеи, органов брюшной полости и КТ органов грудной полости. Для морфологического подтверждения диагноза перед назначением специального лечения обязательно выполняются гистологическое и иммуногистохимическое (ИГХ) исследования.
В клинической практике используется несколько классификаций ЭНБ. Первая была предложена в 1976 г. S. Kadish и соавт. Она основана на степени распространенности опухоли: образование ограничено носоглоткой (стадия А), поражает ОНП (стадия В) и основание черепа (стадия С). В 1993 г. Данная классификация была модифицирована А. Могка и соавт.: в нее включена еще одна стадия — D (опухоль распространяется за пределы полости носа и ОНП) [4] (табл. 1).
В основу гистологической классификации ЭНБ Hyams (1988) положены степень дифференцировки клеток, признаки наличия стромы, митозов и очагов некроза (табл. 2). Среди оториноларингологов и хирургов большее распространение получила классификация Kadish—Morita [6]. При стадии А, практически
Таблица 1. Классификация эстезионейробластомы по Kadish—Morita Table 1. Classification estesioneuroblastoma by Kadish—Morita
Стадия Stage Характеристика
А Опухоль локализована в полости носа Tumor is located in the nasal cavity
В Опухоль распространяется на околоносовые пазухи Tumor invades the paranasal sinuses
С Опухоль распространяется за границы околоносовых пазух Tumor invades beyond the paranasal sinuses
D Наличие регионарных и отдаленных метастазов Presence of regional and distant metastases
Таблица 2. Гистологическая классификация Hyams (1988) Table 2. Histological classification according by Hyams (1988)
Степень дифферен-цировки Differentiation grade Характеристика
I Дольчатое строение нейрофибриллярной матрицы. Клетки мелкие, однородные, без митотической активности. Нет очагов некроза, часто встречаются псевдорозетки (Homer-Wright rosettes) Lobular structure of the neurofibrillary matrix. Cells are small, homogeneous, without mitotic activity. No areas of necrosis, rare Homer-Wright rosettes
II Менее выраженная матрица. Less pronounced matrix. Значительная атипия клеток с митозами Significant atypia of cells with mitoses
III Сохранена лобулярная архитектоника. Lobular architectonics is preserved. Нарастание признаков атипии с усилением митозов и очагов некроза. Increasing signs of atypia with increased mitosis and necrotic areas. Наличие настоящих нервных розеток (Flexner-Wmtersteiner rosettes) Presence of Flexner-Wntersteiner rosettes
IV Клетки недифференцированные, так как отсутствует дольчатость строения. Cells are undifferentiated, since there is no lobular structure. Наличие клеточной атипии, некрозов и митотической активности Presence of cellular atypia, necrosis and mitotic activity
не встречающейся у детей, применяют только хирургическое лечение. В случае наличия опухолевых клеток в краях резекции или остаточной опухоли проводится
лучевая терапия (ЛТ). При стадии В применяют хирургическое лечение с последующим послеоперационным облучением области первичной опухоли. При стадии С используют комбинированное лечение, включающее неоадъювантные режимы химиотерапии (ХТ) с последующим хирургическим лечением и адъювантную ХТ и/или ЛТ. При стадии D показаны системная ХТ и паллиативная ЛТ на области первичной опухоли и метастазов [7]. В отечественной онкологии для стадирова-ния ЭНБ используют классификацию TNM (Tumor, Nodus and Metastasis) 7-го пересмотра (раздел «Опухоли полости носа и околоносовых пазух») [8].
Материалы и методы
В исследование были включены пациенты с морфологически подтвержденным диагнозом «ЭНБ» до 18 лет, законные представители которых дали согласие на все виды противоопухолевого лечения.
Результаты исследования фиксировались лечащими врачами в медицинских картах пациентов и анализировались авторами данной статьи. Был использован метод статистического наблюдения. Результаты обрабатывались с помощью программы SPSS 15 (Statistical Package for the Social Sciences — статистический пакет для общественных наук).
В исследование были включены 29 пациентов от 2 до 17 лет, которые наблюдались и лечились в Научно-исследовательском институте детской онкологии и гематологии Национального медицинского исследовательского центра онкологии им. Н.Н. Блохина Минздрава России в период с 1969 по 2019 г. Заболевание одинаково часто встречалось у мальчиков (15 случаев) и девочек (14 случаев). Медиана возраста пациентов на момент установления диагноза составила 10 лет.
Основные жалобы пациентов: затруднение носового дыхания — 18 (62 %) случаев, слизисто-гнойное отделяемое из носа —14 (48 %), головная боль и головокружение — 6 (20 %), экзофтальм, нарушение зрения — 8 (27 %), субфебрилитет — 5 (17 %), общая слабость — 2 (6 %) случая. Анамнез заболевания от появления первых признаков болезни до постановки диагноза в нашем исследовании составил в среднем 5 мес.
Распространенность опухоли оценивалась на основании данных комплексного обследования, включающего МРТ и/ или КТ основания черепа и ОНП с внутривенным контрастированием (рис. 1), ультразвуковое исследование мягких тканей шеи и органов брюшной полости, КТ органов грудной полости и радиоизотопного исследования.
Анатомические зоны распространения первичной опухоли: верхнечелюстная пазуха — 25 (86 %) случаев, орбита — 10 (34 %), клетки решетчатого лабиринта — 18 (62 %), основная пазуха — 12 (41 %), носоглотка — 10 (34 %), полость носа — 6 (20 %). Распространение
Рис. 1. Магнитно-резонансная томография пациентки, 12лет, с диагнозом «эстезионейробластома слева». Метастаз (с зоной некроза в центральных отделах) эстезионейробластомы в правую лобно-ви-сочную область и островковую долю размерами 5,4 х 4,7 х 4,9 см: а — в аксиальной проекции в Т1-режиме; б — в аксиальной проекции в Т2-режиме
Fig. 1. Magnetic resonance images of a 12-year-old female patient diagnosed with left-sidedesthesioneuroblastoma. A 5.4 х 4.7 х 4.9cm metastasis (with necrosis in the central parts) from esthesioneuroblastoma in the right frontotemporal area and insular lobe: a — axial Tl-weighted image; б — axial T2-weighted image
новообразования в полость черепа отмечено в 12 (41 %) случаях, в основном в переднюю черепную ямку.
Важными методами диагностики были сцинтигра-фии костей и мягких тканей с использованием тумо-ротропных радиофармацевтических препаратов (РФП). Сцинтиграфия костей позволяет оценить минеральный костный обмен. Основная задача данного метода исследования с применением туморотропных РФП (99тТс-технетрила и 1231-метайодбензилгуанидина (123I— MIBG) — оценка активности опухолевой ткани. Сцинтиграфия мягких тканей применялась как для первичной диагностики, так и для оценки эффективности проводимого лечения. Также этот метод использовался в период динамического наблюдения (рис. 2). Сканирование скелета было проведено 12 (41 %) пациентам, исследование мягких тканей с 99тТс-технетрилом — 8 (27 %) и с 123I-MIBG - 3 (10 %) пациентам.
Определение стадии заболевания проводилось по 2 классификациям: TNM 7-го пересмотра (2009) (в соответствии с разделом МКБ-10 «Злокачественные новообразования губы, полости рта и носоглотки») и Kadish-Morita. Согласно классификации Kadish-Morita, преобладали пациенты с местно-распростра-ненной стадией заболевания (стадией В) — 9 (31 %) пациентов, а также с регионарными и отдаленными метастазами (стадиями С и D) — 9 (31 %) и 11 (37 %) пациентов соответственно. Наличие отдаленных метастазов, распространение ЭНБ в полость черепа и поражение ЛУ шеи соответствуют IV стадии классификации TNM.
Метастазы в регионарные ЛУ были обнаружены у 12 (41 %) пациентов. Отдаленные метастазы (множественные метастатические поражения костей и кост-
Рис. 2. Сцинтиграммы костей и мягких тканей пациента, 14 лет, с диагнозом «эстезионейробластома слева», выполненные до начала лечения: а — в передней проекции. Определяется интенсивная аккумуляция радиофармацевтических препаратов в проекции решетчатой кости, левой верхнечелюстной пазухи, медиальной и верхней стенок левой орбиты (показано стрелкой); б — с использованием 123I—MIBG в передней проекции. Патологической гипераккумуляции радиофармацевтических препаратов не выявлено
Fig. 2. Baseline scintigraphy image of a 14-year-old male patient diagnosed with left-sided esthesioneuroblastoma: а —frontal view. There is an intensive accumulation ofcontrast agent in the projection of the ethmoid bone, left maxillary sinus, and medial and upper walls of the left orbit (arrow); б — 123I—MIBG scintigraphy image, frontal view. No pathological accumulation of contrast agent
ного мозга) при первичной диагностике выявлены у 3 (10 %) пациентов.
Всем больным проведена биопсия опухоли и/или регионарного ЛУ. Диагноз «ЭНБ» гистологически подтвержден у всех пациентов. В 11 (38 %) случаях проводилось иммуногистохимическое исследование для уточнения гистогенеза опухоли (рис. 3). Основными молекулярно-генетическими маркерами при анализе гистологических препаратов были накопление синап-тофизина — у 6 (20 %) пациентов, вариабельная экспрессия цитокератинов — у 9 (31 %) пациентов и нейрон-специфической енолазы (NSE) — у 1 (3 %) пациента. В ходе ретроспективного анализа послеоперационного материала мы отметили зависимость уровня выживаемости от значения показателя Ki-67. У 4 (13,8 %) пациентов с высоким индексом Ki-67 (>80 %) был
Рис. 3. Диагностическое гистологическое исследование опухолевой ткани: а — в грануляционной ткани выявляются комплексы клеток опухоли с круглыми гиперхромными ядрами, очаги некроза опухоли. При иммуногистохимическом исследовании в клетках опухоли обнаружена экспрессия CD56(++) и синаптофизина (++); б — гнездовидноеразрастание ольфакторной нейробластомы с высокой митотической активностью Fig. 3. Diagnostic histological examination of tumor tissue: a — granulation tissue contains clusters of tumor cells with round hyperchromatic nuclei and areas of tumor necrosis. Immunohistochemical examination demonstrated expression of CD56 (++) and synaptophysin (++) in tumor cells; б — nested growth of olfactory neuroblastoma with high mitotic activity
Рис. 4. Тактика лечения детей с эстезионейробластомой Fig. 4. Treatment strategy for children with esthesioneuroblastoma
неблагоприятный прогноз заболевания (умерли на различных этапах лечения).
Ретроспективный анализ историй болезней пациентов с ЭНБ показал, что курсы индуктивной ХТ прошли 28 (97 %) пациентов. Основной режим ХТ по схеме VDC/Carbo (винкристин в дозе 1 мг/м2 в 1-й и 8-й дни;
циклофосфан в дозе 500 мг/м2 в 1-й и 8-й дни; доксо-рубицин в дозе 20 мг/м2 во 2-й и 4-й дни; карбоплатин в дозе 360 мг/м2 в 1-й день) (схема 1), предложенный акад. РАН, проф. В.Г. Поляковым и включающий от 6 до 10 курсов ХТ, проводился 23 (85 %) пациентам. Тактика лечения детей с ЭНБ представлена на рис. 4.
Два (7 %) пациента получали препараты: винкри-стин в дозе 1 мг/м2 в 1-й, 3-й и 5-й дни; циклофосфан в дозе 500 мг/м2 в 1—7-й дни; доксорубицин в дозе 30 мг/м2 в 1-й, 3-й и 5-й дни (схема 2). Одному (3 %) пациенту проводилась полихимиотерапия (ПХТ) препаратами доксорубицин в дозе 90 мг в 1—2-й дни; цис-платин в дозе 120 мг в 3—4-й дни (схема 3). Один (3 %) пациент получал карбоплатин в дозе 300 мг/м2 в 1-й день; этопозид в дозе 100 мг/м2 в 1—3-й дни (схема 4). Суммарно проведено 4 курса ХТ.
Положительная динамика (сокращение размеров опухоли более чем на 50 %) после курсов неоадъюват-ной ПХТ по схеме 1 отмечена у 11 (39 %) пациентов, стабилизация опухоли — у 10 (36 %), прогрессирование заболевания — у 2 (7 %). Затем больные были переведены на 2-ю линию препаратов. Терапия проводилась по схеме: ифосфамид в дозе 1800 мг/м2 в 1—5-й дни; этопозид в дозе 100 мг/м2 в 1—5-й дни; карбоплатин в дозе 500 мг/м2 в 5-й день. У 2 пациентов после 4 курсов ПХТ по схеме 2, у 1 после введения препаратов по схеме 3 и у 1 после проведения лечения по схеме 4 размеры опухоли сократились менее чем на 50 %. Мы оценили суммарный эффект после неоадъювантной ПХТ. Частичный эффект достигнут у 14 (50 %) больных, стабилизация опухоли наблюдалась у 12 (42 %), прогрессирование заболевания — у 2 (8 %).
Лучевая терапия проводилась 27 (93 %) пациентам. В зону облучения включали полость носа, решетчатый лабиринт и верхнечелюстную пазуху на стороне поражения. Границы воздействия расширялись при распространении опухоли в орбиту, основную, лобную пазухи, крылонебную ямку, мягкие ткани лица. Методика лечения заключалась в использовании 3D-конформного облучения в режиме 1,8—2,4 Гр/сут 5 дней/нед. Проводилась ЛТ первичной опухоли (суммарная очаговая доза (СОД) 50,4 Гр). У 10 (37 %) больных в зону облучения дополнительно включали ЛУ (СОД 45,0 Гр). Эффективность лечения оценивали через 1 мес. После завершения курса ЛТ и угасания лучевых реакций полный эффект был достигнут у 1 (4 %) пациента, частичный — у 14 (51 %). Стабилизация опухоли наблюдалась у 5 (19 %) больных, прогрессирование заболевания — у 3 (11 %). Выбыли из-под наблюдения на данном этапе 4 (15 %) пациента.
Адъювантная ПХТ проведена 13 (54 %) пациентам. Из них 9 (69 %) больных получали лечение по схеме 1. Терапия по схеме 4 (VAC: винкристин в дозе 1,5 мг/м2 в 1-й, 8-й, 15-й дни; циклофосфан в дозе 1200 мг/м2 в 1-й день; дактиномицин в дозе 0,045 мг/ кг в 1-й день) проведена 2 (15,4 %) пациентам. В остальных случаях (2 (15,4 %) пациента) лечение осуществлялось по индивидуальным схемам ранее не применявшимися препаратами с включением этопозида и ифосфамида. Результативность ПХТ оценена у 25 пациентов. Полный эффект был достигнут в 17 (68 %) случаях, частичный —
в 1 (4 %), прогрессирование заболевания наблюдалось в 7 (28 %) случаях.
Хирургическое лечение 15 (51,7 %) из 29 пациентов выполнялось на различных этапах. У 2 (7 %) больных опухоль была удалена с использованием традиционного доступа. В дальнейшем эти пациенты были направлены на консультацию онколога и находились под его наблюдением. У 3 (10 %) больных хирургическое вмешательство выполнено на 1-м этапе лечения с последующим проведением противоопухолевой терапии. У 10 (35 %) пациентов хирургический этап проводился в связи с наличием остаточной опухолевой ткани после химиолучевой терапии. Из них у 7 (70 %) больных опухоль была удалена эндоскопически (трансназальным методом) и у 3 (30 %) — открытым доступом.
Многокомпонентное лечение, включающее химио-лучевую терапию и удаление опухоли, было проведено 13 (44 %) пациентам. Характеристика пациентов с ЭНБ представлена в табл. 3.
Наблюдение продолжалось от 3 мес до 50 лет. Из 29 включенных в наше исследование детей живы 9 (34 %). Выбыли из-под наблюдения 5 (17 %) пациентов. Умерли от прогрессирования заболевания 14 (48 %) больных, из них на фоне проведения лечения — 2 (6 %), в ранние сроки после окончания лечения (до 3 мес) — 6 (20 %), в период 5-летнего наблюдения — 6 (20 %). В 1 (3 %) случае пациент умер от токсического гепатита. Пятилетняя общая выживаемость составила 66 % (рис. 5).
Негативные события у большинства пациентов происходили в течение 5 лет после завершения лечения. При увеличении сроков наблюдения показатель общей выживаемости не изменялся. Уровень 4-летней безрецидивной выживаемости в этой группе составил 55 % (рис. 6).
Прогрессирование опухоли на фоне лечения отмечалось у 8 (27 %) пациентов. Рецидивы заболевания возникли у 7 (24 %) больных, из них у 3 (43 %) наблюдался локальный рецидив, у 4 (58 %) — регионарное и отдаленное метастазирование. После проведения противорецидивного лечения 2 (28,6 %) пациента с локальными рецидивами живы, у 1 (14,3 %) через 2 года развился повторный рецидив, и пациент умер от про-грессирования заболевания. Все больные с регионарными и отдаленными рецидивами умерли от прогрес-сирования опухолевого процесса. Показатель 4-летней безрецидивной выживаемости составил 28 % (см. рис. 6). Результаты противорецидивного лечения пациентов представлены в табл. 4.
Обсуждение
Заболеваемость ЭНБ среди взрослого населения составляет примерно 0,4—1 случай на 1 млн человек в год [9]. У детей эта опухоль встречается крайне редко, поэтому сообщения о случаях ее развития в детском возрасте представлены отдельными наблюдениями или небольшими их сериями [10].
Таблица 3. Характеристика пациентов с эстезионейробластомой Table 3. Characteristics of patients with esthesioneuroblastoma
Пациент
Пол
М M
Ж
F
Ж
F
М M
Возраст, лет
9
13
Стадии по классификации Kadish— Morita
Kadish-Morita
stage
D
D
Стадии по TNM TNM stage
II
III
II
IVB
Нет No
В шейные ЛУ с одной стороны Unilateral metastases to cervical LNs
Нет No
В шейные ЛУ с 2 сторон, кости, костный мозг Bilateral metastases to cervical LNs, bones, bone marrow
Неоадъювантная ПХТ (кол-во циклов)
Neoadjuvant PCT (number of cycles)
VDC/Carbo (4) VDC/Carbo (6)
VDC/Carbo (5)
М M
М M
Ж
F
17
5
6
С
В В
IV
II
III
Нет No
Нет No
Нет No
VDC/Carbo (4) VDC/Carbo (4)
10
11
Ж
F
Ж
F
М M
Ж
F
10
17
D
D
С
IV
IVB
II
IV
В шейные ЛУ с 2 сторон Bilateral metastases to cervical LNs
В шейные ЛУ с 2 сторон Bilateral metastases to cervical LNs
Нет No
Нет No
VDC/Carbo (2) VDC/Carbo (4) VDC/Carbo (4) VDC/Carbo (4)
12
М M
D
IV
В шейные ЛУ с 1 стороны Unilateral metastases to cervical LNs
VDC/Carbo (7)
13
14
15
М M
Ж
F
Ж
F
13
10
D
D
С
IV а
III
II
В шейные ЛУ с 2 сторон Bilateral metastases to cervical LNs
В шейные ЛУ с 1 стороны Unilateral metastases to cervical LNs
Нет No
VDC (7) VDC/Carbo (5) VDC/Carbo (2)
16
17
Ж
F
Ж
F
С
С
III
IV
Нет No
Нет No
VDC/Carbo (2) VDC/Carbo (4)
1
В
2
3
2
В
4
2
5
8
6
9
В
4
6
3
5
5
Ответ на ХТ Response to CT Хирургический этап Surgery ЛТ, Гр RT, Gy Адъювантная ПХТ (кол-во циклов) Эффект лечения Статус
- На 1-м этапе/RO At the 1st stage/RO - - Рецидив через 6 лет Relapse after 6 years Умер Dead
Стабилизация Stable disease - 45,6 - Полный ответ Complete response Жив Alive
Стабилизация Stable disease - 45,6 VDC/Carbo (4) Полный ответ Complete response Жив Alive
Стабилизация Stable disease Остаточная опухоль/RO Residual tumor/RO 45,6 VDC/Carbo (3) Полный ответ/прогрессирование заболевания через 1 мес Complete response/progressive disease after 1 month Умер Dead
Частичный эффект Partial response Остаточная опухоль/RO Residual tumor/RO 45,6 IE (2) Полный ответ Complete response Жив Alive
Стабилизация Stable disease - 45,6 - Полный ответ Complete response Жив Alive
- На 1-м этапе/RO At the 1st stage/RO - - Полный ответ/рецидив через 4 года Complete response/relapse after 4 years Умер Dead
Стабилизация Stable disease На 1-м этапе/R! At the 1st stage/R1 63,6 - Полный ответ Complete response Выбыл из-под наблюдения Lost to follow-up
Стабилизация Stable disease - 66,O VDC/Carbo (3) Полный ответ/рецидив через 4 года Complete response/relapse after 4 years Жив Alive
Частичный эффект Partial response - 45,6 - Полный ответ/рецидив через 2 года Complete response/relapse after 2 years Умер Dead
Стабилизация Stable disease O 5O,4 - Полный ответ Complete response Умер Dead
Частичный эффект Partial response Остаточная опухоль/RO Residual tumor/RO 45,6 VDC/Carbo (1) Частичный эффект/прогрессирова- ние заболевания через 1 мес Partial response/progressive disease after 1 month Умер Dead
Частичный эффект Partial response - 45,6 VAC (1) Прогрессирование заболевания на фоне лечения Progressive disease during treatment Умер Dead
Стабилизация Stable disease - 25,2 - Полный ответ/смерть от осложнения Progressive disease during treatment Умер Dead
Частичный эффект Partial response На 1-м этапе/R! At the 1st stage/R1 5O,4 VAC (1) Прогрессирование заболевания на фоне лечения Progressive disease during treatment Умер Dead
Частичный эффект Partial response - 45.6 - Нет данных No data Выбыл из-под наблюдения Lost to follow
Стабилизация Stable disease - 45,6 VDC/E/Carbo (4) Полный ответ Complete response Жив Alive
Стадии
Пациент Пол ^ ции Kadish- по TNM
^ЛЦЩ ^gmeir^ Morita | ЦМЦ
18
19
Ж
F
М M
14
Kadish-Morita stage
С
IV
II
Нет No
Нет No
Неоадъювантная ПХТ (кол-во циклов)
VDC/Carbo (2) VDC/Carbo (1)
20
Ж
F
10
С
IV
Нет No
VDC/Carbo (2)
21
22
23
24
Ж
F
М M
М M
М M
11
С
16
С
III
III
III
IV
Нет No
В шейные ЛУ с 2 сторон Bilateral metastases to cervical LNs
Нет No
Нет No
VDC/Carbo (9)
VDC (8) VDC/Carbo (1) VDC/Carbo (2)
25
Ж
F
15
D
IV
В шейные ЛУ с 2 сторон Bilateral metastases to cervical LNs
VDCE (4)
26
27
М M
Ж
F
17
D
D
IV
IVA
В шейные ЛУ с 1 стороны Unilateral metastases to cervical LNs
В кости Metastasis to bones
VDC/Carbo (4) VDC/Carbo (4)
28
Ж
F
11
II
В шейные ЛУ с 2 сторон Bilateral metastases to cervical LNs
VDC/Carbo (4)
29
М M
15
D
IVB
В шейные ЛУ с 2 сторон, костный мозг
Bilateral metastases to cervical LNs, bone marrow
VDC/Carbo (4)
Примечание. М — мужской; Ж — женский; ПХТ — полихимиотерапия; ХТ — химиотерапия; ЛТ — лучевая терапия; ЛУ— лимфатические узлы; V — винкристин; D — доксорубицин; I — ифосфамид; Е — этопозид; СагЬо — карбоплатин; А — актино-мицин D; С — циклофосфамид; R0 — полная резекция
2
B
4
В
3
В
3
В
Наш опыт подтверждает крайне редкую встречаемость ЭНБ в онкопедиатрии. Ограниченное число наблюдений не позволяет получить достоверную информацию о заболеваемости, течении и тактике лечения
детей с этой патологией. В соответствии с данными, которые сообщаются в ежегодно обновляемом документе Rare Cancers of Childhood Treatment (PDQ®, «Лечение редких онкологических заболеваний у детей»),
Окончание табл. З The end of table З
Ответ на ХТ Response to CT Хирургический этап Surgery ЛТ, Гр Адъювантная ПХТ (кол- Adjuvant PCT Эффект лечения Статус Survival status
RT, Gy ■H
Частичный эффект Partial response - 45,6 - Нет данных No data Выбыл из-под наблюдения Lost to follow
Прогрессирова-ние заболевания Progressive disease - 45,6 - Прогрессирование заболевания на фоне лечения Progressive disease during treatment Умер Dead
Частичный эффект Partial response - 45.6 - Нет данных No data Выбыл из-под наблюдения Lost to follow
Частичный эффект Partial response На 1-м этапе/R! At the 1st stage/R1 50,4 VDC/Carbo (4) Полный ответ/рецидив через 2 года Complete response/relapse after 2 years Умер Dead
Частичный эффект Partial response - 60,0 VDC/Carbo (4) Полный ответ/рецидив через 3 мес Complete response/relapse after 3 months Жив Alive
Стабилизация Stable disease Остаточная опухоль/RO Residual tumor/RO 30,0 VDC/Carbo (l) Полный ответ/рецидив через 1 год Complete response/relapse after 1 year Умер Dead
Частичный эффект Partial response - 66,0 - Прогрессирование заболевания на фоне лечения Progressive disease during treatment Умер Dead
Стабилизация Stable disease - 50,4 - Нет данных No data Выбыл из-под наблюдения Lost to follow
Стабилизация Stable disease - 50,4 VDC/Carbo (4) Полный ответ Complete response Жив Alive
Стабилизация Stable disease Остаточная опухоль/RO Residual tumor/RO 50,4 - Полный ответ Complete response Жив Alive
Частичный эффект Partial response Остаточная опухоль/RO Residual tumor/RO 30,0 VDC/Carbo (4) Прогрессирование заболевания на фоне лечения Progressive disease during treatment Умер Dead
Прогрессирова-ние заболевания Progressive disease - 50,4 VDC/Carbo (l) Прогрессирование заболевания на фоне лечения Progressive disease during treatment Умер Dead
Note. M — male; F—female; PCT — polychemotherapy; CT — chemotherapy; RT — radiation therapy; LNs — lymph nodes; V — vincristine; D — doxorubicin; I — ifosfamide; E — etoposide; Carbo — carboplatin; A — actinomycin D; C — cyclophosphamide; R0 — complete resection
заболеваемость ЭНБ у детей до 15 лет составляет 0,1 случая на 100 тыс. случаев злокачественных опухолей в год. В базе данных Surveillance, Epidemiology, and end Results (SEER) содержатся сведения о 41 (8 %) ребенке с ЭНБ
(из 511 пациентов с данным заболеванием). В ретроспективном исследовании Z.M. Soler и T.L. Smith сообщается о серии наблюдений 24 детей младше 14 лет с этой патологией [11]. В наше исследование вошли
1,05 1,00 0,95 0,90 0,85 0,80 0,75 0,70 0,65 0,60 0,55 0,50 0,45 0,40 0,35 0,30 0,25 0,20 0,15 0,10 0,05 0,00 -0,05
Й
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Период / Period
1,0
1 0,8
.а
з
б 0,6
g 0,4
0,2
-1-.- -Безрецидивная выжи Relapse-free survival -Выживаемость после аемость / рецидива /
Postrelapse survival
1
0 10
20 30
Период / Period
40
50
Рис. 5. Пятилетняя общая выживаемость у детей с эстезионейро-бластомой
Fig. 5. Five-year overall survival in children with esthesioneuroblastoma
29 пациентов от 2 до 17 лет. 22 (76 %) больных были моложе 14 лет, из них 6 (20 %) — младше 3 лет. Дети раннего возраста являются сложными пациентами в связи с морфофункциональными особенностями. С одной стороны, обнаружение ЭНБ в этом возрасте позволяет предположить врожденный характер опухоли, а с другой — проведение противоопухолевой терапии у детей до 3 лет сопряжено с высоким риском развития токсических реакций.
В литературе содержатся данные о преобладании среди детей с ЭБН девочек (75 %) [11]. Мы же не обнаружили различий в заболеваемости в зависимости от пола, несмотря на то что наблюдали много случаев и продолжительность периода наблюдения была довольно большой.
Клинические проявления ЭНБ, представленные в нашем исследовании, подтверждаются данными медицинской литературы [1]. Авторы сообщают о частом вовлечении в процесс верхнечелюстных пазух и решетчатого лабиринта, что подтверждается нашими данными (27 и 19 % случаев соответственно). Остается дискуссионным вопрос о целесообразности проведения сцинтиграфии с 123I—MIBG — узкоспецифичным РФП, использующимся для диагностики опухолей нейроген-ной природы, к которым относится и ЭНБ. В медицинской литературе имеется небольшое количество научных работ, указывающих как на успешное, так и на неудачное применение сцинтиграфии с применением 123I—MIBG для диагностики ЭНБ [12—14]. В нашем исследовании сцинтиграфия с 123I—MIBG была выполнена лишь у 3 детей (результат отрицательный). Двум пациентам исследование проведено в процессе ПХТ, у 1 больного — до начала лечения (см. рис. 2). Исследование мягких тканей с неспецифичным туморо-
Рис. 6. Показатели 4-летней безрецидивной и пострецидивной выживаемости
Fig. 6. Four-year relapse-free andpostrelapse survival
тропным РФП 99тТс-технетрилом проведено 8 (27 %) пациентам. До начала лечения исследование выполнено в 2 (7 %) случаях (результат положительный) и в 6 (20 %) случаях в процессе терапии (из них у 3 (10 %) пациентов результат положительный, у 1 — неопределенный и у 2 — отрицательный). Всем пациентам параллельно выполнялось сканирование скелета.
Радионуклидные исследования у этих пациентов, как правило, выполнялись неоднократно с целью контроля лечения и выявления ранних рецидивов заболевания. Сканирование скелета всего тела проводилось у 12 (41 %) больных. При стартовом исследовании, выполненном до начала лечения у 4 (14 %) пациентов, патология была выявлена у 3 детей. Восьми больным 1-е исследование проведено после начала терапии. У всех обнаружена патология — гипераккумуляция РФП в костях, вовлеченных в опухолевый процесс. Отдаленных костных метастазов ни у кого выявлено не было. Следует отметить невысокую специфичность сцинти-графии костей, обусловленную повышенной аккумуляцией РФП надкостницей при наличии реактивных изменений. Напротив, сцинтиграфия с 99тТс-технетрилом показала хорошие результаты при определении активной опухолевой ткани. В связи с малой выборкой пациентов сделать статистически достоверные выводы на сегодняшний момент не представляется возможным.
Наибольшее распространение среди зарубежных исследователей получила классификация ЭНБ Kadish— Morita. Показатели 5-летней общей выживаемости пациентов при А стадии достигают 90 %. Снижение уровня 5-летней общей выживаемости коррелирует со стадией заболевания, т. е. с распространением опухоли за пределы клеток решетчатого лабиринта и верхнечелюстных пазух. У пациентов с диссеминированными стадиями и/или распространением опухоли за пределы ситовидной пластинки решетчатой кости этот показатель
0
0
Таблица 4. Результаты противорецидивного лечения пациентов с эстезионеиробластомои Table 4. Results of anti-re!apse treatment of patients with esthesioneuroblastoma
Стадия по классификации Kadish-Morita
Kadish-Monta stage
Время возникновения рецидива
Time to relapse
Противорецидив-
ное лечение (кол-во циклов)
Anti-relapse treatment (number
of cycles)
Эффект лечения
Статус
M M
II
Локальный Local
6 лет 6 years
XT: VDC/Carbo (4)
Прогрессирование заболевания на фоне лечения Progressive disease during treatment
Умер Dead
Ж F
III
Локальный Local
4 года ХЛТ: VDC/Carbo 4 years (4)
Полный ответ Complete response
Жив Alive
Ж F
D
Метастазирование в шейные ЛУ IVB с 2 сторон
Bilateral metastasis to cervical LNs
4 года ХЛТ: VDC/Carbo 4 years (4)
Прогрессирование заболевания на фоне лечения Progressive disease during treatment
Умер Dead
M M
17
Диссеминация II процесса
Tumor dissemination
2 года 2 years
Полный ответ: рецидив через 9 мес
Прогрессирование заболевания на фоне лечения Progressive disease during treatment
Умер Dead
Ж F
И
с
Диссеминация III процесса
Tumor dissemination
2 года 2 years
ХЛТ: 4 VDC/Carbo (4)
Полный ответ/2-й рецидив через 6 лет Complete response/2nd relapse after 6 years
Умер Dead
M M
III
Локальный Local
3 мес 3 months
ХЛТ: VDC/Carbo (4)
Полный ответ Progressive disease during treatment
Жив Alive
M M
Диссеминация III процесса
Tumor dissemination
1 год ХЛТ: VDC/Carbo 1 year (4)
Прогрессирование заболевания на фоне лечения Progressive disease during treatment
Умер Dead
Примечание. M — мужской; Ж— женский; ЛУ— лимфатические узлы; V— винкристин; D — доксорубицин; С — циклофосфамид; Carbo — карбоплатин Note. М — mate; F—female; LNs — lymph nodes; V— vincristine; D — doxorubicin; С — cyclophosphamide; Carbo — carboplatin
не превышает 40 %. В нашей работе не было пациентов с А стадией. Мы наблюдали детей с C и D стадиями. По классификации TNM, которая в большей степени отражает онкологический прогноз, мы наблюдали пациентов с IV (51,7 % случаев) и III (27,5 % случаев) стадиями, что соответствует D стадии по классификации Kadish—Morita. С учетом представленного выше распределения пациентов по стадиям очевидно, что долгосрочный прогноз крайне неблагоприятен.
Особое внимание следует обратить на группу пациентов раннего возраста (n = 6) (младше 3 лет). У 3 (50 %) из них наблюдались регионарные, а у 1 (17 %) — и отдаленные метастазы. После окончания лечения живы 2 (33 %) пациента раннего возраста. Из больных старше 3 лет (n = 23) живы 7 (77 %) детей. Более 5 лет прожили 9 (34 %) пациентов, вошедших в наше исследование, только у 1 из них была D стадия. Обращают внимание неудовлетворительные результаты лечения детей до 3 лет.
A.M. Zanation и соавт. сообщают о редком метаста-зировании ЭНБ в ЛУ шеи (5 % случаев) [15]. Напротив, по нашим наблюдениям, у 28 % пациентов обнаружены метастазы в ЛУ шеи. Одному больному выполнялась двусторонняя шейная лимфодиссекция. Пациент жив без признаков болезни (период наблюдения — более 5 лет).
Интерпретация результатов морфологических исследований опухолевого материала, представленная в нашей работе, основана на обнаружении маркеров, о которых сообщается в аналогичных исследованиях ЭНБ [16]. К сожалению, в ряде случаев иммуногисто-химическое исследование не было проведено, что затрудняет анализ материала. По имеющимся в нашем распоряжении данным, наличие высокого индекса Ki-67 отрицательно влияет на прогноз заболевания, однако небольшое количество наблюдений не позволяет дать достоверную информацию.
В медицинской литературе накоплен опыт лечения взрослых больных ЭНБ. Мы проанализировали данные, полученные за большой период времени, и можем утверждать, что пациенты с этой патологий курабельны на ранних стадиях болезни. Показана эффективность хирургического метода лечения взрослых с ЭНБ при А стадии по классификации Kadish—Morita. Дискуссионным остается вопрос о проведении ХТ и/или ЛТ при В стадии по классификации Kadish—Morita после радикального удаления опухоли. Несмотря на отсутствие единого мнения о лечении локализованной ЭНБ, авторы единодушно постулируют необходимость хи-миолучевой терапии у пациентов с распространенными стадиями болезни. Лекарственное лечение включает препараты платины, доксорубицин, этопозид, циклофосфамид, ифосфамид и винкристин в различных комбинациях [16].
Наши данные показывают, что ЭНБ является хи-миочувствительной опухолью, но небольшая статисти-
ческая выборка не позволяет однозначно высказаться об эффективности каждой из предложенных схем ХТ. Можно предположить, что преимущество есть у многокомпонентной схемы лекарственного лечения (схема 1), которая включает 4 препарата. У пациентов, получивших такое лечение, в 50 % случаев удалось добиться сокращения размеров опухоли уже на стадии индукции. При применении схем лечения 2, 3 и 4 была достигнута стабилизация опухоли. Однако после применения индуктивной ХТ удалось добиться сокращения размеров опухоли более чем на 50 % только в 11 (39 %) случаях. В результате применения платиносодержащих препаратов опухоль была стабилизирована в 14 из 25 случаев. Такого же эффекта мы добились в 2 случаях после проведения ХТ без использования платиносодержащих лекарств. Наши наблюдения показывают, что, несмотря на исторически сложившееся предпочтительное использование препаратов платины для лечения ЭНБ, их эффективность нельзя считать высокой.
Клинический случай
Девочка, 11 лет. Диагноз: ЭНБ. Больна с сентября 2010 г. [17]. По месту жительства проведены 9 курсов ПХТ по схеме 2. Удалось добиться сокращения размеров опухоли. Пациентка направлена в Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Бло-хина на консультацию. При анализе представленных данных МРТ установлено наличие остаточной опухолевой ткани в решетчатом лабиринте справа, что подтвердилось в ходе сцинтиграфии костей с 99тТс-технетрилом. После комплексного обследования проведено трансназальное эндоскопическое удаление новообразования. Гистологическое заключение: ЭНБ с признаками лечебного пато-морфоза I степени. Проведены 4 курса ПХТ по схеме VDC/Carbo и ЛТ. Ребенок наблюдался в течение 4 лет — без признаков рецидива заболевания. При плановом обследовании по данным КТ и МРТ обнаружен рецидив заболевания. Проведена контрольная сцинтиграфия костей с 99тТс-технетрилом, подтверждена активность патологического процесса (рис. 9 б, в). После комплексного обследования выполнено повторное трансназальное эндоскопическое удаление рецидивной опухоли (ЭНБ) справа с пластикой дефекта основания черепа с использованием трансплантата из фасции бедра. Гистологическое заключение: ольфак-торная нейробластома с признаками лечебного патоморфо-за I степени. После операции проведены 6 курсов ПХТ, ЛТ (СОД45 Гр) и дополнительно 1 курс ПХТ.
Спустя 2 года при контрольном обследовании по данным МРТ в правой лобно-височной области и островковой доле обнаружено объемное образование размерами до 5,4 х 4,7х 4,9 см с вовлечением твердой мозговой оболочки. Сцинтиграфия костей с 99тТс-технетрилом подтвердила патологическую активность образования (рис. 8). Позже выполнено микрохирургическое удаление опухоли лобно-височной области и островковой доли головного
Рис. 7. Радиоизотопные исследования пациентки, 14лет, с диагнозом «эстезионейробластома слева»: а — ОФЭКТ/КТ, аксиальный срез головы. Объемное образование решетчатого лабиринта с интенсивным накоплением радиофармацевтических препаратов (показано стрелкой). Состояние после 9 курсов полихимиотерапии, стартовое исследование; б — статическая сцинтиграмма в передней проекции. Стрелкой указана область с патологической аккумуляцией радиофармацевтических препаратов; в — дополнительное исследование в объеме ОФЭКТ/КТ головы. Выявлена активная патологическая ткань в клетках решетчатого лабиринта справа — 1-й рецидив. ОФЭКТ/КТ — однофотонная эмиссионная компьютерная томография с рентгеновской компьютерной томографией
Fig. 7. Radioisotope examinations of a 14-year-old female patient diagnosed with left-sided esthesioneuroblastoma: a — SPECT/CT scan of the brain; axial view. Large formation in the ethmoid sinus with intensive accumulation of contrast agent (arrow). The scan was made after 9 courses ofpolychemotherapy (baseline examination). Static scintigraphy image, frontal view; б — static scintigram in the anterior projection. Arrow indicates an area with pathological accumulation of radiocontrast agents; в — additional SPECT/CT of the head. Active pathological tissue in the cells of the ethmoid sinus (right side): first relapse. SPECT/CT — single-photon emission computed tomography/x-ray computed tomography
Рис. 8. Сцинтиграфические исследования пациентки, 14лет, с диагнозом «эстезионейробластома слева» при 2-мрецидиве заболевания: a — сцин-тиграмма костей в передней проекции. Определяется неравномерное повышенное распределение радиофармацевтических препаратов в проекции лобной и решетчатой костей; б — сцинтиграмма с 99mTc-технетрилом в передней проекции. Отмечается зона патологической гипераккумуляции радиофармацевтических препаратов соответственно рецидиву; в, г — однофотонная эмиссионная компьютерная томография с рентгеновской компьютерной томографией, cрезы во фронтальной и сагиттальной проекциях (соответственно). Область патологии указана стрелками Fig. 8. Scintigraphy image of a 14-year-old female patient diagnosed with left-sided esthesioneuroblastoma (second relapse): a — scintigraphy image of bones, frontal view. There is a non-homogenous increased distribution of contrast agent in the projection of the frontal and ethmoid bone; б — 99mTc-scin-tigraphy image, frontal view. There is an area of pathological hyperaccumulation of contrast agent, which indicates cancer recurrence; в, г — single-photon emission computed tomography/x-ray computed tomography, frontal and sagittal views (respectively). Pathological area is indicated by arrows
мозга. Гистологическое заключение: ольфакторная ней-робластома (метастаз). Проведен курс ЛТ(СОД 50,4 Гр).
Заключение
При подозрении и/или морфологической верификации ЭНБ во всех случаях обязательна консультация онколога для определения стратегии лечения и проведения наблюдения.
Эстезионейробластома редко встречается у детей раннего возраста. Течение заболевания у этой категории пациентов носит агрессивный характер. Для определения стадии заболевания и планирования лечения необходимы оценка костных структур основания черепа, интракраниального распространения, выявление регионарных и отдаленных метастазов. Целесообразно определять стадию ЭНБ одновременно по классифи-
кациям Kadish—Morita и TNM. Такой подход дает наиболее полное представление не только о возможности выполнения радикального хирургического лечения, но и о прогнозе заболевания в целом.
К факторам риска ЭНБ можно отнести возникновение новообразования в раннем возрасте, отсутствие своевременной и адекватной диагностики, наличие отдаленных метастазов до начала специфического лечения, высокий индекс Ю-67, а также диссеминацию опухолевого процесса.
В дальнейшем необходимо проводить исследования, направленные на изучение особенностей течения, диагностики и лечебных подходов в отношении детей с ЭНБ, основанные на обмене сведениями, а также формировать единую базу данных редких опухолей, возникающих в детском возрасте.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Benoit M.M., Bhattacharyya N., Faquin W., Cunningham M. Cancer of the nasal cavity in the pediatric population. Pediatrics 2СС8;121(1):е141-6. DOI: 1O.1542/peds.2OO7-1319.
2. Berger L., Luc R., Richard D. L'esthesioneuroepitheliome olfactif. Bull Assoc Fr Etude Cancer 1924;13:41O-21.
3. Кручинина И.Л., Поляков В.Г. Эстезио-нейробластома в детском возрасте. Журнал ушных, носовых и горловых болезней 1979;39(1):31-3. [Kruchini-na I.L., Polyakov V.G. Esthesioneuroblas-toma in childhood. Journal of otology, rhinology, and laryngology = Journal of Ear, Nose and Throat 1979;39:31-3.(In Russ).].
4. Kumar S., Perlman E., Pack S. et al. Absence of EWS/ FL11 fusion in olfactory neuroblastomas indicates these tumors
do not belong to the Ewing's sarcoma family. Hum Pathol 1999;3O(11):1356-6O. DOI: 1O.1O16/sOO46-8177(99)9OO68-O.
5. Меркулов О.А., Горбунова Т.В., Поляков В.Г. Метод трансназального эндоскопического удаления опухоли в комплексном лечении детей с эстезионейробластомой. Онкопедиа-трия 2O17;4(1):31-42. [Merkulov O.A., Gorbunova T.V., Polyakov V.G. Transnasal endoscopic surgery in complex treatment of esthesioneuroblastoma in children. Oncopediatria = Oncopediatrics 2O17;4(1):31-42. (In Russ.)].
DOI: 1O.1569O/onco.v4i1.1682.
6. Kadish S., Goodman M., Wang C.C. Olfactory neuroblastoma. A clinical analysis of 17 cases. Cancer 1976;37(3):1571-6.
DOI: 1O.1OO2/1O97-O142(1976O3)37: 3<1571::aid-cncr282O37O347>3.O.co;2-l.
7. Горбунова Т.В., Родина А.Д., Шишков Р.В. и др. Подходы к лечению детей с эстезионейробластомой: обзор литературы. Онкопедиатрия 2O19;6(2):78-86. [Gorbunova T.V., Rodina A.D., Shishkov R.V. et al. Approaches to the treatment of children with esthesioneuroblastoma: a review
of the literature. Oncopediatria = Oncopediatrics 2O19;6(2):78-86. DOI: 1O.1569O/onco.v6i2.2O19.
8. Дурнов Л.А., Голдобенко Г.В., Курмашов В.И. Детская онкология. Курск, 1997. 381 с. [Durnov L.A., Goldobenko G.V., Kurmashov V.I. Pediatric oncology. Kursk, 1997. 381 p. (In Russ.)].
9. Wormald R., Lennon P., O'Dwyer T.P. Ectopic olfactory neuroblastoma: report of four cases and a review of the literature. Eur Arch Otorhinolaryngol 2O11;268(4):555-6O.
DOI: 1O.1OO7/sOO4O5-O1O-1423-8.
10. Bisogno G., Soloni P., Conte M. et al.: Esthesioneuroblastoma in pediatric and adolescent age. A report
from the TREP project in cooperation with the Italian Neuroblastoma and Soft Tissue Sarcoma Committees. BMC Cancer 2O12;12:117. DOI: 1O.1186/1471-24O7-12-117.
11. Soler Z.M., Smith T.L. Endoscopic versus open craniofacial resection of esthesio-neuroblastoma: what is the evidence? Laryngoscope 2O12;122(2):244-5.
DOI: 1O.1OO2/lary.2245O.
12. Sasajima T., Kinouchi H., Tomura N.
et al. High uptake of 123I-metaiodobenzyl-guanidine related to olfactory neuroblastoma revealed by single-photon emission CT Am J Neuroradiol 2OOO;21:717-2O.
13. Kalevi J.A. Kairemo A., Antti P., Ramsay H.A. Imaging of olfactory neuroblastoma - an analysis of 17 cases. Auris Nasus Larynx 1998;25:173-9. DOI: 1O.1O16/sO385-8146(98)OOOO3-O.
14. Prado G.L., Itabashi Y., Noda H. et al. Olfactory neuroblastoma visualized
by Technetium-99m-ECD SPECT. Radiat Med 2OO1;19(5):267-7O.
15. Zanation A.M., Ferlito A., Rinaldo A.
et al. When, how and why to treat the neck in patients with esthesioneuroblastoma: a review. Eur Arch Otorhinolaryngol 2O1O;267(11):1667-71. DOI: 1O.1OO7/sOO4O5-O1O-136O-6.
16. Venkatramani R., Pan H., Furman W.L. et al. Multimodality treatment of pediatric esthesioneuroblastoma. Pediatr Blood Cancer 2O16;63(3):465-7O.
DOI: 1O.1OO2/pbc.25817.
17. Крылов А.С., Ширяев С.В., Рыжков А.Д. и др. ОФЭКТ/РКТ с 99mTc-технетрилом в мониторинге эстезио-нейробластомы. Сибирский онкологический журнал 2O17;16(2):97-1O2. [Krylov A.S., Shiryaev S.V., Ryzhkov A.D. et al. SPECT/CT
with 99mTc-MIBl in monitoring of esthesioneuroblastoma. Sibirskij onkologicheskij zhurnal = Siberian Journal of Oncology 2O17;16(2):97-1O2. (In Russ.)]. DOI: 1O.21294/1814-4861-2O17-16-2-97-1O2.
Вклад авторов
A.Д. Родина, А.С. Крылов: концепция исследования, сбор данных, написание текста статьи;
Т.В. Горбунова: концепция исследования; противоопухолевая терапия, научное редактирование статьи;
B.А. Королев: концепция исследования, научное редактирование статьи;
О.А. Меркулов, Н.В. Иванова: хирургическое сопровождение пациента, противоопухолевая терапия;
В.Г. Поляков: концепция исследования, сбор данных, написание текста статьи, руководство исследовательской группой, редактирование статьи.
Authors' contributions
A.D. Rodina, A.S. Krylov: developing the reserch desing, obtaining data for analysis, article writing; T.V. Gorbunova: developing the reserch desing, antitumor therapy, scientific editing of the article; V.A. Korolyov: developing the reserch desing, scientific editing of the article; O.A. Merkulov, N.V. Ivanova: surgical support of the patient, antitumor therapy;
V.G. Polyakov: developing the reserch desing, obtaining data for analysis, article writing, leadership of the research group, text editing. ORCID авторов / ORCID of authors
А.Д. Родина / A.D. Rodina: https://orcid.org/0000-0001-8356-0625
A.С. Крылов / A.S. Krylov: ORCID: http://orcid.org/0000-0002-8476-7879 Т.В. Горбунова / T.V. Gorbunova: http://orcid.org/0000-0001-5805-726X О.А. Меркулов / O.A. Merkulov: http://orcid.org/000-0002-8533-0724 Н.В. Иванова / N.V. Ivanova: http://orcid.org/0000-0002-2859-6710
B.Г. Поляков / V.G. Polyakov: http://orcid.org/0000-0002-8096-0874
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки. Financing. The study was performed without external funding.
Соблюдение прав пациентов. Пациент подписал информированное согласие на публикацию своих данных. Compliance with patient rights. The patient gave written informed consent to the publication of his data.
Статья поступила: 11.03.2021. Принята к публикации: 26.04.2021. Article submitted: 11.03.2021. Accepted for publication: 26.04.2021.
