CC BY
16
Эволюция эпидемического процесса, стратегия и тактика вакцинопрофилактики гепатита А на территории крупного города среднеевропейской части России
Т.Н. Быстрова (gepatit-bystrova@yandex.ru), А.В. Полянина, Е.И. Ефимов, Е.Ю. Петров, О.Н. Княгина, А.А. Залесских
ФГУН «Нижегородский НИИ эпидемиологии и микробиологии им.акад. И.Н. Блохиной» Роспотребнадзора
Резюме
На основе официальных статистических данных о заболеваемости гепатитом А (ГА) представлены количественные и качественные изменения эпидемического процесса ГА на территории крупного города среднеевропейской части России. Обоснована необходимость проведения расширенной программы вакцинопрофилактики ГА в современных условиях.
Ключевые слова: гепатит А, эпидемический процесс, вак-цинопрофилактика, иммунологическая структура, антитела к вирусу гепатита А
The Hepatitis A in a Large City of Mid-European Russia: Evolution of the Epidemic Process, Strategy and Tactics of Vaccination
T.N. Bystrova (gepatit-bystrova@yandex.ru), A.V. Polyanina, E.I. Efimov, E.Yu. Petrov, O.N. Knyagina, A.A. Zalesskikh Nizhny Novgorod Research Institute of Epidemiology and Microbiology named of Academician I.N. Blokhina, Federal Service for Surveillance on Consumer Rights Protection and Human Well-Being Abstract
Qualitative and quantitative changes of hepatitis A epidemic process in large mid-European Russian city are presented in this article. Observations are based on official statistic hepatitis A morbidity rate and latent infection component. These data prove the necessity of extended vaccinal prevention program in modern conditions.
Key words: hepatitis A, the epidemic process, vaccination, immunological structure, antibodies to hepatitis A virus
Введение
В начале XXI века гепатит А (ГА) по-прежнему представляет собой серьезную проблему для здравоохранения почти всех стран мира, поражая ежегодно до 1,5 млн человек [3].
Последнее десятилетие, как отмечают зарубежные и отечественные исследователи, знаменуется формированием принципиально новой эпидемиологической ситуации по ГА [5, 9].
В настоящее время Россия входит в число стран со средней активностью эпидемического процесса ГА. В целом заболеваемость ГА имеет тенденцию к снижению, однако в ряде территорий остается высокой, в несколько раз превосходя показатели заболеваемости многих стран Европы.
За последние 10 лет показатели заболеваемости колебались в стране в значительных пределах - от 79,4 ± 3,1 на 100 тыс. населения в 2001 году до 6,3 ± 0,1 в 2010. Как и в предыдущие годы, ГА характеризуется повсеместным, но неравномерным распространением. Поэтому среднероссийские показатели не отражают особенностей эпидемического процесса (ЭП) инфекции в отдельных регионах. Так, по опубликованным в 2009 году данным,
фактические показатели колебались от 5,0 ± 0,4 до 303,0 ± 3,2 на 100 тыс. населения [3]. До сих пор остается актуальным вопрос о причинах столь контрастного распространения ГА [1 - 7, 9, 10]. При этом очевидно влияние на динамику ЭП вспы-шечной заболеваемости. В последние годы отмечается увеличение числа вспышек ГА водного характера. В ряде территорий страны водный путь передачи признан ведущим, обуславливая 60 - 70% случаев ГА. Это приводит к проэпиде-мичиванию населения, расширению числа источников инфекции и в дальнейшем - к подключению других путей передачи, таких как контактно-бытовой и пищевой [2, 3, 5 - 7].
В настоящее время ГА приобретает наряду с высокой эпидемиологической особую медико-социальную значимость в силу «повзросления», тенденции к росту доли сочетанных форм инфекции в общей структуре заболеваемости ГА, преимущественно среди лиц с хроническими гепатитами В и С, число которых в России уже составляет около 5 млн человек. В результате отмечается более тяжелое течение инфекции, особенно выраженное в годы периодических подъемов заболеваемости ГА. Некото-
рые исследователи не исключают при этом ведущей роли изменений свойств самого возбудителя [5].
Несмотря на значительные успехи в разработке вакцин против ГА, многочисленные публикации об эпидемиологической и иммунологической эффективности вакцинопрофилактики - масштабы ее применения в нашей стране невелики. Вакцинация против ГА на территории России проводится только по эпидемическим показаниям [8]. Это обстоятельство служит аргументом для совершенствования тактики вакцинопрофилактики ГА, основанной на углубленном изучении проявлений эпидемического процесса на конкретных территориях.
Цель настоящего исследования - изучение особенностей и проявлений ЭП гепатита А на территории крупного города среднеевропейской части России и разработка оптимальной тактики вакци-нопрофилактики.
Материалы и методы
Изучались закономерности эпидемического процесса ГА в Нижнем Новгороде - типичном крупном промышленном центре среднеевропейского региона России. Проведен анализ данных длительного (в течение 42 лет) наблюдения за официально зарегистрированной заболеваемостью ГА, а также динамического 26-летнего наблюдения за показателями иммунологической структуры населения. Определены стратегия и тактика вакцинопрофилактики на территории с умеренной активностью эпидемического процесса. Статистическая обработка полученных данных выполнена с помощью пакета прикладных программ 81а11з11сэ 6.0 (США).
Результаты и обсуждение
При анализе этиологической структуры острых вирусных гепатитов (ОВГ) за последние двадцать лет установлено преобладание гепатита А (76,2%).
Вместе с тем выявлены значительные колебания по годам удельного веса ГА, который варьировал в зависимости от фазы эпидемического процесса от 16,6 ± 3,5% (1999 г.) до 95 ± 0,4% (2005 г.). В годы подъемов заболеваемости ГА его доля в общей структуре ОВГ значительно возрастала и снижалась доля парентеральных гепатитов В и С. При этом в последнее десятилетие как в годы подъемов, так и в годы спадов именно эта нозологическая форма превалирует в структуре ОВГ.
В 2010 году при снижении доли ГА до 35,5 ± 6,4% удельный вес данной нозологической формы среди детского населения вырос до 66,7 ± 3,4%.
За время наблюдения произошли существенные изменения качественных и количественных характеристик ЭП гепатита А, выразившиеся в первую очередь в значительном снижении его интенсивности.
Показатели заболеваемости ГА в Нижнем Новгороде с 1968 по 2010 год колебались от 3,8 ± 0,5 до 182,5 ± 3,7 на 100 тыс. населения при среднемно-голетнем уровне 76,2 ± 2,4 на 100 тыс. населения, что в 1,7 раза ниже среднероссийского показателя (рис. 1). В целом установлена нисходящая тенденция заболеваемости с умеренным темпом снижения. При этом в динамике регистрируемых случаев ГА выделено два периода: до 1993 года, когда диагностика ГА в городе основывалась на клинико-эпидемиологических данных, и с 1994 по настоящее время, когда в инфекционных стационарах при лабораторной диагностике стало использоваться определение анти-ВГА-^М. Первый период характеризовался тенденцией к стабилизации, второй - умеренной тенденцией к снижению.
Известно, что эпидемический процесс ГА характеризуется цикличностью и сезонностью. В Ниж-
Рисунок 1.
Динамика заболеваемости гепатитом А в Нижнем Новгороде с 1968 по 2010 год
к s i
ш ^
ш
0 сс
1
о
-О
н
о о
сс X
200 180 160 -140 -120 -100 80 60 40 20 0
Заболеваемость ГА Линейная тенденция по РФ Линейная тенденция по Нижнему Новгороду
8 6
СП
0
сп
2
сп
4
сп
6
сп
8
сп
0 8
СП
2 8
СП
4
8
СП
6 8
СП
8 8
СП
0
СП СП
24
СП СП СП СП
6
СП СП
8
СП СП
0 0 0
2 0 0
22
4 0 0 2
68 00 00 22
0 2
Годы
нем Новгороде выявлена выраженная периодичность колебаний уровня заболеваемости ГА с интервалами в три - шесть лет между подъемами. Первый период характеризовался более короткими циклами - интервалы между подъемами не превышали четырех лет - и относительно небольшими изменениями показателя заболеваемости. Среднемаксимальный уровень заболеваемости ГА лишь в 2,7 раза превышал среднеминимальный. Особенности второго периода проявились в увеличении межэпидемического интервала до шести лет, снижении заболеваемости до ранее небывало низкого уровня и, в связи с этим, значительной амплитуде колебаний. Так, в 2001 году отмечен рост заболеваемости в 12,5 раза по сравнению с предыдущей отрицательной фазой эпидемического процесса в 2005 - в 8,6 раза.
Анализ внутригодовой динамики заболеваемости ГА выявил ее ежегодные подъемы в осенне-зимний период. Не установлено различий в продолжительности и сроках начала и окончания сезонного подъема в годы с высокой и низкой заболеваемостью ГА. Как правило, подъем начинается в конце августа, продолжаясь до декабря-января следующего года. Обращает на себя внимание наличие в отдельные годы внесезонных подъемов, причины которых требуют выяснения в каждом конкретном случае. Так, внесезонный подъем ГА в 1994 году был обусловлен активным вовлечением в эпидемический процесс лиц, употребляющих наркотические вещества. В 2001 году внесезонные подъемы были связаны с локальными вспышками. Вместе с тем сезонный подъем и в эти годы был выражен, с обычным временем начала (в сентябре) и окончания (в декабре).
При сравнении помесячной заболеваемости за ряд лет отмечено, что начиная с 1979 года четко выражен сезонный подъем заболеваемости не только среди детей, но и среди взрослых (ранее
был сглажен), что является свидетельством «по-взросления» ГА. Этот процесс начал проявляться в 80-х годах прошлого столетия, что выражалось в сближении показателей заболеваемости среди детей 3 - 6 и 7 - 14 лет, а в некоторые годы заболеваемость детей в возрасте 7 - 14 лет была даже выше (рис. 2). Дальнейший сдвиг заболеваемости на более старшие возрастные группы произошел в 1994 - 1995 годах (см. рис. 2), и до настоящего времени наиболее уязвимой в отношении ГА группой остаются подростки 15 - 19 лет и взрослые 20 - 29 лет. Такая закономерность прослеживается как в годы периодических подъемов (1994, 2001 и 2005 гг.), когда уровень заболеваемости в этих возрастных группах был значительно выше, чем среди 7 - 14-летних, так и в периоды спада, когда разница сглаживается (см. рис. 2). Полученные данные свидетельствуют о продолжении процесса «повзросления» ГА и соответствуют данным Л.И. Шляхтенко с соавт. (2002 г.), демонстрирующим сдвиг заболеваемости на старшие возрастные группы, который происходит на территориях с относительно низкой или умеренной заболеваемостью ГА.
Из других особенностей эпидемического процесса ГА в последнее десятилетие показателен факт низкой частоты выявления безжелтушных форм инфекции. Это может быть связано, с одной стороны, с сокращением числа лабораторных исследований, особенно в очагах инфекции, с другой - с изменением ее клинических проявлений.
При сравнительной оценке заболеваемости ГА в отдельных районах Нижнего Новгорода выявлена неравномерность ее распределения. Так, в Заречной части города по сравнению с Нагорной заболеваемость выше (73,1 ± 2,7 и 43,9 ± 3,4 на 100 тыс. населения соответственно; Р < 0,001), что было особенно выражено в годы периодических подъемов. Кроме того, наблюдались нетипич-
Рисунок 2.
Возрастное распределение заболеваемости ГА среди населения Нижнего Новгорода
о .о I-
о о
л л
80 -i 70 _
ф 60 ц
CD
й 50
со i
40 30 20 10 0
□ 1 - 2 г □ 3 - 6 л. □ 7 - 14 л. □ 15 - 17 л.
18 л. и старше
п
п-ГП_ol
гпППгп П
I
пп п
1993
1994 1999
2001 2004 2005
2008
2010 Годы
ные для города начало (в августе) и окончание сезонного подъема (в апреле), относительно высокий сезонный прирост заболеваемости (49,0 ± 0,5 и 32,0 ± 0,5% соответственно; Р < 0,001), позднее наступившее «повзросление» инфекции (1994 и 1989 гг. соответственно).
Таким образом, Заречная часть города по отношению к Нагорной является территорией повышенного риска инфицирования ГА, что, возможно, связано с более активным действием водного фактора передачи.
Анализ многолетней динамики заболеваемости позволяет отнести Нижний Новгород к территориям с умеренной, а в отдельные годы - с низкой интенсивностью проявления манифестных форм инфекции.
При этом известно, что официальные данные о заболеваемости лишь частично отражают распространенность ГА, объективным критерием которой служит выявление антител к вирусу (анти-ВГА) у населения.
Кроме выяснения суммарной распространенности ГА, изучение иммунологической структуры населения является основой стратегии и тактики вак-цинопрофилактики ГА.
Динамическое наблюдение за популяционным иммунитетом к ГА в Нижнем Новгороде позволило установить, что из-за превалирования латентной формы инфекции в целом истинная заболеваемость по крайней мере в 14 раз превышает официально зарегистрированную, а в отдельных возрастных группах может быть и выше.
Установлено, что снижение заболеваемости наблюдается только тогда, когда не менее 70% населения становится иммунным по отношению к ви-
русу. Этот критерий необходимо использовать для определения необходимого охвата населения вак-цинопрофилактикой.
Установлена общая закономерность - частота выявления анти-ВГА нарастает по мере увеличения возраста. Как правило, она была наименьшей в возрастных группах 1 - 4-х и 5 - 9 лет. Обращает на себя внимание факт нарастания иммунной прослойки в этих группах в годы, соответствующие начинающемуся подъему заболеваемости. Очевидно, именно дети этих возрастных групп первыми вступают в очередной (периодический) эпидемический период, приобретая анти-ВГА в основном за счет скрытопротекающих форм инфекции. Рост доли иммунных в возрастных группах 1 - 9 лет является косвенным показателем активизации циркуляции вируса ГА в популяции.
Оценка истинной интенсивности ЭП гепатита А на территории Нижнего Новгорода, проведенная в 2008 году, показала, что только 40% населения имеют антитела к ВГА. В целом иммунологический профиль населения не отличался от определенного в более ранних исследованиях [1, 4], но иммунная прослойка оказалась несколько меньше, чем в 1998 году (также год минимальной заболеваемости).
Сравнивая частоту выявления антител к ВГА в отдельных возрастных группах, можно отметить следующие особенности (рис. 3).
Во-первых, резко возросла иммунная прослойка среди детей 10 - 14 лет - возможно, в результате проведенной в 2005 году, во время вспышки гепатита А, вакцинации. Произошло значительное снижение доли серопозитивных лиц в возрастных группах 20 - 29, 30 - 39 и 40 - 49 лет. Если в 1998 году половина 30-летних имели анти-ВГА
Рисунок 3.
Возрастное распределение антител к ВГА класса IgG среди населения Нижнего Новгорода
в сыворотке крови, то в 2008 году даже в возрастной группе 40 - 49 лет - только 47,4 ± 3,9% (см. рис. 3). Снижение уровня коллективного иммунитета среди молодого взрослого населения привело к смещению регистрируемой заболеваемости манифестными формами ГА на эти возрастные группы.
Во-вторых, в 2008 - 2010 годах возросло число серопозитивных лиц в индикаторных возрастных группах - 1 - 4 года и 5 - 9 лет (27,6 ± 3,2% -33,3 ± 3,1% и 17,6 ± 2,1% - 37,5 ± 2,8% соответственно), что служит показателем активизации циркуляции вируса ГА.
Полученные данные позволяют судить не только о распространенности ГА на территории крупного города среднеевропейской части России, преобладании скрытопротекающих форм, но и об изменениях количественных и качественных характеристик эпидемического процесса ГА. Выявлено, что распространенность инфекции в довакци-нальный период с учетом ее скрытопротекающих форм существенно не меняется. Низкая иммунная прослойка среди населения Нижнего Новгорода в 2008 - 2010 годах, с одной стороны, и активизация циркуляции вируса гепатита А - с другой, являются неблагоприятным прогностическим признаком. При соответствующих условиях (контаминация вирусом ГА воды, в том числе аварийная, или продуктов, так же как и изменение/присоединение новых факторов передачи) такая ситуация может привести к значительному росту заболеваемости.
В целом результаты исследования свидетельствуют о необходимости контроля за специфическим популяционным иммунитетом в системе эпидемиологического надзора за гепатитом А, что позволяет оценить истинную распространенность инфекции, прогнозировать уровень последующей заболеваемости, выявить группы людей, наиболее подверженных риску заболевания, оценить степень защищенности населения, определить правильную стратегию и тактику вакцинопрофилакти-
ки на конкретной территории. Формирование иммунной прослойки к вирусу ГА в результате вакцинации приведет к снижению заболеваемости. При этом эффект от вакцинации ожидается не только за счет увеличения иммунной прослойки, но и вследствие уменьшения интенсивности циркуляции вируса среди населения. Следующим обстоятельством, свидетельствующим о возможной эффективности вакцинопрофилактики ГА, является то, что этот вирус не вызывает хронической инфекции и вирусоносительства; заразившиеся люди -естественный и единственный его резервуар.
Очевидно, наиболее эффективной мерой в стратегии борьбы с гепатитом А в России стало бы включение вакцинации против этой инфекции как обязательной в Национальный календарь прививок. В связи с тем что дети от 1 до 9 лет играют ключевую роль в передаче вируса, именно этот контингент должен быть приоритетным при проведении плановой вакцинации против ГА. Она должна привести к формированию высокой иммунной прослойки среди наиболее уязвимой категории населения, сокращению источников инфекции и, как следствие, к снижению заболеваемости в целом.
До включения в Национальный календарь профилактических прививок вопрос о вакцинации против гепатита А может быть решен благодаря возможностям региональных календарей профилактических прививок (СП 3.1 2825-10 от 30.12. 2010 г.). Ш
Статья опубликована при финансовой поддержке компании GlaxoSmithKline. Мнение автора может не совпадать с мнением компании. GlaxoSmithKline не несет ответственности за любые возможные нарушения авторских прав и иных прав третьими лицами в результате опубликования и распространения данной информации.
(Список литературы можно получить в редакции.)
