CC BY
10
Эпидемиологическая ситуация по гепатиту А и его специфическая профилактика в Приволжском федеральном округе
В.В. Шкарин1 (nnsma@sandy.ru), Е.И. Ефимов2 (micro@sinn.ru), О.В. Ковалишена1 (kovalishena@mail.ru), В.И. Ершов2 (micro@sinn.ru)
1ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России
2ФГУН «Нижегородский НИИ эпидемиологии и микробиологии им.акад. И.Н. Блохиной» Роспотребнадзора
Резюме
В статье представлены современные особенности эпидемического процесса гепатита А на территории Приволжского федерального округа. Приведены данные о заболеваемости за 14-летний период и на настоящий момент, описана эпидемиологическая ситуация. Дана оценка эффективности и качества проведения вакцинации против гепатита А по эпидемическим показаниям. Определены перспективы профилактики гепатита А на региональном уровне. Ключевые слова: гепатит А, эпидемический процесс, вакцинация
The Epidemiological Situation of Hepatitis A and Its Specific Prevention in the Volga Federal District
V.V. Shkarin1 (nnsma@sandy.ru), E.I. Efimov2 (micro@sinn.ru), O.V. Kovalishena1 (kovalishena@mail.ru), V.I. Ershov2 (micro@sinn.ru)
1State Medical Academy of Nizhny Novgorod, State Educational Institution of Higher Professional Training of the Ministry of Health Care and Social Development of Russia 2I.N. Blokhina Research Institute of Epidemiology and Microbiology of Nizhny Novgorod of Federal Service for Surveillance on Consumer Rights Protection and Human Well-Being Abstract
In the article modern features of epidemical process of hepatitis A at the territory of Privolzhsky federal district are presented. The data about incidence rate for 14 years period are given, epidemic situation is described. The estimation of actual efficiency of vaccination against hepatitis A under epidemic indications and quality of its carrying out is given. Perspectives of prevention of a hepatitis A at regional level are defined. Key words: hepatitis A, epidemical process, vaccination
Введение
Вирусные гепатиты находятся в центре внимания практического здравоохранения и медицинской науки, в том числе и гепатит А (ГА), который характеризуется высокой заболеваемостью с тенденцией к эпидемическим проявлениям (вспышки и эпидемии), а также ограниченными возможностями контроля заболеваемости посредством обычных для кишечных инфекций санитарно-гигиенических мер. В то же время весьма перспективна вакцинопрофилактика ГА, правда, предусмотренная на федеральном уровне только по эпидемическим показаниям. В последние годы проявления эпидемического процесса ГА претерпели ряд изменений, свидетельствующих о начале формирования очередного эпидемического цикла, в частности, отмечаются территориальная неравномерность распределения заболеваемости, «повзросление» инфекции, изменение доли ГА в структуре вирусных гепатитов [1, 3].
В этой связи весьма своевременна постановка вопроса о необходимости систематизации и обоб-
щения накопленных данных об эпидемиологических особенностях и эффективности вакцинопрофи-лактики ГА на различных территориях, среди разных контингентов населения для выработки управленческих решений по стратегии и тактике профилактики инфекции, в том числе средствами активной иммунизации.
Цель исследования - обобщение имеющихся эпидемиологических данных о проявлениях эпидемического процесса ГА и опыта его вакцинопрофи-лактики на различных территориях Приволжского федерального округа (ПФО) для комплексной оценки эпидемиологической ситуации, прогноза ее развития и перспектив профилактики.
Материалы и методы
Были проведены описательно-оценочные ретроспективные продольные и поперечные эпидемиологические исследования для характеристики ситуации, а также экспериментальное изучение (неконтролируемый эпидемиологический эксперимент)
для оценки фактической эффективности вакцино-профилактики.
Эпидемиологическая ситуация по ГА в Приволжском федеральном округе оценивалась по данным Федерального центра гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора за 14-летний период (1997 - 2010 гг.). Использовались материалы Нижегородского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. акад. И.Н. Блохиной, в том числе «Электронный эпидемиологический атлас Приволжского федерального округа», создаваемый в рамках опытно-экспериментальной «Разработки геоинформационной системы органов государственной власти ПФО» [5]. Кроме того, в статье приводятся результаты ретроспективного и оперативного анализа заболеваемости ГА и его вак-цинопрофилактики, полученные из учреждений Роспотребнадзора в субъектах ПФО, а также данные различных выборочных исследований. Авторы выражают признательность сотрудникам учреждений Роспотребнадзора по субъектам Приволжского федерального округа и другим специалистам за предоставленную информацию для комплексной оценки ситуации. Данные обрабатывали стандартными методами вариационной статистики (заболеваемость представлена как I ± 2 т, где I - показатель кумулятивной заболеваемости, достоверность
различий показателей определялась по критерию t Стьюдента), программное обеспечение - Excel 2007, Statistika 6.0.
Результаты и обсуждение
В анализируемый 14-летний период доля ГА в структуре острых вирусных гепатитов (ОВГ) колебалась от 21,3% (2005 г.) до 52,5% (2009 г.), средне-многолетний показатель составил 38,8%. Данный показатель различался по субъектам РФ, входящим в ПФО. Так, в 2009 году ГА доминировал в структуре ОВГ на ряде территорий - в Республике Татарстан, Республике Башкортостан, в Ульяновской, Самарской и Саратовской областях (рис. 1).
Среднемноголетний показатель заболеваемости населения ГА в ПФО составил 18,4 ± 0,86 на 100 тыс. населения, что достоверно ниже средне-многолетнего показателя по РФ - 31,03 ± 0,3 на 100 тыс. населения (P < 0,01). На протяжении всего периода наблюдения заболеваемость населения в округе была ниже общероссийской (рис. 2).
За последние 14 лет отмечается достоверная тенденция к снижению заболеваемости ГА (темпы среднемноголетнего снижения составили -12,8 и -11% в ПФО и РФ соответственно). Аналогичная ситуация отмечается во всех субъектах ПФО. Иллюстрацией общего снижения заболеваемости
Рисунок 1.
Структура острых вирусных гепатитов на отдельных территориях Приволжского федерального округа в 2009 году (материалы «Электронного эпидемиологического атласа ПФО, геоинформационная система»)
Этиологическая структура заболеваемости ОВГ в ПФО (2009 г)
®
□ ГА J ГВ
□ ГС
Рисунок 2.
Заболеваемость населения гепатитом А в Российской Федерации и в Приволжском федеральном округе в 1997 - 2010 годах
□ РФ □ ПФО
80 § 70
| 60
<р
0 со
1
о
-Q
0 0
со X
50 40 30 20 10
Q
.Пл.Пп.ГЬ.Пп.
Г*- СО СП СП СП СП СП СП СП
0 0 0 2
0 0 2
2 0 0 2
34 00 00 22
5 0 0 2
67 00 00 22
со го о
0 0 1
0 0 0
2 2 2
Годы
0
Рисунок 3.
Картограмма заболеваемости населения гепатитом А на отдельных территориях Приволжского федерального округа в 1997 и 2009 годах (материалы «Электронного эпидемиологического атласа ПФО, геоинформационная система»)
ГА на различных территориях за анализируемый период является сравнение эпидемиологических ситуаций в ПФО в 1997 и 2009 годах (рис. 3).
Однако снижение заболеваемости ГА следует рассматривать в контексте цикличности эпидемического процесса инфекции, составляющей предположительно 5 - 6 лет для ПФО и 4 - 7 лет для РФ. Так, в 2009 - 2010 годах на фоне продолжающегося межэпидемического периода в многолетней динамике ГА отмечены эпидемиологические призна-
ки очередного эпидемического подъема заболеваемости.
Сохраняется территориальная неравномерность распределения заболеваемости ГА в ПФО, например, в 2010 году показатель заболеваемости населения колебался от 1,86 на 100 тыс. населения (Республика Марий Эл) до 6,81 (Саратовская область) (рис. 4). Отмечены регионы, где заболеваемость находилась на общероссийском уровне в доверительных границах показателя
Рисунок 4.
Заболеваемость населения гепатитом А на отдельных территориях Приволжского федерального округа в 2010 году
CL О
CL CL Ф
Ульяновская область Саратовская область Самарская область Пензенская область Оренбургская область Нижегородская область Кировская область Пермский край Чувашская Республика Удмуртская Республика Республика Татарстан Республика Мордовия Республика Марий Эл Республика Башкортостан
ПФО 4,46 ± 0,24
рф
6,3 ± 0,13
0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 7,00 8,00 9,00
На 100 тыс. населения
(6,3 ± 0,13 на 100 тыс. населения). Достоверно средний показатель по ПФО был превышен в Саратовской, Самарской и Кировской областях, на четырех территориях - был ниже общероссийского (4,46 ± 0,24 на 100 тыс. населения - Чувашская, Удмуртская Республики, Республики Марий Эл и Мордовия). Не было территорий с достоверным превышением среднероссийского показателя.
В последние годы наиболее высокая заболеваемость ГА отмечалась среди подростков и молодежи (в порядке убывания: возрастные группы 11 - 14, 15 - 19 и 20 - 29 лет), причем в многолетней динамике отмечается смещение высокой заболеваемости на более старшие возрастные группы, что отражает процесс «повзросления» инфекции (рис. 5).
Заболеваемость детского (до 14 лет) населения ГА также характеризовалась неравномерностью территориального распределения в ПФО (рис. 6). Так, в 2010 году наиболее высокие показатели, достоверно превосходившие средний уровень по округу (6,92 ± 0,78 на 100 тыс. населения, Р < 0,05), были отмечены в Саратовской (14,17 на 100 тыс. населения) и Ульяновской (10,96 на 100 тыс. населения) областях, соответствуя среднероссийскому показателю в доверительных границах (12,13 ± 0,48 на 100 тыс. населения). Достоверно ниже по сравнению со средним показателем по ПФО была заболеваемость в Пензенской области (2,23 на 100 тыс. населения), Республике Марий Эл (1,87 на 100 тыс. населения) и Республике Мордовия (1,82 на 100 тыс. населения) (Р < 0,01).
Как известно, влияние на эпидемический процесс ГА санитарно-гигиенических мероприятий весьма ограничено. К тому же санитарный фон территории не претерпел существенных изменений: негативное воздействие оказывают несовершенство систем обеззараживания воды, изношенность водопроводных и канализационных сетей и частые аварийные ситуации, использование поверхностных водоемов как источников водоснабжения с ограниченной безопасностью в случае вирусного загрязнения воды и другие факторы.
На территории ПФО, в Нижнем Новгороде, имеется печальный опыт крупной водной вспышки ГА (2005 г.), связанной с системой централизованного водоснабжения. Среднемноголетний показатель заболеваемости по четырем районам Заречной части города был превышен в 18,8 раза [4]. Всего с 5 сентября по 30 декабря 2005 года было зарегистрировано 2992 больных гепатитом А (230,3 на 100 тыс. населения), из них 442 - дети до 14 лет. Вспышка была вызвана потреблением контами-нированной вирусом воды, что явилось следствием изношенности канализационных и водопроводных сетей, аварий на канализационных сетях в августе 2005 года и попадания сточных вод в водопроводную сеть во время проведения ее ремонта.
Для купирования вспышки было привито свыше 97 тыс. человек. Охват прививками против ГА подлежащих контингентов составил: школьников пораженных районов - 61,2%; работников предприятий общественного питания и торговли - 78,4%; персонала перепрофилированных стационаров - 80%;
Рисунок 5.
Заболеваемость гепатитом А в разных возрастных группах в Приволжском федеральном округе в 2008 году
Рисунок 6.
Заболеваемость гепатитом А детей до 14 лет на отдельных территориях ПФО в 2010 году
s s а о н
S
а а ш
Ульяновская область Саратовская область Самарская область Пензенская область Оренбургская область Нижегородская область Кировская область Пермский край Чувашская Республика Удмуртская Республика Республика Татарстан Республика Мордовия Республика Марий Эл Республика Башкортостан
ПФО 6,92 ± 0,78
РФ 12,13 ± 0,48
0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00 14,00 16,00 18,00 20,00
На 100 тыс. населения
работников пищевой промышленности - 89,7%, пищеблоков детских дошкольных учреждений и школ -90,7%, коммунальных служб - 100%.
Доля заболевших ГА среди привитых была 0,06% (55 человек), из них 58,2% заболели в первые 10 дней после вакцинации. Итоги этой работы убедительно подтвердили эффективность свое-
временного проведения в подобных ситуациях специфической профилактики. Результатами реализации комплекса мероприятий по ликвидации крупной вспышки ГА в Нижнем Новгороде можно считать ее локализацию к концу ноября, предупреждение широкого распространения инфекции в организованных коллективах, низкий уровень
очаговости в детских дошкольных учреждениях и школах.
По результатам оценки истинной интенсивности эпидемического процесса ГА на территории города на основании данных иммунологического мониторинга, проведенного в 2008 году, установлено, что только 40% населения имеют антитела к ГА, такие же данные были получены в 2004 году [1, 2]. Вместе с тем резко возросла иммунная прослойка среди детей 10 - 14 лет, что, возможно, и явилось следствием вакцинопрофилактики во время вспышки гепатита А в 2005 году. Снизилась доля серопози-тивных лиц в возрастных группах 20 - 29, 30 - 39 и 40 - 49 лет, что привело к смещению регистрируемой заболеваемости манифестными формами ГА на эти возрастные группы. Кроме того, в 2008 - 2010 годах резко возросло число серопозитивных лиц в индикаторных возрастных группах - 1 - 4 года и 5 - 9 лет (с 27,6 до 33,3% и с 17,6 до 37,5% соответственно). Эти данные свидетельствуют об активизации циркуляции вируса ГА среди населения. Низкая иммунная к вирусу ГА прослойка среди взрослого населения Нижнего Новгорода в 2008 - 2010 годах и активизация циркуляции вируса ГА являются неблагоприятными прогностическими признаками.
В настоящее время осуществляется иммунопрофилактика ГА по эпидемическим показаниям, интенсивность этой работы варьирует по территориям. Так, в Удмуртской Республике в 2009 году был привит 241 человек (100% подлежащих), в том числе 189 детей из закрытых учреждений и 52 человека, выезжавшие на гиперэндемичные по ГА тер-
ритории. Медицинские работники и другие контин-генты в список подлежащих вакцинации не вошли. В Чувашской Республике было привито 196 человек (100% подлежащих), в Саратовской области -53 человека из 569 (9,3% подлежащих), только контактных в очаге ГА - в областях: Нижегородской -1693 человека (6,89% подлежащих), Оренбургской -6983 человека (17,9% подлежащих), Пензенской -15 562 человека (58,9% подлежащих); в Республике Татарстан - 28 251 человек (10,1% подлежащих). Охват вакцинацией различных групп населения представлен в таблице 1 на примере Республики Татарстан.
Необходимо отметить в качестве положительного момента высокие показатели охвата контактных в очагах ГА (92%) и детей закрытых учреждений (71,%) в Республике Татарстан.
Как видно из представленных данных, существует ряд проблем с организацией качественной вакцинопрофилактики по эпидемическим показаниям на территории ПФО: установление полного и обоснованного определения числа и категорий лиц, подлежащих иммунизации, достижение более высокого охвата прививками контингентов, проведение серологического мониторинга в рамках эпидемиологического надзора для оценки качества вак-цинопрофилактики, определение иммунной прослойки с целью оценки интенсивности эпидемического процесса.
Однако вакцинации против ГА только отдельных групп риска явно недостаточно для обеспечения эпидемиологической безопасности всего насе-
Таблица 1.
Вакцинопрофилактика ГА на территории Республики Татарстан в 2009 году
№ Контингент, подлежащий вакцинации Число лиц, подлежащих вакцинации Вакцинировано
абс. ч. %
1 Дети, проживающие на территориях с высоким уровнем заболеваемости гепатитом А 12 256 35 0,3
2 Медицинские работники 15 462 5735 37,1
3 Дети закрытых учреждений (дома ребенка, детские дома, интернаты) 1888 1355 71,8
4 Воспитатели и персонал детских дошкольных учреждений, оздоровительных учреждений для школьников 22 679 2357 10,4
5 Работники общественного питания 17 500 2512 14,4
6 Работники продовольственных магазинов 8257 367 4,4
7 Работники водопроводных станций, канализационных сооружений, занятые обслуживанием сетей 6287 3409 54,2
8 Персонал гостиниц, отелей, санаториев, пансионатов, домов отдыха, занятый обслуживанием 3553 628 17,7
9 Контактные в границах эпидемического очага ГА 474 436 92
10 Лица, выезжающие на гиперэндемичные по ГА территории 5 5 100
11 Другие 191 570 11 412 5,9
12 Всего 279 931 28 251 10,1
ления округа. Так, охват иммунизацией против ГА в ПФО колеблется от 0,2% (Башкортостан) до 6,8% (Нижегородская область).
На этом основании весьма эффективным инструментом для профилактики ГА представляется внедрение региональных программ иммунопрофилактики данной инфекции. К примеру, в 2007 году в Перми был зарегистрирован существенный подъем заболеваемости ГА, главным образом среди детей 3 - 6 лет и школьников 7 - 14 лет [6]. В связи с этим в феврале 2008 года была начата реализация программы вакцинации против ГА. Иммунизации подлежали дети 3 - 6 лет, учащиеся первых четырех классов, а также взрослые группы риска. Всего в городе за год было привито вакциной Хаврикс 45 940 человек, в том числе 38 450 детей (50% от общего числа организованных дошкольников и школьников 1 - 4-х классов). В результате удалось добиться определенных результатов:
• заболеваемость ГА к началу 2009 года среди населения Перми уменьшилась в 4 раза (с 23,01 до 5,4 на 100 тыс. населения, Р < 0,01);
• уровень заболеваемости среди организованных дошкольников сократился в 10 раз (с 56,4 до 5,6 на 100 тыс. населения, Р < 0,01);
• осенний сезонный подъем заболеваемости в 2008 году был нивелирован.
Таким образом, для эффективного управления эпидемическим процессом ГА в условиях его сохраняющейся активности, изменения характеристик и прогноза роста заболеваемости ввиду начала нового эпидемического цикла требуется шире использовать возможности иммунопрофилактики ГА.
В резолюции, принятой на Межрегиональной научно-практической конференции «Эпидемиология и профилактика гепатита А в Российской Федерации» (25 февраля 2010 г.), которая была проведена при поддержке аппарата Полномочного представителя Президента РФ в ПФО, и озвученной на Всероссийской конференции «Современные вопросы эпидемиологии и профилактики вирусного гепатита А» 8 июня 2010 года, отмечена необходи-
мость разработки и внедрения в субъектах ПФО региональных целевых программ иммунопрофилактики ГА у детей с последующей оценкой эффективности по уровню заболеваемости, а также включения иммунопрофилактики ГА в Национальный календарь профилактических прививок и приоритетный Национальный проект «Здоровье нации» с учетом опыта региональных программ профилактики.
Выводы
1. Эпидемическая ситуация по гепатиту А в Приволжском федеральном округе характеризуется преимущественно умеренной интенсивностью эпидемического процесса с выраженной цикличностью (в настоящее время завершается межэпидемический период в многолетней динамике заболеваемости ГА), наличием вспышек и групповой заболеваемости, территориальной неравномерностью распределения заболеваемости по округу, смещением заболеваемости на более старшие возрастные группы, активизацией скрытопротекающего эпидемического процесса и прогнозом роста заболеваемости населения.
2. Тактика вакцинопрофилактики по эпидемическим показаниям требует совершенствования в плане уточнения перечня и объема континген-тов, подлежащих вакцинации.
3. Оценка эпидемической ситуации и опыт иммунопрофилактики ГА в стране позволяют рекомендовать последнюю к введению в Календарь плановых профилактических прививок региона. ш
Статья опубликована при финансовой поддержке компании GlaxoSmithKline. Мнение автора может не совпадать с мнением компании. GlaxoSmithKline не несет ответственности за любые возможные нарушения авторских прав и иных прав третьими лицами в результате опубликования и распространения данной информации.
(Списоклитературы можно получить в редакции.)
