CC BY
0
Раздел - обзоры, лекции
Эволюционное развитие адъювантной радиотерапии при раке молочной железы. Часть I. Роль регионарных лимфатических узлов (N+, N-) Паньшин Г.А.
ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Министерства Здравоохранения Российской Федерации, г. Москва 117997, ул. Профсоюзная, 86 Информация об авторе
Паньшин Георгий Александрович - д.м.н., профессор, главный научный сотрудник лаборатории лучевой терапии и комплексных методов лечения онкологических заболеваний научно-исследовательского отдела комплексной диагностики заболеваний и радиотерапии ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, SPIN-код: 3159-5642, Author ID:756633, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1106-6358 Контактное лицо
Паньшин Георгий Александрович, e-mail: g.a.panshin@mail.ru Резюме
Общеизвестно, что послеоперационная радиотерапия (ПОРТ) при раке молочной железы (РМЖ), в частности после радикальной мастэктомии, уже давно используется для повышения локально-регионарного контроля, по сравнению с локальным хирургическим вмешательством у определенной группы онкомаммологических больных. При этом, в последние десятилетия было выявлено также и достаточно явное преимущество в выживаемости больных РМЖ с более высоким риском прогрессирования основного заболевания, основанное, главным образом, на характеристиках первичной опухоли, а не на наличии только метастатического поражения регионарных лимфатических узлов после реализации ПОРТ, по сравнению с теми, кому она не проводилась.
За это время ландшафт специального лечения РМЖ изменился в сторону менее инвазивных операций и проведения при этом, как более эффективных схем противоопухолевой системной химиотерапии, так и реализацией более современных методик высокотехнологичной радиотерапии, которые, в частности, способствуют значительному снижению рисков развития выраженных побочных эффектов, по сравнению с ранее применяемыми несовершенными в технологичном плане историческими методиками проведения послеоперационного облучения. В данном обзоре особое внимание будет уделено значимости ПОРТ в плане возможного повышения эффективности облучения после радикальной мастэктомии у пациентов, как с метастатическими регионарными лимфатическими узлами (N+), так и с непораженными лимфоузлами (N-), но с признаками высокого риска прогрессирования основного заболевания за счет имеющихся прогностически неблагоприятных значимых характеристик первичной опухоли. Также будут обсуждены будущие направления развития ПОРТ и текущие клинические испытания, изучающие преимущества (или недостатки) дополнительного облучения и возможного вообще отказа от послеоперационного облучения. Вместе с тем, некоторые вопросы о том, кому именно из больных несомненно показана ПОРТ, а кому она может и не проводиться при наличии существенных прогностических доказательств о значимо низкой вероятности развития рецидива основного заболевания после проведения радикальной мастэктомии, остаются пока еще без окончательного ответа. При этом, несомненным представляется тот факт, что любой пациент с большой по размерам опухолью или метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов или другими признаками высокого риска прогрессирования основного заболевания должен быть коллегиально обсужден для индивидуальной оценки данного клинического наблюдения и выработки наиболее адекватной специальной лечебной тактики.
Ключевые слова: рак молочной железы. радикальная мастэктомия, адъювантная радиотерапия, регионарные лимфатические узлы
The evolutionary development of adjuvant radiotherapy in breast cancer. Part I. The role of regional lymph nodes (N+, N-) Panshin G.A.
State Budgetary Institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of
Healthcare of the Russian Federation (RSCRR), Moscow 117997, Profsoyuznaya, 86
Author
Panshin G.A. - Doctor of Medical Sciences, Professor, Principal Researcher at the Research Department of Innovative Technologies of Radiotherapy and Treatment of Malignant Tumors of the "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, SPIN-code: 3159-5642, Author ID: 756633, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1106-6358
Contact person
Panshin Georgy Alexandrovich, e-mail: g.a.panshin@mail.ru Summary
It is well known that postoperative radiotherapy (PORT) for breast cancer, in particular after radical mastectomy, has long been used to increase local-regional control, compared with local surgical intervention in a certain group of oncological patients. At the same time, in recent decades, a fairly clear advantage in the survival of breast cancer patients with a higher risk of progression of the underlying disease has also been revealed, based mainly on the characteristics of the primary tumor rather than the presence of only metastatic lesions of regional lymph nodes after PORT implementation, compared to those who have not undergone it. During this time, the landscape of special treatment of breast cancer has changed towards less invasive operations and at the same time, both more effective schemes of antitumor systemic chemotherapy, and the implementation of more modern methods of high-tech radiotherapy, which, in particular, contribute to a significant
reduction in the risk of severe side effects, compared with previously used imperfect in technologically, the historical methods of postoperative irradiation. This review will focus on the significance of PORT in terms of possible improvements in radiation efficacy after radical mastectomy in patients with both metastatic regional lymph nodes (N+) and unaffected lymph nodes (N-), but with signs of high risk of underlying disease progression due to the existing prognostically unfavorable significant characteristics of the primary tumor. The future directions of the PORT development and current clinical trials studying the advantages (or disadvantages) of additional radiation and the possible rejection of postoperative radiation altogether will also be discussed. At the same time, some questions as to which patients are definitely eligible for PORT and which patients may not, if there is significant prognostic evidence that the likelihood of recurrence of the underlying disease after radical mastectomy is significantly low, remain without a definitive answer. However, it seems certain that any patient with a large tumor or metastatic involvement of regional lymph nodes or other signs of high risk of underlying disease progression should be discussed collectively to evaluate this clinical observation individually and develop the most appropriate specific treatment tactics.
Keywords: breast cancer, radical mastectomy, adjuvant radiotherapy, regional lymph nodes Введение
Рак молочной железы (РМЖ) является наиболее распространенным злокачественным новообразованием среди женщин во всем мире [1]. По данным ВОЗ, топ видов злокачественных онкологических заболеваний по числу новых случаев в 2020 году выглядит следующим образом: РМЖ - 2,26 млн, легких - 2,21 млн, толстой или прямой кишки - 1,93 млн, предстательной железы - 1,41 млн, кожи (кроме меланомы) - 1,2 млн, желудка - 1,09 млн [2]. В России РМЖ также занимает лидирующую позицию среди злокачественных новообразований у женского населения. Так, например, в РФ в 2020 году абсолютное число случаев РМЖ составило 65 468 (11,8% в структуре общей заболеваемости раком). При этом,
подавляющее число случаев зарегистрировано среди женщин - 64 951 (среди мужчин - всего 517 случаев). Стандартизованный показатель заболеваемости женщин в 2020 году оказался на уровне 47,39 случая на 100 тыс. человек, что сопоставимо с мировыми значениями (47,8 случая), а «грубый» - существенно выше: если в мире он составляет 58,5 случая на 100 тыс. человек, то в России - 82,77 случая. При этом, в период с 2011 по 2019 год в России наблюдалась устойчивая тенденция к росту заболеваемости РМЖ, причем как абсолютных значений, так и стандартизованного и «грубого» показателей [3,4].
На сегодняшний день адъювантная радиотерапия (РТ) является важным компонентом междисциплинарного специального лечения больных РМЖ. Пациенткам с ранней стадией заболевания часто проводят специальное лечение с применением органосохраняющей операцией с последующей, адъювантной РТ с системными противоопухолевыми препаратами или без них [5-7]. Как правило, после радикальной мастэктомии пациенты с местнораспространенным заболеванием, например с положительными регионарными лимфатическими узлами (№+), получают адъювантную радиотерапию на грудную стенку и дренирующие лимфатические сосуды. В свое время вполне определенные преимущества послеоперационной РТ (ПОРТ) после мастэктомии по сравнению с ее отсутствием, были продемонстрированы в нескольких рандомизированных исследованиях [8-10] и, в конечном итоге, в мета-анализе совместной группы исследователей раннего РМЖ (2014 г.), которые показали улучшение выживаемости среди пациентов с местнораспространенным заболеванием [11]. Изложение основного материала
Краткий исторический экскурс, касающийся радиотерапевтического лечения после радикальной мастэктомии
Общеизвестно, что в течение десятилетий для достижения локорегионарного контроля над РМЖ, ПОРТ использовалась в сочетании именно с хирургией. Она применялась, главным образом, для ликвидации опухолевых клеток, возможно
присутствующих после операции, с целью попытки снижения риска развития локально-регионарного рецидива и улучшения общей выживаемости (ОВ) больных. Ранние рандомизированные исследования действительно продемонстрировали улучшение локорегионарного контроля над опухолевым процессом, однако не над развитием отдаленных метастазов и увеличением ОВ, особенно в условиях применения субоптимальных схем химиотерапии и реализуемых на то время протоколов радиотерапии, которые не продемонстрировали улучшения выживаемости больных с помощью дополнительной ПОРТ, и, по мнению ряда авторов, при этом, наблюдалась высокая частота отдаленных неудач специального лечения, достигающих в то время, вплоть до до 40% [12,13]. Кроме того, устаревшие методы двухмерного (2D) облучения и дизайн поля облучения (перевернутая хоккейная клюшка), использованные в этих ранних исследованиях, основывались только на применении плоскостного рентгеновского изображения [14] и, таким образом, определялись кажущиеся вполне адекватными к последующему радиотерапевтическому воздействию достаточно большие объемы сердца и легких, что из-за выраженной радиационной токсичности, несомненно, не способствовало повышению качества и увеличению продолжительности жизни больных [15,16]. В последующем
современные схемы системного противоопухолевого лечения, а также новые высокотехнологичные методы конформной радиотерапии продемонстрировали лучший местный и дистанционный контроль над опухолевым процессом на фоне минимизации радиационной дозы на сердце, легкие, кожу и контралатеральную грудь [13]. В 2001 г. консенсусное руководство Американского общества клинической онкологии (ASCO) рекомендовало рутинное использование ПОРТ у пациенток РМЖ с высоким риском прогрессирования основного заболевания, определяемым как наличие четырех или более положительных лимфатических узлов (+N2), и у пациентов с опухолями T3N0 или операбельных больных с клинической стадией III (т.е., с опухолями) >5 см и наличием 1 или более регионарных лимфатических узлов с метастазами. В то же время, группа экспертов
пришла к выводу, что все же недостаточно доказательств в поддержку применения радиотерапии при опухолях T1-T2 с вовлечением 1-3 лимфатических узлов и у пациентов с другими неблагоприятными факторами прогноза, например, выраженной лимфоваскулярной инвазии (ЛВИ). Были определенные разногласия также и в отношении включения внутригрудных лимфоузлов молочной железы (ВГЛУ) в общую программу облучения регионарных лимфатических узлов [17]. Однако более поздние рандомизированные и нерандомизированные исследования продемонстрировали явное преимущество ПОРТ в плане повышения эффективности специального лечения у пациентов с любым числом метастатически пораженных лимфатических узлов (N+) [18]. В связи с этим в согласованных рекомендациях ASCO 2016 г. были обновлены указания о включении пациенток с метастатически пораженными (от 1 до 3-х) подмышечных лимфатических узлов (N+) в общую программу облучения регионарных лимфоузлов (надключичные, подмышечные и ВГЛУ) [19].
В то же время текущие рекомендации Национальной комплексной онкологической сети (NCCN) предлагают рассматривать ПОРТ при наличии метастатически пораженных лимфатических узлов (N+), размеров опухоли (T) >5 см, положительных (R+) или близких к опухоли расположенных хирургических краев резекции с операционным разрезом (предпочтительно повторное иссечение), центральной/медиальной локализации опухолей или опухолей >2 см с наличием других опухолей (наличие двух или более очагов РМЖ в одном квадранте молочной железы), а также высокого риска прогрессирования основного заболевания (молодой возраст или обширная ЛВИ). Таким образом, рекомендации NCCN в настоящее время отражают более консервативную позицию по проведению ПОРТ, касающуюся только некоторых опухолей с категорией T3N0 и с учетом особенностей высокого риска прогрессирования, таких как молодой возраст или обширная ЛВИ_ [20].
До настоящего времени все еще продолжаются споры о том, каким онкомаммологическим больным можно безопасно не проводить адъювантную
радиотерапию, особенно, учитывая то обстоятельство, что, например, этим пациенткам уже проводилась, неоадъювантная химиотерапия (НАХТ).
I. Есть метастазы в регионарные лимфатические узлы
Исторически, на основании ранних исследований, адъювантгая радиотерапия, приводящая к улучшению локорегионарного контроля над опухолевым процессом, проводилась после мастэктомии у всех женщин с метастастатически пораженными лимфатическими узлами [21,22]. Однако позже эта практика была поставлена под сомнение, особенно когда Кьюзик и его коллеги опубликовали в 1987 году мета-анализ на выборке из 7941 пациентки, перенесших мастэктомию с последующим наблюдением, по сравнению с теми, которым проводилась адъювантная радиотерапия, и у которых затем наблюдалось некоторое улучшение выживаемости, но и определенное увеличение общей смертности именно от РМЖ [23].
В проспективном исследовании Юго-Восточной группы по изучению рака, были проанализированы результаты лечения 622 женщин РМЖ с различным числом пораженных регионарных лимфатических узлов. Те из них, у которых после мастэктомии было диагностировано от одного до трех гистологически подтвержденных метастатических подмышечных лимфатических узлов (№+) были рандомизированы для проведения или 6 или 12 циклов полихимиотерапии (СМР). Те же, у кого были выявлены 4 или более положительных (№+) лимфоузлов, были рандомизированы в группу проведения регионарной адъювантной радиотерапии (РТ) после мастэктомии (СОД 50 Гр) с последующими проведением шести циклов той же химиотерапии (РТ + СМР). В результате анализа полученных результатов при медиане наблюдения около 10 лет существенной разницы в общей или безрецидивной выживаемости между тремя группами выявлено не было. В то же время были получены данные о снижении частоты развития локорегионарного рецидива у
пациентов с четырьмя или более пораженными лимфоузлами (К+), получивших адъювантную радиотерапию и 6 циклов ПХТ (относительный риск 0,53, Р=0,067). Данное исследование не показало особого преимущества при проведении 12 циклов полихимиотерапии (CMF), по сравнению с шестью циклами у женщин с РМЖ и положительными (№+) подмышечными (от одного до трех) лимфатическими узлами. Кроме того, было констатировано снижение частоты развития локорегионарного рецидива, но не улучшение выживаемости при проведении адъювантной радиотерапии для женщин с четырьмя или более положительными лимфатическими узлами (№+) после проведения адъювантной радиотерапии и реализацией, в последующем, именно 6 циклов ПХТ, которые и были признаны самыми значимыми факторами, предсказывающими улучшение выживаемости больных [24].
В современную эпоху, в плане повышения эффективности специального лечения РМЖ, наблюдалось довольно резкое увеличение применения системной противоопухолевой терапии и на некоторое время ПОРТ потеряла свою популярность, пока более современные знаковые испытания, проведенные в Дании и Британской Колумбии, не продемонстрировали снижение локорегионарных рецидивов и улучшения общей выживаемости больных после применения ПОРТ у пациенток с высоким риском прогрессирования опухолевого процесса, или перенесших мастэктомию при размерах опухоли > 5 см, или инвазии кожи/грудной фасции/грудной стенки, или наличии любого количества метастатически пораженных (№+) подмышечных лимфатических узлов [25-32]. В 2005 году мета-анализ совместной группы исследователей раннего РМЖ (EBCTCG), касающийся информации о 42000 женщин в 78 рандомизированных исследованиях, сравнивающих результаты специального лечения с и без применения адъювантной радиотерапии и который включал в себя данные для 8500 женщин, перенесших радикальную мастэктомию с подмышечной лимфаденэктомией при пораженных подмышечных лимфоузлах (№+) и проведением адъювантной радиотерапии (грудная стенка и регионарные лимфатические узлы), показал, что через 5 лет после проведения
специального лечения было выявлено уменьшение развития числа не только местного рецидива (23% против 6% со снижением на 17%), но и повышение онкоспецифической выживаемости (60,1% против 54,7%). Таким образом, исследователи пришли к выводу о том, что радиотерапия приводила к аналогичному пропорциональному снижению частоты местных рецидивов у всех женщин (независимо от возраста или характеристик опухоли) и во всех крупных исследованиях по применению радиотерапии, по сравнению с ее отсутствием (а также недавно или ранее проведенной системной противоопухолевой терапией или без нее). Однако, принимая во внимание менее эффективную в то время химиотерапию и устаревшие методы облучения, EBCTCG пришел к выводу, что у пациентов с высоким риском прогрессирования основного заболевания (метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов) показано проведение ПОРТ, хотя ее реализация при данной клинической ситуации остается все-еще достаточно спорной, особенно в популяциях пациенток с небольшим количеством пораженных регионарных лимфатичесиких узлов (№+) [33].
В 2014 г. новые данные мета-анализа EBCTCG продемонстрировали улучшение показателей не только локального и общего контроля над опухолевым процессом, но также и общей выживаемости (ОВ) у пациентов с пораженными (1-3 лимфоузлами). Этот большой мета-анализ результатов 22 рандомизированных исследований, включающий данные 8135 женщин о влиянии радиотерапии после мастэктомии и подмышечной лимфаденэктомии на развитие рецидива заболевания в течение 10 лет и 20-летнюю смертность от РМЖ показал, что у женщин с подмышечной лимфаденэктомией (включая уровни I и II и/или не менее 10 удаленных подмышечных лимфатических узлов) с одним-тремя положительными лимфатическими узлами (№+) радиотерапия, в целом, повысила локорегиональный контроль через 10 лет на 17,9% и снизила смертность от РМЖ через 20 лет на 8,1%. [34]. В исследовании Европейской организации по исследованию и лечению рака (EORTC) изучались пациентки с положительными (№+) и отрицательными (№) регионарными
лимфатическими узлами, но высокого риска прогрессирования основного заболевания (центральная или медиальная локализация опухолевого процесса), с использованием современных радиотерапевтических методов лечения. Было продемонстрировано, что при медиане наблюдения 15,7 лет, любой рецидив РМЖ I-III стадии и смерти от рака были ниже в группе больных, которым проводилась адъювантная радиотерапия (50 Гр за 25 фракций -основная группа), по сравнению с необлученными пациентами (контрольная группа). Никаких существенных различий в основной группе облучения по сравнению с контрольной группой (без облучения) не наблюдалось в отношении безрецидивной выживаемости или выживаемости без отдаленных метастазов. Причины смерти между группами были также схожими [35].
Эти данные показывают, что многие пациентки с одним или несколькими положительными регионарными лимфатическими узлами (N+) получают пользу от проведения ПОРТ. В то же время, окончательно высказаться по этому поводу пока еще представляется преждевременным. В связи с этим, в настоящее время проводится III фаза рандомизированного исследования (CCTG MA.39 TAILOR RT), касающаяся определения роли адъюыантной регионарной радиотерапии (облучение надключичных, неудаленных подмышечных и внутригрудных лимфоузлов) у больных РМЖ с низким риском прогрессирования основного заболевания (1-2 метастатических (N+) подмышечных лимфатических узлов) [36]. В принципе, это исследование поможет выяснить, могут ли некоторые пациенты с РМЖ (T1-3) и одним-двумя метастазами (N+) в лимфатических узлах безопасно отказаться от проведения адъювантной регионарной радиотерапии [36]. II. Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах (N-)
Ретроспективный анализ исследований DBCG 82b/c и исследований в Британской Колумбии продемонстрировал, что у определенных групп пациентов без наличия метастатических регионарных лимфатических узлов (N-) частота местных рецидивов все же остается достаточно высокой, и поэтому дополнительная дистанционная радиотерапия
может способствовать повышению эффективности специального лечения у данной категории онкомаммологических больных [37]. В этих исследованиях пациентки с высоким риском прогрессирования основного заболевания были определены, как имеющие поражение подмышечных лимфатических узлов, размер опухоли >5 см, или инвазию рака в кожу или грудную фасцию. Многофакторный анализ показал, что размер первичной опухоли, частота и количество положительных (К+) лимфатических узлов, гистопатологическая степень, использование радиотерапии и возраст были значимыми предикторами исхода после проведения специального лечения (рецидива или смерти) [38].
В обсервационном исследовании 94 пациентов с рТ1-2 рК0, но с положительным хирургическим краем резекции с операционным разрезом (Я+), была выявлена тенденция к более высокой частоте развития локорегионарных рецидивов (~20%) у пациентов, которым не проводилась ПОРТ и у которых был хотя бы один из следующих дополнительных клинико-патологических факторов: возраст <50 лет, размер опухоли Т2, высокая степень злокачественности или ЛВИ. Это исследование предполагает, что не все пациенты с узловым негативным РМЖ и с положительными краями резекции с операционным разрезом (Я+), после мастэктомии нуждаются в лучевой терапии. Частота локорегиональных неудач, приближающаяся к 20%, наблюдалась у пациенток при наличии, по крайней мере, одного из следующих факторов: возраст <50 лет, размер опухоли Т2, гистология III степени злокачественности или ЛВИ. Абсолютные и относительные показатели увеличения локорегионального контроля у больных РМЖ с помощью адъювантной радиотерапии в этих ситуациях подтверждают разумное, но не рутинное использование ПОРТ для получения более эффективных положительных результатов после радикальной мастэктомии у пациенток без метастатического поражения регионарных лимфатических узлов [39]. Другое, правда уже, рандомизированное контролируемое исследование показало улучшение безрецидивной и общей выживаемости у пациенток с тройным негативным РМЖ 1-11 стадии,
которым была проведена радикальная мастэктомия и подмышечная диссекция лимфатических узлов с последующим адъювантным облучением и химиотерапией, по сравнению с одной химиотерапией [40].
Хотелось бы привести в качестве примера также и ретроспективный анализ 1136 пациенток с РМЖ (Т1-2) без поражения регионарных лимфоузлов, которым в Массачусетской больнице общего профиля проводилась радикальная мастэктомия с диссекцией подмышечных лимфоузлов без последующей ПОРТ, и в котором размер опухоли определялся как >2 см, близкие к опухоли (определяемые как <2 мм) или положительные края резекции с операционным разрезом (Я+), ЛВИ, возраст <50 лет и отсутствие проведения системной противоопухолевой терапии. В результате анализа полученных данных авторами исследования было сделано заключение о том, что отсутствие у данной категории онкомаммологических больных адъювантной радиотерапии сопровождалось более высоким риском развития локорегионарного рецидива. В то же время, 10-летняя кумулятивная частота развития ЛРР у пациентов без факторов риска составила 2,0% против 19,7% у пациентов с тремя и более факторами риска [41].
Более поздние исследования с использованием современных высокотехнологичных методов радиотерапевтического воздействия и системной противоопухолевой терапии, включая МА-20 и EORTC 22922, также подтвердили положительное влияние адъювантного облучения груди/грудной стенки и регионарных лимфатических узлов. В исследование БОЯТС 22922 (4004 больных РМЖ)) было включено 24% пациенток, перенесших радиальную мастэктомию и диссекцию подмышечных лимфатических узлов с последующей адъювантной радиотерапией. Через 10 лет было зарегистрировано определенное повышение смертности от РМЖ (12,5 против 14,4%, Р=0,01), но улучшение безрецидивной выживаемости (72% против 69%, Р=0,04) и тенденция к увеличению ОВ (82,3% против 80,7%, Р=0,06) [42].
Исследование MA-20 включало только пациенток, перенесших органосохраняющую операцию и диссекцию подмышечных лимфатических узлов, и у которых были положительные лимфатические узлы (N+), а также пациенток с высоким риском прогрессирования основного заболевания (первичная опухоль размером > 5 или > 2 см с менее чем десятью удаленными подмышечными узлами и, по крайней мере, одним из следующих характерных признаков: 3 степень злокачественности опухолевого процесса, трижды негативный рак или лимфоваскулярная инвазия, но без пораженных метастазами регионарных лимфатических узлов). В результате проведенного исследования авторы пришли к однозначному заключению о том, что добавление облучения регионарных узлов к облучению всей молочной железы после органосохраняющей операции у женщин с РМЖ с положительным (N+) или отрицательным(^) поражением лимфатических узлов не улучшило общую выживаемость, но уменьшило частоту рецидивов рака молочной железы. При обнаружении метастазов в подмышечных лимфатических узлах эксперты рекомендуют облучение подмышечной и надключичной областей, но лишь единицы считают необходимым включение в зону облучения парастернальной области, независимо от локализации первичной опухоли. Авторы делают также достаточно важное заключение о том, что окончательное принятие решений об адъювантном облучении регионарных лимфатических узлов должно проводиться и основываться на тщательном и всеобъемлющем обсуждении потенциальных преимуществ и возможных рисков при его реализации в каждом конкретном клиническом случае [43]. Идентификация популяций пациентов с негативными лимфатическими узлами (N-), но высокого риска прогрессирования основного заболевания, продолжает развиваться, и введение более чувствительных методов диагностики данного клинического состояния будет несомненно способствовать адекватному определению наиболее рациональной послеоперационной методики специального лечения больных РМЖ, в том числе, и с определением необходимости проведения адъювантной радиотерапии.
Заключение
Подводя итоги первой части статьи, можно констатировать, что для снижения риска прогрессирования основного заболевания после проведения радикальной мастэктомии, адъювантная радиотерапия должна проводиться у больных: 1) с положительными лимфатическими узлами (N+), опухолью, размерами более 5 см, а также опухолевой инвазией в кожу или грудную клетку; 2) с отсутствием метастических лимфатических узлов (N-), но с признаками высокого риска прогрессирования основного заболевания (тройной негативный рак, высокая степень злокачественности опухолевого процесса (G3), лимфовскулярная инвазия, центрально/медиальная локализация опухолевого процесса, молодой возраст (<50 лет или пременопаузальный статус), близкие к опухоли или положительные (R+) края хирургической резекции). Список литературы
1. Ferlay J., Colombet M., Soerjomataram I., et al. Estimating the global cancer incidence and mortality in 2018: GLOBOCAN sources and methods. Int J Cancer. 2019. V. 144. No. 8. P. 1941-1953. DOI: 10.1002/ijc.31937.
2. Hyuna S., Jacques F., Rebecca L.S., et al. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA Cancer J Clin. 2021. V. 71. No. 3. P. 209-249. DOI: 10.3322/caac.21660.
3. ОНКО-ONCO: ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В РОССИИ И МИРЕ. «Мониторинге- экспертные исследования: знать и победить рак». М. 2022. Т. 846(888). Вып. 55 (Научн. рук. Саидова З.А. / Гл. ред. Комарова А.И.).
4. Каприн А.Д., СтаринскийВ.В., Шахзадова А.О. (ред.). Злокачественные новообразования в России в 2020 году (заболеваемость и смертность). М.: МНИОИ им. П.А. Герцена -филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. 2021. 252 с.
5. Салим Н., Шонус Д.Х., Столбовой А.В. Развитие Лучевой Терапии Рака Молочной Железы Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2017. Т. 6. № 4. С. 59-65. DOI: 10.17116/onkolog20176459-65.
6. Veronesi U., Cascinelli N., Mariani L., et al. Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med. 2002. V. 347. No. 16. P. 1227-1232. DOI: 10.1056/NEJMoa020989.
7. Fisher B., Anderson S., Bryant J., et al. Twenty-Year Follow-up of a Randomized Trial Comparing Total Mastectomy, Lumpectomy, and Lumpectomy plus Irradiation for the Treatment of Invasive Breast Cancer. N Engl J Med. 2002. V. 347. P. 1233-1241. DOI: 10.1056/NEJMoa022152.
8. Overgaard M., Hansen P.S., Overgaard J., et al. Postoperative radiotherapy in high-risk premenopausal women with breast cancer who receive adjuvant chemotherapy. N Engl Jof Med. 1997. V. 337. No. 14. P. 949-955. DOI: 10.1056/NEJM199710023371401.
9. Ragaz J., Jackson S. M., Le N., et al. Adjuvant radiotherapy and chemotherapy in node-positive premenopausal women with breast cancer. N Engl J Med. 1997. V. 337. No. 14. P. 956-962. DOI: 10.1056/NEJM199710023371402.
10. OvergaardM., Jensen M.B., Overgaard J., et al. Postoperative radiotherapy in high-risk postmenopausal breast-cancer patients given adjuvant tamoxifen: Danish Breast Cancer Cooperative Group DBCG 82c randomised trial. Lancet. 1999. V. 353. No. 9165. P. 16411648. DOI: 10.1016/S0140-6736(98)09201-0.
11. EBCTCG, McGale P., Taylor C., et al. Effect of radiotherapy after mastectomy and axillary surgery on 10-year recurrence and 20-year breast cancer mortality: meta-analysis of individual patient data for 8135 women in 22 randomised trials. Lancet. 2014. V. 383. No. 9935. P. 21272135. DOI: 10.1016/S0140-6736(14)60488-8.
12. Fisher B., Slack N.H., Cavanaugh P.J., et al. Postoperative radiotherapy in the treatment of breast cancer: results of the NSABP clinical trial. Ann Surg. 1970. V. 172. No. 4. P. 711-732. DOI: 10.1097/00000658-197010000-00016.
13. Fisher B., Anderson S., Bryant J., et al. Twenty-Year Follow-up of a Randomized Trial Comparing Total Mastectomy, Lumpectomy, and Lumpectomy plus Irradiation for the Treatment of Invasive Breast Cancer. N Engl J Med. 2002. V. 347. No. 16. P. 1233-1241. DOI: 10.1056/NEJMoa022152.
14. Pezner R.D., Lipsett J.A., Forell B., et al. The reverse hockey stick technique: postmastectomy radiation therapy for breast cancer patients with locally advanced tumor presentation or extensive loco-regional recurrence. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1989. V. 17. No. 1. P. 191197. DOI: 10.1016/0360-3016(89)90388-x.
15. OvergaardM., Hansen P.S., Overgaard J., et al. Postoperative radiotherapy in high-risk premenopausal women with breast cancer who receive adjuvant chemotherapy. Danish Breast Cancer Cooperative Group 82b Trial. N Engl J Med. 1997. V. 337. No. 14. P. 949-955. DOI: 10.1056/NEJM199710023371401.
16. Ragaz, J., Jackson S.M., Le N., et al. Adjuvant radiotherapy and chemotherapy in node-positive premenopausal women with breast cancer. N Engl J Med. 1997. V. 337. No. 14. P. 956-962. DOI: 10.1056/NEJM199710023371402.
17. Recht A., Edge S.B., Solin L.J., et al. Postmastectomy Radiotherapy: Clinical Practice Guidelines of the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol. V. 19. No. 5. P. 15391569. DOI:10.1200/JCO.2001.19.5.1539.
18. Burguin A., Diorio C., Durocher F. Breast Cancer Treatments: Updates and New Challenges. J Pers Med. 2021. V. 11. No. 8. Article ID 808. DOI: 10.3390/jpm11080808.
19. ASCO 2016: highlights in breast cancer. Memo. 2016. V. 9. No. 4. P. 211-214. DOI:10.1007/s12254-016-0300-6.
20. Gradishar W.J., Anderson B.O., Abraham J., et al. Breast Cancer, Version 3.2020, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Canc Netw. 2020. V. 18. No. 4. P. 452-478. DOI: 10.6004/jnccn.2020.0016.
21. Weichselbaum RR, Marck A., Hellman S. The role of postoperative irradiation in carcinoma of the breast. Cancer. 1976. V. 37. No. 6. P. 2682-2690. DOI: 10.1002/1097-0142(197606)37:6<2682::aid-cncr2820370617>3.0.co;2-w.
22. Brady L. W., Fletcher G.H., Levitt S.H. Cancer of the breast: The role of radiation therapy after mastectomy. Cancer. 1977. V. 39. (6 suppl). P. 2868-2874. DOI: 10.1002/1097-0142(197706)39:6<2868::aid-cncr2820390674>3.0.co;2-2.
23. Cuzick J., Stewart H., Rutqvist L., et al. Cause-specific mortality in long-term survivors of breast cancer who participated in trials of radiotherapy. J Clin Oncol. 1994. V. 12. No. 3. P. 447-453. DOI: 10.1200/JCO.1994.12.3.447.
24. Velez-Garcia E., Carpenter J.T., Moore M., et al. Postsurgical adjuvant chemotherapy with or without radiotherapy in women with breast cancer and positive axillary nodes: a South-Eastern Cancer Study Group (SEG) Trial. Eur J Cancer. 1992. V. 28A. No. 11. P. 1833-1837. DOI: 10.1016/0959-8049(92)90015-t.
25. Ragaz J., Jackson S. M., Le N., et al. Adjuvant radiotherapy and chemotherapy in node-positive premenopausal women with breast cancer. N Engl J Med. 1997. V. 337. No. 14. P. 956-962. DOI: 10.1056/NEJM199710023371402.
26. Overgaard M., Jensen M.B., Overgaard J., et al. Postoperative radiotherapy in high-risk postmenopausal breast-cancer patients given adjuvant tamoxifen: Danish Breast Cancer Cooperative Group DBCG 82c randomised trial. Lancet. 1999. V. 353. No. 9165. P. 16411648. DOI: 10.1016/S0140-6736(98)09201-0.
27. Ragaz J., Olivotto I.A., Spinelli J.J., et al. Locoregional Radiation Therapy in Patients With High-Risk Breast Cancer Receiving Adjuvant Chemotherapy: 20-Year Results of the British
Columbia Randomized Trial. J Natl Cancer Inst. 2005. V. 97. P. 116-126. DOI: 10.1093/jnci/djh297.
28. OvergaardM., Nielsen H.M., Overgaard J. Is the benefit of postmastectomy irradiation limited to patients with four or more positive nodes, as recommended in international consensus reports? A subgroup analysis of the DBCG 82 b&c randomized trials. Radiother Oncol. 2007. V. 82. No. 3. P. 247-253. DOI: 10.1016/j.radonc.2007.02.001.
29. Truong P.T., Woodward W.A., Thames H.D., et al. The ratio of positive to excised nodes identifies high-risk subsets and reduces inter-institutional differences in locoregional recurrence risk estimates in breast cancer patients with 1-3 positive nodes: an analysis of prospective data from British Columbia and the M. D. Anderson Cancer Center. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007. V. 68. No. 1. P. 59-65. DOI: 10.1016/j.ijrobp.2006.12.017.
30. Clarke M., Collins R., Darby S., et al. Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet. 2005. P. 366. No. 9503. P. 2087-2106. DOI: 10.1016/S0140-6736(05)67887-7.
31. Poortmans P.M., Weltens C., Fortpied C., et al. Internal mammary and medial supraclavicular lymph node chain irradiation in stage I-III breast cancer (EORTC 22922/10925): 15-year results of a randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2020. V. 21. No. 12. P. 1602-1610. DOI: 10.1016/S1470-2045(20)30472-1. DOI: 10.1016/S1470-2045(20)30472-1.
32. Canadian Cancer Trials Group. Regional Radiotherapy in Biomarker Low Risk Node Positive Breast Cancer (TAILOR RT). Available online: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03488693 (accessed on September 18, 2022).
33. Clarke M., Collins R., Darby S., et al. Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet. 2005. V. 366. No. 9503. P. 2087-2106. DOI: 10.1016/S0140-6736(05)67887-7.
34. EBCTCG, McGale P., Taylor C., et al. Effect of radiotherapy after mastectomy and axillary surgery on 10-year recurrence and 20-year breast cancer mortality: meta-analysis of individual patient data for 8135 women in 22 randomised trials. Lancet. 2014. V. 383. No. 9935. P. 21272135. DOI: 10.1016/S0140-6736(14)60488-8.
35. Poortmans P.M., Weltens C., Fortpied C., et al. European Organisation for Research and Treatment of Cancer Radiation Oncology and Breast Cancer Groups. Internal mammary and medial supraclavicular lymph node chain irradiation in stage I-III breast cancer (EORTC 22922/10925): 15-year results of a randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2020. V. 21. No. 12. P. 1602-1610. DOI: 10.1016/S1470-2045(20)30472-1.
36. Canadian Cancer Trials Group. Regional Radiotherapy in Biomarker Low Risk Node Positive Breast Cancer (TAILOR RT). Available online: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03488693 (accessed on September 18, 2022).
37. Kyndi M., S0rensen F.B., Knudsen H., et al. Estrogen receptor, progesterone receptor, HER-2, and response to postmastectomy radiotherapy in high-risk breast cancer: the Danish Breast Cancer Cooperative Group. J Clin Oncol. 2008. V. 26. P. 1419-1412. DOI: 10.1200/JCO.2007.14.5565.
37. OvergaardM., Nielsen H.M., Overgaard J. Is the benefit of postmastectomy irradiation limited to patients with four or more positive nodes, as recommended in international consensus reports? A subgroup analysis of the DBCG 82 b&c randomized trials. Radiother Oncol. 2007. V. 82. No. 3. P. 247-253. DOI: 10.1016/j.radonc.2007.02.001.
38. TruongP.T., Olivotto I.A., Speers C.H., et al. A positive margin is not always an indication for radiotherapy after mastectomy in early breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004. V. 58. No. 3. P. 797-804. DOI: 10.1016/S0360-3016(03)01626-2.
39. Wang J., Shi M., Ling R., et al. Adjuvant chemotherapy and radiotherapy in triple-negative breast carcinoma: a prospective randomized controlled multi-center trial. Radiother Oncol. 2011. V. 100. No. 2. P. 200-204. DOI: 10.1016/j.radonc.2011.07.007.
40. Jagsi R., RaadR.A., Goldberg S., et al. Locoregional recurrence rates and prognostic factors for failure in nodenegative patients treated with mastectomy: Implications for postmastectomy radiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005. V. 62. No. 4. P. 1035-1039. DOI: 10.1016/j.ijrobp.2004.12.014.
41. Poortmans P.M., Collette S., Kirkove C., et al. Internal Mammary and Medial Supraclavicular Irradiation in Breast Cancer. N Engl J Med. 2015. V. 373. No. 4. P. 317-327. D0I:10.1056/NEJMoa1415369.
42. Whelan T.J., Olivotto I.A., Parulekar W.R., et al. Regional Nodal Irradiation in Early-Stage Breast Cancer. N Engl J. 2015. V. 373. No. 4. P. 307-316. DOI: 10.1056/NEJMoa1415340.
