CC BY
274
EVALI - болезнь вейперов
DOI: 10.24412/2071-5315-2023-12993
EVALI — болезнь вейперов: что известно на сегодняшний день?
^ И.Я. Горянская1, О.В. Солдатова1, Р. Алмасуд2, Р. Алмасуд2, Д.Э. Ермакова2, Д.О. Елисеева2
Институт "Медицинская академия им. С.И. Георгиевского " ФГАОУВО "Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского", Симферополь
1 Кафедра внутренней медицины № 1
2 Студент
Увеличение количества молодых людей, употребляющих электронные сигареты с различными добавками, заставляет более углубленно изучать изменения, происходящие в легких, и их возможные последствия. В статье представлены основные патогенетические механизмы повреждения легких при EVALI (E-cigarette and Vaping use-Associated Lung Injury — повреждение легких, ассоциированное с курением электронных сигарет и вейпов) и клинические проявления этого заболевания, указаны методы диагностики EVALI, используемые в настоящее время, с акцентом на различиях в рентгенологической картине при EVALI и COVID-19. Приведен алгоритм ведения больного с описанием лечебной тактики. Существенные изменения легочной ткани при EVALI с возможным развитием сердечно-сосудистых и пульмонологических заболеваний свидетельствуют об актуальности профилактических мероприятий и поиска эффективных методов диагностики.
Ключевые слова: электронные сигареты, вейпинг, EVALI, патогенетические механизмы, рентгенологическая картина, COVID-19.
Популяризация вейпов и электронных сигарет (ЭС) среди молодежи, в том числе несовершеннолетней, бросает вызов медицинскому сообществу и заставляет задуматься об их безопасности. Появление новой нозологии EVALI (E-cigarette and Vaping use-Associated Lung Injury — повреждение легких, ассоциированное с курением электронных сигарет и вейпов) предопределило важность изучения патогенетических, патофизиологических механизмов развития патологии легких вследствие вей-пинга, а также поиск эффективных методов диагностики, лечения и профилактики этого заболевания.
Электронные сигареты (е-сигареты), или электронные системы доставки никотина,
Контактная информация: Алмасуд Рами, rami. [email protected]
запатентованные в 2003 г., изначально задумывались как разновидность никотинзаме-стительной терапии (аналог никотиновых жевательных резинок и пластырей) или более здоровая альтернатива курению табака, с перспективой прекращения курения [1, 2]. Однако в настоящее время они являются одним из основных средств потребления никотина, популярность которого продолжает быстро расти среди молодежи [3]. Так, эксперты Министерства здравоохранения Великобритании под руководством A. McNeil из Лондонского королевского колледжа, опубликовавшие доклад по вей-пингу в 2022 г., также подтверждают популяризацию ЭС среди молодежи. Согласно их данным, в 2022 г. уровень вейпинга в Великобритании возрос более чем в 2 раза по сравнению с предыдущим годом (8,6%
Медицина и общество
против 4% в 2021 г.), особенно в группе подростков в возрасте 11—18 лет, где доля эпизодических и постоянных курильщиков составила 6% против 4,1% в 2020 г.; отмечен пик популярности одноразовых ЭС, доля потребления которых составила 52,8% против 7,8% в 2021 г. [3].
Базовая конструкция ЭС включает в себя 3 компонента: батарею, мундштук и атомайзер, состоящий из резервуара (картриджа) для испаряемого вещества и нагревательного элемента для образования высокодисперсного аэрозольного пара. Данное электронное устройство способно создавать аэрозольную форму никотина, тетрагидроканнабинола (ТГК) и/или других веществ для ингаляции. Жидкости, используемые в вейпах, могут содержать не только ТГК и никотин, но и каннабидиол, масло каннабиса, минеральное масло, пропилен-гликоль и растительный глицерин, ацетат витамина Е, более 7000 ароматизаторов и усилителей вкуса, других химических компонентов, в том числе канцерогенов [4]. Химические реакции, происходящие при нагревании этих веществ, и приводят к негативным воздействиям на организм человека [5].
Повреждение легких, связанное с употреблением ЭС, впервые было описано в 2012 г. [6]. Резкое увеличение числа случаев специфического осложнения употребления ЭС или вейп-продуктов — EVALI, было зарегистрировано преимущественно в США в период с марта 2019 г. по февраль 2020 г., достигнув пика в сентябре 2019 г. [5]. Так, по данным Центров по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention, CDC), по состоянию на 18 февраля 2020 г. в США было зарегистрировано 2807 случаев заболевания и 68 летальных исходов этого заболевания (диапазон возраста умерших пациентов составил от 15 до 75 лет) [7].
При сборе анамнеза у пациентов с EVALI обращает на себя внимание высокая частота употребления жидкостей, применяемых в ЭС, содержащих ТГК или сочетание ТГК
и никотина, как основных веществ, провоцирующих развитие заболевания [7]. Необходимо отметить также выявление ацетата витамина Е, который использовался для снижения концентрации ТГК, как в большинстве (52%) изъятых и проанализированных картриджей с ТГК, так и в брон-хоальвеолярной жидкости (более чем в 94% случаев) методом масс-спектрометрии с изотопным разведением при проведении лаважа у больных EVALI, что заставляет задуматься о его непосредственном участии в развитии повреждения легких [8, 9]. Патофизиологический механизм повреждения респираторного эпителия легких ацетатом витамина Е, вероятно, обусловлен его неспособностью поглощаться легочной тканью, что приводит к его накоплению и включению в фосфолипиды, входящие в состав поверхностно-активных веществ, при этом увеличивается проницаемость клеточных мембран и ухудшается функционирование сурфактанта [9]. Кроме того, при нагревании ЭС ацетат витамина Е способен разлагаться до газообразного кетена, который, как было выявлено при тестировании на животных, вызывает острое повреждение легких [10].
Несмотря на то что ацетат витамина Е в картриджах, содержащих ТГК, является основной предполагаемой причиной развития EVALI, 13% пациентов с EVALI указывают на использование жидкостей, содержащих только никотин [11], что свидетельствует о поликомпонентном комплексном повреждающем действии веществ, входящих в состав вдыхаемого аэрозоля.
При подозрении на ЕУАЬ1 было описано присутствие насыщенных липидами альвеолярных макрофагов в бронхоальвео-лярной лаважной жидкости и пенистых макрофагов в образцах биопсии легких. А ведь именно макрофаги — клетки иммунной системы — выполняют основную респираторную протекцию в бронхиолах и альвеолах [12, 13]. Кроме того, данные, полученные на животных моделях, свидетельствуют о том, что воздействие про-
ЕШ - болезнь вейперов
пиленгликоля и растительного глицерина в аэрозоле ЭС может нарушать липидный гомеостаз и функцию альвеолярных макрофагов [14]. Данные факты доказывают вовлечение иммунной системы в легочное повреждение, но не являются специфическим признаком EVALI, поскольку обнаруживаются и при других формах острого повреждения легких, связанных с инфекцией, аспирацией, неблагоприятным ответом на лекарства и аутоиммунными заболеваниями [15].
Также на сегодняшний день не выявлено никаких специфических биомаркеров для EVALI [16]. Однако наличие различных потенциальных биомаркеров окислительного стресса, таких как 8-гидроксидезоксигуа-нозин и 8-изопростан, а также сниженные уровни прорассасывающего липидного медиатора RvD1 (резолвин D1) и противовоспалительного эпителиального маркера дыхательных путей СС10/16 (белок клеток Клара), возможно, смогут использоваться в диагностике EVALI в дальнейшем [16].
Вейп-ассоциированные поражения легких патоморфологически могут проявляться как острым легочным повреждением, включающим острый пневмонит, эозино-фильную, липоидную, интерстициальную пневмонии и острый респираторный дистресс-синдром, так и развитием фиброзных процессов.
Появление симптомов заболевания возможно как через несколько часов после вей-пинга, так и через несколько месяцев, при этом для него наиболее характерно наличие 3 синдромов — интоксикационного (общая слабость, миалгии, ночная потливость, утомляемость, недомогание, озноб, потеря массы тела и головная боль), респираторного (кашель, боль в грудной клетке, одышка и кровохарканье) и гастроинтестинального (боль в животе, тошнота, рвота и диарея), которые могут проявляться изолированно или в сочетании друг с другом [10, 17].
Отсутствие патогномоничных симптомов, достоверных методов диагностики, специфических маркеров заболевания в
сочетании с недооцененной сложившейся эпидемиологической обстановкой привели к значительным трудностям в диагностике EVALI.
Лабораторные данные при EVALI включают неспецифические признаки воспаления: лейкоцитоз, повышение маркеров воспаления, таких как скорость оседания эритроцитов, уровень С-реактивного белка и прокальцитонина, а также повышение уровней трансаминаз печени (обычно уровни аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы составляют <100 ЕД/л) [10].
Основной инструментальный метод диагностики EVALI — рентгенологический (обзорная рентгенограмма легких и наиболее предпочтительный вариант — компьютерная томография). Так, результаты компьютерной томографии при EVALI отражают различные степени и стадии острого повреждения легких, среди которых, как правило, встречаются организующаяся пневмония, диффузное альвеолярное повреждение, гиперчувствительный пневмо-нит и острая эозинофильная пневмония [18, 19]. Обычно регистрируются симметричные и диффузные паттерны, часто с преобладанием базилярного "матового стекла", помутнения или уплотнения, описаны специфические особенности этих паттернов [20]. Например, при диффузном альвеолярном повреждении часто встречается дольчатое сужение с признаками альвеолярного коллапса; выраженное утолщение междольковой перегородки наряду с двусторонними выпотами в плевре от малой до средней степени тяжести с центри-лобулярными узелками "матового стекла" или без них характерны для острой эози-нофильной пневмонии; дольчатое сужение с признаками атолл или без них, иногда с центрально-дольчатыми узелками "матового стекла" часто встречается при организующейся пневмонии [18, 20].
Поскольку случаи продолжают
возникать во время пандемии COVID-19, важно отметить, что данные клинической и
Медицина и общество
рентгенологической картины этих нозоло-гий могут перекрываться за счет большого сходства между ними, и диагностика может представлять значительные трудности. Однако имеются некоторые особенности, которые помогут в проведении дифференциальной диагностики [20, 21]. Наличие субплеврального, перибронховаскулярно-го и долькового спаивания, часто наблюдаемого при EVALI, не характерно для пневмонии при COVID-19 [18, 22]. Характер поражения легких, ориентированный на дыхательные пути, с центрально-дольчатыми узелками, обычно с преобладанием в верхних отделах легких, более характерен для EVALI [20]. Кроме того, симптом обратного гало характерен для EVALI, в то время как симптом ореола (область уплотнения с окружающим "матовым стеклом") в основном характерен для пневмонии, вызванной COVID-19 [18, 22, 23]. Лимфа-денопатия чаще встречается у пациентов с EVALI [20]. Наконец, плевральный выпот иногда обнаруживается у пациентов с EVALI, но при этом редко встречается при пневмонии, ассоциированной с COVID-19 [20, 22].
Хотя EVALI и является диагнозом исключения широкого спектра инфекционных и неинфекционных заболеваний легких, диагностические критерии CDC включают как клинические, так и рентгенологические компоненты: указание на использование ЭС или "нанесение мазка" (вдыхание перегретых аэрозольных веществ с высокой концентрацией ТГК) в течение 90 дней до появления симптомов, наличие признаков затемнения легких на рентгенограммах органов грудной клетки или "матового стекла" на компьютерных томограммах при отсутствии легочной инфекции или других альтернативных диагнозов [24]. В этой ситуации необходимо тестирование пациентов на респираторные вирусные, бактериальные и грибковые агенты, вызывающие пневмонию [24]. По клиническому усмотрению необходимо проводить дифференциальную диагности-
ку EVALI с большим спектром сердечных, ревматологических и онкологических заболеваний [24]. Однако даже при наличии легочной инфекции возможно предположить диагноз EVALI, если клиницисты считают, что инфекция — не единственная причина повреждения легких, или если тестирование на инфекционные агенты не проводилось [10, 24].
После подтверждения диагноза СDC рекомендуют использовать разработанный ими алгоритм ведения пациентов с EVALI для улучшения исходов лечения, уменьшения вероятности повторных госпитализаций и риска смерти. Согласно алгоритму, при подтвержденном или вероятном случае EVALI врачу необходимо принять решение о дальнейшем месте лечения пациента. Показаниями для амбулаторного лечения являются сатурация >95%, отсутствие признаков дыхательной недостаточности, отсутствие хронических неинфекционных заболеваний высокого риска, таких как хроническая обструктивная болезнь легких или застойная сердечная недостаточность [25]. При несоответствии вышеуказанным критериям пациента необходимо госпитализировать [25].
Стационарное лечение включает применение всего спектра инструментальных и лабораторных методов диагностики, включая рентгенологическое исследование органов грудной клетки (чаще всего проводят компьютерную томографию), тестирование на инфекционные заболевания (включая COVID-19), консультации с другими смежными специалистами [25].
Лечение относительно нового и недостаточно изученного заболевания EVALI в основном симптоматическое, пока не стандартизировано и не имеет под собой широкой доказательной базы. Большинству пациентов с диагнозом EVALI проводится респираторная поддержка (в зависимости от тяжести повреждения легких), муколитическая терапия, пероральная или внутривенная терапия высокими дозами глюкокортикостероидов, а также назна-
EVALI - болезнь вейперов
чаются противовирусные и антибактериальные средства по показаниям [26]. Рекомендуемые дозы глюкокортикостероидов варьируются от 120 до 500 мг метилпред-низолона ежедневно или 2—3 мг/кг в течение 1—2 дней с переходом на пероральный преднизолон [27, 28].
У пациентов с тяжелой и крайне тяжелой степенью тяжести EVALI может потребоваться применение неинвазивной вентиляции легких в режиме BiPAP (biphasic positive airway pressure — двухфазное положительное давление в дыхательных путях), проведение интубации с искусственной вентиляцией легких и экстракорпоральной мембранной оксигенации [26].
Рентгенологические изменения, характерные для EVALI, обычно проходят в течение нескольких месяцев [29]. Кроме того, у пациентов с EVALI возможно снижение объема форсированного выдоха в 1-ю секунду при спирометрии и снижение диффузионной способности от легкой до умеренной степени, обычно постепенно регрессирующие при последующем наблюдении [19].
Таким образом, описаны основные патофизиологические, патоморфологические,
клинические и диагностические особенности вейп-ассоциированных поражений легких и, в частности, некоторые рентгенологические особенности и паттерны, позволяющие проводить дифференциальную диагностику EVALI и пневмонии, вызванной COVID-19. Рентгенологическое исследование играет решающую роль в диагностическом поиске, что в итоге поможет обеспечить своевременную и эффективную помощь пациентам с этим диагнозом.
Накопленные данные о и про-
воцирующих его развитие факторах не позволяют считать этот вопрос до конца изученным, что требует дальнейших углубленных исследований и поиска эффективных методов диагностики, лечения и профилактики. Первичная профилактика вейп-ассоциированных поражений легких особенно актуальна в связи с повышенным риском развития сердечно-сосудистых и пульмонологических заболеваний у молодых людей, употребляющих ЭС.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
EVALJ — Vaping Disease: What is Known Today?
I.Ya. Goryanskaya, O.V. Soldatova, R. Almasud, R. Almasud, D.E. Ermakova, and D.O. Eliseeva
The increase in the number of young people using e-cigarettes with various additives makes it necessary to focus on more in-depth study of associated changes in lungs and their possible consequences. The article presents the main pathogenetic mechanisms of lung damage in E-cigarette or Vaping Use-Associated Lung Injury (EVALI) and clinical manifestations of this disease. Diagnostic methods currently used for EVALI are indicated, emphasizing the differences in the X-ray image from COVID-19. The algorithm of patient management is given with a description of therapeutic tactics. Significant changes in lung tissue during EVALI with the possible development of cardiovascular and pulmonary diseases demonstrate the relevance of preventive measures and search for effective diagnostic methods.
Key words: electronic cigarettes, vaping, EVALI, pathogenetic mechanisms, radiological picture, COVID-19.
