CC BY
31
УДК 616.643/.65-002:616.993.1:519.711.3
Этиотропное и патогенетическое лечение мочеполового трихомониаза и сопутствующей эрозии шейки матки на фоне соматопсихических расстройств
Бабюк И.А., Савенко Ю.П., Найденко С.И., Абдряхимова Ц.Б.
Донецкий государственный медицинский университет
ЕТ1ОТРОПНЕ ТА ПАТОГЕНЕТИЧНЕ Л1КУ-ВАННЯ СЕЧОСТАТЕВОГО ТРИХОМОН1А-ЗУ ТА СУПУТНЬОТ ЕРОЗ1Т ШИЙКИ МАТКИ НА ФОН1 СОМАТОПСИХ1ЧНИХ РОЗЛАД1В Бабюк 1.О., Савенко Ю.П., Найденко С.1., Абдряхiмова Ц.Б.
Приведено результати комплексно! терапп жiнок, хво-рих на сечостатевий трихомошаз та ерозiю шийки матки на фон соматопсихiчних розладiв. Показано високу терапевтичну ефективнють запропонованого методу лкування подiбних хворих.
ETHYTROPIC AND PATHOGENETIC TREATMENT OF WOMAN'S UROGENITAL TRIHOMONIASIS AND CERVICAL EROSION AGAINST A BACKGROUND OF SOMATO-PSIHYC DISORDERS Babyuk I.O., Savenko Yu.P., Naydenko S.I., Abdryahimova Ts.B.
Results of the cervical erosion complex treatment at women with urogenital thrichomoniasis and somato-psichic disorders have been given. High therapeutic efficiency of the proposed treatment mode for such patients has been demonstrated.
Из числа многочисленных инфекций, переда ющихся половым путем, (ИППП) весьма актуальным остается трихомониаз, особенно у женщин фертильного возраста. Среди женщин Франции протозойной инфекцией страдает более 10 %, в США болеет каждая четвёртая-пятая [6]. В России в 2001 г. среди ИППП удельный вес мочеполового трихомониаза (МПТ) составил 41,1 %, 303,1 на 100 тыс. населения, в соотношении мужчин к женщинам 1:4 [1, 7]. По да-ным Л. Д. Калюжной, в 2001 г. в Украине среди венерических болезней МПТ установлен в 51,5 % случаев. В Донецкой обл., по данным Т.В. Проценко и И.В. Куценко, в 2005 г. зарегистрировано 7188 случаев трихомониаза, из них женщины составили 6465 (89,9 %), что дало соотношение с мужчинами 8:1. Подобная ситуация определяется:
- увеличением атипичных, с точки зрения морфологии, форм Tr. vaginalis;
- устойчивостью паразита к комплемент-зависимому лизису и клеточно-опосредованно-
1-2 (9)' 2006
му иммунному ответу хозяина;
- распространением латентных форм заболевания (до 50 %);
- резистентностью более 61 % штаммов три-хомонад к традиционно назначаемым препаратам метронидазолового ряда (DC, USA, 1998).
Распространению инфекции в Украине так же способствует негативная трансформация морально-этических норм полового поведения на фоне современных социально-экономических изменений в обществе, особенно среди молодежи.
Серьезное внимание МПТ привлекает своими осложнениями, прежде всего [2, 5]:
- развитием вторичных репродуктивных нарушений, патологией беременности и плода, что влияет, среди других факторов, на снижение народонаселения Украины;
- посттрихомонадными эрозиями шейки матки, что является фоновым предраковым состоянием и часто ведет к злокачественному перерождению; повреждение Tr. vaginalis слизистой
оболочки вагины есть кофактором передачи ВИЧ-инфекции.
В последнее десятилетие появляются единичные работы отечественных исследователей, которые указывают на негативное влияние на психику людей хронических воспалительных уроге-нитальных процессов и их осложнений [4]. Еще в работах А. Д. Адо (1970), а затем Л.И. Иваню-ты (1975) и других было доказано, что негативное влияние протозойно-бактериальных токсинов и продуктов тканевого распада через кровь способствует развитию очага застойного возбуждения в коре головного мозга и дисфункции корко-во-подкорковых взаимоотношений, нарушению гормонального фона и т.п. Б.В. Михайлов и др. (2004) считают, что при воспалительных мочеполовых болезнях у женщин, при формировании неврозоподобных состояний следует учитывать особенности личности пациентов, что требует в общую терапию включать и психологическую коррекцию. Однако эти вопросы еще достаточно не изучены и требуют существенного дополнения.
Таким образом, проблема осложненных форм МПТ у женщин имеет не только медицинское, но и социальное значение и требует своего решения.
Цель работы - разработка и обоснование этиотропного и патогенетического комплексного лечения женщин, страдающих осложненными формами МПТ, на основании изучения закономерностей развития, клинических особенностей и роли соматопсихических непсихотических нарушений в патогенезе заболевания.
Объект и методы исследования. В отделе восстановления репродуктивной функции ИНВХ АМН Украины под наблюдением находилось 103 женщины в возрасте от 18 до 40 лет, страдающие от 1 до 4 лет воспалениями уроге-ниталий трихомонадной природы, что подтверждалось лабораторными исследованиями. Топический диагноз выставлялся после дополнительных исследований на ультразвуковом аппарате Echo-Vision SSD-630 (Япония) и кольпомикро-скопии на МЛК-2. В психодиагностике использовали тестовые методики Шмишека и Спилбер-гера-Ханина.
Результаты и их обсуждения. Клинический подход к исследованию взаимоотношений «Личность и болезнь» в современной медицине, в частности венерологии, не изучен и является весьма перспективным. Это позволяет, с одной стороны, изучить этиопатогенез сомато-психо-патологических расстройств у женщин, страдающих осложненными формами ССТ; выделить основные симптомы психоэмоциональных рас-
стройств, влияние различных преморбидных черт характера; с другой - разработать индивидуализированную психокоррекционную программу в плане полноценной реабилитации подобных пациенток.
Выявленные клинические симптомы были разделены на 3 группы:
- общие;
- местные;
- функциональные, -
которые указывали, что на развитие психоэмоциональных нарушений в известной мере влияет хронизация воспалительного процесса и сопутствующие осложнения, способствующие формированию социальной и семейной дезадаптации. Из 103 наблюдаемых с МПТ наибольшее беспокойство вызывали следующие осложнения здоровья:
- патология шейки матки - у 49 (47,57 %) женщин;
- сексуально-репродуктивные нарушения -у 21 (20,39 %) женщин.
Из общих симптомов чаще встречались:
- нарушение сна - у 68 (66,02 %) женщин;
- астения - у 37 (39,92 %);
- психоэмоциональная лабильность - у 71 (68,93 %);
- навязчивые состояния - у 23 (22,33 %) женщин.
Из сексуальных расстройств пациентки указывали на:
- снижение либидо - 51 женщина (49,51 %);
- стертый оргазм - 33 женщины (32,04 %);
- отсутствие оргазма - 9 женщин (8,74 %).
Следует отметить, что наличие соматических осложнений способствует развитию либо усугублению психоэмоциональных расстройств, которые, в свою очередь, редуцируют сексуально-брачную дисгармонию и социальную дезадаптацию. Тестирование по методике Шмишека показало, что у 33 (32,04 %) неакцентуирован-ных особ преобладали черты гармоничного отношения, т.е. правильная психологическая оценка своего соматического статуса, без склонности к лишней драматизации. У остальных 70 (67,96 %) женщин наличие различных осложнений влияло на более выраженную преморбидную акцентуированность характера. При этом уменьшались черты адаптивного типа психологического реагирования в ситуации соматического невосприятия и усиление черт ипохондричности, неврастеничности, меланхоличности. Таким образом, патерн отношений четко обозначился проявлением преморбидной акцентуации, а не наоборот. Полученные данные указывают на формирование у акцентуированных особ с МПТ сома-топсихических непсихотических расстройств (Рис. 1) и целесообразность проведения их пси-
1-2 (9)' 2006
Рисунок 1 - Развитие соматопсихических нарушений у женщин, больных осложненными формами мочеполового трихомониаза
хокоррекции и психопрофилактики с целью повышения качества проводимого общего лечения.
Уровень тревожности у больных определяли с помощью теста Спилбергера-Ханина до и после комбинированного лечения. Согласно теста Спилбергера-Ханина, у обследованных женщин (п = 103) по шкалам реактивной и личностной тревожности наиболее высокие показатели отмечались во 2 и 3 группах, где основное заболевание сопровождалось соматическими осложнениями (патология шейки матки, репродуктивно-сексуальные расстройства). При этом условно внутренний конфликт подразделили на конфликт потребностей, возможностей и влечений. Для группы пациенток с сексуальными расстройствами актуальным является:
- при психоэмоциональных нарушениях - конфликт влечений, который заключался в столкновении снижения сексуального влечения к супругу и желанием сохранить видимость семейно-брачных отношений;
- при сопутствующем бесплодии - конфликт потребностей иметь потомство;
- при преканкрозных состояниях шейки матки - возможность качественного излечения.
С целью изучения разработанного этиотроп-ного и патогенетического лечения в комбинации с интервенционной психокоррекцией, наблюдаемых больных хроническим трихомониазом (п = 103) разделили на 3 сравнительные группы (все пациентки были информированы про особенности данного исследования):
- в 1 группе (п = 32) женщины с трихомониа-зом без существенных осложнений получали, в соответствии с действующими инструкциями, метронидазол - по 500 мг 2 раза в сутки, 7 дней;
- женщинам 2 группы (п = 32) назначали те-
1-2 (9)' 2006
нонитразол - по 250 мг 2 раза в сутки, 8 дней;
- женщинам 3 группы (n = 39) был предложен тенонитразол на фоне вакцинации Гинатреном -по 0,5 мл трижды с интервалом в 2 недели и через 12 мес. после первой инъекции 0,5 мл).
При этом учитывались данные J. Ridet et al (1990), K. Bohousson et al (1993), что тенонитра-зол имеет высокую активность к трихомонад-нам (до 93,5 %) и Candida alb. (до 90,3 %), является малотоксичным препаратом (назначается при гепатитах, беременным 2-3 триместра). Гинатрен, согласно исследованиям О.Ф. Кира (1997), влияет на протозойную, кандидозную и другую патогенную инфекцию на трёх уровнях:
- иммунологическом;
- восстановлением микрофлоры влагалища;
- восстановлением природной резистентности влагалища к инфекции и нормализацией рН влагалища.
Также М.Н. Бухарович и соавт. (1995) указывают на предпочтение использования комбинации антибиотиков разных групп для достижения выраженного эффекта этиотропной терапии мочеполовой инфекции.
Дополнительно все пациентки получали:
- гатифлоксацин - по 400 мг в сутки, 5-10 дней;
- еубиотик Хилак-форте - по 10 капель 3 раза в день, 1 мес.;
- иммуномодулятор метилурацил - по 0,5 г 4 раза в сутки, 7 дней;
- антиоксидантную терапию - витаминно-минеральный комплекс «Гинсомин» по 1 др. ежедневно, 30 дней;
- ректально - свечи «диклофенак», на ночь по 1 шт., 10 дней;
- вагинально - свечи с повидон-йодом, на
ночь по 1 шт., 10 дней.
Критериями излеченности были:
- отсутствие субъективных жалоб;
- нормализация выделений из половых органов;
- рН содержимого влагалища - менее 4,5;
- негативный аминотест;
- результаты УЗИ и кольпоскопии органов малого таза.
Сравнительный анализ показал, что во всех трех группах отмечались побочные эффекты от приема антипротозойных препаратов (наибольший процент - у женщин 1 группы, где использовали метронидазол):
- металлический привкус, горечь во рту -у 100 % женщин;
- проблемы в желудочно-кишечном тракте (тошнота, диарея, потеря аппетита) - у семи (21,88 %);
- общее недомогание, головная боль - у шести (18,75 %) женщин, -
что потребовало в трёх случаях отмены мет-ронидазола. Также у пяти (15,63 %) женщин проявился кандидозный кольпит. Во 2 и 3 группах указанные недомогания не встречались, т.к. в рекомендованных препаратах отсутствовала нит-рогруппа.
При употреблении тенонитразола во 2 группе у 30 (93,78 %) больных и в 3 группе - у 37 (94,87 %) больных отмечали изменение цвета мочи, слезной жидкости, некоторую эктеричность склер, что исчезало после окончания его приема. Учитывая возможный гепатотоксический эффект антипротозойных препаратов, всем пациенткам до и после этиотропного лечения обследовали показатели гепатобилиарной системы, общий анализ крови и мочи; они были в пределах нормы (р > 0,05), что позволяет сделать вывод об отсутствии выраженного токсического эффекта антитрихомонадных препаратов, если назначать их в терапевтических дозах в соответствии с действующими инструкциями. Между тем, больные лучше переносят тенонитрозол и Гинатрен, чем метронидазол.
После окончания этиотропного лечения, в 1 группе (n = 32) при первом контроле излечен-ности у 8 (25 %) женщин вновь были выявлены Tr. vaginalis, при втором - рецидив заболевания отмечался у трёх (9,38 %) женщин; также к числу неудач мы отнесли 3 случая отмены метро-нидазола.
Таким образом, эффективность лечения составила:
- в 1 группе - 56,2 %;
- во 2 группе (n = 32) - 87,5 % (28);
- в 3 группе (n = 39) комбинация тенонитразо-ла и Гинатрена дала эффективность 97,4 % (38).
Также у данных женщин отмечалась норма-
лизация биоциноза влагалища.
Больным 2 и 3 групп с посттрихомонадной патологией шейки матки (эрозия, эктопия) после этиотропного лечения рекомендовали:
- полусинтетический Диосмин - по 600 мг в сутки, 15 дней;
- Полибиолин - внутримышечно по 0,5 г 10 дней;
- локально - низкоэнергетическое гелий-неоновое облучение (^=632,8 нм) мощностью до 15 мВт, N 12, с последующим нанесением гиа-луроната цинка на гелевой основе, N 12 (патент Украины на изобретение № 56736 А от 15.05.03).
При этом учитывали данные П. Дебьен и со-авт. (1996), что Диосмин уменьшает венозный застой в органах малого таза и уровень медиаторов воспаления, влияет на очаги периваскуляр-ного воспаления, улучшает микроциркуляцию. Согласно М.Д. Машковскому (1977) Полибиолин имеет биостимулирующее, противовоспалительное, рассасывающее и репаративное действие. Низкоэнергетическое лазерное облучение, согласно нашему опыту, обладает иммуномодели-рующим общим и местным, противовоспалительным и выраженным репаративным действием при дегенеративно-дистрофических и эрозивных процессах в поврежденных тканях. При этом гиалуронат цинка благодаря гиалуроновой кислоте стимулирует эпителизацию эрозивного очага с утилизацией железистых и атипичных клеток, а цинк, в свою очередь, имеет антимикробное и противовоспалительное действие. Предложенная терапия дала полное исчезновение дефектов шейки матки к 12 дню лечения.
С первого дня лечения всем пациенткам проводили интервенционную психокоррекцию с целью изучения «комплайен»-эффекта и нивелирования выявленных соматопсихических непсихотических расстройств; при этом учитывали рекомендации Н.А. Маруты (2001), Б.В. Михайлова (2002) и др.:
- влияние на личность пациентов для изменения их психологических реакций и фактора переживания на факт болезни и ее осложнений;
- воздействие на функционально-невротический комплекс основного заболевания;
- действие на психологические, нейропсихоло-гические и соматопсихические регуляторные механизмы, нарушение которых влияет на патогенез соматопсихических сексуальных расстройств;
- работа с членами диады для позитивной направленности их мышления в «позитивном русле», использования полового партнера как соте-рапевта в общей программе реабилитации женщин с осложненными формами трихомониаза.
Основным способом взаимодействия при предлагаемой психотерапии была вербальная
1-2 (9)' 2006
коммуникация между врачом, пациенткой и ее партнером; такой контакт способствовал взаимопониманию и доверию, строгому выполнению всех рекомендаций, что, в свою очередь, способствовало не только снижению тревожности, астении и т.п., но также повышению качества проводимой терапии, снижению числа реинфекций и рецидивов.
Метод интервенционной психотерапии включает 3 этапа:
- на 1 этапе (4 дня), после установления диагноза и психологического тестирования проводили рациональную, опосредованную психотерапию: элементы семейной коррекции; просветительные беседы с больными и их половыми партнерами на темы о причинах, признаках, последствиях трихомониаза, профилактики венза-болеваний, гигиене половой жизни, о строгом выполнении всех рекомендаций врача;
- 2 этап (10-15 дней) включает активную ком -плексную психотерапию (рациональную, опосредованную, гетеротренинг);
- 3 этап (10-15 дней) базируется на поддерживающей психотерапии (аутотренинг, релаксационный отдых, нормализация сна, снятие астении), включал элементы семейной психотерапии, а также различные реабилитационно-оздорови-тельные мероприятия (физио- и рефлексотерапия, лечебная гимнастика и т.п.).
В результате этого, снижение уровня тревожности (реактивной и личностной), нивелирование соматопсихических расстройств отмечали на фоне качественного этиопатогенетического лечения в 1 и 2 группах больных; наилучшие показатели были в 3 группе, где проводили психокоррекцию. На ее фоне наблюдали позитивные сдвиги за счет эмоциональной поддержки и обратной связи - форм межличностного взаимодействия в диаде, что давало наиболее выраженный психотерапевтический потенциал и «комплайен»-эффект: вначале изменялся эмоциональный компонент больного к себе, затем шла коррекция когнитивного компонента этих отношений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Айзятулов Р. Ф. Клиника и лечение трихомо-ниаза: Метод. реком. -Донецк: ДонГМУ, 1996. - 7 с.
2. Каверина В.А. Урогенитальные инфекции и патология шейки матки / Актуал. вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологии: Сб. научных работ. - Донецк, 1999. - С. 59-60.
3. Калюжная Л.Д., Горбасенко Н.В. Лечение трихополом бактериального вагиноза и мочеполового трихомониаза // Дерматол. та вене-рол. - 2003. - № 3 (21). - С. 10-12.
На фоне когнитивно-поведенческой терапии у 12 (11,65 %) женщин с жалобами на подавленное настроение, необоснованные страхи, нарушение сна назначали препараты транквилизирующего действия (Тазепам и т.п.) либо малые дозы антидепрессивного действия (Пароксетин - по 20 мг в день, 30 дней).
Предложенная схема психотерапии позволила не только нивелировать дезадаптивные личностные радикалы, улучшить качество жизни больных, атмосферу в семейно-брачных отношениях, выработать и закрепить более адекватные методы поведения, но также способствовала проведению качественного лечения обоим партнерам, резкому снижению в основной группе числа рецидивов, реинфекции и осложнений.
Выводы
1. Различные посттрихомонадные нарушения способствуют развитию и усугублению психоэмоциональных расстройств, связанных с личностью больного, что, в свою очередь, редуцирует семейно-брачную дисгармонию и социальную дезадаптацию.
2. Комбинированное использование у женщин с трихомониазом антипротозойных препаратов различных групп (тенонитразол + Гинатрен) способствует этиотропному излечению до 97,4 % случаев.
3. Лечение посттрихомонадных заболеваний шейки матки (эктопия, эрозия) с использованием диосмина, низкоэнергетической лазеротерапии и гиалуроната цинка оказалось эффективным у 94,3 % больных.
4. Психокоррекция значительно улучшила основные показатели качества жизни пациенток, способствовала регулированию семейно-брач-ных отношений и социальной адаптации.
Предложенный комплексный метод лечения может быть с успехом использован для лечения указанной группы больных женщин и рекомендован для широкого внедрения в практическую медицину.
4. Колюцкая Е.В. Тревожные расстройства (диагностика и терапия): Метод. реком. - К., 2006. - 4 с.
5. Мавров И.И. Половые болезни.- К. - М.: АСТ-Пресс, 1994. - 468 с.
6. Радионов В.Г., Нешков Н. С., Провизнон Л.Н. и др. Мочеполовой трихомониаз: Метод. пособие. - Луганск: Виталина, 1999. - 20 с.
7. Рыжко П.П. Комплексное лечение урогени-тальных инфекций // Дерматология. Косметология. Сексопатология. - 2003. - № 1-4 (6). - С. 181-183.
