CC BY
40
ОБЗОРЫ
«Вестник хирургии»^2009
© Б.П.Филенко, С.М.Лазарев, 2009 УДК 616.34-007.274-02-092
Б.П.Филенко, С.М.Лазарев
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ СПАЙКООБРАЗОВАНИЯ
Кафедра хирургических болезней МПФ с курсом малоинвазивной, лазерной и эндоскопической хирургии (зав. — проф. С.М.Лазарев) Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова
Ключевые слова: спайки брюшной полости, брюшинный фиброз.
О существовании спаечной болезни (СБ) было известно еще в середине XIX столетия, Н.И.Блинов в середине XX в. в своей монографии «Спаечная болезнь, ее профилактика и лечение» писал, что послеоперационные спайки в брюшной полости — это брак хирурга. В настоящее время стало известно, что в основе развития спаечного процесса в брюшной полости лежат сложные нарушения функций различных систем организма.
Сращения в брюшной полости после хирургических вмешательств возникают в 80-90% случаев, а число заболеваний на почве брюшинного фиброза варьирует от 12 до 64% [3, 6, 40, 47]. Чаще к спаечному процессу приводят перенесенные острые воспалительные заболевания. Частота их среди других причин составляет 52-96,3% [13, 16, 26, 36, 41].
На многообразие факторов, способствующих развитию спаечного процесса в брюшной полости, еще в 70-е годы в своих работах указывал П.Н.Напалков, предполагая, что, помимо воспалительного агента, в этиологии брюшинного фиброза важная роль принадлежит иммунной системе, а именно, аутоиммунным процессам организма [7, 8].
В настоящее время является общепризнанным, что исходы острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости в значительной мере зависят от состояния защитных сил организма [1, 4, 31]. Нарушение баланса иммунной и неспецифической защиты является одним из ведущих факторов развития и генерализации хирургической инфекции, что является предопределяющим в развитии рубцового процесса в брюшной полости [9, 15, 17, 18, 25]. Доказана роль червеобразного отростка в иммунных процессах и, в частности, его лимфоидной ткани, как одной из важных звеньев В-системы иммунитета [5, 19]. Выявлено, что воспаление червеобразного отростка сопровождается существенными изменениями неспецифического иммунитета и зависит от степени его выраженности. Затянувшийся воспалительный процесс в червеобразном отростке приводит к снижению фибринолитической активности брюшины. Выпавший фибрин стабилизируется и подвергается соединительнотканной организации, исходом которой и является избыточное спай-кообразование. Самой частой причиной спайкообразования является острый аппендицит [21, 29, 38, 45].
Иммунный дисбаланс и дезадаптация — важные кли-нико-иммунологические симптомы и критерии, требующие проведения базисной иммунотерапии в дооперационном периоде. Однако регуляция иммунного ответа, осуществляемая эндогенными модуляторами, в настоящее время остается
мало изученной. Уже сегодня можно утверждать, что в ответ на повреждение или проникновение патогена в организм в очаге формируются патологические сигналы, которые в определенных условиях влияют на включение центральных систем организма, в том числе и иммуногенеза.
Параллельно с местными воспалительными изменениями в брюшной полости развиваются и общие нарушения в организме.
Главным фактором человеческой брюшины, отвечающим за фибринолиз, является тканевый активатор плазминогена (ТАП) [42]. В состав клеток мезотелия брюшины входит наиболее важный растворитель фибрина — активный плазминоген. В результате возникновения в брюшной полости инфекционного очага происходит угнетение функции брюшины. Ее репарация происходит параллельно с ликвидацией воспалительного процесса и восстановлением активного плазминогена [24, 32, 43]. Лизис выпавшего фибрина в брюшной полости может быть только в полостях с нормальным мезотелиальным покровом.
Во время операции брюшина, в результате манипуляций хирурга, механического воздействия металлическими инструментами, марлевыми салфетками, химическими веществами, шовным материалом и др., подвергается дополнительному травмированию. В ответ на травму развивается или усугубляется ее воспалительная реакция. Происходит выпадение на поврежденных участках фибрина, который способен в течение нескольких часов склеивать между собой кишечные петли, большой сальник и другие органы, ограничивая тем самым очаг воспаления. Чем выраженнее воспалительные изменения в брюшной полости, тем глубже угнетение фибринолитической активности брюшины, тем вероятнее формирование сращений в ней [10, 12].
Спаечный процесс — результат нарушения нормальных этапов мезотелизации [11, 23]. Воспаление, повреждение тканей брюшной полости приводят к резкому увеличению воспалительных цитокинов, таких как фактор тканевого некроза опухоли (ФНО), интерлейкины (ИЛ-1, ИЛ-6). Они по одному или вместе имеются в продуктах жизнедеятельности мезотелиальной клетки, являясь цитокинами, угнетающими активный плазминоген. Их увеличение способствует значительному нарастанию концентрации ингибиторов 1,2 ТАП, которые могут полностью уничтожить его в мезотелии [46].
Максимального уровня в брюшной полости ингибиторы активатора плазминогена достигают через 24-48 ч после развития воспалительного процесса. Критический период, когда фибринозный депозит организуется, — 48-72 ч после операции, и фибринолитическая активность брюшины в это время определяет судьбу фибринозных спаек. Если активный
Том 168 • № 3
Этиопатогенез спайкообразования
располагает к спайкообразованию [37, 40]. К 3-4-м суткам фибрин стабилизируется, частично замещаясь капиллярами и вновь образуемыми коллагеновыми волокнами. Выраженная соединительнотканная организация начинается с 7-го и завершается к 21-му дню. Полное созревание соединительной ткани происходит через 3-4 мес [2, 14, 22, 39].
Чем длительнее и выраженнее воспалительные изменения в брюшной полости, тем значительнее иммунный дисбаланс, массивнее и грубее рубцовый процесс. Пролонгированная депрессия фибриноли-тической активности брюшины позволяет существовать беспрерывному процессу спайкообразования [43].
Патогенез спайкообразования.
плазминоген восстанавливается в течение первых 3-4 сут — выпавший фибрин лизируется и происходит восстановление тканей, свободных от спаек [12]. Продолжающееся снижение активного плазминогена на поверхности брюшины является началом спайкообразования. Наше понимание патогенеза спайкообразования представлено на схеме.
Изучение перитонеальной жидкости после операций по поводу острых хирургических заболеваний через 2, 6, 24 и 48 ч позволило установить, что через 6-12 ч от начала воспаления в брюшной полости концентрация ингибиторов 1,2 ТАП резко нарастает, угнетая активный плазминоген, предрасполагая организм к спайкообразованию [20, 28, 34]. Это подтверждает теорию плазминогенной активности патогенеза спаек. Раннее снижение активного плазминогена может быть вторичным, связанным со снижением непосредственно ТАП, что способствует резкому повышению ингибиторов 1 и 2 [27, 30, 46]. Таким образом, нарушение фибринолиза после хирургических вмешательств на органах брюшной полости происходит в результате образования воспалительных цитокинов и высвобождения ингибиторов 1,2 ТАП, что способствует организации фибрина на поверхности брюшины [44].
Лапаротомия, являясь хирургической агрессией, также отрицательно воздействует на активный плазминоген [33, 35]. Длительное его блокирование приводит к исчезновению ТАП, что провоцирует нарушение фибринолиза.
После операций по поводу острых хирургических заболеваний с вовлечением в воспалительный процесс брюшины с ее поверхности исчезают фосфолипиды, что также пред-
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Альперович Б.И., Казанцев Н.И., Смольянинов Е.С., Дизер И.А. Влияние нарушений иммунитета на частоту гнойных осложнений у больных при операциях на печени // Хирургия.—1977.—№ 1.— С. 41-44.
2. Балтайтис Ю.А., Яремчук А.Я. Спаечная кишечная непроходимость как позднее осложнение аппендэктомии // Хирургия органов пищеварения.—Киев, 1974.— С. 108-111.
3. Женчевский Р.А. Спаечная болезнь.—М.: Медицина, 1989.—191 с.
4. Кетлинский С.А., Конусова В.Г., Симбир-цев С.А. и др. Получение и свойства интер-лейкина-1 из моноцитов крови человека // Бюл. экспер. биол.—1988.—№ 11.— С. 581-583.
5. Лебедев А.И. Состояние клеточного иммунитета при перитоните, обусловленном аппендицитом и перфоративной язвой // Клин. хир.—1990.—№ 4.—С. 17-18.
6. Матвеев Н.Л. Профилактика спайкообразований в брюшной полости: Метод. реком.—М.: Изд-во ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава», 2007.—41 с.
7. Напалков П.Н. Спорное во взглядах на абдоминальную болезнь // Вестн. хир.—1977.—№ 1.—С. 38-42.
8. Напалков П.Н. Спорное в абдоминальной спаечной болезни // Труды Ленинградск. сан.-гиг. мед. ин-та.—Л., 1977.—С. 5-10.
9. Поярков В.Д. Возможности использования неспецифических факторов иммунитета в прогностических целях // Хирургия.— 1978.—№ 5.—С. 56-59.
10. Серов В.В., Пауков В.Ф. Воспаление: Руководство для вра-чей.—М.: Медицина, 1995.—640 с.
11. Симонян К.С. Спаечная болезнь.—М.: Медицина, 1966.— 273 с.
12. Скипетров В.П., Николаенко И.К. Гемокоагулирующие свойства брюшины человека и механизм образования спаек // Клин. хир.—1970.—№ 2.—С. 64-68.
13. Топоров Ю.Д. Ближайшие и отдаленные результаты операционного лечения спаечной непроходимости кишечника // Клин. хир.—1984.—№ 2.—С. 15-19.
14. Филенко Б.П. Возможности профилактики и лечения острой спаечной кишечной непроходимости: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук.—СПб., 2000.—44 с.
15. Чекмазов И.А. Этиология и патогенез спаек брюшной полости // СопБШит те^сит.—2000.—№ 1.—С. 21-24.
Б.П.Филенко, С.М.Лазарев
«Вестник хирургии»^2009
16. Чекмазов И.А. Спаечная болезнь брюшины.—М.: Гэотар-Медиа, 2008.—160 с.
17. Чернушенко Е.В., Когосова Л.С. Иммунологические исследования в клинике.—Киев: Здоровье, 1978.—159 с.
18. Шабанова Л.Ф., Сафронов Б.Н. Иммунологические исследования в клинической практике.—Л.: Медицина, 1986.—32 с.
19. Bazin R., Lemieux R. Role of the macrophage-derived hybridoma growth factor in the in vitro and in vivo proliferation of newly formed B-cell hybridomas // J. Immunol.—1987.—Vol. 139, № 3.—P. 780-787.
20. Berger D., Beget H.G. Pathophysiologist Grundlagen der Peritonitistherapie // Chirurg.—1992.—Bd. 63.—S. 147-152.
21. Bevilacqua M.P., Schleef R.R., Gimbourne M.A. et al. Regulation of the fibrinolytic system of cultured human vascular endothelium by interleukin-1 // J. Clin. Invest.—1986.—Vol. 78.—P. 587-591.
22. Buckman R.E., Buckman P.D., Hufnagel H.V. et al. A physiologic basis for the adhesion-free healing of deperitonealized surfaces // J. Surg. Res.—1976.—Vol. 21.—P. 67.
23. Collen N.D., Rheinuald J.G. Regulation of the cytoskeleton in mesothelial cells: reversible loss of keratin and increase in vimentin during rapid growth in culture // Cell.—1983.—Vol. 34.— P. 245-253.
24. Dunn R/C., Buttram V.C.Jr. Tissue-type plasminogen activator as an adjuvant for post surgical adhesions // Prog. Clin. Biol. Res.—1990.—Vol. 358.—P. 113-18.
25. Elias J.A., Frendlich B., Kern J.A. et al. Cytokines networks in the regulation of inflammation and fibrosis in the lung // Chest.— 1990.—Vol. 97.—P. 1439-1446.
26. Ellis H. The clinical significance of adhesions: Focus on intestinal obstruction // Eur. J. Surg. Suppl.—1997.—Vol. 577.—P. 5-9.
27. Hauch O., Vergensen L.N., Kolle T.R. et al. Plasma cross-linked fibrin degradation products fraction D in patients undergoing elective abdominal surgery // Thrombos Res.—1988.—Vol. 51.— P. 385-389.
28. Kovacs E.T., Di Pietro L.A. Fibrogenic cytokines and connective tissue production // Nyt Faseb J.—1994.—Vol. 8.—P. 854-861.
29. Kronborg G., Hausen M.B., Svenson M. et al. Cytokines in sputum and serum from patients with cystic fibrosis and chronic pseudomonas aerugenosa infection as markers of destructive inflammation in the lung // Pediatric Pulmonology.—1993.—Vol. 15.— P. 292-297.
30. Menzies D., Ellis H. The role of plasminogen activator in adhesion prevention // Surg. Gynecol. Obstet.—1991.—Vol. 172.—P. 362366.
31. Nachman R.L., Hajjar K.A., Silverstein R.L. et al. Interleukin-1 induces endothelial cell synthesis of plasminogen activator inhibitor // J. Exp. Med.—1986.—Vol. 163.—P. 595-1600.
32. Porter J.M., McGregor F.H., Mullen D.C. et al. Fibrinolytic activity of mesothelial surfaces // Surg. Forum.-1969.-Vol. 20.-P. 8082.
33. Raftery A.T. Regeneration of peritoneum: a fibrinolytic study // J. Anat.-1979.-Vol. 129.-P. 659-664.
34. Scott-Coomdes D.M., Whawell S.A., Thompson J.N. The peritoneal cytokine response to surgery // Gut.-1984.-Vol. 34.-P. 37.
35. Scott-Coomdes D.M., Whawell S.A., Vipond M.N. et al. Elective surgery inhibits intraperitoneal fibrinolysis // Br. J. Surg.—1994.— Vol. 81.—P. 770.
36. Scott-Coombes D.M., Whawell S.A., Vipond M.N. et al. Human intraperitoneal fibrinolytic response to elective surgery // Br. J. Surg.-1995.-Vol. 82, № 3.-P. 414-417.
37. Snoj M., Ar Rajab A., Ahren B. et al. Effect phosphatidylcholine on postoperative adhesions after small bowel anastomosis in the rat // Br. J. Surg.-1992.-Vol. 79.-P. 427-429.
38. Sztein M.B., Vogel S.N., Sipe J.D. et al. The role of macrophages in the acute-phase response: SAA inducer is closely related to lymphocyte activating factor and endogenous pyrogen // Cell. Immunol.-1981.-Vol. 63, № 1.-P. 164-176.
39. Thompson J.N. Preventing adhesions // The Lancet.—1995.— Vol. 346.-P. 1382-1386.
40. Thompson J.N., Whawell S.A. Pathogenesis and prevention of adhesion formation // Br. J. Surg.-1995.-Vol. 82.-P. 3-5.
41. Trew G. Consensus in adhesion management // Obstet. Gynaecol.-2004.-Vol. 6.-P. 2-9.
42. Vipond M.N., Whawell S.A., Thompson J.N. et al. Peritoneal fibrinolytic activity and intra-abdominal adhesions // Lancet.— 1990.—Vol. 335.-P. 1120-1122.
43. Vipond M.N., Whawell S.A., Thompson J.N. et al. Effect of experimental peritonitis and ischaemia on peritoneal fibrinolytic activity // Eur. J. Surg.-1994.-Vol. 74.-P. 367-375.
44. Whawell S.A., Thompson J.N. Cytokine induced release of plasminogen activator inhibitor-1 by human mesothelial cells // Eur. J. Surg.-1995.-Vol. 161.-P. 315-317.
45. Whawell S.A.,Vipond M.N., Scott-Coombes D.M. et al. Plasminogen activator inhibitor 2 reduces peritoneal fibrinolytic activity in inflammation // Br. J. Surg.-1993.-Vol. 80.-P. 107-109.
46. Whawell S.A., Wang V., Flening K.A. et al. Localization of plas-minogen activator inhibitor-1 production in inflamed appendix by «in situ» mRNA hybridization // J. Pathol.-1993.-Vol. 169.— P. 67-71.
47. di Zerega G.S. Contemporary adhesion prevention // Fertil. Steril.-1994.-Vol. 61.-P. 219-235.
Поступила в редакцию 11.02.2009 г.
