CC BY
36
Проблеми екологц та медицини
КЛ1Н1ЧНА МЕДИЦИНА
© Безега М.1.
УДК 616.284.7-002:616-091.8-08
ЕТ1ОПАТОГЕНЕТИЧНИЙ П1ДХ1Д ДО НАДАННЯ ДОПОМОГИ ПАЦ16НТАМ 13 ГОСТРИМ ЗАПАЛЕННЯМ СТРУКТУР СЕРЕДНЬОГО ВУХА*
Безега М.1.
Обласна шычна лiкарня iм. М.В.Склiфосовського, ЛОР- вщдтення, м. Полтава
На сегодняшний день не изучены признаки перехода от стадии воспаления - антроцелюлита (воспаление слизистой оболочки ячеек сосцевидного отростка) к мастоидиту (гнойного расплавления костных перемычек системы/ ячеек сосцевидного отростка) и не определены/ четкие показания к срокам и объему хирургического вмешательства. Цель данной работ - повышение эффективности лечения больных с острым мастоидитом путем использования новой схемы! консервативной терапии и модифицированной антромастоидотомии с дренированием. Материалы/ и методы!: исследование проводилось в лечебных учреждениях: на базе ЛоР-отделения Полтавской областной клинической больницы, и ЛОР отделения 2 городской клинической больницы/ г. Полтавы,!. Всего в период с 2009 по 2016 годы! было обследовано и пролечено 83 пациента, больных острым средним отитом, осложненным мастоидитом. Все пациенты/ были разделены/ на 2 группы/ - исследуемая -1 группа (п = 48) и группа сравнения -2 группа (п = 35). В зависимости от вида оказываемой медицинской помощи пациенты/ в пределах групп были разделены/ на подгруппы/ Результаты:: У пациентов подгрупп 1-б и 1-в исследуемой группе 1, нами применялась разработанная новая методика хирургической санации сосцевидного отростка с дренированием атикоантрально-го прохода резиновым дренажем, а послеоперационной полости - тефлоновыми трубками с одномоментным ушиванием послеоперационной раны. Пациентам исследуемой 1-б группы/ проводилась туннельная антротомия, целью которой было выяснение состояния ячеек сосцевидного отростка. В случае, когда наблюдались явления их деструкции и некроза, проводили антромастоидотомию по собственной методике. При проведении хирургического вмешательства использовалась эндоскопические методики, проводилась пневматическая проба на проходимость Атика-антрального соустья. Вы/воды/. При назначении лечения больным с острым мастоидитом, кроме клинических признаков заболевания, необходимо принимать во внимание данные конусно-лучевой компьютерной томографии, наличие сохранения Аттика-антрального сообщения, которое, вероятно, зависит от анатомических особенностей строения среднего уха и степени выраженности и распространенности воспалительного процесса. Морфологические данные диктуют необходимость включения в схему терапии противовирусных препаратов, что значительно повышает эффективность лечения больных с острым мастоидитом.
Ключевые слова: острый мастоидит, сосцевидный отросток, морфологическое исследование, иммунотерапия, антротомии, мастоидотомия.
Актуальнють проблеми надання допомоги хворим з гострими запальними процесами структур середньо-го вуха полягае в серйозних соцальних I медичних наслщках цього захворювання: розвитку приглухува-тост, глухот, втрат працездатност, Ывалщност, I на-в1ть загроз1 для життя пацента. З ус1еТ ЛОР-патологи захворювання вуха складають близько 28-35% [1, 14, 22, 32, 34], серед яких на долю гострого запалення середнього вуха припадае приблизно 33% обстежу-ваних [17, 23], з них 7-8% - на ураження соскопод|б-ного вщростка [15].
Частота ускладнення гострого середнього отиту гострим мастоТдитом (ГМ) становить близько 10,8%, при цьому в 16% спостережень ГМ закнчуеться роз-
витком внутршньочерепних ускладнень, серед яких частше зустр1чаються перисинуозний абсцес, синуст-ромбоз, абсцеси мозку I мозочку [15, 16, 25].
У той же час, методи I тактика лкування хворих на гнйний середнш отит та його ускладнення - мастоТ-дит, на сьогодн е недостатньо ефективними. Очевид-ним е наявнють патогенетичного ланцюга, який почи-наеться з гострого запалення структур порожнини носа та носоглотки, слуховоТ труби з подальшим розпо-всюдженням на барабанну порожнину, антрум та сос-копод1бний вщросток.
Важливим е те, що до сих пр не вивчен ознаки переходу вщ початковоТ стадп запалення - антроце-люл1ту (запалення слизовоТ оболонки осередкв сос-
* Цитування при атестацТ кадрв: Безега М.1. Етопатогенетичний пдхд до надання допомоги пацентам ¡з гострим запаленням структур середнього вуха //Проблеми еколог¡Т/' медицини. - 2016. - Т. 20, № 5-6. - С. 3-8.
коподiбного вщростку) до мастощиту (гшйного роз-плавлення кiсткових перемичок системи осередгав со-скоподiбного вiдростка) i не визначенi чiткi свiдчення що до термов i обсягу хiрургiчного втручання, а проведена антромастоíдотомiя нерiдко виявляеться не-обов'язковою.
Роль вiрусних iнфекцiй у виникненнi гострого се-реднього отиту вивчали багато вчених [4, 5, 20, 21, 26, 29, 30]. Одн з них вважали вiруси основним етю-лопчним фактором розвитку гострого запалення се-реднього вуха [4, 5, 27], що пщтверджуеться iмуно-флюоресцентним та iншими методами дiагностики [24, 26], яга в основному виявляють вiруси грипу, па-рагрипу, аденовiруси. Решта вiдводили вiрусам роль пускового мехашзму з подальшим приеднанням бак-терiальноí флори [7-9, 11, 12, 33].
Дослщження останнiх рокiв пщтверджують вияв-лення при гострому середньому отит герпес-вiрусу I та II типу у 40% па^ентв, аденовiрусноí iнфекцií - у 24%, а при захворюваннях навколоносових пазух вь русу - Епштейна-Барра - в 56,7%, аденовiрусноí н фекцií - у 40% [10, 13]. При визначенн поняття гост-рий середшй отит стае зрозумiло, що запальне ура-ження слизовоí оболонки вщбуваеться як в слуховiй трубi i барабаннiй порожнинi, так i в слизовм оболонцi антруму та соскоподiбного вiдростку. Тому, якщо гос-трий середшй отит вiрусноí етiологií ускладнюеться ГМ, необхiдно розглядати останнiй з точки зору ж етюлопчно!' причини [26, 28]. Вивчаючи етюлопчний фактор гострого середнього отиту М.К.Драгнева [8], робить висновок, що баю^альний фактор не е про-вщним в етiологií мастоидиту, а також вважае ГМ хiру-ргiчним захворюванням.
З часiв Шварце, якого вважають родоначальником антромастоíдектомií (АМ), технiка операци за багато десятирiчь практично не змЫилася. До теперiшнього часу в бтьшост випадкiв пiсля АМ трепанацмна рана залишаеться вiдкритою.
Так як традицмна АМ е досить травматичною опе-рацiею, багато авторiв вщзначають, що використову-вати 1Т в тому вигляд^ в якому вона була запропоно-
Як свiдчать дат, наведен у таблицi, статистично за вком i статтю групи були однорщними. Пацiентам 1-1, дослiджуваноí групи, в комплексну терапю гострого мастощиту, крiм загальноприйнятоí, додатково призначали противiрусну терапiю. Крiм того, уам цим пацiентам в першу добу госпiталiзацií проводилось шунтування барабанноí перетинки. Частин з них вже на 1 добу госпiталiзацií було проведено хiрургiчне втручання
В залежностi вiд виду надано1 медичноí допомоги пацiенти в межах груп були подтеш на пщгрупи:
1-а - дослiджувана група - лкування проведено без хiрургiчного втручання на соскоподiбному вщрост-ку. Патентам цiеí групи мiсцево застосовували пара-центез iз шунтуванням барабанно! перетинки. Особ-
вана 150 рогав тому, не доцiльно. В даний час активно впроваджуються ощадливi органозбер^ак^ методи хiрургiчного втручання на соскоподiбному вiдростку: антродренування, трансмастоíдальне шунтування, мiкрохiрургiчнi органозберiгаючi операци. Саме в кон-текстi органозберiгаючих ощадливих методик в лку-ваннi гострих запальних процеав структур середнього вуха необхiдно проводити пошук нових ефективних етiопатогенетичних пiдходiв.
Мета дослiдження: пiдвищення ефективностi лку-вання хворих на гострий мастощит шляхом викорис-тання новоí схеми консервативно! терапи та модифь ковано1 антромастоíдотомií iз дренуванням.
Матерiали i методи дослiдження
У вiдповiдностi з метою та завданнями, досль дження проводилося в лкувальних установах: на базi ЛОР-вiддiлення Полтавськоí обласноí клiнiчноí лкар-нi, та ЛОР вщдтення 2 мiськоí клiнiчноí лiкарнi м.Полтави, якi е базами кафедри оториноларингологи з офтальмолопею ВДНЗУ «Украíнська медична сто-матологiчна академiя». Всього в перюд з 2009 по 2016 роки у вказаних лкувальних закладах було об-стежено та пролковано 83 пацiенти, хворих на гострий середнш отит, ускладненим мастоидитом.
Критерií включення пацiентiв у дослщження:
Чоловки i жiнки вiком 18 - 65 рогав, хворi на гострий середнш отит, ускладнений мастоидитом.
Критерií виключення з дослщження:
1. Вк до 18 рогав.
2. Ваптнють i годування груддю.
3. Па^енти з внутрiшньочерепними отогенними ускладненнями (менiнгiт, абсцеси мозку та мозочку).
4. Па^енти з атиповими формами мастощиту.
5. Наявнють супутшх захворювань (цукровий дiабет, ВIЛ-iнфiкованi).
6. Па^енти з хронiчними гнiйними захворюван-нями середнього вуха (мезо- або еттимпаыт).
Всi пацiенти були роздтеш на 2 групи - дослщжу-вана - 1 група (п = 48) i група порiвняння - 2 група (п=35) (Таб. 1).
ливютю загальноí терапи було призначення противь русних препаратiв.
1-б - дослiджувана група - тунельна антротомiя + противiрусна терапiя;
1-в - дослiджувана група - модифкована антро-мастоíдотомiя + противiрусна тератя;
2-а - група порiвняння - па^енти цiеí групи отри-мували консервативне лкування. Мiсцево проводився традицшний парацентез барабанноí перетинки та ти-мпанопункцiя.
2-б - група порiвняння - пацiентам цiеí групи у рь знi строки було проведено традицшну антромастоь дотомiю.
Кiлькiсть па^ентв, що увiйшли до кожноí з груп представлена у таблиц 2.
Таблиця 1.
Розподл пацieнтiв за вiком та статтю
в1к Усього: Усього по групах: чолов1ки жшки
абс. % 1 група 2 група абс. % абс. %
18-25 19 22,9 11 8 9 10,8 10 10,8
26-35 22 26,5 11 11 11 13,3 11 13,3
36-45 20 24,1 12 8 8 9,6 12 9,6
45-65 22 26,5 14 8 12 14,5 10 14,5
Всього 83 100,0 48 35 40 48,2 43 48,2
Таблиия 2
КльКсний склад досл1джуваних груп пацент1в
Група пац1ент1в: Пдгрупа К-ть пац1ент1в Усього
Абс. %
1 - дослщжувана а 26 54,2 48
б 17 35,4
в 5 10,4
2 - пор1вняння а 11 31,4 35
б 24 68,6
У пацентв 1-б та 1-в дослщжуваноТ групи, нами застосовувалась розроблена нова методика х1рурпч-ноТ санацп соскопод1бного в1дростка з дренуванням атикоантрального ходу гумовим дренажем, а пюля-операцшноТ порожнини - тефлоновими трубками з одномоментним ушиванням п1сляоперац1йноТ рани.
Усм пац1ентам досл1джуваноТ 1-б групи проводилась тунельна антротом1я, метою якоТ було з'ясування стану ком1рок соскопод1бного в1дростка. В раз1, коли спостер1гались явища Тх деструкц1Т та некрозу, наявност в'язкого гшйного ексудату, проводили антромастоТдотом1ю за власною методикою, а ц1 пац1-енти переходили до дослщжуваноТ групи - 1-в. кр1м того, при проведены тунельноТ антротомп проводилось ендоскопчне досл1дження стану антро-тимпанального спвустя. Воно розширювалось до тих меж, коли при проведення пневматичноТ проби пов1т-ря або р1дина починали втьно проходити через нього. Ендоскопячне дослщження (використовувались ендо-скопи д1аметром 4 мм з кутом 0° - 30°. Завдяки його використанню стало можливим б1льш ретельно вщно-вити атико-антральне сполучення, уникнути небезпе-чного травмуванняТ важливих анатом1чних структур.
Нев1дкладн1 х1рург1чн1 втручання в перш1 години п1-сля звернення хворих на ГМ проводилися ттьки в осб з важким кл1н1чним переб|гом захворювання, ускладненнями або за наявност рентгенолог1чних да-них про деструкцп перегородок м1ж осередками сос-копод1бного в1дростка.
У схему стандартного обстеження пацентв була включена ауд1ометр1я та комп'ютерна томограф1я сос-копод1бних вщростюв. Перевага надавалась конусно-променев1й томографп, при як1й пац1ент отримуе май-же в 10 раз1в менше променеве навантаження (не б1-льше 50 мкЗв). При цьому скануеться ттьки зона ¡н-тересу - соскопод1бний в1дросток, в1дпов1дно зменшу-еться I променеве навантаження, а це дозволяе про-водити контрольн рентгенолотш досл1дження по ходу л1кування з м1н1мальною шкодою здоров'ю патента. Перевагою конусно-променевоТ томограф1Т е також висока яксть в1зуал1зац1Т ксткових структур, тому що товщина КТ-зр1з1в становить в1д 0,125 мм, що значно менше звичайноТ комп'ютерноТ томографи (0,5 мм).
При вибор1 пщходу до комплексного л1кування хворих на ГМ нами були розроблен показання до консервативноТ тактики Тх ведення, а також кп1н1чн1, рентгенолог1чн1 та часов! аспекти необх1дност1 переходу до х1рург1чного втручання. При цьому ми врахо-вували так1 комбшацп даних, що впливають на виб1р тактики л1кування: кпiнiчнi (м1сцев1 I загальн), рентге-нолог1чн1, лабораторн1 та наявнють ускладнень. Клн-чн1 симптоми включали больовий синдром, гтертер-м1ю, загально1нтоксикац1йн1 прояви, пог1ршення слу-ховоТ функц1Т, м1сцев1 прояви (дан1 отоскопи, зм1ни в завушн1й д1лянц1).
Для проведення морфолотного досл1дження ма-тер1ал п1сля вилучення ф1ксували у 10% розчин нейтрального формал1ну, ущ1льнювали в параф1н за зага-льноприйнятою методикою [18], та виготовляли гюто-лог1чн1 зр1зи завтовшки 3-5 мкм. Зр1зи, п1сля забарв-лення гематоксил1ном та еозином, заключали в пол1-стирол п1д покривн1 скельця I пюля пол1меризац1Т ви-вчали в свпловому м1кроскоп1 В1огех - 3 ВМ - 500Т з цифровою м1крофотонасадкою ООМ 900.
Результати та |'х обговорення
Анал1зуючи результати г1столог1чного досл1дження видаленоТ слизовоТ оболонки соскопод1бного в1дрост-ка п1д час антромастоТдотомп, ми в1дзначили зм1ни, характерн1 для в1русного ураження слизовоТ оболонки. При вивченн1 зр1з1в, забарвлених гематоксил1ном та еозином встановлено, що в кл1тинах еп1тел1альноТ пластинки в1зуал1зувались явища гщротчноТ дистро-ф1Т. В цитоплазм1 визначались численн1 вакуол1, як1 мютили оптично прозору р1дину, ядро було зм1щено на перифер1ю.
У поверхневих шарах власноТ пластинки слизовоТ оболонки ком1рок соскопод1бного в1дростка на тл явищ г1перг1дратац1Т аморфноТ речовини виявлялись л1мфоцитарн1 1нф1льтрати, як1 1нод1 зливались (рис. 1). У судинах поверхневоТ с1тки визначалось повнокров'я, локально - явища стазу.
Рис. 1. М1крофотограф1я л1мфоцитарних ¡нфтьтрат1в
у власнй пластинц слизовоТ оболонки ком1рок соскопод/бного в!дростка пацента з гострим вторинним мастоТдитом. Забарвлення: гематоксил1н-еозин.
Збльшення: 0б.:40, Ок.: 10.
В глибоких шарах власноТ пластинки виявлялись морфолог1чн1 ознаки г1перг1дратац1Т, що проявлялось розшаруванням волокон колагену. Периваскулярно локал1зувались кл1тини лейкоцитарного ряду - макрофаги, л1мфоцити, плазмоциди. В венозних судинах
спостер^ались явища повнокров'я i стазу. Подекуди -дiапедезнi крововиливи (Рис. 2).
Рис. 2. Мiкрофотографiя венозного гiперемi'i у глибоких шарах власноГ пластинки слизово/ оболонки комiрок соскоподiбного вiдростка пацента з гострим масто/дитом. Забарвлення: гематоксилiн-еозин.
Збльшення: 0б.:40, Ок.: 10.
Проведене пстолопчне дослщження за сукупнютю встановлених змЫ в слизовш оболонц га^рок соско-подiбного вщростка (гщротчна дистрофiя епiтелiаль-них кгмтин, лiмфоцитарнi iнфiльтрати, венозне повно-кров я та дiапедезнi крововиливи у власшй пластин-цi) дозволяе припустити вiрусну етiологiю запалення у дано1 групи пацiентiв.
Результати цього дослщження стали пщставою для включення в комплексне лкування антивiрусних препаратiв. Проводячи пошуки ефективного противь русного засобу, ми використовували «Протефлазщ» за стандартною базово1 схемою, а також застосову-вали його для промивань, компреав i у виглядi фо-нофорезу. В^чизняний препарат «Протефлазiд» рос-линного походження з вираженими адаптогенними, iмуномодулюючими та противiрусними властивостями не токсичний, практично не викликае побiчних явищ. Рщкий розчин препарату дозволяе використовувати його як в системна, так i в мiсцевiй терапií при ГМ.
Вам патентам призначалося консервативне лку-вання, яке включало стандартну схему: антибактерiа-
льнi засоби (комбЫа^я 2-3 антибактерiальних препа-ратiв широкого спектра дм), протизапальнi, дегщрата-цшш, антигiстамiннi i мiсцевi (раннiй парацентез, про-мивання барабанно''' порожнини антисептиками, ане-мiзацiя слизово''' оболонки порожнини носа i т. п.). При наявност на КТ-зшмках негомогенного затемнення системи осередгав соскоподiбного вiдростка з присут-нiстю навiть 1-2 Ытактних клiтин при отриманнi серозного вмюту при парацентезi призначена нами тератя проводилася протягом 2-3 дыв, потiм виконувалася повторна конусно-променева томографiя. При полп шеннi клiнiчних та лабораторних даних, а також при позитивнш рентгенолопчноТ динамiцi, яка проявляла-ся в збiльшеннi кiлькостi повп"роносних осередкiв, а головне, - у вщновленш масто'Що-тимпанального спо-лучення, консервативне лкування тривало далi до одужання.
Ускладнення ГМ нами було подтено на двi групи: ускладнення в межах системи середнього вуха i ускладнення, що вийшли за його меж^ що мае прак-тичне значення при виборi тактики лкування. До ускладнень в межах середнього вуха ми вщнесли бу-льозний мiрiнгiт, герпетичний отит, а також парез ли-цьового нерва, так як останнш мав характер перифе-ричного ураження. До ускладнень, що вийшли за межi середнього вуха, перш за все, вщнесли внутршньо-черепн ускладнення (менiнгiт, менiнгоенцефалiт, си-нустромбоз, абсцеси мозку), а також субперюсталь-ний абсцес, зигоматицит, петрози та н
Треба вiдзначити, що на час^ аспекти, тобто не-обхiднiсть операци на 7-9-й день розвитку отиту або 3-4-й день мастощиту, ми не спиралися, так як анамнез кожного патента значно в^знявся як за Ытен-сивнютю процесу, так i за складом засобiв попере-днього лкування, особливо рiзними за потужнiстю ан-тибiотиками. У зв'язку з цим ми приймали ршення про необхщнють вiдстроченого хiрургiчного втручання тiльки при вщсутност позитивного клiнiчного ефекту, негативно!' лабораторноТ динамiцi, а особливо - при вщсутност повiтряносних осередкiв у соскоподiбному вiдростку при повторнiй комп'ютернш томографiï i на-явностi пов^ряносно!' барабанноï порожнини, що тра-ктувалося нами як блокада антро-атико-тимпанально' дренажно''' системи.
Рис. 3. Строки проведення х1рург1чних втручань у пац1ент1в досл1джуваноГ групи та групи пор1вняння. Ктьгасть па^етчв дослщжувано''' групи, що потре- нтв 1-ï, дослiджуваноï, групи спостер^аеться тенден-бували хiрургiчного втручання, достовiрно вiдрiзня- цiя до зменшення галькост операцiй вiдносно групи лось вщ групи порiвняння (Рис.3.). В динамiцi у пацiе- порiвняння на 3-4 та, особливо, - на 7-9 добу лку-
Проблеми екологц та медицини
вання. На нашу думка, це пов'язано iз бтьш ефектив-ним вiдновленням функцюнування аттико-антрального сполучення, як завдяки проведенню про-тивiрусноí терапи, так i ефективностi шунтування ба-рабанно1 порожнини. Завдяки цьому, у першй досль джуванiй групi кiлькiсть вщстрочених хiрургiчних втру-чань була достовiрно меншою (Р<0,05) вiд пацiентiв групи порiвняння. Усього ж консервативне лкування закiнчилось одужанням 26 пацiентiв дослщжувано1 i 11 - групи порiвняння, що вiдповiдно складае 52,1% та 28,6%.
Таким чином, при призначенн лiкування хворим на гострий мастощит необхiдно брати до уваги, крiм кль шчних ознак захворювання, данi конусно-променевоí комп'ютерно1 томографи, наявнiсть збереження атти-ко-антрального сполучення, яке, ймовiрно, залежить вщ анатомiчних особливостей будови середнього ву-ха (ширини отвору мiж аттиком та антрумом) i ступе-ню вираженост i розповсюдженостi запального про-цесу. При цьому лiкування повинно бути комплексним i направленим на вс ланки патогенетичного перебiгу запалення - вщ порожнини носа i слуховоí труби до кiсткових структур соскоподiбного вiдростку. З моменту надходження хворого слщ звертати особливу увагу на вщновлення дренажноí системи середнього вуха. Такий пщхщ може допомогти уникнути травматичного хiрургiчного втручання i привести до одужання, а за-пропонована нами методика операци скорочуе час перебування пацiента в стацюнар^ що мае суттеве економiчне значення. Отриманi нами морфологiчнi дат диктують необхiднiсть включення в схему терапи противiрусних препаратiв (протефлазiд), що значно пщвищуе ефективнiсть лiкування хворих гострим мас-тоíдитом.
Лiтература
1. Авдеева С.Н. Распространенность заболеваний ЛОР-органов среди городского населения на современном этапе / С.Н.Авдеева // Рос. оториноларингология. - 2006. - №3. - С. 33-37.
2. Безега М.И. Новые подходы к хирургическому лечению острых мастоидитов М.И.Безега., В.В.Рымар // Журн. вушних, носових I горлових хвороб. - 2007. -№3-с. - С. 26-27.
3. Безега М.И. Острый мастоидит, особенности консервативной и хирургической тактики в зависимости от этиологического фактора / М.И.Безега, В.В. Рымар // Журн. вушних, носових I горлових хвороб. - 2008. -№3-с.
4. Бикбаева А.И., Некоторые электрофизические методы исследования при отогенных внутричерепных осложнениях / А.И.Бикбаева, В.М. Шуленов // Вестн. оториноларингологии. - 1978. - №5. - С. 7074.
5. Гариб М.Ю. К вопросу этиологии, патогенеза, клиники и лечения рецидивирующих гнойных средних отитов у детей раннего возраста: Ав-тореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1972.
6. Гарюк Г.И., Меркулов А.Ю., Гарюк О.Г. Компъютер-ная томография в диагностике заболеваний полости носа и околоносовых пазух / Г.И.Гарюк, А.Ю.Меркулов, О.Г.Гарюк- Харьков, 2013. 104 с.
7. Гуревич П.С., Вертлиб Я.М., Попов Н.П. О поражении среднего уха при острой респираторной вирусной инфекции / П.С.Гуревич, Я.М.Вертлиб, Н.П.Попов // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. - 1978. - №2. - С. 37-39.
8. Драгнева М.К., Стовбун Ф.И., Шеврыгин Б.В. Роль инфекции среднего уха у предварительно леченых антибиотиками/ М.К.Драгнева., Ф.И.Стовбун, Б.В.Шеврыгин // Вестн. оториноларингологии. -1984. - №4. - С.31-34.
9. Драгнева М.К. Антрит, мастоидит и хронический средний отит / М.К.Драгнева- Кишинев: Штиинца, 1992. - С. 32-33, 36-37, 46-48.
10. Заболотный Д.И. и соавт. Значение вирусологических методов исследования в оториноларингологии/ Д.И.Заболотный, М.Б.Самбур, Ю.В.Кикоть, О.Л.Костюченко, Н.О.Пелешенко, Т.Д.Савченко, Л.Д.Кривохатская // Журн. вушних, носових i горлових хвороб. - 2008. - №5-с. - С. 67.
11. Козлов М.Я. Вопросы организации ЛОР - помощи больным заболеванием органа слуха / М.Я.Козлов // Тез. докл. науч.-практ. конф. ЛПМИ. - Л., 1986. - С. 14-16.
12. Комашко Н.А. Лечение больных хроническим катаральным синуситом с Эпштейна-Барра вирусной инфекцией: Автореф. дис. ... канд. мед. наук - К., 2009.
13. Козлов М.Я. Острые отиты у детей и их осложнения.
- Л.: Медицина. Ленингр. отд-ние, 1986. - 232 с.
14. Лайко А.А., Заболотний Д.1., Горшнш Ш.Ш. Секрето-рний середнш отит:/ А.А.Лайко, Д.I.Заболотний, Ш.Ш.Горшнш Навч. метод. по^б. для лiкарiв-штержв i лiкарiв-слухачiв кур^в пщвищ. квалiфiкацií закл. (ф-лв) тслядипломн. осв™. - Ки'в: Логос, 2006. - 120 с.
15. Лучихин Л.А. Современные представления о диагностике и лечении мастоидита / Л.А.Лучихин // Вестн. оториноларингологии. - 1999. - №6. - С.9-13.
16. Мишенькин Н.В. Лабиринтиты // Руководство по отоларингологии / Под ред. И.Б. Солдатова. - М.: Медицина, 1997. - 608 с.
17. Моюеенко Р.О. Протокол лкування д^ей, хворих на гострий середнш отит / Р.О Моюеенко // Мед. шдекс. хiрургiя. - 2006. - №1. - С. 25-26.
18. Методики морфолопчних дослщжень: Монографiя / Багрш М.М., Дiброва В.А., Попадинець О.Г., Грищук М.1. ; за ред. Ба^я М.М., Дiброви В.А. - ВшницИ Нова книга, 2016. - 328 с.
19. Петров И.Ф., Чаукина В.А., Рымша М.А. Острый не-перфоративный средний отит: значение лабораторной диагностики в определении тактики местного лечения // Рос. оториноларингология. - 2007. - №6.
- С.115-119.
20. Петрова Л.Н., Макаревич И.Г., Милькинт К.К., Ру-мель Н.Б. Диагностика острого вирусного неперфо-ративного отита с помощью иммунофлюоресцентно-го метода // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. - 1986. - №4. - С. 56-59.
21. Сергиенко П.В., Пушкарева Н.С., Ельчанинова И.И. Некоторые аспекты этиологии, патогене-за, клиники и лечения затяжных форм острого среднего отита // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. - 1975.
- №1. - С. 40-45.
22. Славинский А.А., Семенов Ф.И. Противоречивые аспекты проблемы экссудативного среднего отита / А.А.Славинский, Ф.И. Семенов // Вестн. оториноларингологии. - 2006. - №2. - С. 62-65.
23. Трофимов А.Е. Фармакоэпидемиология острого и хронического гнойного отита у городских и сельских жителей: Автореф. дис. . канд. мед. наук. - Смоленск, 2006. - 20 с.
24. Фаль Н.И., Сушко Ю.А., Рымар В.В. Диагностика и лечение гнойного анаэробного сальпингоотита/ Н.И.Фаль, Ю.А.Сушко, В.В.Рымар // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. - 1985. - №5. - С. 10-14.
25. Эяд Иззат Махмуд Таннинех. Клиническое и пато-морфологическте обоснование хирургического лечения больных хроническим гнойным эпи-, эпимезо-тимпанитом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -2004. - 24 с.
26. Янагисава Е., Кмуча С. Оториноларингология и хирургия головы и шеи / Под ред. Дж. Ли (США). - Киев: Здоровье, 1995. - Раздел 6. - С. 78-82.
27. Berenyi J., Jori J. Az otitis media ehsudativa koris merese es kerelese / J.Berenyi, J.Jori// Ful. orr. gegegyogy. - 1983. - V.29, №4. - P. 229-235.
28. Brook I., Schwartz R. Anaerobic bacteria in acute otitis media/ I.Brook, R. Schwartz // Acta otolaryngol. - 1981.
- 71, №1-2. - P. 111-114.
29. Hayasky M., Sato H. Eustachian tube function and otitis media with effusion. Review of literature // Pract. Otol.
- 1987. - 80, №5. - P. 819-824.
30. Karma P., Palva A., Kokko E. Immunological Defects in children with Otitis Media // Acta otolaryng. (Stockh.). -1976. - 82, №3-4. - P. 193-195.
31. Lim D.J., De Maria T.F. Panel discussion: Pathogenesis of otitis media. Bacteriology and immunology // Laryngoscope. - 1982. - 98, №1, 2. - P. 2-9.
32. Dai C., Wood M.W., Gan R.Z. Tympanometry and laser Doppler interferometry measurements on otitis media with effusion model in human temporal bones / C.Dai, M.W.Wood, R.Z.Gan // Otol. Neurotol. - 2007. - Vol.28, N4. - P. 551-558.
33. Migirov L., Yakirevitch A., Kronenberg J. Mastoid subperiosteal abscess: a review of 51 cases // Int. J. Pediat. Otorhinolaryngol. - 2005. - Vol.69, N11. -P.1529-1533.
34. Tokumaru A., Eguchi T., Watanabe K. Characte-ristics of migrating cells in effusion of the middle ear in patients with «eosinophilic otitis media»/ A.Tokumaru, T.Eguchi, K. Watanabe // Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho. - 2007. - Vol.110, N11. - P. 713-719.
