CC BY
87
Г.Н. УТЕГЕНОВА
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
АО «Национальный научный центр материнства и детства», г Астана
Обзор литературы посвящен актуальной проблеме ретинологии - этиологии и патогенезу ретинопатии недоношенных, тяжёлого заболевания глаз, развивающегося преимущественно у глубоко недоношенных детей, сопровождающейся изменениями в сетчатке и стекловидном теле. Приведены историческиефакты изученияданной проблемы, основныетеории развитиязаболевания.
Ключевыеслова: этиология, патогенез, ретинопатия, недоношенныедети, заболеваниеглаз.
Обзор литературы посвящен актуальной проблеме ретинологии - этиологии и патогенезу ретинопатии недоношенных, тяжёлого заболевания глаз, развивающегося преимущественно у глубоко недоношенных детей, сопровождающейся изменениями в сетчатке и стекловидном теле. Приведены историческиефакты изученияданной проблемы, основныетеории развитиязаболевания.
С 2008 года в Республике Казахстан с переходом на международные критерии живорождения стали активно выхаживаться дети с экстремально низкой массой тела при рождении (500-750 г). Возрастание уровня выживаемости этой категории детей, как показывает мировая практика, может привести к увеличению частоты инвалидизирующих заболеваний недоношенных детей, в том числе - ретинопатии недоношенных (РН).
РН - это заболевание, потенциально приводящее к слепоте. В основе заболевания лежит незрелость структур глаза, в частности сетчатки, к моменту преждевременного рождения ребенка. В результате нормальное развитие сетчатки может быть нарушено. Это приводит к патологическому росту сосудов, кровоизлияниям, образованию рубцовой ткани и, в конце концов, к отслойке сетчатки; при этом последняя является первоочередной причиной слепоты и значительной потери зрения при этом заболевании.
Из исследований патологоанатомов в 1800 г стало известно, что у детей, родившихся недоношенными, появлялась фиброзная ткань в стекловидном теле [1]. В 1942 г T.I. Terry впервые описал эту болезнь под названием «ретролентальная фиброплазия». Основной симптом, обнаруженный у недоношенныхдетей, наличие серо-белых мембран за хрусталиком, фактически являвшимися признаком далеко зашедшего процесса рубцовой стадии заболевания [3,10]. Пикзаболеваемости в США пришелся на 1943-1953 г.г. ХХ века. Интенсивное изучение и анализ клинических, патоморфологических и экспериментальныхданных позволили предположить, что развитие заболевания связано стоксическим действием высоких концентраций кислорода, применяемых при выхаживании недоношенныхдетей, на незрелую сетчатку глаза [6,7]. Однако последующие ограничения в применении кислородотерапии, снизив частоту РН, привели к увеличению уровня неонатальной смертности. Впервые описанная в 40-х годах прошлого века, РН большинством специалистов считалась обусловленной слишком большим количеством кислорода в инкубаторах для новорожденных. Позднее доказано, что избыток кислорода хоть и был одним из факторов, способствующих развитию РН, но не ее единственной причиной, и, на самомделе, недостатоккислородатакже могпривестиквыраженным проблемам. Совершенство методов выхаживания недоношенных и методов мониторинга оксигенации тканей позволило вновь резко увеличить количество выживших недоношенных детей. Это сопровождалось новой «эпидемией» ретинопатии, причем в этот период (1970-80-хг.г.) причинаувеличения количествазаболевших связана не только с проведением кислородотерапии, но и с увеличением степени незрелости и более глубокой недоношенностью выживаемых младенцев. Был реанимирован интерес к изучению патогенеза РН, поиску новых, неизвестных механизмов его развития [3].
Общая частота преждевременных родов в настоящее время - показатель относительно стабильный (5-12% отобщего числа рождений) [6]. Принципиальным моментом является общая структура выживших
32 Батыс Цазацстан медицина журналы №1 (29) 2011 ж.
Медицинский журнал Западного Казахстана №1 (29) 2011 г.
недоношенных. В настоящее время благодаря успехам неонатологии во всех развитых странах мира и в нашей стране значительно увеличилось количество выживших глубоко недоношенныхдетей.
Патогенез РН до конца не изучен. По литературным данным, современные представления о РН сводятся к признанию мультифакториальности ее происхождения, когда множество различных факторов риска ведут к нарушению нормального васкулогенеза сетчатки у незрелых младенцев.
В основе патогенеза РН лежит нарушение нормального васкулогенеза сетчатки. С 16 недельгестации начинается рост сосудов от диска зрительного нерва по направлению к периферии. Одновременно происходит формирование сетчатки. К 32-36-й неделе гестации заканчивается васкулогенез в носовом отделе сетчатки, а васкуляризация в наружном отделе завершается лишь к моменту планового рождения ребенка (40 недель гестационного возраста). Чем раньше рождается ребенок, тем больше у него зон сетчатки с незавершенной васкуляризацией. Именно граница сосудистой и бессосудистой сетчатки является местом манифестации РН. Нормальный васкулогенез сетчатки регулируется рядом медиаторов, такими как фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), инсулиноподобный фактор (IGF) и фактор роста фибробластов (FGF). Триггер-фактором развития РН является нарушение регуляции факторов роста сосудов вследствие действия различных причин. Одним из механизмов патогенеза РН является воздействие свободных радикалов на мембранные структуры сетчатки и ее сосудов. Сниженная способность недоношенных противостоять свободным радикалам ведет к интенсивной пероксидации плазматических мембран и повреждению веретенообразных клетов, что и приводит к нарушению нормального васкулогенеза. Секретируется ангиогенный фактор, вызывающий пролиферацию сосудов в условиях ишемии сетчатки. При РН рост сосудов идет непосредственно в стекловидное тело. Пролиферация сосудистой и глиальной ткани вызываеттракционную отслойку сетчатки. При этом тракция идет в переднем направлении, кхарактерной воронкообразной отслойке [3].
В основе РН лежит незавершенность формирования глазного яблока, сетчатки и ее сосудистой системы. Начало заболевания приходится на 4-ю неделю жизни, а пик - на 8-ю (время рождения доношенного ребенка). Заболевание поражает обычно оба глаза, но на одном может быть выражено в большей степени.
В развитии РН выделяют3 периода:
- активный период (до 6-месячного возраста), включающий изменения сосудов сетчатки, изменение артерий, расширение вен, извитость сосудов, помутнение стекловидного тела, кровоизлияние в стекловидном теле, формирование отрывов и разрывов сетчатки с ее отслойкой;
- период обратного развития (от 6-месячного возраста до 1 года) возможен на ранних стадиях активного периодадо изменений в стекловидномтеле;
- рубцовый период (после 1 года жизни) сопровождается формированием миопии средней и высокой степени, разрывами и отслойкой сетчатки, развитием помутнения хрусталика, повышением внутриглазногодавления, уменьшением глазныхяблок (субатрофияглазногояблока)[2].
К числу наиболее важных факторов риска РН авторы относят гестационный возраст младенца на момент рождения, низкую массу его тела при рождении, наличие гипероксии и проведение искусственной вентиляции легких в неонатальном периоде. В группе детей с массой тела при рождении до 1 500 г РН встречается в 19-47 %, до 1000 г - в 54-72 %, а до 750 г - достигает 90 %. При гестационном возрасте на момент рождениядо 32 недель РН встречается у 12-29 % выживших младенцев, а менее 28 недель - у 3040 % [5,6].
К группе риска по возникновению РН относятся недоношенные дети с массой тела при рождении менее 2 000 г и сроком гестациидо 34 недель.
Иногда данное заболевание встречается у более зрелых детей с большей массой при рождении, однако в таких случаях необходимо проводить дифференциальную диагностику с генетически обусловленными пролиферативными (семейной экссудативной витреоретинопатией, болезнью Норри) илис воспалительными заболеваниями сетчатки.
Частота РН коррелируетсястяжестью общего состояния новорожденного, в первуюочередь, за счет развития РДС, из-за необходимости проведения оксигенотерапии и ИВЛ. При этом необходимо подчеркнуть, что проведение ИВЛ более 3-хдней и кислородотерапии более 1 месяца, политературным данным, являются объективными факторами развития РН [3].
В связи с тем, что в последнее десятилетие в мире появились сообщения о возникновении ретинопатии у детей, не получавших кислородную терапию, появились сомнения в утвердившейся точке зрения. Ряд авторов провели морфологическое исследование глаз 16 глубоко недоношенных новорожденных, погибших от СДР болезни гиалиновых мембран, сочетанной гипоксии, сепсиса и т.д. в первые 10 дней жизни. В результате у всех недоношенных новорожденных обнаружены морфологические изменения, характеризуемые особенностями, свидетельствующими о
„ , _I I „„ _________Батыс Казакстан медицина журналы №1 (29)2011 ж. 33
Медицинский журнал Западного Казахстана №1 (29) 2011 г. \ _____!_
незаконченности органогенеза. Также обнаружены выраженные циркуляторные расстройства в виде отека и неравномерного кровенаполнения. У большинства детей (87,5 %) выявлены кровоизлияния. При этом наиболее выраженные изменения - в сетчатке. Интересным фактом является то, что утрети детей выявлены изменения, характерные для ретинопатии: очаговая пролиферация эндотелия с образованием сети анастомозирующих между собой капилляров, распространяющихся в стекловидное тело и преретинальное пространство. Кроме того, у большинства детей обнаружены соединительнотканные стигмы дизэмбриогенеза. Таким образом, данное исследование показало внутриутробное развитие процесса и дало основание исключить у части детей оксигенотерапию как причину развития ретинопатии [12].
По исследованиям других авторов в группе недоношенных детей с перивентрикулярной лейкомаляцией выявлена высокая частота развития ретинопатии недоношенных (53 %) [9].
К числу дополнительных факторов риска развития РН относятся также тяжелое течение бактериальной инфекции; церебральная гипоксия-ишемия 2-3 степеней, церебральные кровоизлияния 24 степеней. Можно предположить, что пусковым фактором развития ретинопатии у части детей является перенесенная хроническая внутриутробная гипоксия плода, наслаивающаяся на наследственные дефекты соединительной ткани, требующие дальнейших исследований и разработки методов профилактики.
Сочетание двух факторов выводит эту ситуацию на первый план: быстро растущее количество преждевременных родов и новый набор критериев скрининга, привлекающее к более частому скринингу большее количество новорожденных.
Ряд авторов провели офтальмологическое и неврологическое исследования у 41 ребенка с ретинопатией недоношенных. В результате офтальмологического обследования, обнаружены изменения во всех компонентах защитно-вспомогательного аппарата глаз, глазного яблока, а также световоспринимающего и светопроводящего элементов зрительного анализатора. У 34,5 % больных РН методами нейросонографии и компьютерной томографии выявлены структурные изменения головного мозга. Произведены выводы о том, что при РН имеет место комбинированное поражение всех элементов зрительного анализатора, также данное заболевание встречается как у недоношенных, так и у доношенных детей, и нельзя ограничиваться только лечением глаз без активной коррекции патологических изменений в головном мозге [8].
Одним из важных факторов, возможно, влияющих на развитие РН, является световое воздействие на незрелую сетчатку, так как в естественных условиях васкулогенез сетчатки завершается внутриутробно, при отсутствии света. Недоношенный ребенокпопадаетвусловия избыточной освещенности. Существует такжетеория о генетической предрасположенности кзаболеванию [9].
Таким образом, как показал анализ литературы, посвященной этиологии и патогенезу ретинопатии недоношенных, используемый термин не всегда отражает многообразие клинических проявлений данного заболевания. Ведь имеют место не только патологические изменения со стороны сетчатки и стекловидного тела, но и внеретинальные изменения. Кроме отклонений в развитии защитного и вспомогательного аппарата зрительного анализатора, изменений размеров, свойств и соотношения всех элементов глазного яблока, при ретинопатии недоношенных имеют место изменения постхиазмальных отделов зрительного анализатора. В связи с этим важно оценивать состояние высших отделов зрительного анализатора, используя методы нейросонографии, компьютерной томографии и электрофизиологические исследования. Нельзя ограничиваться только лечением глаз без активной коррекции патологических изменений в головном мозге. Учитывая факты возникновения РН у доношенных детей, также необходимо динамическое офтальмологическое обследование всех новорожденных с той или иной врожденной патологией, помогающей диагностировать заболевание в допороговой стадии.
Списоклитературы:
1. Василев И. Диагностика итерапия на очните болести. - София: «Медицина и физкултура». -1974. - С. 480.
2. Катаргина Л.А., Королева Л.В. Рекомендации по организации раннего выявления и профилактического лечения активной ретинопатии недоношенных // Российский офтальмологическийжурнал. -2008.-Т.1.- №3.-С.43-47.
3. Нероев В.В. Избранные лекции по детской офтальмологии. - Москва: «ГЭОТАР-Медиа». - 2009. - С. 27-61.
4. Аронскинд Е.В., Ковтун О.П. и др. Перспективное изучение факторов риска развития и прогрессирования ретинопатии недоношенных // Интенсивная терапия.-Екатеринбург -2006. - №2. -С. 26-27.
5. Коголева Л.В., Кривошеев А.А., Шуватова Е.Л. Состояние зрительного анализатора у детей с
34 Батыс Казахстан медицинажурналы №1 (29) 2011 ж. / ' '
__/ Медицинский журнал Западного Казахстана №1 (29) 2011 г.
Рубцовыми стадиями ретинопатии недоношенных. Актуальные вопросы детской офтальмологии. Материалы научно-практической конференции 25-27 ноября 1997 г - Москва. -1997.-С. 97-99.
6. Ретинопатия недоношенных. Методические рекомендации Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины /Под редакцией Володина Н.Н. -Москва.-2003. -27 с.
7. North P.E., Anthony D.C., Young T.L., Waner M., Broun H.H. Retinal neovascular markers in retinapathy of prematurity: aetiological implications// Br.J. 0phthalmol.-2003. -Vol.87.-P. 275-278.
8. Парамей О.В., Сидоренко Е.И., Горбунов А.В., Одошавили Е.Д. Комбинированное поражение структур глаза и головного мозга у детей с ретинопатией недоношенных // Российский вестник перинатологии и педиатрии. -1999. - № 6.- С. 17-19.
9. Антонов А.Г., Байбарина Е.А. Профилактика развития ретинопатии недоношенных при лечении детей, находящихся в критическом состоянии. Материалы симпозиума. Московский научно-исследовательский институтглазныхболезней им. Гельмгольца. - Москва.-2000.-128 с.
10. Сидоренко Е.И., Николаева Г.В., Непомнящих В.А., Семенова Е.А., Марквальд И.А. Взаимосвязь перивентрикулярной лейкомаляции и ретинопатии у недоношенных детей // Российская педиатрическая офтальмология. -2009. - №3.-С. 63-64.
11. Володин Н.Н., Дегтярев Д.Н., Байбарина Е.Н., Аветисов С.Э., Сидоренко Е.И., Сдобникова С.В., Асташева И.Б., Кафарская К.О. Принципы профилактики, диагностики и лечения ретинопатии недоношенныхдетей//Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.-2003.-Т2. - №4.-С. 4348.
12. Попов С.Д., Сайдашева Э.Э., Иванов Д.О. Педиатрическая медицинская академия, ДГБ. - Санкт-Петербург -2005. - № 1.- С. 80-81.
tyMIH
Г.Н. 6ТЕГЕНОВА
ШАЛА ТУГАН БАЛАЛАР РЕТИНОПАТИЯСЫНЫН ЭТИОЛОГИЯСЫ ЖЭНЕ ПАТОГЕНЕЗ1
А^ «Аналар жэне балалардыч гылыми улттьщ орталагы», Астана каласы
Макалада неонатологияныч шала туган балалар ретинопатияларыныч кекейкест мэселелер^ч патогенезiжэне этиологиясынаэдебиетпкшолужасалган. Себептершщаныкталуы аурудычалдын алуга кемектесед^ кездеркурылымдарындагыезгерютердщ удеуш азайтады.
Негiзгiсвздер:этиология, патогенез, ретинопатия, шалатуган балалар, кез ауруы.
SUMMARY
G.N. UTEGENOVA
ETHIOLOGY AND PATHOGENESIS OF BIRDSHOT RETINOPATHY IN PREMATURE CHILDREN
JSC "National research center of mother and child health", Astana city
The article reviewed the literature on etiology and pathogenesis of the urgent problem of neonatology -retinopathy of prematurity. The knowledge of the reasons will help to prevent the complications of the disease because its progression results in changes of the structures ofthe eye and disability. Keywords:ethiology, pathogenesis, retinopathy, prematurechildren, eyediseases.
„ , _ I I ~ „ _______ ^^ Батыс Казахстан медицина журналы №1 (29) 2011
Медицинский журнал Западного Казахстана №1 (29) 2011 г. \ ___
