CC BY
153
Этиология и дифференциальный диагноз хронического кашля у детей1
М. Казачков
Детский госпиталь Маймонидеса, Бруклин, штат Нью Йорк, США
The etiology and differential diagnosis of chronic cough in children
M. Kazachkov
Maimonides Infants & Children's Hospital, Brooklyn, New York, USA
Хронический кашель у детей может быть проявлением большого количества болезненных состояний. Подход к дифференциальному диагнозу хронического кашля должен начинаться с четкого сбора анамнеза. Затяжной бактериальный бронхит является наиболее частой причиной хронического влажного кашля. В то же время такие причины хронического кашля взрослых, как гастроэзофагеальный рефлюкс, синдром постназального затека и кашлевой вариант бронхиальной астмы, сравнительно нечасто вызывают хронический кашель у детей. Особое внимание должно быть направлено на выявление потенциально опасных заболеваний респираторной системы, приводящих к хроническому кашлю у детей. Дополнительные методы исследования следует назначать на основании анализа клинической картины заболевания. Бронхоскопия играет важную роль в постановке этиологического диагноза хронического кашля у детей.
Ключевые слова: дети, кашель, этиология.
Chronic cough in children may be a manifestation of a great variety of illnesses. An approach to the differential diagnosis of chronic cough should be initiated by carefully collecting their history data. Protracted bacterial bronchitis is the most common cause of chronic productive cough. At the same time in adults, chronic cough causes, such as gastroesophageal reflux, postnasal drip syndrome, and cough-variant asthma, relatively infrequently induce chronic cough in children. Particular attention should be given to the detection of potentially dangerous respiratory tract diseases that can give rise to chronic cough in children. Additional studies should be used on the basis of an analysis of the clinical picture of the disease. Bronchoscopy is of great concern in establishing the etiological diagnosis of chronic cough in children.
Key words: children, cough, etiological.
Кашель является одной из наиболее частых жалоб пациентов детского возраста и одной из основных причин обращения к педиатру [1]. Лекарства от кашля часто рекомендуются врачами и приобретаются населением. Например, ежегодные затраты населения США на приобретение лекарств от кашля составляет четыре триллиона долларов [2]. Кашель может быть причиной существенных нарушений сна и бодрствования ребенка и его семьи, эмоционального климата в семье в результате обеспокоенности родителей, а также может приводить к снижению успеваемости самого ребенка и препятствовать обучению в классе [3].
Причины кашля у детей разнообразны: от «обычной простуды» и до такого серьезного заболеваниями, как муковисцидоз. В связи с этим обсуждение причин возникновения и дифференциального диагноза хронического кашля у детей весьма актуально.
Определения. Острый и подострый кашель
Кашель — мощный короткий выдох, при котором
© М. Казачков, 2013
Ros Vestn Perinatol Pediat 2013; 3:54-61
Адрес для корреспонденции: Казачков Михаил — проф. педиатрии, зав. отделением детской бронхологии Детского Госпиталя Маймонидеса, Бруклин, штат Нью Йорк, США
сокращение экспираторных мышц при закрытом дыхательном горле генерирует высокое положительное давление в воздушных путях. Открытие дыхательного горла вызывает форсированный выдох, сопровождающийся характерным звуком. Скорость воздушного потока, который прорывается через верхние воздушные пути, при кашле достигает 15 м/с [4]. Кашель является важным механизмом защиты воздушных путей от инфекции и застоя мокроты.
Острый кашель — продолжается менее 3 нед. Острый кашель, как правило, вызывается острыми вирусными инфекциями дыхательных путей и не всегда нуждается в лечении. Назначение бронхо-дилататоров требуется в тех случаях, когда острый кашель связан с обострением бронхиальной астмы [5].
Подострый кашель — продолжается от 3 до 8 нед. Он часто начинается как «вирусный» и постепенно затихает. В этом случае кашель называется «поствирусным» и больной не нуждается в дополнительном обследовании и лечении. В некоторых случаях подо-стрый кашель спонтанно не улучшается и даже нарастает в динамике. Естественно, отношение к такому
1 По материалам доклада в рамках круглого стола на Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 23—25.10.12)
больному с нарастающим подострым кашлем должно быть более настороженным. Необходимо помнить, что причиной подострого кашля может явиться коклюш.
Еще одной важной причиной как острого, так и подострого кашля служит аспирация инородного тела. Наличие эпизода удушья, связанного с глотанием, предшествовавшего началу кашля, является показанием к обследованию даже при отсутствии патологических изменений на рентгенограмме грудной клетки.
Причины хронического кашля у детей
Хронический кашель — длится более 8 нед, и такие дети нуждаются в дополнительном обследовании и лечении.
Затяжной бактериальный бронхит. Концепция затяжного бактериального бронхита (в англоязычной медицинской литературе именуемого protracted bacterial bronchitis) возникла сравнительно недавно. В 2006 г. австралийские авторы опубликовали данные, касающиеся 100 детей с гнойным бронхитом, который был вызван бактериальными возбудителями и эффективно лечился антибиотиками [6].
Справедливости ради необходимо заметить, что подобное заболевание описывалось и английскими авторами [7], однако концепция «хронического» бронхита у детей была непопулярна на Западе, в особенности в США. Скорее всего, такое неприятие термина было связано с прочной ассоциацией «хронического бронхита» с курением [8] и недостаточной оценкой приведенных в публикации данных. Тем не менее в настоящее время общепринятым определением затяжного бактериального бронхита у детей является наличие влажного кашля продолжительностью более 4 нед, прекращающегося после лечения антибиотиками [8], при отсутствии каких-либо других симптомов, характерных для хронических заболеваний дыхательной системы. Несколько исследований, независимо предпринятых в Австралии и США [9, 10], показали, что за развитие гнойного бронхита у детей ответственны бактериальные возбудители.
Проанализировав данные бронхоскопий 197 детей с хроническим влажным кашлем, мы установили, что гнойный бронхит был причиной заболевания у 56% из них, причем бактериальное исследование бронхоальвеолярного лаважа выявило наличие Haemophilus mfluenzaе у 49% детей, Streptococcus pneumoniae у 21%, Moraxella catarhalis у 17% и Staphylococcus aureus у 12% [11].
Сообщается также о более высокой частоте анатомических нарушений трахеобронхиального дерева у детей с затяжным бактериальным бронхитом. Показано, что 74% детей с затяжным бактериальным бронхитом имеют трахеомаляцию [11]. Высказано предположение, что динамический экспираторный коллапс
трахеи вызывает нарушение клиренса мокроты и препятствует эффективному кашлю, тем самым вызывая хронизацию инфекции нижних дыхательных путей.
По данным бронхоскопии, у 20% из 109 детей первых 3 лет жизни, страдающих затяжным бактериальным бронхитом, была выявлена ларингомаля-ция. По гипотезе авторов, наличие ларингомаляции предрасполагает к микроаспирации и соответственно к развитию хронической бактериальной инфекции бронхов [12].
Недавно J. Marchant и соавт. (2012) показали, что у детей с хроническим влажным кашлем достаточный по продолжительности курс антибиотиков широкого спектра, направленных против бактериальных возбудителей, вызывающих это заболевание, ведет к полному выздоровлению примерно в половине случаев [13].
Подводя итог вышесказанному, необходимо подчеркнуть, что бактериальная инфекция нижних дыхательных путей часто является причиной затяжного и хронического кашля у детей, и применение правильно подобранной антибактериальной терапии приводит к выздоровлению большей части больных с затяжным бактериальным бронхитом.
Три «большие причины» хронического кашля у взрослых и их значение в педиатрии
Тремя основными причинами хронического кашля у взрослых являются гастроэзофагеальный реф-люкс, синдром постназального затека и кашлевой вариант бронхиальной астмы. Тем не менее, как это часто бывает в педиатрии, данные по поводу значимости вышеприведенных заболеваний в патогенезе хронического кашля у детей гораздо менее убедительны. Так, Британское Торакальное Общество (BTS) в своих рекомендациях по диагностике и лечению кашля у детей призывает к очень осторожному отношению к этим заболеваниям как причинам кашля у детей, в связи с отсутствием научных данных, подтверждающих их значимость [14].
Гастроэзофагеальный рефлюкс крайне часто встречается у детей [15]. Накоплены убедительные данные, показывающие сравнительно высокую частоту рефлюкса у детей с заболеваниями различных отделов респираторного тракта [16], однако причинно-следственная связь гастроэзофагеального рефлюкса с болезнями органов дыхания до сих пор не доказана. Так, известно, что рефлюкс может быть диагностирован у детей с обструктивными заболеваниями дыхательных путей [17, 18]. Несколько лет назад нами были проведены экспериментальные исследования, показавшие, что обструкция верхних дыхательных путей приводит к значительному увеличению отрицательного интраторакального давления на вдохе. Возникающий при этом отрицательный то-ракоабдоминальный градиент давления «всасывает» содержимое желудка в пищевод, индуцируя гастро-
эзофагеальный рефлюкс. Таким образом, обструкция верхних дыхательных путей может явиться внепище-водным проявлением рефлюкса [19, 20].
Еще более сложной является проблема причинно-следственной связи гастроэзофагеального рефлюкса и кашля у детей. По этому поводу в течение многих лет существовали две гипотезы.
Первая гипотеза гласит, что заброс рефлюкса-та в пищевод и верхние дыхательные пути вызывает раздражение кашлевых рецепторов и хронический кашель. Эта гипотеза была подтверждена исследованиями, проведенными у взрослых [21]. Тем не менее убедительных данных, подтверждающих значимость роли рефлюкса как причины хронического кашля у детей, получено не было. Так, при исследовании причин хронического кашля у 108 детей гастроэзофа-геальный рефлюкс был признан значимым фактором на основании суточной рН-метрии и биопсии пищевода только у 3 пациентов [22]. Еще менее значимой в оценке причинно-следственной связи рефлюкса и хронического детского кашля оказалась «шкала рефлюкса». Эта шкала была предложена американскими отоларингологами в 2001 г. [23, 24]. Они показали, что такие эндоскопические находки, как отек и гиперемия слизистой оболочки структур гортани, отек голосовых связок, гранулематозные изменения голосовых связок и слизистой оболочки верхней части трахеи, напрямую связаны с забросом кислоты из желудка в верхние дыхательные пути у взрослых больных. Однако исследования, проведенные у пациентов детского возраста, продемонстрировали полное отсутствие корреляции шкалы рефлюкса как с симптомами гастроэзофагеального рефлюк-са, так и с данными биопсии пищевода. Более того, выяснилось, что интерпретация эндоскопической картины верхних дыхательных путей и исчисление шкалы рефлюкса у пациентов детского возраста были чрезвычайно субъективны [25]. Таким образом, на сегодняшний день гипотеза о забросе желудочного реф-люксата в верхние дыхательные пути, вызывающем хронический кашель у детей, своего подтверждения не нашла.
Вторая гипотеза рассматривает кашель скорее как причину гастроэзофагеального рефлюкса, чем как его следствие. Существует предположение, что высокое положительное давление в брюшной полости, генерируемое во время кашлевых толчков, содействует раскрытию нижнего пищеводного сфинктера и забросу желудочного содержимого в пищевод. Однако научного подтверждения эта гипотеза также пока не имеет. Недавняя публикация показала отсутствие хронологической связи между кашлевыми толчками и эпизодами рефлюкса у пациентов детского возраста [26].
Таким образом, на сегодняшний день не существует объективных доказательств того, что гастроэзо-
фагеальный рефлюкс является существенной причиной хронического кашля у детей. В связи с этим эмпирическое лечение хронического кашля у детей антацидами рекомендовано быть не может.
Кашлевой вариант бронхиальной астмы широко диагностируется и определяется как бронхиальная астма, проявляющаяся только кашлем при отсутствии типичных для этого заболевания приступов экспираторной одышки. Этот диагноз может быть заподозрен у взрослых больных с хроническим кашлем при наличии у них положительных бронхопровокационных проб и подтверждается при улучшении кашля в ответ на лечение системными и ингаляционными глюко-кортикостероидами [27]. Диагноз кашлевого варианта бронхиальной астмы у детей существенно затруднен в связи с тем, что оценка функции легких и проведение бронхопровокационных тестов у детей первых лет жизни проблематичны. К тому же существуют данные об отсутствии связи между положительными бронхопровокационными тестами и наличием хронического кашля у пациентов детского возраста [28], что еще больше затрудняет постановку диагноза кашлевого варианта бронхиальной астмы у детей. Тем не менее, ранее нами было показано, что у значительного числа детей с хроническим кашлем, не имевших улучшения после лечения антибиотиками, была обнаружена атопия, при этом именно у этих больных было продемонстрировано существенное улучшение кашля после лечения ингаляционными глюкокорти-костероидами [29]. Следует отметить, что BTS в своих рекомендациях по диагностике и лечению хронического кашля у детей, несмотря на достаточно скептическое отношение к диагнозу кашлевого варианта бронхиальной астмы у пациентов детского возраста, допускает вариант эмпирического лечения ингаляционными глюкокортикостероидами детей с хроническим кашлем при наличии у них атопии [14].
Синдром постназального затека является наиболее частой причиной хронического кашля у взрослых [30]. Однако как сама концепция постназального затека, так и роль этого состояния в патогенезе хронического кашля у детей являются настолько неясными, что существует мнение об исключении термина «синдром постназального затека» из педиатрической литературы [31]. Связано это с недостатком научных данных, определяющих этот синдром, и с предположением, что во многих случаях хронический кашель, связываемый с постназальным затеком, на деле обусловливается бактериальной инфекцией нижних дыхательных путей или бронхиальной астмой у пациентов детского возраста.
Тем не менее полностью исключать возможность хронического кашля, связанного с синдромом постназального затека, у детей не следует. Примером служит «хронический синусит» (этот правомерный диагноз признается педиатрами всего мира). В чи-
сле диагностических критериев синусита, в соответствии с рекомендацией Американской Академии Педиатрии, есть и кашель, который может не сопровождаться выделениями из носовых ходов [32]. Таким образом, непосредственной причиной кашля при хроническом синусите является постназальный затек, который в этом случае нуждается в лечении.
То же самое может быть сказано по поводу синдрома аллергического ринита. При анализе 136 506 историй болезни детей с жалобами на ночной кашель выяснилось, что наиболее вероятной его причиной у большинства из них являлся аллергический ринит, даже при отсутствии бронхиальной астмы [33]. Авторы заключили, что детям с хроническим ночным кашлем обязательно показаны диагностика и лечение заболеваний носоглотки.
Психогенный кашель (или «привычный кашель») является достаточно частой причиной хронического кашля у детей [34]. Как правило, первоначально кашель сопутствует острому инфекционному заболеванию верхних или нижних дыхательных путей, но пер-систирует, несмотря на полное разрешение других симптомов заболевания. Кашель этот, как правило, громкий, сухой и часто сопровождается «театральными» движениями — такими как вскидывание руки с целью прикрыть рот в момент кашля и резкий наклон туловища вперед в момент кашлевого толчка. Кашель очень часто усиливается во время школьных занятий, вызывая беспокойство педагогов и мешая занятиям в классе. В связи с кашлем многие дети «отстраняются» от занятий в школе. Важными отличительными чертами психогенного кашля являются отсутствие улучшения от лечения медицинскими препаратами против кашля, а также полное исчезновение кашля во время сна. Американская коллегия детских пульмонологов (ACCP), признавая психогенный кашель как существенную причину хронического кашля у детей, подчеркивает, что этот диагноз может быть установлен только после тщательного дифференциального диагноза, включающего прочие патологические состояния [35]. На сегодняшний день не существует стандартного подхода к терапии психогенного кашля. Для его лечения с успехом применяют различные виды психотерапии, гипноз и дыхательные упражнения [36].
Потенциально опасные заболевания дыхательной системы, ассоциируемые с хроническим кашлем
Наличие хронического влажного кашля у ребенка может указывать на наличие «большой легочной болезни» [37].
Муковисцидоз. Необходимо помнить, что хронический влажный кашель может быть единственным симптомом недиагностированного муковисцидоза. Диагноз муковисцидоза может быть подтвержден положительной потовой пробой и молекулярно-ге-нетическим анализом даже при отсутствии прочих
видимых симптомов поражения дыхательной, пищеварительной и других систем.
Синдром первичной цилиарной дискинезии — еще одна серьезная причина хронического влажного кашля у детей. Необходимо помнить, что только 50% больных этой болезнью имеют синдром Карта-генера (триада: хронический синусит, бронхоэктазы и зеркальное расположение внутренних органов). У больных с нормальным расположением внутренних органов первичная цилиарная дискинезия может быть заподозрена на основании плохо объяснимых другими причинами легочных нарушений в периоде новорожденности, раннего развития хронического отита и синусита. Диагноз подтверждается электронной микроскопией дыхательных ресничек и генетическим анализом.
Иммунодефицитные состояния. Хронический влажный кашель у таких пациентов связан с синдромом бактериального синусита/бронхита, часто встречающимся при иммунодефиците. В этом случае диагноз может быть подтвержден с помощью исследования уровня иммуноглобулинов в крови. Низкий уровень антител к возбудителям дифтерии и коклюша, а также антипневмококковых антител после вакцинации соответствующими вакцинами является хорошим скрининг-тестом для некоторых иммуноде-фицитных состояний [38].
Бронхоэктазы сопровождаются хроническим влажным кашлем с выделением гнойной мокроты. Одной из частых и плохо диагностируемых причин формирования бронхоэктазов является хроническая аспирационная пневмония у больных с нарушениями ЦНС [39]. Для диагностики бронхоэктазов в настоящее время широко применяется компьютерная томография легких.
Аспирация инородного тела может быть заподозрена у детей с внезапным началом сухого кашля. Необходимо помнить, что далеко не всегда удается четко связать начало кашля с эпизодом удушья, клиническая симптоматика может быть стертой, а снимок грудной клетки нормальным [40]. При подозрении на аспирацию инородного тела должно быть проведено эндоскопическое исследование верхних и нижних дыхательных путей.
Интерстициальные болезни легких редко встречаются у детей, однако многие из них начинаются в раннем возрасте, могут сопровождаться кашлем и приводить к быстрому формированию хронической дыхательной недостаточности. Диагностика затруднительна и требует многочисленных исследований, которые могут включать компьютерную томографию легких, генетические анализы, а также биопсию легких.
Врожденные анатомические дефекты дыхательных путей также могут вызывать синдром хронического кашля. Щели гортани и трахеоэзофагеальные свищи
приводят к формированию хронической аспирацион-ной пневмонии [41]. Их диагностика часто затруднена и требует проведения жесткой бронхоскопии. Трахе-омаляция и бронхомаляция вызывают «гремящий» сухой кашель, диагноз ставится на основании динамического исследования нижних дыхательных путей с помощью фиброоптического бронхоскопа [42].
Туберкулез. Не следует забывать, что туберкулез остается важной и потенциально летальной причиной хронического кашля у детей. Диагностика этой инфекции включает своевременное проведение реакции Манту и соответствующее обследование [43].
Диагностический алгоритм при хроническом кашле у ребенка
Анамнез
Существует несколько ключевых вопросов, которые должны быть заданы при сборе анамнеза у ребенка с хроническим кашлем.
Вопрос 1. В каком возрасте начался кашель? Начало хронического кашля в периоде новорожденности чаще всего говорит о наличии «большого» пульмонологического заболевания (см. выше).
Вопрос 2. Каков характер кашля — сухой или влажный? Влажный характер кашля чаще всего говорит о его инфекционной природе.
Таблица 1. Диагностические характеристики различных типов I
Вопрос 3. Насколько внезапно начался кашель? Не предшествовал ли началу кашля эпизод аспирации и/или удушья? Положительный ответ на этот вопрос немедленно заставляет подумать об аспирации инородного тела.
Вопрос 4. Сопровождают ли кашель эпизоды экспираторной одышки, которые купируются бронходи-лататорами? В случае положительного ответа высока вероятность бронхиальной астмы.
Вопрос 5. Сопровождается ли кашель другими симптомами респираторного аллергоза? При положительном ответе аллергический ринит и синдром постназального затека — наиболее вероятные причины кашля.
Вопрос 6. Сопровождается ли кашель свистящими вдохами с покраснением лица ребенка и рвотой в конце приступа кашля? Приступообразный кашель с репризами говорит о наличии коклюша.
Вопрос 7. Наблюдается ли неожиданно громкий, грохающий сухой кашель? Такой кашель часто встречается при трахеомаляции.
Вопрос 8. Исчезает ли кашель во время сна ребенка? Навязчивый сухой кашель, который полностью исчезает во время сна, чаще всего является психогенным.
Тип кашля Данные анамнеза и обследования Предположительный диагноз
Влажный Гнойный бронхит при бронхоскопии. Полное выздоровление после курса правильно подобранного (в соответствии с результатами микробиологического исследования бронхо-альвеолярного лаважа) антибиотика Затяжной бактериальный бронхит
Влажный с большим количеством гнойной мокроты Высев из мокроты S. aureus, P. aeruginosa. Частые рецидивы после лечения антибиотиками Муковисцидоз
Влажный Хронический отит и хронический синусит Первичная цилиарная дискинезия. Иммуно-дефицитное состояние
Влажный Неврологическое заболевание, нарушение глотания Хроническая аспира-ционная пневмония
Сухой, приступообразный в течение нескольких недель, затем влажный Острое начало кашля после приступа аспирации и удушья Инородное тело дыхательных путей
Сухой Ухудшается ночью в положении на спине. Нормальная спирометрия Синусит
Сухой Аллергический «салют», сезонные обострения Аллергический ринит
Сухой, приступообразный Экспираторная одышка. Обструктивные изменения при спирометрии Бронхиальная астма
Сухой, грохающий, лающий Физикальные данные без отклонений. Отсутствие улучшения при терапии бронходилататорами Трахеомаляция. Бронхомаляция
Сухой, приступообразный, с «репризом» Приступы часто учащаются во время сна. Отсутствие улучшения после какого-то ни было лечения, в том числе противокашлевыми препаратами Коклюш
Сухой, сопровождающийся «театральными движениями» Полностью исчезает во время сна. Физикальные данные без отклонений. Отсутствие улучшения после какого-то ни было лечения, в том числе противокашлевыми препаратами. Психогенный, привычный кашель
Вопрос 9. Усиливается ли кашель при кормлении ребенка? В случае положительного ответа вероятным диагнозом является аспирационный синдром.
Основные диагностические характеристики различных типов кашля представлены в табл. 1.
Осмотр
При физическом осмотре ребенка с хроническим кашлем могут быть получены важные данные, помогающие в проведении дифференциальной диагностики. Осмотр должен начинаться с общей оценки состояния ребенка. В большинстве случаев дети с хроническим кашлем не выглядят больными. Очевидно, что наличие таких тревожных симптомов, как одышка и истощение, немедленно заставляют подумать о наличии потенциально опасного заболевания.
При осмотре верхних дыхательных путей должна быть проведена риноскопия. Наличие бледности, синюшности и отека слизистой оболочки носа говорит об аллергическом рините. Наличие полипов носоглотки немедленно заставляет заподозрить муковисцидоз. Гнойный экссудат в носоглотке, болезненность при пальпации лица свидетельствуют о наличии хронического синусита, который может вызывать хронический кашель из-за постназального затека, а также может являться одним из симптомов иммунодефицита или первичной цилиарной диски-незии, при которых также частой находкой является наличие гнойного выпота в среднем ухе и перфорация барабанной перепонки.
При оценке формы грудной клетки необходимо помнить, что большинство больных с плохо контролируемой бронхиальной астмой имеют «бочкообразную» деформацию грудной клетки. При этом перкуссия грудной клетки выявляет коробочный звук, характерный для хронического вздутия легких.
Находки при аускультации являются менее специфичными. Удлиненный вдох в сочетании с экспираторными свистящими хрипами часто указывает на бронхиальную астму, однако встречается и у детей с муковисцидозом. Выслушивание влажных хрипов в легких может свидетельствовать о бронхоэктазах.
Дополнительные методы исследования
Рентгенограмма легких часто назначается детям с хроническим кашлем. Ателектаз сегмента или доли легкого, а также грубые изменения легочного рисунка могут свидетельствовать о наличии бронхоэктазов. Затемнение одного или нескольких сегментов легкого может говорить о хронической пневмонии, которая может вызываться присутствием в легком аспи-рированного инородного тела. Однако у большинства детей с хроническим кашлем снимок легких остается нормальным.
Компьютерная томография грудной клетки применяется в основном для выявления бронхоэктазов, а также диагностики таких нечастых причин хрони-
ческого кашля, как интерстициальная болезнь легких, сдавление дыхательных путей опухолью или увеличенными лимфатическими узлами.
Исследование функции дыхания (спирометрия)
— неотъемлемая часть обследования ребенка с хроническим кашлем. Обструктивные изменения при спирометрии и положительный бронходилатационный тест характерны для больных бронхиальной астмой. Спирометрия у больных муковисцидозом и первичной цилиарной дискинезией часто выявляет бронхиальную обструкцию и рестриктивные изменения (при длительном течении заболевания). Однако бронходилатационный тест при этом, как правило, отрицательный. В то же время большинство детей с хроническим кашлем имеют нормальную спирометрию.
Исследование мокроты
Бактериологическое исследование мокроты может выявить инфекционный возбудитель и привести к правильной диагностике и выбору адекватного лечения. Так, наличие в мокроте больного с хроническим кашлем Pseudomonas aeruginosa резко повышает вероятность муковисцидоза, в то время как высев Е. coli, Acinetobacter, Proteus и Klebsiella более типичен для хронического аспирационного синдрома.
Цитологическое исследование мокроты может выявить увеличенное количество эозинофилов, характерное для бронхиальной астмы.
Бронхоскопия
Бронхоскопия в затруднительных случаях является определяющим исследованием для многих детей с хроническим кашлем. Это исследование позволяет произвести визуализацию верхних и нижних дыхательных путей, получить для анализа бронхоальве-олярную лаважную жидкость и установить причину хронического кашля у пациентов.
Выбор жесткого или фиброоптического инструмента определяется задачей диагностического поиска. Жесткий бронхоскоп применяется для визуализации гортани и трахеи в случае, когда необходимо исключить наличие таких анатомических аномалий, как щель гортани и трахеопищеводный свищ. Еще одним важным показанием для жесткой бронхоскопии является наличие инородного тела дыхательных путей. Фиброоптическая бронхоскопия с успехом применяется у больных с хроническим кашлем при подозрении на трахеомаляцию или бронхомаляцию, когда необходимо оценить процесс дыхания «в динамике»
— на вдохе и на выдохе.
Анализ бронхоальвеолярного лаважа часто имеет важное диагностическое значение у детей с хроническим влажным кашлем, в особенности в тех случаях, когда забор мокроты затруднен или невозможен. Набор исследований бронхоальвеолярного лаважа и их диагностическое значение у детей с хроническим кашлем приведены в табл. 2.
Таблица 2. Диагностическое значение исследований бронхоальвеолярного лаважа у детей
Тест Результат Предположительный диагноз
Бактериологическая культура Haemophilus influenza, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Acinetobacter Затяжной бактериальный бронхит Муковисцидоз Аспирационная пневмония
Грибковая культура Candida, Aspergillus Иммунодефицит. Аллергический бронхолегочный аспергиллез
Посев на микобактерию Mycobacterium tuberculosis. Atypical mycobacteria Туберкуклез. Микобактериоз
Цитология Нейтрофилез Эозинофилия Лимфоцитоз Злокачественные клетки Инфекция Бронхиальная астма Туберкулез Злокачественное образование
Специальные окраски Липиды в макрофагах* Гемосидерин в макрофагах Аспирация пищи Легочный гемосидероз
Примечание.* Наличие липидов в макрофагах имеет высокую чувствительность, но низкую специфичность в диагностике хронической аспирационной пневмонии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Причины хронического кашля у пациентов детского возраста крайне разнообразны. Постановка точно-
го диагноза основана на правильном сборе анамнеза и часто требует назначения дополнительных методов обследования и консультации детского пульмонолога.
ЛИТЕРАТУРА
1. Hay A.D., Heron J., Ness A. The prevalence of symptoms and consultations in preschool children in the Avon Longitudinal study of Parents and Children (ALSPAC): a prospective cohort study. Fam Pract 2005; 22: 367—374.
2. Thomson F., Masters I.B, Chang A.B. Persistent cough in children and the overuse of medications. J Paediatr Child Health 2002; 8: 578—581.
3. Shann F. How often do children cough? Lancet 1996; 348: 699—700.
4. Kwon S.B., Park J., Jang J. et al. Study on the initial velocity distribution of exhaled air from coughing and speaking. Chemosphere 2012; 87: 1260—1264.
5. Smucry J.J., Flynn C.A., Becker L.A. et al. Are b2 agonists effective treatment for acute bronchitis or acute cough in patients without underlying pulmonary disease? A systematic review. J Fam Pract 2001; 50: 945—951.
6. Marchant J.M., Masters I.B., Taylor S.M. et al. Utility of signs and symptoms of chronic cough in predicting specific cause in children. Thorax 2006; 61: 694—698.
7. Donnelly D, Critchlow A., Everard M.L. Outcomes in children
treated for persistent bacterial bronchitis. Thorax 2007; 62: 80—84.
8. Braman S.S. Chronic cough due to chronic bronchitis: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006; 129: Suppl.1: 104S—115S.
9. Kompare M., Weinberger M.Characteristics of chronic purulent bronchitis in young children. Chest 2010; 138: Suppl. 4: 807A.
10. Marchant J.M., Masters I.B., Taylor S.M. et al. Evaluation and outcome of young children with chronic cough. Chest 2006; 129; 5: 1132—1141.
11. Zgherea D., Mendiratta M, Marcus M. et al. Bronchoscopic findings in children with chronic wet cough. Pediatrics 2012; 129: 2: doi:10.1542/peds.2011—0805.
12. Richter G.T., Wootten C.T., RutterM.J., Thompson D.M. Impact of supraglottoplasty on aspiration in severe laryngomalacia. Ann Otol Rhinol Laryngol 2009; 118: 259—266.
13. Marchant J., Masters I.B, Champion A. et al. Randomised controlled trial of amoxycillin clavulanate in children with chronic wet cough. Thorax 2012; 67: 8: 689—693.
14. Shields M.D., Bush A., Everard M.L. et al. Recommendations for the assessment and management of cough in children. Thorax 2008; 63: 1—15.
15. Sontag S.J. The spectrum of pulmonary symptoms due to gastroesophageal reflux. Thorac Surg Clin 2005; 15: 353— 368.
16. Yellon R.F., Goldberg H. Update on gastroesophageal reflux disease in pediatric airway disorders. Am J Med 2001; 111: Suppl. 8A: 78S—84S.
17. Matthews B.L., Little J.P., McGuirt Jr.W.F., Koufman J.A. Reflux in infants with laryngomalacia: results of 24-hour double-probe pH monitoring. Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 120: 860—864.
18. Bibi H, Khvolis E, Shoseyov D. et al. The prevalence of gastroesophageal reflux in children with tracheomalacia and laryngomalacia. Chest 2001; 119: 409—413.
19. Boesch R.P., Shah P.C., Narwal S. et al. Upper airway obstruction causes pathologic gastroesophageal reflux in dogs. J Invest Surg 2005; 18: 241—245.
20. Каган Ю.М., Хавкин А.И., Мизерницкий Ю.Л. О взаимосвязи гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и бронхиальной астмы у детей. Детская гастроэнтерология 2005; 3: 20—21. (Kagan YU.M., KHavkin АХ, Mizernitskij YU. L. About gastroesophageal reflux and bronchial asthma relation. Detskaya gastroehnterologiya 2005; 3: 20—21.)
21. Chang A., Lasserson T.J, Gafney J. et al. Gastroeosphageal reflux treatment for prolonged non-specific cough in children and adults. Cochrane Database Syst Rev 2011; 19: CD004823.
22. Chang A.B., Lasserson T.J., Kiljander T.O. et al. Systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials of gastro-oesophageal reflux interventions for chronic cough associated with gastro-oesophageal reflux. BMJ 2006; 7: 332: 11—17.
23. Belafsky P., Postma G,. Koufman J. The Validity and Reliability of the Reflux Finding Score (RFS). Laryngoscope 2001; 111: 1313—1317.
24. Belafsky P.C, Rees C.J. Laryngopharyngeal reflux: the value of otolaryngology examination. Curr Gastroenterol Rep 2008; 10: 278—282.
25. Simons J.P., Rosen C.A., Casselbrant M.L. et al. Comparison of Pediatric Voice Outcome Survey, Reflux Symptom Index, Reflux Finding Score, and esophageal biopsy results. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2008; 134: 837—841.
26. Blondeau K., Mertens V., Dupont L. et al. The relationship between gastroesophageal reflux and cough in children with chronic unexplained cough using combined impedance-pH-manometry recordings. Pediatr Pulmonol 2010; http:// onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ppul.21365/abstract;jses sionid=BCE919A099401DD8B24CEA2969B94866.d03t04
27. Dicpinigaitis P.V. Chronic cough due to asthma: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006; 129: Suppl.1: 75S—79S.
28. Galvez R.A., McLoughlin F.J, Levison H. The role of the methacholine challenge in children with chronic cough. J Allergy Clin Immunol 1987; 79: 331—335.
29. Zhgerea D., Shelov S., Mendiratta M. et al. Incidence of bacterial bronchitis in children with chronic wet cough: analysis of 203 bronchoscopies. Pediatr Res Rev 2010; 11: Suppl 1: S.17.
30. PratterM.R. Chronic upper airway cough syndrome secondary to rhinosinus diseases (previously referred to as postnasal drip syndrome): ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006; 129: Suppl.1: 63S—71S.
31. Kemp A. Does post-nasal drip cause cough in childhood? Paediatr Res Rev 2006; 7: 31—35.
32. American Academy of Pediatrics. Subcommittee on Management of Sinusitis and Committee on Quality Improvement. Clinical practice guideline: management of sinusitis. Pediatrics 2001; 108: 3: 798—808.
33. Higuchi O., Adachi Y., Itazawa T. et al. Relationship between rhinitis and nocturnal cough in school children. Pediatr Allergy Immunol 2012; doi: 10.1111/j.1399-3038.2012.01309.
34. Wamboldt M.Z., Wamboldt F.S. Psychiatric aspects of respiratory syndromes. In: L.M. Taussig, L.I. Landau, eds. Pediatric respiratory medicine. St Louis: Mosby 1999; 1222—1234.
35. Irwin R.S., Glomb W.B., Chang A.B. Habit cough, tic cough, and psychogenic cough in adult and pediatric populations: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006; 129: Suppl.1: 174S—179S.
36. Powell C., Brazier A. Psychological approaches to the management of respiratory symptoms in children and adolescents. Paediatr Res Rev 2004; 5: 214—224.
37. Хронические заболевания легких у детей. Под ред. Н.Н. Розиновой, Ю.Л. Мизерницкого. М: Практика 2011; 228. (Chronic pulmonary diseases. Ed. N.N. Rozinova, YU. L. Mizernitskij. M: Praktika 2011; 228.)
38. McCusker C., Somerville W., Grey V., Mazer B. Specific antibody responses to diphtheria/tetanus revaccination in children evaluated for immunodeficiency. Ann Allergy Asthma Immunol 1997; 79: 145—150.
39. Piccione J.C., McPhail G.L., Fenchel M.C. et al. Bronchiectis in chronic pulmonary aspiration: Risk factors and clinical implications. Pediatr Pulmonol 2012; 47: 447—452.
40. Metrangelo S., Monetti C., Meneghini L. et al. Eight years' experience with foreign-body aspiration in children: what is really important for a timely diagnosis? J Pediatr Surg 199; 34: 1229—1231.
41. Leboulanger N., Garabedian E.N. Laryngo-tracheo-oesophageal clefts. Orphanet J Rare Dis 2011; 6: 81—87.
42. Austin J., Ali T. Tracheomalacia and bronchomalacia in children: pathophysiology, assessment, treatment and anesthesia management. Paediatr Anaesth 2003; 13: 3—11.
43. Perez-Velez C.M., Marais B.J. Tuberculosis in children. N Engl J Med 2012; 367: 348—361.
Поступила 15.11.13
