CC BY
57
ПРОБЛЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
УДК 618.1-002.2-06:618.177-092
ЭТИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ У ЖЕНЩИН С ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНЫМ БЕСПОДИЕМ
Б.И. Медведев, Л.Ф. Зайнетдинова ЧелГМА, г. Челябинск
Изучен состав микрофлоры нижнего и верхнего отделов репродуктив ной системы у 420 женщин с трубно-перитонеальным бесплодием.
Ключевые слова: трубно-перитонеальное бесплодие, генитальная инфекция.
Введение. Актуальность проблемы бесплодного брака сохраняется, о чем свидетельствует большое число публикаций [5-7]. Частота женского бесплодия составляет 17-20 % и имеет тенденцию к увеличению [7]. Большинство пациенток (35-85 %) имеют трубно-перитонеальную форму бесплодия [6]. У этих женщин микробное воспаление матки и придатков лежит в основе нарушения фертильности. В большинстве публикаций последних десятилетий отмечается тенденция смены возбудителей воспалительных процессов репродуктивной системы у женщин [4]. По данным ВОЗ (2000 г.) в 60 % случаев причиной воспалительных заболеваний женских половых органов являются микробные агенты, передающиеся половым путем. Среди них хламидиоз и гонорея составляют 60-70 %, трихомониаз и мико-уреаплаз-менная инфекция встречаются в 12-20 % случаев. По данным авторов [4], за последнее десятилетие существенно возросла частота смешанной хлами-дийной и вирусной инфекции. Сочетание этих инфекций является причиной цервицитов, сальпингитов, уретритов, бесплодия. Во многих странах отмечается рост заболеваемости генитальным герпесом, распространенность которого составляет 17—40 % [2]. В России случаи генитальной герпетической инфекции (ВПП,2, ЦМВ) увеличились в два с половиной раза [2]. Истинная распространенность этих вирусов не поддается контролю из-за значительной частоты бессимптомных форм заболеваний и вирусоносительства [3]. Особенно мало известно о герпетическом поражении верхнего отдела половой системы женщин. Имеются только единичные сообщения [1,4].
Цель исследования: изучение состава микрофлоры нижнего и верхнего отделов половой системы женщин с трубно-перитонеальным бесплодием.
Материалы и методы. Обследовано 420 пациенток с трубно-перитонеальной формой беспло-
дия. Средний возраст женщин составил 29,10 ± 0,26 лет. В возрастной группе от 19 до 25 лет было 110 (26,2 %) женщин, в возрасте от 26 до 35 лет - 260 (62 %), от 36 до 40 лет - 49 (11,7 %). Таким образом, наиболее многочисленную группу составили женщины в возрасте от 26 до 35 лет.
По социальному статусу большинство пациенток основной группы относились к служащим -340 (80,9 %), рабочие составили 20 (4,6 %), домохозяйки - 60 (14,3 %).
По данным анамнеза, с начала половой жизни один половой партнер был у 150 (35,7 %) пациенток с ТПБ, 2 и более - у 270 (64,28 %). Среди обследованных женщин половая жизнь в браке была у 354 (84,4 %), из них у 28 (8 %) - повторный брак. Вне брака планировали беременность 66 (15,6 %) женщин.
Менструальная функция началась у 378 (90 %) обследуемых женщин в возрасте 11-14 лет (в среднем в 12,8 ± 0,056 лет); у 42 (10 %) - в 15-17 лет (в среднем в 15,58 ± 0,11 лет). Средняя продолжительность менструального цикла составила 29,00 ± 0,21 дней (Min - 21 день, Мах — 50 дней).
Роды в анамнезе были у 76 (18 %) женщин; аборты - у 113 (27 %); самопроизвольные выкидыши на сроке до 12 недель - у 86 (20,5 %); регрессирующая беременность - у 16 (3,9 %); эктопическая (трубная беременность и в одном случае -яичниковая) - у 31 (7,4 %). Первичным бесплодием страдали 206 (49 %) женщин, вторичным - 214 (50,9 %).
Длительность бесплодия от 1 года до 3 лет была у 176 (42 %), от 4 до 6 лет - у 133 (31,6 %), 7 лет и более - у 111 (26,4 %) пациенток.
У всех обследованных женщин с ТПБ диагностирован хронический сальпингоофорит 420 (100 %). Хронический эндометрит по данным морфологического исследования эндометрия установлен у 393 (93,6 %). Фоновые заболевания шейки матки -
Медведев Б.И., Зайнетдинова Л.Ф.
Этиология хронического воспалительного _____процесса половых органов у женщин...
у 286 (68,1 %); киста яичника - у 21 (5 %); миома матки - у 17 (4,05 %) пациенток; 5 (1,2 %) пациенток наблюдались по поводу фиброзно-кистозной мастопатии.
Оперативные вмешательства на органах малого таза и брюшной полости были в анамнезе у 80 (19 %) обследованных пациенток. Наиболее часто в анамнезе у женщин с ТПБ была аппендэктомия -26 (32,5 %). Резекция яичников - у 22 (27,5 %) женщин, тубэктомия - 19 (23,7 %), пластика маточных труб - 11 (13,75 %), консервативная миомэкто-мия - 3 (3,75 %), кесарево сечение - 5 (6,25 %), холецистэктомия - 2 (2,5 %).
Все обследованные женщины имели отягощенный соматический анамнез. Структура экстра-генитальной патологии пациенток была представлена хроническими рецидивирующими заболеваниями верхних дыхательных путей (40,5 %), заболеваниями желудочно-кишечного тракта (16,4 %), болезнями почек и мочевого пузыря (13,0 %). Более половины женщин имели в анамнезе ОРВИ. Проявления ВПГ-1 инфекции отметили 13,6 % женщин. Из них рецидивы 1-2 раза в год были у 29 (53,7 %), Ъ-А раза в год - у 11 (20,4), 5 раз и более в год-у 7 (12,9 %).
Основная жалоба у обследованных пациенток с ТПБ была на отсутствие беременности. Периодические боли тянущего характера в пояснице и в нижних отделах живота отметила 71 (16,9 %) пациентка, боли - 55 (13 %). На нарушение менструального цикла жаловались 315 (75 %) женщин. Отсутствие нарушений менструальной функции отметили 105 (25 %) женщин с ТПБ.
Для диагностики причин бесплодия были использованы следующие современные методы: общеклиническое, гинекологическое и микробиологическое обследование. Для выявления генетического материала микроорганизмов, передающихся половым путем (хламидии, микоплазмы, уреа-плазмы, ВПГ1,2, ЦМВ) использован ПЦР метод. Всем пациенткам произведена диагностическая гистероскопия с биопсией эндометрия, лечебнодиагностическая лапароскопия с биопсией ткани яичников.
Статистические методы проводились с применением пакета прикладных программ STATISTIC А for Windows серия 6,0 фирмы StatSoft Inc. (США).
Результаты и обсуждение. Проведено микробиологическое исследование нижнего и верхнего отделов репродуктивной системы у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием.
Результаты бактериоскопического исследования влагалищных выделений оценивали по [2]. Нормоценоз был диагностирован у 29,2 % женщин, промежуточный тип биоценоза влагалища -у 36,7 %, дисбиоз - у 19,3 %, вагинит - 14,8 %.
При бактериологическом исследовании цервикальной слизи рост микрофлоры выявлен в 181 (43 %) случае. Преобладали разные виды Entero-coccus (33,9 %). Рост грамотрицательной факуль-
тативной анаэробной микрофлоры наблюдался в 47 (26 %) случаях. Рост аэробной флоры составил 113 (62 %) случаев. В 16 (8,8 %) случаях в посевах выросли культуры С.albicans. Рост облигатных анаэробных микроорганизмов имел место у 17 (9,4 %) пациенток. Микст-инфекция была у 127 (70,2 %) женщин, моноинфекция - у 54 (29,8 %). В 239 (57 %) случаях рост микрофлоры отсутствовал.
Среди микроорганизмов, выделенных из цервикального канала в 321 (76,4 %) случае выявлены возбудители инфекций, передающихся половым путем (ИППП). Из них Chlamidia trachomatis у 161 (50 %), Ureaplasma urealiticum - 145 (45 %), Mi-coplasma hominis - 48 (15 %), HSV1,2 - 52 (16,2 %), CMV - 50 (15,5 %), HPV - 11 (3,4 %), Trichamonas vaginalis - 18 (5,6 %), Nesseria gonorea - 4 (1,2 %). Микст-инфекция имела место у 148 (46,1 %) пациенток, моноинфекция - у 173 (53,9 %). Преобладающим патогеном были Ch. trachomatis и их миксты с другими возбудителями ИППП. Более 2-х возбудителей в составе микст-инфекции наблюдалось у 36 (28 %) женщин с ТПБ. Инфекция отсутствовала в цервикальном канале у 99 (31 %) пациенток.
Наиболее часто встречающейся комбинацией микроорганизмов при микст-инфекции было сочетание хламидий с уреаплазмами.
Материалом для бактериологического исследования верхнего отдела репродуктивной системы женщин с ТПБ были биоптаты эндометрия, полученные при аспирационной биопсии или диагностическом выскабливании эндометрия. Рост микроорганизмов отсутствовал у 204 (48,57 %) женщин. В 216 (51,4 %) биоптатах наблюдался рост микрофлоры.
Облигатные анаэробные микроорганизмы были представлены бактероидами, эубактериями, пептострептококками, клостридиями. Из эндометрия микст-инфекция выделена у 75 (34,7 %) пациенток, моноинфекция - у 141 (65,3 %).
У пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием рост микрофлоры в эндометрии был выявлен чаще, чем в цервикальном канале (51,4 и 47 % соответственно). Однако, количество колоний микроорганизмов в эндометрии было меньше, чем в цервикальном канале. Так, в эндометрии в 77,8 % случаях микроорганизмы высевались в количестве 102 КОЕ, в цервикальном канале чаще высевались в количестве 104— 107 КОЕ.
В эндометрии внутриклеточная микрофлора, передающаяся половым путем, присутствовала у 197 (47 %) пациенток с ТПБ. Не выявлены микроорганизмы у 223 (53,09 %).
В эндометрии, так же как и в цервикальном канале доминировали хламидии - у 99 (50 %) и уреаплазмы - у 71 (36 %) женщин. Микоплазмы обнаружены у 57 (29 %), ВПГ 1,2 - 26 (13 %), ЦМВ -9 (4,6 %) пациенток. Микст-инфекция была у 54 (27,4 %) женщин. Более 2 микроорганизмов в составе микст-инфекции было у 12 (6 %) женщин.
Серия «Образование, здравоохранение, физическая культура», выпуск 25
45
Проблемы здравоохранения
Моноинфекция - у 143 (72,6 %). В эндометрии, как и в цервикальном канале, наиболее частое сочетание микроорганизмов - хламидии и уреаплазмы.
Индикация и идентификация микроорганизмов в яичниках была проведена у 203 пациенток с ТПБ. Микрофлора обнаружена в 73 (36 %) случаях. ВПГ 1,2 выделен у 39 (53 %) пациенток, ЦМВ -у 22 (30%), хламидии - 9 (13 %), уреаплазмы - 7 (9,6 %), микоплазмы - 5 (6,8 %). Микст-инфекция имела место у 5 (6,8 %) пациенток.
Наличие микроорганизмов в перитонеальной жидкости исследовали у 88 пациенток с ТПБ. Положительные результаты получены у 25 (28 %). ВПГ 1,2 был выявлен у 5 (20 %) пациенток, ЦМВ - у 10 (40 %), хламидии - у 15 (60 %). Микст-инфекция имела место в 5 (20 %) случаях. Моно - инфекция была у 20 (80 %) пациенток.
Таким образом, при проведении анализа инфицирования нижнего и верхнего отдела репродуктивной системы пациенток с ТПБ было выявлено, что наиболее часто микроорганизмы, передающиеся половым путем, выделялись из цервикального канала - в 321 (76,4 %) случае. Далее был эндометрий - 197 (47 %), яичники - 73 (36 %) и перитонеальная жидкость - 25 (28 %).
Установлено, что возбудители ИППП были выявлены только в цервикальном канале и не выявлены в других исследуемых локализациях у 172 (41 %) пациенток. При этом чаще микроорганизмы встречались в ассоциации - 89 (51,7 %). Моноинфекция имела место у 83 (48,3 %) пациенток.
Возбудители ИППП выделены только из эндометрия у 95 (22,6 %) пациенток. При этом моноинфекция выявлена в 59 (62,1%) случаях, микст-инфекция - 36 (37,9 %).
Наличие микрофлоры только в яичниках было установлено у 22 (5,2 %) пациенток. Во всех случаях имела место моноинфекция (ЦМВ или ВПГ 1,2).
Присутствие микроорганизмов в перитонеальной жидкости во всех случаях сопровождалось выделением микрофлоры из какой либо другой локализации (цервикальный канал, эндометрий или яичники).
Таким образом, проведенное исследование свидетельствует о том, что у пациенток с ТПБ, ассоциированным с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза, инфицирован как нижний, так и верхний отделы репро-
дуктивной системы. В цервикальном канале преобладала бактериальная микрофлора, тогда как в верхних отделах повышается процент выявления герпес-вирусной инфекции, а в яичниках она была преобладающей. У обследованных женщин с ТПБ во всех отделах преимущественно выделяются монокультуры микроорганизмов, что связано с особенностями анамнеза пациенток, неоднократным санированием половых путей антимикробными препаратами. При анализе инфицирования изучаемых отделов, было выявлено, что наиболее часто микрофлора локализуется только в цервикальном канале, при этом практически в одинаковом количестве выявлена моно- и микст-инфекция. Реже микрофлора локализуется только в эндометрии как в виде микробных ассоциаций, так и моноинфекции. Только в яичниках патогены были у 22 (5,2 %) пациенток, из них у 95,4 % имела место моноинфекция.
Литература
1. Исентаева, Ж.К. Клинико-иммунологические особенности при трубном бесплодии: дис. ... канд. мед. наук /Ж.К. Исентаева. -М., 1991.
2. Кира, Е.Ф. Бактериальный вагиноз/Е.Ф. Кира. - СПб., 2001. -44 с.
3. Козлова, В.И. Вирусные, хламидийные и ми-коплазменные заболевания гениталий / В.И. Козлова, А.Ф. Пухнер. — М., 1997. — 536 с.
4. Кулаков, В.И. Структура женского бесплодия и прогноз восстановления репродуктивной функции при использовании современных эндоскопических методов / В.И. Кулаков, Ф.А. Маргиани, Т.А. Назаренко // Акушер, гинекол. — 2001. - № 3. — С. 33-36.
5. Кулаков, В.И. Репродуктивное здоровье: проблемы, достижения и перспективы / В.И. Кулаков // Проблемы репродукции. — 1999. - № 5. -С. 6-9.
6. Манухин, И.Б. ИППП (хламидийно-вирусные цервициты), диагностика и лечение / И.Б. Манухин, Т.П. Захарова // Рос. вестн. акушера-гинеко-лога. - 2004. -№>2.- С. 74-78.
7. Тихомиров, А.Л. Амоксициклин / клавула-нат - адекватный подход к лечению воспалительных заболеваний женских половых органов / А.Л. Тихомиров, С.И. Сарсания // Гинекология. — 2006. -№ 8. - С. 7-13.
Поступила в редакцию 15 сентября 2010 г.
