CC BY
14
УДК 616.24-002-02-032:615.859
Т.О. Перцева1, О. В. Братусь2, Я.В. Попович1
ЕТ1ОЛОГ1ЧН1 ЗБУДНИКИ НЕГОСШТАЛЬНО1 ПНЕВМОНП НА ГОСШТАЛЬНОМУ ЕТАП1
Днтропетровська державна медична академгя кафедра факультетсько'1 терапИ та ендокринологИ (зав.- член-кор. АМН Укра'ти, проф. Т.О. Перцева)
Дгагностичний центр ДнтропетровськоI державноI медичноЧ академи2
Ключовi слова: негосттальна пневмонгя, мжрооргашзми, антибактергальт препарати Key words: community-acquired pneumonia, microorganisms, antibiotics
Резюме. Целью исследования явилось изучение возбудителей внего-спитальной пневмонии (ВП) и определение их чувствительности к антибактериальным препаратам. Диагноз устанавливали на основании кли-нико-рентгенологических и лабораторных методов обследования пациентов. Проводилось микробиологическое исследование мокроты и определение чувствительности выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Больным в возрасте от 18 до 40 лет определяли Mycoplasma spp. и Clamydiaceae spp. методом полимеразной цепной реакции. В исследование включено 89 пациентов с ВП, которые находились на стационарном лечении. Этиологический агент пневмонии выделен у 42,7 % больных, и лидирующее место занимает S. рneumoniae (28,6 %). К основным возбудителям ВП хорошую активность проявили аммок-сициллин/клавулановая кислота, макролиды, сниженную - ампициллин, высокая активность у респираторых фторхинолонов IV поколения. Граммотрицательная флора высевается у пациентов с сопутствующими заболеваниями (хронический бронхит - 38,5 %) и у курильщиков. Mycoplasma spp. выделена у 18,4 % больных, часто в ассоциации с другими микроорганизмами.
Summary. The purpose of the research was to determine causative agents of community acquired pneumonia (CAP) and their susceptibility to antibiotics. Diagnosis was made on the basis of clinical, X-ray and laboratory data. Microbiological investigation of sputum and antimicrobial drugs susceptibility were done. Atypical bacteria (Mycoplasma spp. and Clamydiaceae spp.) were detected in sputum by polymerase chain reaction in patients aged18-40 years. 89 patients with CAP treated at in-patient department were enrolled. The etiological agent of pneumonia was found in 42.7 % of patients and S. рneumoniae is the leading one (28.6 %). There is a trend to the resistance of primary etiological pathogens to ampicillin and good susceptibility to amoxicillin/clavulanate, macrolides. The best activity to these microorganisms has respiratory fluoroquinolones. Gram-negative flora was isolated in patients with concomitant diseases (chronic bronchitis - 38.5 %) and in smokers. Mycoplasma spp. was found in 18.4 % of patients and often in association with other microorganisms.
Етюлопя негосттально! пневмони (НП) без-посередньо пов'язана з нормальною мшрофло-рою верхшх дихальних шляхiв, склад яко! може B^pi3^racb у рiзних пащенпв у залежност вщ навколишнього середовища, вшу, загального стану здоров'я, наявносп супутшх захворювань, попередньо! антибактерiальноl терапи та ш. Ти-повим збудником НП е Streptococcus pneumoniae (30-50 % випадюв захворювання). До рщких збудниюв (3-5 %) НП належать: Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae та iншi ентеробактери. У дуже рщких випадках НП може бути викликана Pseudomonas aeruginosa (у хворих iз муковюцидозом, бронхо-
ектазами). Етюлопчний спектр пневмони за ос-танш десятитття значно розширився - поряд iз вщомими пневмотропними збудниками з'яви-лись i нов^ яю змшили традицшне уявлення про дану групу захворювань (Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Clamydia pneumoniae, Pneumocystis carinii та ш.). Однак, незва-жаючи на досягнення сучасно! дiагностики, спо-стерпаеться збшьшення числа хворих iз тяжким перебпом захворювання та зростае смертшсть. Причинами цього е: вщсутшсть ч^ких даних про сучасну етюлопчну структуру пневмони взагат та про li репональш особливосп, що пов'язано iз с^мкими та суттевими змшами спектру збуд-
ниюв, а також i3 ростом факторiв, яю сприяють виникненню та тяжкому nepe6iry пневмони [1-6, 7-11].
У всьому свт за останш роки вiдбyваeться значне зростання стшкост збyдникiв НП до ан-тимiкробних препаратiв (АМП), що суттево впливае на соцiально-економiчнy сферу краши. НП, спричиненi резистентними штамами мшро-органiзмiв, приводять до бiльш тривалого та тяжкого перебiгy захворювання, збшьшують тер-мiн госппатзаци пацiентiв та змушують вико-ристовувати альтернативнi та iншi АМП, якi часто е дорожчими. Все це збшьшуе економiчнi ви-трати та ризик виникнення i розповсюдження резистентних штамiв.
Видiляють декiлька рiвнiв резистентностi до АМП - глобальний, регiональний та локальний. Передуем необхiдно враховувати глобальш тен-денци у розвитку резистентности однак при пла-нyваннi пол^ики антимшробно1 терапи бiльш рацiонально спиратись на результати, отримаш в конкретнш крат (регiональнi данi). У кожному лшувально-профшактичному закладi необхiдно мати локальш данi з резистентностi - паспорт резистентносп, який повинен бути викладений у письмовому виглядi i який потрiбно регулярно, мiнiмyм один раз на рш, оновлювати.
Досить часто проблемою е те, що даш про ре-зистентнiсть мiкроорганiзмiв отримаш з пору-шенням методологи визначення чyтливостi. Причиною цього е вщсутнють стандартизованих методик тестування. У нашш кра1ш единi офщшш рекомендаци - «Методичш рекомендаци по виз-наченню чyтливостi мiкроорганiзмiв до антибю-тикiв методом дифузи в агар з використанням дисюв» МОЗ СРСР (1983 р.) - не описують методик визначення чутливосп "примхливих" мiкроорганiзмiв, а саме S. рпеитошае та H. influenzae, не мютять методик визначення мш> мально! пригшчуючо! концентраци (МПК), не включають критерив штерпретаци для сучасних антибiотикiв (цефалоспоришв, фторхiнолонiв, карбапенемiв). А рекомендоване середовище АГВ не придатне для визначення чутливосп до ряду АМП.
Отже, сьогоднi велике значення та актуаль-нiсть мають якiсна етiологiчна дiагностика НП, територiальний монiторинг резистентностi та офiцiйне впровадження стандартизованих методик тестування мiкроорганiзмiв.
Метою нашого дослiдження е вивчення збуд-никiв НП серед госпiталiзованих пацiентiв та визначення чyтливостi видшених мшроорга-нiзмiв до антибактерiальних препараив (АБП). У дослщження включались пащенти, якi були гос-
32
пiталiзованi до терапевтичного вiддiлення з приводу НП та спроможш видiляти мокротиння.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНЬ
Дiагноз НП встановлювали на основi результата клшчного об'ективного обстеження, даних рентгенографи (у 2 проекцiях) та лабораторних дослщжень з урахуванням критерив та рекомен-дацiй наказу №499 МОЗ Украши вiд 23.11.2003. Проводили аналiз скарг та анамнезу захворювання пащеннв, динамiки загальноклiнiчних та до-даткових методiв дослiдження. Забiр мокротиння здiйснювався вранцi, натще, тсля ретельно1 санаци ротово1 порожнини та шструктажу хворого про необхщнють глибокого вiдкашлювання для отримання вмюту нижнiх дихальних шляхiв. Мокротиння збирали в стерильнi контейнери, якi доставляли в лабораторда не пiзнiше, шж через 2 години пiсля забору. Проводилась бактерюскошя забарвленого за Грамом мокротиння, мшробюло-гiчне дослiдження та визначалась чутливють м-кроорганiзмiв до АБП диско-дифузшним методом.
Для щентифшаци збyдникiв та визначення чyтливостi до АБП використовували настyпнi живильнi середовища: кров'яний агар iз гента-мщином - Columbia -агар для пневмокоюв ("BioMerieux", Францiя), шоколадний агар iз ба-цитроцином ("BioMerieux", Францiя) для гемо-фшьно1 палички, жовточно-сольовий агар для стафшокоюв (НПО «Питательные среды», Роая), середовища Ендо (НПО «Питательные среды», Роая) та Мак Коню ("BioMerieux", Франщя) для ентеробактерiй, середовища Сабуро, Чапека (НПО "Питательные среды", Роая) для грибiв. Чyтливiсть мiкроорганiзмiв визначалася з використанням дисюв "Becton Dickinson" (США) або дисюв "Наyково-дослiдницького центру фарма-котерапй" (Росiя) на середовищi Мюллер-Хин-тон агар ("BioMerieux", Франщя).
Чутливють мiкроорганiзмiв вивчалась до на-ступних АБП: амшцилш, амоксицитн/клаву-ланова кислота (АМО/КК), гентамщин, тобрам> цин, ванкомiцин, цефуроксим, цефтрiаксон, ме-ропенем, ципрофлоксацин, моксифлоксацин, га-тифлоксацин, азитромiцин, кларитромiцин, ери-тромiцин. Диски з АБП використовувались не для вшх мiкроорганiзмiв, а ильки для «фарма-кологiчно зумовлених». Враховуючи чyтливiсть штамiв, 1'х розподшяли на три групи: «чутливЬ>, «помiрно резистентнi», «резистентш».
Хворим молодого та середнього вшу (вщ 18 до 40 роюв) виявляли ДНК внутршньокттинних збyдникiв (Mycoplasma spp, Clamydiaceae) методом полiмеразноl ланцюгово1 реакци (ПЛР). Для постановки методу ПЛР використовували тест-
um
набори науково-виробничо1 фiрми «ДНК-Технология». Матерiалом дослiдження було мокротиння пащеннв.
Yci хворi пiсля встановлення дiагнозу НП одержували адекватну антибактерiальну тератю згiдно з наказом №409 МОЗ Украши. Стартова терапiя НП у бшьшосп випадкiв носила емтрич-ний характер. Пюля одержання результатiв бак-терiологiчного дослiдження, при необхiдностi, проводилася корекщя терапiï.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ÏX ОБГОВОРЕННЯ
Y дослiдження було включено 89 пащеннв i3 НП, Î3 них чоловiкiв 62 (69,7 %) та жшок 27 (30,3 %), вш хворих - вiд 18 до 77 роюв (середнiй вш 48,6 ± 5,37).
При проведенш мiкробiологiчноï дiагностики збудник у дiагностично значущому титрi, >106 колонiетвiрних одиниць (КТО) в 1 мл мокроти, видшений у 38 (42,7 %) пащенпв. Загальна кшь-кiсть видшених штамiв склала 49. По два значу-щих етiопатогени було видшено в 11 хворих.
Y 10 (11,2 %) пащенпв було вишяно збудники не у значущiй концентраци (титр мшрооргашзму < 106 КУО/мл), 19 (21,3 %) штамiв мшрооргашз-мiв не були включенi до аналiзу, оскiльки вони були «сумшвними» збудниками НП: Candida
spp., Cytrobacter spp. та Enterococcus spp. Видь лення ïx iз мокротиння, скорше за все, свiдчило про контамшащю матерiалу флорою верxнix ди-хальних шляxiв, а не про еполопчну значущiсть.
До 2 групи НП належав 31 (34,8 %) пащент, збудник пневмони у цш груш був вишяний лише у 8 (25,8 %) хворих. Загальна кшьюсть штамiв становила 9, у одного пащента видiлено 2 значу-щих збудники НП.
58 (65,2 %) хворих належали до 3 групи НП, при мшробюлопчному дослщженш серед хворих ^eï групи етiологiчний агент був видшений у 30 (51,7 %) пащеннв, загальна кшьюсть штамiв склала 40. Y 17,2 % хворих видшено по 2 значу-щих збудники НП.
Y пащенпв найчастiше, у 14 випадках, був видшений S. pneumoniae. Y двох хворих у мшст-шфекци iз H. Influenzae та в одного iз St. aureus.
В однаковш кiлькостi видiленi H. Influenzae, S. aureus та K. pneumoniae - по 10,2 %. В основному щ збудники та Enterobacter spp. були ви-ияш у хворих 3 групи НП.
Mycoplasma spp. видшена у 9 (18, 4 %) хворих, iз них у 6 випадках в асощацл з шшими мшрооргашзмами. Результати частоти видшення збудниюв НП представлен в таблицi.
Частота вид1лених збудник1в НП
36ygHHKH Hn Всього n=49 2 група НП n=9 3 група НП n=40
Str. pneumoniae 14 28,6 % 2 14,3 % 12 30,0 %
H. influenzae 5 10,2 % 1 11,1 % 4 10,0 %
St. aureus 5 10,2 % 0 0 % 5 12,5 %
Kl. pneumoniae 5 10,2 % 1 11,1 % 4 10,0 %
Prot. mirabilis 1 2,0 % 1 11,1 % 0 0 %
E. coli 1 2,0 % 0 0 % 1 2,5 %
Enterobacter spp. 6 12,2% 1 11,1 % 5 12,5 %
Acinetobacter spp. 3 6,1 % 1 11,1 % 2 5,0 %
Mycoplasma species 9 18,4 % 2 22,2 % 7 17,5 %
В 11 пацiентiв видшено по 2 значущих збудники НП, !х спектр був наступним: S. aureus та Mycoplasma spp. (2 хворих); S. pneumoniae та H. Influenzae (2 хворих). По одному разу видшено: S. aureus та K. pneumoniae; S. aureus та S. pneumoniae; Enterobacter spp. та Mycoplasma spp.;Enterobacter spp. та K. pneumoniae; K. pneumoniae та Mycoplasma spp.; E. coli та Mycoplasma spp.;H. Influenzae та Mycoplasma spp.
Оскшьки грамнегативна шфекщя родини ен-теробактерш (E. rali, Kl. pneumoniae, Prot. Mirabilis та Enterobacter spp.) та Acinetobacter spp.
спричинюе НП лише за певних умов, ми проаналiзyвали супутню патолопю та модифь кyючi фактори у 15 хворих, де були виияш щ мшрооргашзми. У 5 хворих щ епопатогени були у мшстшфекцл: у 3 випадках iз Mycoplasma species, в одному iз St. aureus i ще в одному ви-падку поеднання Kl. pneumoniae та Enterobacter spp. У 13 (86,7 %) пащеннв визначались наступ-ш супутш захворювання: патологiя серцево-судинно1 системи - у 4 (30,8 %), хрошчний бронхи- - у 5 (38,5 %), у 2 (15,4 %) хворих цукровий дiабет та ще у 2 (15,4 %) - хрошчний гепатит.
КЛ1Н1ЧНА МЕДИЦИНА
Палили 6 (46,2 %) пащенпв, 3 (23,1 %) зло-вживали алкоголем, на пневмошю хворши раш-ше 2 (15,4 %) хворих та у 2 (15,4 %) в анамнезi був перенесений туберкульоз легень.
S. pneumoniae, як i в шших дослщженнях, виявився найчастiшим збудником НП - 28,6 %. У деяких крашах частота стшкосп пневмококiв до пенiцилiну може досягати 60 % [4]. Одним iз результата, отриманих у ходi проведення "Alexander project", е ч^ка тенденцiя зростання стш-кост пневмококiв до всiх антибiотикiв, в першу чергу до найбшьш значущих iз них - бета-лакта-мiв та макролiдiв. Важливо вiдмiтити, що чутли-вiсть S. pneumoniae до амтц^ну, цефаклору та цефiксиму повнютю корелювала iз чутливiстю до пенщилшу. За даними багатоцентрового до-слщження ПеГАС з 1999 по 2005 роки, прове-деного в Росп, рiвень стiйкостi пневмококiв до пенiцилiну залишаеться стабiльним i не пере-вищуе 10 %, при цьому в бшьшосп випадкiв виявляються помiрно резистентнi штами [1, 4].
На даний час ß-лактами зберiгають ктшчну ефективнiсть у випадках НП, спричинено! пеш-цилiнорезистентними пневмококами. У той же час е даш про неефективнють макролiдiв при стiйкостi до них пневмокоюв. У деяких евро-пейських крашах стiйкiсть до макроладв вища, нiж до пенiцилiну. В цшому резистентнiсть S. рneumoniae до макроладв (14 та 15-членних) у Роси не перевищуе 6-9%, а рiвень стiйкостi до 16-членних макрол^щв е ще нижчим - < 4,5% [1]. За отриманими нами результатами, до пневмо-коку макролiди, а саме кларитромщин та азитро-мщин, проявили таку ж хорошу активнють, як iнгiбiторзахищенi амiнопенiцилiни (АМО/КК) -85,7 %. До ампiцилiну були чутливими 42,9 % штамiв S. рneumoniae та помiрно резистентними - 35,7 %.
Раннi фторхiнолони (ципрофлоксацин, офло-ксацин, ломефлоксацин), якi мають низьку анти-пневмококову активнiсть, не розглядаються як препарати вибору для лшування пневмококових iнфекцiй. Разом iз тим, на фонi !х застосування досить швидко вiдбуваеться селекцiя стшких штамiв. У нашому дослiдженнi ципрофлоксацин проявив непогану активнiсть щодо пневмококу -71,4 %. "НовГ' фторхшолони III-IV поколiнь не тiльки мають суттеву антипневмококову актив-нiсть, але i не сприяють селекци стшких штамiв. У Роси високу активнють по вiдношенню до S. pneumoniae зберпають респiраторнi фторхшо-лони (резистентнють пневмококу до левофлокса-цину в 2003-2005 роках склала 0,1 %) i ванкомь цин [1,4]. За нашими результатами, моксифло-ксацин, гапфлоксацин i ванкомiцин проявили
34
найкращу активнiсть до пневмококу - 100%, також хороша активнють у меропенему - 92,9 %.
До H. influenzae високу природну активнють проявляють амшопенщилши, АМО/КК, цефало-спорини II-IV поколшь, карбапенеми, фторхшо-лони [4]. Основний мехашзм резистентностi H. influenzae пов'язаний iз продукцiею ß-лактамаз, як гiдролiзують амiнопенiцилiни. Однак, як показуе дослщження Пегас-II, рiвень стiйкостi амшопенщилшв серед клiнiчних штамiв H. influenzae у РФ у 2003-2005 рр. склав 4,7 %. Не було виявлено штамiв, стiйких до АМО/КК, цефалоспоришв III-IV поколiнь (цефтрiаксон, цефепiм), карбапенемiв, фторхiнолонiв [1,4]. У проведеному нами дослiдженнi серед 5 штамiв H. influenzae до ампiцилiну 2 штамiв були резистентними, проте не було нi одного штаму, стш-кого до АМО/КК, цефтрiаксону, меропенему, фторхiнолонiв та макроладв.
St. aureus. Препаратами вибору при стафшо-кокових пневмонiях е оксацилш, також активнi АМО/КК, цефалоспорини (^м цефтазидиму), фторхiнолони [1]. За нашими результатами, серед 5 штамiв St. aureus лише по 2 штами були чутливими до АМО/КК, цефуроксиму, цефтр> аксону та тобрамщину. Було видшено 1 резис-тентний та 2 помiрно резистентних штами до оксацилiну, якi були чутливими до ванкомщину. Найкращу активнiсть проявили ванкомщин та меропенем. Серед фторхшолошв до ципрофло-ксацину 2 штамiв були резистентними, краща активнiсть у моксифлоксацину та гапфлокса-цину (по 3 чутливих штами).
До мiкроорганiзмiв родини Enterobacteriacea найбiльш високою природною активнiстю воло-дiють цефалоспорини III-IV поколшь, карбапенеми, фторхшолони [1,4]. У нашому дослщженш найкращу активнють проявили меропенем - 92,3 %, моксифлоксацин та гапфлоксацин по 76,9 %. Нижча чутливють збудниюв до ципрофлокса-цину та тобрамiцину (69,2 % i 61,5 % вщповщно) та до цефтрiаксону 46,2 %.
До Acinetobacter spp. найкращу активнють проявили ресшраторш фторхiнолони IV поко-лiння, тобрамiцин, ципрофлоксацин та меропе-нем.
ВИСНОВКИ
1. У госштатзованих пащента iз негоспi-тальною пневмонiею збудник видшений у 42,7%, та S. рneumoniae займае лiдируюче мiсце серед етюпатогешв (28,6 %).
2. У 2 груш в порiвняннi iз 3 групою етiо-логiчний агент був виляний у невелико! кшь-костi хворих (25,8 % та 51,7 % вщповщно). Отримаш результати ще раз засвщчують недо-
um
цшьнють проведення мiкробiологiчного до-слiдження мокротиння у пащеннв iз НП, яю не потребують госпiталiзацil.
3. До основних збудниюв НП зберiгають хо-рошу активнiсть АМО/КК та макролщи, дещо знижену - ампiцилiн. Високу актившсть проявили респiраторнi фторхшолони IV поколiння.
4. Грамнегативна флора видшена у хворих на
НП iз сyпyтнiми захворюваннями та моди-фiкyючими факторами, серед яких домшуюче мiсце посiдають хронiчний бронхiт (38,5 %) та палшня (46,2 %).
5. Mycoplasma spp. видшена у 18,4 % пащенпв та часто в асощаци з шшими мшроорга-шзмами, а Clamydiaceae spp. не була видшена в жодному випадку.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике (пособие для врачей). - М., 2005. - 66с.
2. Сидоренко С.В. Проблемы этиотропной терапии внебольничной инфекции дыхательных путей // Инфекции и антимикробная терапия. - 1999, №1, С. 17-22.
3. Синопальников А.И. Макролиды в лечении внебольничных инфекций нижних дыхательных путей // Consilium Medicum приложение. - 2004. - С. 1015.
4. Современные клинические рекомендации по антимикробной терапии. Под редакцией Л.С. Стра-чунского, А.В. Дехнича. - Смоленск: МАКМА Х, 2004. - 384 с.
5. Пневмония с точки зрения доказательной медицины / Чучалин А.Г., Цой А.Н., Архипов В.В., Лев-шин И.В. - М., 2002. - 99с.
6. Фещенко Ю.И. Пневмония сегодня: клинические варианты, этиология и этиотропная терапия // Лшування та дiагностика. - 2000. - № 2. - С. 18-24.
7. Aetiology and outcome of severe community -acquired pneumonia in Singapore / Y.K. Tan, K.L. Khoo, S.P. Chin et al. // Eur. Respir. J. - 1998. - Vol. 2. - P. 113.
8. Community - acquired pneumonia in adults: gui-dlines for managment / J.G. Barlett, R.F. Breimen, L.A. Mandell, T.M. File // The Infectious Diseases Society of America. Clin infect.Dis. - 1998. - Vol. 26, N4. - P. 811838.
9. Community - Aquired Pneumonia: etiology and usefulness of severity criteria on admission / Neil A.M., Martin I.R., Weir R. et al. // Thorax. - 1996, Vol.51. -P.1010-1016.
10. Emerging pathogenes of community - acquired pneumonia: A two-year prospective study / F. Blasi, R. Consentini, R. Raccanelli et al. // J. Chemoter. - 1995. -Vol. 7, Suppl. 4. - P. 115-116.
11. File T.M. Etiology and incidence of community -acquired pneumonia // Infect. Dis. Clin. Pract. - 1996. -Vol. 5, Suppl. 4. - P. 5127-5135.
♦
УДК 616.379-008.64:616.152.11-08:547.461.4
В.А. Седткт, ОРГАНОПРОТЕКТОРН1 ЕФЕКТИ
ОМ. Шгуммо РЕАМБЕРИНУ ПРИ Д1АБЕТИЧОМУ
КЕТОАЦИДОЗ1
Днтропетровська державна медична академiя кафедра анестезiологii, iнтенсивноi терапп та медицини невiдкладних статв ФПО
(зав. - д.мед.н., проф., лауреат Державно'1' премп Украши в галузi науки та технiки О.М.Клiгуненко)
Ключовi слова: дгабетичний кетоацидоз, реамберин, обмгн кисню, нейропротекщя Key words: diabetic ketoacidosis, reamberin, oxygen exchange, neuroprotection
Резюме. Данное исследование имело своей целью определить целесообразность включения реамберина в базисную терапию диабетического кетоацидоза. Нами обследовано 59 больных сахарным диабетом I типа. У всех больных течение сахарного диабета усложнялось диабетическим кетоацитозом, который сопровождался расстройствами сознания до комы или прекомы. Изучали обмен кислорода в крови, приливающей и оттекающей от мозга, уровень глюкозы и лактата в крови, приливающей и оттекающей от мозга, центральную гемодинамику, психоневрологический статус. Оценивали основные когнитивные фукции: устойчивость внимания по шкале Анфимова, вербальную память по методике «10 слов», мышление по методике «исклю-
