Этиологический фактор несостоявшиегося выкидыша. Какой? Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

B.A. ISBASAROVA, D.B. KOIJIGITOVA, J.P. KULMURSAEVA, G.H. MOMINHODJAEVA, M.A. TASHMETOVA,

L.I. NURGALIEVA, G.A. IMANBAEVA

THE EFFECTS OF CHRONIC PULMONARY DISEASES IN PREGNANCY TRAINING

Resume: According to official statistics in the Republic of Kazakhstan for the past 5 years, the first place on the prevalence of diseases of the respiratory system. In pregnant women this pathology often causes complications of the process of gestation: the threat of miscarriage in the early and late time, which was observed in 36%, early toxicity in 14%, 30% was observed edema hypertensive state associated with pregnancy; the violation of the processes of formation and absorption of amniotic fluid as oligohydramnios (8%) and polyhydramnios (18%); and 28.3% were observed untimely rupture of amniotic fluid, and the weakness of patrimonial activity, delayed and premature birth, met in 35%. Histological examination of the placenta revealed inflammatory changes in the form of purulent Placentia -13%, serous-purulent basal deciduate - 11%, chorioamnionitis - 7%.

Keywords: diseases of the respiratory organs, pregnancy, childbirth, pregravidarnaya

УДК 618.2

А.Е. ЕСБЕРГЕНОВА, Э.Б. БЕКБОСЫН, А.Ж. ДАБЫЛБЕКОВА, Г.А. КОСЫБАКОВА, А.С. КУНАФИНА, Л.И. НУРГАЛИЕВА, Р.Ж. САНСЫЗБАЕВА

Городская больница скорой неотложной помощи Казахский Национальный медицинский университет им.С.Д.Асфендиярова Кафедра интернатуры и резидентуры по акушерству и гинекологии

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКТОР НЕСОСТОЯВШИЕГОСЯ ВЫКИДЫША. КАКОЙ?

Несостоявшийся выкидыш - проблема, значение которой не только не уменьшается со временем, но, пожалуй, даже возрастает. Это состояние, при котором плодное яйцо в любой срок гестации (от 0 до 21 недель) в силу причин прекращает свое дальнейшее развитие. Нашей задачей в этой статье является выявление этиологических причин, и узнать наиболее частые встречающиеся факторы, приводящие к абортивному исходу.

Таким образом, на основании проведенного исследования мы отметили, что причинами является хронизация воспалительного процесса органов малого таза, а также ИППП : ЦМВ - 10 случаев (50%), ВПГ - 12 случаев (60%), а также микст-инфекции в 11 случаев (55%). Эти инфекции наиболее часто встречались в 7-8 недель (26 случаев) и 10-11 недель (15 случаев) сроках беременности. 25 случаев беременности прервались в 5-6 недель, что свидетельствует о генетических причинах, обеспечивающие неполноценность продукта зачатия и его самопроизвольного изгнания в связи с нежизнеспособностью за счет новобразовавших мутации, нарушение эмбриогенеза и т.д.

Ключевые слова: репродуктивное здоровье, невынашивание беременности, несостоявщийся выкидыш, анэмбриония, микст-инфекция.

Актуальность. Среди различных форм невынашивания беременности особое место занимает несостоявшийся выкидыш (missed abortion), т.е. гибель эмбриона или плода в раннем сроке с длительной задержкой его в полости матки -неразвивающаяся беременность (НБ). Данной проблема диктует необходимость изучить причины и разработать мероприятия по снижению и профилактике развития НБ. В научной отечественной литературе в качестве синонимов данных терминов используются понятия

«неразвивающаяся» или «замершая беременность». Удельный вес данной патологии в структуре репродуктивных потерь довольно высок: 10-20% . Внутриутробная задержка погибшего плода или эмбриона

является основной причиной возникновения синдрома мертвого плода.

Таким образом, актуальность данной проблемы диктует необходимость изучить причины и разработать мероприятия по снижению и профилактике развития НБ. Цель. Цель работы - выявить этиологические факторы неразвивающейся беременности.

Материал и методы исследования. Ретроспективный анализ 500 истории болезни стационарных больных в гинекологическом отделении, поступивших с клиникой неразвивающейся беременности.

Возраст больных с НБ колебался от 18 до 40 лет (27±2,05 лет), но наибольший удельный вес НБ отмечен в возрасте от 25 до 27 лет (88,7%) (рисунок 1).

20 О

Возраст

10 0

18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40

Рисунок 1 - Возрастной ценз беременных с НБ

В исследуемой группе НБ встречалась в сроках от 3 до 12 недель, при этом в 94,2% случаев она выявлена в сроках от 4 до 8 недель беременности. НБ по типу гибели эмбриона

наблюдалась у 75% женщин, а по типу анэмбрионии в 15% случаев (рисунок 2).

50

0 3 1025 26 щ

= 1 : 15

^ ^ ^ 00

° т ^ ^

□ Сроки беременности женщин

Рисунок 2 - Частота НБ по срокам гестации

При оценке клинических данных наиболее часто отмечались Подробное изучение акушерско-гинекологического

жалобы на тянущие боли внизу живота, мажущие анамнеза пациенток с НБ показало, что искусственное

кровянистые выделения из половых путей, а у части прерывание беременности чаще имело место у женщин с НБ

пациенток жалобы отсутствовали, и диагноз НБ был (р<0,001), в том числе два и более аборта (р<0,05). поставлен только по результатам ультразвукового исследования (УЗИ).

Таблица 1 - Репродуктивная функция у пациенток с неразвивающейся беременностью

Аборты

Общее количество

30 (30%)

2 и более

5 (5%)

Самопроизвольный выкидыш

"2 ГП ЗСДЛ

Общее количество 3 (0,3%)

„ 1 ГЛ 1 С/Л

Пузырный занос 1 (0,1%)

Внематочная беременность

3 (0,3%)

В анамнезе пациенток с НБ наблюдались самопроизвольные выкидыши (р <0,001). В 18% случаев, был выставлен диагноз привычное невынашивание беременности. Спорадическое однократное прерывание беременности принципиально отличается от привычного невынашивания. Исследуемые нами женщины имели в анамнезе более 2-х потерь беременности, что и стало основанием для постановки такого диагноза. У 1 пациенток (0,1%) в

анамнезе имелись данные о пузырном заносе, который был подтвержден гистологическим исследованием (таблица 1). У пациенток исследуемой группы в предыдущих родах были отмечены осложнения родовой деятельности и течения послеродового периода.

Из 55 родов, только 41 (74%) завершились без осложнений, а 13 % пациенток родоразрешены путем операции кесарева сечения. В 3% случаев послеродовый период осложнился кровотечением, а в 10% - метроэндометритом (рисунок 3).

Рисунок 3 - Осложнения родов, послеродового периода у пациенток с неразвивающейся беременностью

Обращает на себя внимание увеличение удельного веса сочетанной сопутствующей соматической патологии у женщин репродуктивного возраста. При этом в каждой исследуемой группе у пациенток было зарегистрировано от 1 до 5 экстрагенитальных заболеваний. Считают, что экстрагенитальные заболевания способствуют снижению иммунологической защиты, увеличивают вероятность

соматической мутации клеток, повышают риск развития НБ (таблица 2).

Особенностью последних лет является все более широкое распространение в популяции экстрагенитальных заболеваний, а так же, так называемого, метаболического синдрома, клинические признаки которого формируют хорошо очерченный симптомокомплекс

Таблица 2- Экстрагенитальные заболевания

Заболевание

НБ=100

Заболевания мочевыделительной системы:

Хр. пиелонефрит

МКБ

Хр. Цистит

22(29,3%) 3 (4%) 6(8%)

Заболевания сердечнососудистой системы: НЦД

Варикозное расширение вен нижних конечностей

3(4%) 12(16%)

Заболевая эндокринной системы: Нарушения жирового обмена Диффузно-узловая струма

6(8%) 8(10,6%)

Дефицит веса Сахарный диабет

15(20%) 2(2,6%)

Заболевания дыхательной системы: Хр. бронхит Хр. Тонзиллит

3(4%) 15(20%)

Хр. Гастрит

13(17,3%)

Анемия

средней степени легкой степени

13(17,3%) 20(26,6%)

Ревматоидный артрит

3(4%)

Миопия слабой степени

19(25,3%)

При ретроспективном анализе установлено, что значительный удельный вес приходится на сопутствующие гинекологические заболевания. У пациенток с НБ чаще выявлялись хронические воспалительные заболевания придатков матки (р<0,01) и хронический метроэндометрит

(р<0,005), проявлением которого в 80% наблюдений становятся привычное невынашивание беременности, НБ, бесплодие вследствие инфекционного, а затем аутоимунного поражения с нарушением циклической трансформации и рецептивности эндометрия (таблица 3).

Таблица 3 - Гинекологические заболевания, перенесенных беременными с НБ

Заболевание НБ

п=150

Хр. Аднексит 37 (43,5%)

Хр. Метроэндометрит 6 (7%)

Бартолинит 4 (4,7%)

Аномалии развития матки (седловидная матка, двурогая матка) 1 (1,2%)

Фоновые заболевания шейки матки (эрозия шейки матки) 30 (38,8%)

Гиперплазия эндометрия 3 (3,5%)

Миома матки 8 (9,4%)

Киста яичника 13 (15%)

Эндометриоз 2 (2,3%)

Бесплодие в анамнезе 19 (22,3%)

Нарушения менструального цикла: Опсоменорея Альгодисменорея Олигоменорея Гиперполименорея 30 (35,2%) 6 (7%) 12 (14,1%) 5 (5,8%) 7 (8,2%)

Гиперандрогения 5 (5,8%)

В исследуемой группе отмечалась более высокая частота бесплодия и нарушения менструального цикла виде опсоменореи, альгодисменореи, олигоменореи и гиперполименореи. Анализ данных показал, что проявления гиперандрогении у пациенток с НБ отмечались в 6 %, при которой высока частота потери беременности, в 1,5-2 раза превышающая потери в популяции.

Исследование показало, что инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), зачастую сопутствовали НБ. Обращало внимание и преобладание, так называемой, микст-инфекции, которая чаще встречалась у пациенток с НБ (р<0,01) (таблица 4).

С большей частотой выявлялись вирусные инфекции, такие как ЦМВ (р<0,001) и ВПГ (р<0,02).

Таблица 4 - Микробный пейзаж

При обнаружении НБ всем пациенткам была проведена эвакуация плодного яйца медикаментозным, а также путем инструментального опорожнения полости матки - вакуум-аспирацией.

Обращают на себя внимание результаты гистологических исследований полученного материала - некроз децидуальной ткани, признаки диффузного эндометрита (рисунок 4).

13% 0% □ Элементы хориального

мешка с дистрофическим

изменением, мелко

очаговой гноиной

Л \ 47% инфильтрацией. Отек ворсин

■ > хориона

Децидуальная ткань с

40% фокусами гнойного

V: воспаления. воспаления.

Рисунок 4 - Гистологическая картина

На основании приведенного анализа, можно сделать вывод, что НБ является достаточно серьезной патологией. При ее формировании необходимо провести углубленное обследование пациентки для выяснения причины гибели эмбриона.

Для уменьшения вероятности действия возможных повреждающих факторов на течение беременности необходимо проводить:

- скрининговое обследование, включающее обследование на ИППП;

-проведение медико-генетического консультирования с целью выявления групп риска по врожденной и наследственной патологии;

- при наличии эндокринных причин невынашивания следует подобрать соответствующую коррегирующую гормональную терапию;

при неразвивающейся беременности

- выявление различных аутоиммунных нарушений и их коррекция;

- при беременности показано УЗИ, определение в сыворотке крови маркеров возможных нарушений развития плода (а -фетопротеин, хорионический гонадотропин, РАРР-А тест);

- по показаниям проводят инвазивную пренатальную диагностику;

- при инфекционном процессе проводят противовоспалительную терапию в сочетании с иммунокорректорами, нормализацию нарушений свертывающей системы крови и профилактику плацентарной недостаточности;

При выполнении указанных мероприятий и правильном ведении таких пациенток повышается вероятность наступления нормальной беременности.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Э.К. Айламазян Акушерство национальное руководство.- М.: 2009. - С 242-250

2 В.М. Сидельникова Подготовка и ведение беременности у женщин с привычным невынашиванием: методические пособия и клинические протоколы.- М.: МЕД пресс - информ, 2010. - 224 с.

3 Сидельникова, В.М. Невынашивание беременности [Текст] : рук. для практикующих врачей / В.М. Сидельникова. - М.: МИА, 2011. - 536 с.

4 Семенцова Н.А., Пономарева Ю.Н., Аверина И.В. Идентификация инфекционного процесса при неразвивающейся беременности // Мать и дитя: материалы XIII Всероссийского научного форума. - М.: 2012. - С.165-166.

5 Зайратьянц О.В., Пономарева Ю.Н., Семенцова Н.А., Аверина И.В. Диагностическое значение иммуноморфологического исследования при неразвивающейся беременности // Мать и дитя: материалы XIII Всероссийского научного форума. - М.: 2012. - С. 50 - 51.

А.Е. ЕСБЕРГЕНОВА, Э.Б. БЕКБОСЫН, А.Ж. ДАБЫЛБЕКОВА, Г.А. КОСЫБАКОВА, А.С. КУНАФИНА, Л.И. НУРГАЛИЕВА, Р.Ж. САНСЫЗБАЕВА

ДАМЫМАFАН ЖYКТШКТЩ ЭТИОЛОГИЯЛЫК ФАКТОРЫ. КАНДАЙ?

ТYЙiн: Дамымаган жуктшш уакыт ете келе азаймайтын, тшл есш келе жаткан мэселе болып табылады. Бул жагдайда урык жумырткасы кез келген гестация мерзiмiнде ец кеп дегенде (0 ден 21 апта) езшщ эрi карай дамуын токтатады. Осы макалада бiздщ негiзгi максатымыз абортивтi жагдайга ец жш алып келетiн жагдайларды, олардыц этиологиялык себептерiн аныктау болып табылады.

Акырында, бiз 0ткiзiлген зерттеулер бойынша оныц себептерi кiшi жамбас MYшелерiнiц созылмалы кабыну процестерiнен деп белгiледiк. К0бiнесе осы урдктщ себептерi ЖЖЖИ : ЦМВ - 10 окига (50%) болды, КВГ - 12 окига (60%), жэне де микст-инфекции 11 окигада (55%). Осы керсетюштер ец жш 7-8 аптада (26 окига) жэне ЖYKтiлiктiц 9-10 аптада (15 окига) мерзiмдерiнде кездестi. Ал ЖYKтiлiктiц 5-6 аптасында (25 окига) - генетикалык себептер, урыктану кабшетшщ жеткiлiксiздiгiмен ЖYретiн ары карай 0мiр CYPуге кабштйздтнен, 0зiндiк айдалуы болып табылады. Бул кезде жаца тiзiлiстiк мутациялар, эмбриогенездщ бузылуы жэне т.б. себептер болу MYMкiн.

Осы жагдайда K0цiл аударатын басты себеп, алынган материалдыц гистологиялык зерттеулерi - децидуалды тiннiц некрозы, диффузды эндометриттiц белгiлiерi болып табылады.

ТYЙiндi свздер: репродуктивтi денсаулык, ЖYKтiлiктi кетереалмаушылык, дамымаган ЖYKтiлiк, анэмбриония, микст - инфекция.

L.I. NURGALIEVA, A.E. YESBERGENOVA, A.B. BEKBOSSYN, A.J. DABYLBEKOVA, G.A. KOSYBAKOVA, A.S. KUNAFINA

ETIOLOGICAL FACTORS MISSED ABORTION. WHAT?

Resume: The frustrated miscarriage is a problem of which value doesn't decrease by the time, although perhaps even increases. Therefore at this condition a fetal ovum terminates own subsequent development in any tern of gestation (from o till 21th week). Our problem in this article is to arcertain etilogical reasons and recognize the most frequently founded factors that lead to abortion. In that way by cunducted resear ches we have noticed that the reasons are persistent phlogistic processes of pelvis minor.

Also the reasons of these processes have become ten cases of STI(50%) twelve cases of HSV(60%), moreover eleven cases of mixed infection. These indicators are usually showed at 7- 8th week (26 cases) and 9-10th week(15 cases) of pregnancy. The 5-6th gestational week has genetical reasons that provide inferiority of conception and it is naturally expulsion by inevitability. This can be the growth of mutation, disturbance of embryogenesis and sooner.

It is hard to deny the reasons of histological studies such as necrosis of decidual tissue, character of diffusive endometriosis. Keywords: reproductive health, the miscarriage, missed abortion, anembryonic, mixed infection.

УДК 616.381-002

Н.А. ЖАНТАЛИНОВА, А.Р. УМИРБЕКОВ, Г.А. АГАНЕСЯН, Б.О. КУТБЕРГЕНОВ

ГКП на ПХВ ГБСНП г.Алматы, кафедра интернатуры и резидентуры по хирургии КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова

ЛАПАРОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ НЕОТЛОЖНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

В данной статье был произведен анализ диагностических возможностей лапароскопии, который показывает, что диагностическая лапароскопия позволяет верифицировать анатомический характер, выявить поврежденный орган, определить количество крови, сгустков и их локализацию. Лапароскопия является высокоинформативным, безопасным методом. Она показана во всех сложных диагностических ситуациях.

Ключевые слова: малоинвазивные хирургические методы, диагностическая лапароскопия.

Цель исследования:

Изучить насколько информативным и безопасным методом является диагностическая лапароскопия в неотложной хирургии.

Материал и метод исследования:

В хирургическом отделении за 2013-2014г. диагностическая лапароскопия проведена 34 больным. Из них: хирургические больные - 27, травматологические - 7. Хирургические больные были доставлены бригадой скорой помощи с клиникой: перитонит неясной этиологии и не укладывающиеся в клинику определенных заболеваний. Поступившие больные госпитализировались в хирургическое отделение. Проводилось полное обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические исследования. А также дополнительные исследования: рентгенография грудной клетки, брюшной полости и УЗИ брюшной полости, что указывало наличие выпота в малом тазу. Результаты исследования:

Хирургическим больным проводилась диагностическая лапаросокпия. В двух случаях поставлен диагноз -туберкулез брюшной полости, выпот в малом тазу дренирован. Для последующего лечения были переданы фтизиатрам. У четверо больных исключено острое хирургическое заболевание, с диагнозом воспалительным заболеванием гениталий была переведена в гинекологическое отделение, у двоих внематочная беременность, у одной перфорация матки, больные так же переведены в гинекологическое отделение. В 13-ти случаях поставлен диагноз - «острый аппендицит», во всех 13-ти случи операция закончено лапараскопической аппендэктомией. У троих пациентов выставлен диагноз -панкреонекроз, операция во всех трех случаях закончено лапароскопической санацией и дренированием брюшной полости. В остальных четыре случаях у больных установлен диагноз - терминальный илеит, операция завершена лапараскопическим дренированием брюшной полости. В травматологической практике также диагностическая лапароскопия проводилась больным с тяжелой сочетанной

травмой. В пяти случаях применение лапароскопии позволило избежать не обоснованной лапаротомии, а остальных в двух случаях поставлен диагноз - разрыв селезенки, гемоперитонеум, операция закончена лапаротомией для тщательной ревизии органов брюшной полости. Заключение:

Анализ материала показывает, что диагностическая лапароскопия позволяет верифицировать анатомический характер, выявить поврежденный орган, определить количество крови, сгустков и их локализацию. Лапароскопия является высокоинформативным,

безопасным методом. Она показана во всех сложных диагностических ситуациях.

С приобретением эндоскопического оборудования в хирургическом отделении стало возможно широкое применение его с диагностической целью в экстренной хирургии и в травматологии. Диагностические возможности лапароскопии позволяет в сжатые сроки и точно поставить правильный диагноз, определить тактику лечебных мероприятий, снизить количество не обоснованных лапаротомий. Использование малоинвазивных

хирургических методов позволяет не только уточнить диагноз заболевания и проводить лапароскопическую санацию и дренирование брюшной полости. В хирургическом отделении за 2013-2014г. диагностическая лапароскопия проведена 34 больным. Из них: хирургические больные - 27, травматологические - 7. Хирургические больные были доставлены бригадой скорой помощи с клиникой: перитонит неясной этиологии и не укладывающиеся в клинику определенных заболеваний. Поступившие больные госпитализировались в хирургическое отделение. Проводилось полное обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические исследования. А также дополнительные исследования: рентгенография грудной клетки, брюшной полости и УЗИ брюшной полости, что указывало наличие выпота в малом тазу.