CC BY
22УДК: 616.155.199+662.664.191
ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ГИПОГАЛАКТИИ У КОРМЯЩИХ МАТЕРЕЙ
Хакимов Ш.К.
д.м.н., проф. Нуритдинова Г.Т. к.м.н., доц. Инакова Б.Б.
к.м.н., доц., зав. каф. Солиева М.О. ассистент
Кафедра факультетской педиатрии и неонатологии Андижанский Государственный медицинский институт
Андижан, Узбекистан
У кормящих матерей по мере усугубления степени тяжести ЖДА, отмечается неуклонное снижение уровня суточного объема (мл/сут), выделения грудного молока за единицу времени (мл/мин) и числа прикладываний детей к груди.
В ходе лактационного периода у кормящих матерей с ЖДА, наиболее часто выявляются отсроченные формы гипогалактии (на фоне лактационного криза и ее поздняя форма), с дефицитом суточного объема молоко > 50,0%, что является основой развития постнатальных форм хронических расстройств питания на макро- и микро нутриентной основе.
Ключевые слова: кормящие матери, ЖДА, лактация, СОМ, ЧПР, грудное молоко, гипоголактии.
63
ETIOLOGICAL FACTORS OF HYPOGALACTIA IN NURSING MOTHERS Xakimov SH.K., Nuritdinova G. Т., Inakova B.B., Solieva М. О.
During the period of lactation in nursing mothers with iron deficiency anemia most commonly identified the deferred form of hypogalaction (on fone lactation crisis and its later form), with a deficience of milk daily volume > 50,0%, which is the basis for the development of postnatal forms of chronic eating disorders on the macro- and micro- nutrision basis.
Keywords: nursing mothers, IDA, lactation, hypogalaction.
ЭМИЗУВЧИ ОНАЛАРДА ГИПОКАЛАКТИЯ ЭТИОЛОГИК ОМИЛЛАРИ Хакимов Ш.К., Нуритдинова Г.Т., Инакова Б.Б., Солиева М.О.
Лактацион даврда кк;прок темир танк;ислиги камк;онлиги бор эмизувчи оналарда гипогалактиянинг кечки шакллари учрайди. (лактацион криз ва унинг кечки формалари фонида), сутнинг суткалик хажми > 50,0% га камайиши озик;ланишнинг сурункали бузилиши постнатал формалари ривожланишининг асоси хисобланади.
Калит сузлар: эмизувчи оналар, ТТК, лактация, кукрак сути, гипоголактия.
Введение. Проблема
сохранения и поддержания грудного вскармливания в годы независимости Республики
Узбекистан, действительно стала одной из ключевых вопросов педиатрической науки [3,9]. Если в 90-х годах продолжительность исключительного грудного
вскармливания до 6-ти месяцев составляла всего лишь 9,0% [3], то этот цифра в последние годы значительно повысилась - 26,4% (ЮНИСЕФ, МИКИ-2006). Тем не менее, данный показатель недостаточен для женщин нашего региона, традиционно кормящих своих детей преимущественно грудью в течение долгих месяцев. Известно, что галактопоэз, т.е., накопление секретированного молока (эпителиальными клетками ацинуса), опорожнение альвеол и переход секрета в молочные ходы, выделение молока в ходе акта сосания и глотания ребенком является сложным гормонально-нейроэндокринным процессом [1.4.6]. Одним из последствий
нарушения нормального течения последнего являются различные формы гипогалактии (ГГ), т.е. недостаточная секреторная
способность молочных желез [7, 8, 12]. К этиологическим факторам ГГ, исследователи в основном (до 65,0%) относят плохое здоровье матери во время беременности и лактации в связи с различными экстрагенитальными патологиями [3, 5]. Среди них существенную долю (до 80,0% случаев) составляет железодефицитная анемия (ЖДА). В связи с этим представляет научно-практический интерес изучение влияние ЖДА у кормящих матерей на становление их лактационной функции, что явилось основной задачей данной работы.
Материал и методы исследования. Основную группу составили 241 кормящих матерей с различной степенью тяжести анемии: I степень (легкая) у 132 (54,8%) с содержанием гемоглобина (Нв) и эритроцитов 96,7± 0,32 г/л и 3,67±0,018 х 1012 /л,
64
II степень (среднетяжелая) - у 84 женщины (34,9%) с содержанием Нв (78,4 ± 0,91г/л) и эритроцитов (3,09 ± 0,027x1012/л) и III степень (тяжелая) - у 25 женщин (10,3%) с содержанием Нв (62,3±0,60г/л) и эритроцитов (2,74±0,22х1012/л). Тяжесть анемии идентифицировали [2, 3] путем изучения гематокрита -Ht («эффект разведения»), сывороточного железа (< 12,5 ммоль/л), общей
железосвязывающей способности сыворотки - ОЖСС (> 72,0 ммоль/л), ферритина (< 12,0 мкг/л), коэффициента насыщения
трансферрином (< 16,0%), средней концентрации (СКГЭ < 16,7 ммоль/л ) и содержание гемоглобина в одном эритроците (ССГЭ, < 1,67 фмоль), среднего объема одного эритроцита (СООЭ, < 75,0 фл). Контрольную группу кормящих матерей составили 126 женщин без клинико-лабораторных признаков ЖДА. Обследованные матери с ЖДА по возрасту - до 20 лет (17,4 ± 2,44%), 21-29 лет (66,8 ±3,03%) и старше 30 лет (15,7
±2,35%) были пропорциональными к таковым женщинам контрольный группы (16,7 ± 3,32%, 66,6 ± 4,2%, 16,7 ± 3,32%, Р>0,05), что делает однородными их по возрасту (24,0 ± 0,03 и 24,5 ± 0,27, Р>0,05). Доля повторнорожавщих среди больных женщин с ЖДА (58,2 ± 3,5%) также не различалась от таковых женщин контрольной группы (62,7 ± 4,43%, Р>0,05).
Количественную оценку лактации проводили путем контрольного взвешивания детей
65
до - и после кормления и — последующего сцеживания и учета оставшегося молока из обоих молочных желез, соблюдая принципы антисептики (обработка рук, грудных желез). Для исключения суточной флюктуации объема лактации, контрольное взвешивание детей повторяли в течение недели (два - в будние дни, и одно - в воскресенье), в разное время суток (6,12,18, 22 ч). При оценке лактации у кормящих матерей мы различали суточный объем молока (СОМ, мл/сут.),
объем высосанного молока при одном кормлении (РОМ, мл), выделение молока за единицу времени (ВМ, мл/мин/сут), и число прикладываний детей к груди (ЧПР, раз/сут). При расчете необходимого количества молока детям до 10 дней жизни пользовались формулой Зайцевой (для доношенных) и Роммеля (для недоношенных), а после 2-х недель жизни расчеты велись по объемному методу по Гейбнера -Черни и калорийным способом Маслова М.С.
Фактический материал
обработан параметрическим (t-критерии) и непараметрическим методами - точный метод Фишера (ТМФ) с угловым преобразованием (ф) для расчета относительных величин, на программе Microsoft Office XP (Excell, 2003).
Результаты исследования и их обсуждения. В ходе нашего исследования установлено (табл.), что у кормящих матерей по мере ухудшения степени тяжести ЖДА неуклонна снижается СОМ, ВМ и
ЧПР (Р<0,001). Обнаруживается тесная коррелятивная связь между СОМ и ЧПР, соответственно при I, II и III степени тяжести ЖДА у кормящих матерей
(г =+0,562±0,05, г=+0,624 ±0,13 и г=+0,634 ±0,05, Р<0,05, <0,001). При анализе значений РОМ (мл) нами выявлено, что этот показатель у кормящих матерей с I степенью тяжести ЖДА снижается (90,2 ±2,13 мл, Р<0,05) и увеличивается ко II степени патологии (98,6 ±1,76, Р<0,01), т.е. как бы наступает «эффект концентрирования» РОМ. Однако, это происходит при существенном снижении ЧПР (4,56 ± 0,04, Р<0,001), по сравнению здоровых кормящих (6,70 ±0,14) и больных матерей с I степени тяжести ЖДА (5,52±0,08).
Интересно отметить, что при I, и особенно II степени тяжести ЖДА кормящих матерей отмечается такой же «эффект концентрирования» и по содержанию белка и жиров (г/л) в составе грудного молока [10].
66
Складывается впечетление, что организм матери или сами дети (по типу обратной биологической связи) путем урежения ЧПР стараются компенсировать
недостаточный объем молока и ингредиентов при одном кормлении (РОМ, мл). Однако, в связи со снижением СОМ (мл/сут), его выделение за единицу времени (ВМ, мл/мин) происходит снижение суточного валового коэффициента этих пищевых ингредиентов в составе грудного молока [10].
Из физиологии лактации известно [1,8,11], что акт сосания ребенком, т.е. тактильное и механическое воздействие на грудь матери одновременно оказывает и стимулирующий (по уровну пролактина и окситоцина) и подавляющий эффект (эстрогены) на гормональный профиль женщин (лактационная аменорея) и в связи с этим поддерживается достаточная выработка и выделения грудного молока. По этому вопросу в литературе имеется достаточная
аргументация, где указан положительный эффект
механического и тактильного раздражения грудных желез по стимуляции лактопоэза [6,7]. Нами не изучался гормональный профиль матерей, тем не менее у 17 (12,9%, Р ф <0,037) кормящих матерей с I степенью ЖДА, у 14 (16,7%, Р ф <0,001 ) при II степени, у 7 (28,0%, Р ф <0,003) кормящих матерей с III степенью ЖДА и у 8 (6,4%) женщин контрольной группы, анамнестически выявлено
67
частичное или полное
восстановление менструального цикла. При этом у многих кормящих матерей (у 34 из 46) лактация продолжалась на фоне снижения СОМ и ЧПР. Выявляется закономерность, что чем тяжелее степень тяжести ЖДА (I, II и III степени), тем и раньше у кормящих матерей возобновляется циклическая функция яичников (5,12 ± 0,25; 4,64 ± 0,14 и 4,14 ± 0,45 месяцев, Р <0,05, Р <0,001), по сравнению кормящих матерей без признаков ЖДА (5,63 ±
0,13 месяцев). Следовательно, у определенного числа кормящих матерей с ЖДА, уменьшение ЧПР ребенка к груди является причиной частого и раннего возобновления менструального цикла.
В ходе исследования у 18 (14,3%) здоровых и 96 (39,8%, Р <р <0,001) кормящих матерей с ЖДА выявлены случаи дефицита суточного объема молока, до 25%, 26-50%, 51 - 75% и более 76%, соответственно I, II, III и IV степени тяжести гипогалактии (рис.А). По времени манифестации гипогалактия характеризовалась как ранняя форма ( в течение первой недели после родов), соответственно в контрольной и основной группе кормящих матерей (7,94% и 13,3% Р рр <0,048), на фоне лактационного криза (на 2-3-м месяце лактации) у 3,97% и 10,8% матерей (Р рр <0,006), и ее поздняя форма (к 5-6 месяцам жизни детей) у 2,38% и 15,8% кормящих женщин (Р <0,001). У матерей с II и III степенью тяжести ЖДА увеличена
доля женщин с гипогалактией, протекающая на фоне
лактационного криза (61,5%, Р р <0,05) и ее поздняя форма (78,9% , Р р <0,01), чем при I степени тяжести ЖДА (38,5% и 21,1%).
Как видно из данных рисунка (часть Б), у кормящих матерей, по мере усугубления тяжести анемии увеличивается общая доля женщин с гипогалактией, соответственно 27,3%, 48,8% и 76,0%, что значительно превышает данных здоровых матерей (14,3%, Р р
68
<0,004, Р рр <0,001). У здоровых — кормящих матерей часто выявляются относительно легкие степени (I и II ст.) тяжести гипогалактии - 7,94% и 3,97%, а у больных матерей с ЖДА - ее тяжелые степени (III и Iy), соответственно при II (9,52% и 3,57%, Р рр <0,02, Р рр <0,003) и III степени тяжести ЖДА (28,0% и 8,0%, Р рр <0,001).
При изучении
коррелятивных связей показателей дефицита железа (сывороточное железо и ОЖСС, ммоль/л) с
суточным объемом молока у кормящих матерей выявлена положительная связь,
соответственно при I (г=+0,386 ± 0,08, Р <0,01; г =+ 0,442 ± 0.07, Р <0,01), II (г =+0,456 ±0,09, Р <0,05; г =+0,514 ± 0,08, Р <0,01) и III степени тяжести ЖДА (г =+0,534% ± 0,14 Р <0,01; г = + 0,612 ± 0,09, Р <0,01). Эти данные тесно перекликаются с мнениями А.А.Бугланова и соавт. [3], указывающие о низкой
концентрации Бе (8,25 ± 0,25 мкмоль/л) и низкой
железосвязывающей ёмкости
грудного молока больных женщин с ЖДА (3,23 ± 0,25 мкмоль/л), по сравнению со здоровыми кормящими матерями (6,7 ± 0,28 мкмоль/л). Следовательно,
железодефицитная анемия у кормящих матерей является основным фактором риска гипогалактии, особенно ее отсроченных форм, что является основой нарушения принципа предобеспечения макро - и
микронутриентами в системе «мать и ребенок», что вызывает каскад осложнений в виде хронических расстройств питания по типу гипотрофии, анемии
новорожденных и детей грудного возраста [10].
Выводы.
1. У кормящих матерей по мере усугубления степени тяжести ЖДА, отмечается неуклонное снижение уровня суточного объема (мл/сут), выделения грудного молока за единицу времени (мл/мин) и числа прикладываний детей к груди.
2. В ходе лактационного периода у кормящих матерей с ЖДА, наиболее часто выявляются отсроченные формы гипогалактии (на фоне лактационного криза и ее поздняя форма), с дефицитом суточного объема молоко > 50,0%, что является основой развития постнатальных форм хронических расстройств питания на макро- и микро нутриентной основе.
69
Таблица
Состояние лактации у кормящих матерей с различной степени тяжести
ЖДА (М±ш ± 2а).
№ Кормящие Суточный Разовый объем Выделение Число
матери объем молока (РМ, (напряжение) прикладываний
молока мл). молока (ВМ к груди (ЧПР).
(СОМ, мл/мин).
мл/сут).
1 Кормящие 663±9,17 97,2±2,65 0,464±0,008 6,70±0,14
матери без (570,9-755,1) (70,6-123,8) (0,384-0,549) (5,29-8,11)
признаков
ЖДА
(П=126)
2 Кормящие 490,2±11,9 90,2±2,13 0,340±0,007 5,52±0,08
матери c I (371,0-610,0) (68,8-111,6) (0,270-0,410) (4,82-6,32)
ст. ЖДА <0,001
(П=132) <0,05
Р1-2 <0,001 <0,05
3 Кормящие 458,2±9,59 98,6±1,78 0,318±0,006 4,56±0,04
матери II ст. (364,4-552,0) (81,2 - 116,0) (0,258-0,378) (4,17-4,95)
ЖДА (П=84)
Р1-3 <0,001 >0,05 <0,001
Р2-3 <0,05 <0,001 <0,05 <0,001 <0,001
4 Кормящие 380,7±15,1 87,6±3,4 0,254±0,01 4,34±0,10
матери III (262,0-499,4) (60,7-114,5) (0,174-0,334) (3,71±4,97)
ст. ЖДА <0,001 <0,001
(П=25) <0,001 <0,05 <0,001 <0,001
Р1-4 <0,001 >0,05 <0,001 <0,001
Р2-4 <0,01 <0,01
Р3-4
70
ЛИТЕРАТУРА
1. Алексеев Н.П., Омельянчик Б.В., Талалаева Н.Е. Динамика рефлексов выведения молока при непрерывной ритмической стимуляции альвеолярно - соскового комплекса молочной железы. //Росс. физиологический журнал - 2000, №6,-ст. 711-719.
2. Бахрамов С.М., Pасулов С.К., Махмудова Д.С., и др. Современные лабораторные методы диагностики железодефицитных состояний//Мет. рекомендации -Ташкент,-2QQ1, - 27 ст.
3. Бугланов A.A., Шестакова Н.И., Юлдашев М.И., Тураев AT. Характеристика биометаллов молока при лактации. // Центрально-Aзиатский медицинский журнал-1999, №2-3, ст. 141-144.
4. Гмощинская М.В., Конь И.Я. К вопросу о продолжительности грудного вскармливания. // Вопросы детской диетологии - 2005, № 3 - ст. 54-56.
5. Глобальная стратегия по кормлению детей грудного и раннего возраста. -пер. с анг. Женева - ВОЗ. 2003.
6. Воронцов И.М. Диетология развития - важной компонент профилактический педиатрии и валеологии. // Педиатрия - 1997. №3.-57-61.
7. Котлуков В.К., Кузменько Л.Г., Aнтипова A^. Современные технологии для поддержки грудного вскармливания. //Педиатрия; 2011 №5, CT.102-1Q6.
В. Питание детей первого года жизни. // Учебное пособие. Под.ред. A.Б.Моисеева, Т Т. Верещагиной: М.-?ГМУ-2011 37ст.
9. Саидов Б.М., Каримджанов ИА., Талипова Н.И., Сулайманов A.C 71 Pеабилитационные меры по рационализации питания новорожденных и детей первого года жизни. // Педиатрия - 2000, №1-3 - с.196-197.
1Q. Хакимов Ш.К. Нарушение принципа предобеспечения по гидролазам и нутриентам в системе «Мать-ребенок» - основа развития гипотрофии у детей первого года жизни. /М.втореф. дисс. докт. мед. наук. Т.-2007 - 35 ст.
11. Butte N.F., Corza C., Stiff J.E. et all. Effect of maternal dies and body composition of lactational performance.// Am. J.Clin. Nutr. - 2QQQ. - V.39. - p. 296-3Q6.
12. Garther Z.M., Morton J., Lowrence R.R. et al. Breastfeading and the use of human milk.// Pediaries. - 2QQ3. - v.115. - №2. - p.496-5Q6.
