CC BY
113
УДК 616.34-022-008.87
С.В. ХАЛИУЛЛИНА1, В.А. АНОХИН1, З.Т. МУХАМЕРДИЕВА2, Г.М. КУРБАНОВА2
1Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань Республиканская клиническая инфекционная больница имени профессора А.Ф. Агафонова, г. Казань
Этиологическая структура острых кишечных инфекций у пациентов, госпитализированных в инфекционных стационар
Контактная информация:
Халиуллина Светлана Викторовна — доктор медицинских наук, доцент кафедры детских инфекций Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. (843) 267-80-06, e-mail: [email protected]
Острые инфекционные диареи сохраняют свою актуальность, поскольку заболеваемость этой группой заболеваний остается примерно на одном уровне на протяжении многих лет.
Цель работы — изучить этиологическую структуру ОКИ в зависимости от сезона в разных возрастных группах пациентов.
Материал и методы. Проанализировано 6733 медицинских карт стационарных больных, госпитализированных в РКИБ с диагнозом «острая кишечная инфекция»в период с января 2018 по март 2019 года. Дизайн исследования — обсервационное, описательное, ретроспективное.
Результаты и выводы. Идентифицировать возбудителя ОКИ удалось в 58% (2819/6733) случаев. Ротавирусные гастроэнтериты регистрировали у 32,4% обследованных (2180/6733), сальмонеллезы — 7,5% (505/6733), другие энтеропа-тогенные вирусы (норо-, адено-, астро-, энтеровирусы) — у 3,6% (243/6733). Шигеллы стали причиной острой диареи у 0,6% больных (40/6733), эшерихии — у 0,2% (14/6733). Современные ОКИ сохраняют ««сезонность»: зимне-весенний период характеризуется подъемом заболеваемости рота- и норовирусными инфекциями, летне-осенний — сальмонеллезами. Каждая возрастная группа пациентов имеет различия в структуре основных возбудителей ОКИ, что необходимо учитывать при выборе рациональной стартовой терапии.
Ключевые слова: острые кишечные инфекции, этиология, дети, взрослые.
(Для цитирования: Халиуллина С.В., Анохин В.А., Мухамердиева З.Т., Курбанова Г.М. Этиологическая структура острых кишечных инфекций у пациентов, госпитализированных в инфекционных стационар. Практическая медицина. 2019. Том 17, №8, P. 109-113)
DOI: 10.32000/2072-1757-2019-8-109-113
S.V. KHALIULLINA1, V.A. ANOKHIN1, Z.T. MUKHAMERDIEVA2, G.M. KURBANOVA2
1 Kazan State Medical University of the MH of RF, Kazan
2Republican Clinical Hospital of Infectious Diseases named after Prof. A.F. Agafonov, Kazan
Etiological structure of acute intestinal infections in patients hospitalized to an infectious hospital
Contact:
Khaliullina S.V. — MD, Associate Professor of the Department of Children's Infections
Address: 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012, tel. (843) 267-80-06, e-mail: [email protected]
Acute infectious diarrhea remains relevant, since the incidence of this group of diseases has remained at approximately the same level for many years.
Objective — to study the etiological structure of acute intestinal infection depending on the season in different age groups of patients.
Material and methods. 6733 medical records of inpatients hospitalized to the Republican Clinical Hospital of Infectious Diseases (RCHID) with a diagnosis of acute intestinal infection from January 2018 to March 2019 were analyzed. The research is observational, descriptive, and retrospective by design.
Results and conclusions. It was possible to identify the causative agent of acute intestinal infections in 58% (2819/6733) cases. Rotavirus gastroenteritis was recorded in 32.4% of the examined patients (2180/6733), salmonellosis — in 7.5% (505/6733), other
enteropathogenic viruses (noro-, adeno-, astro-, enteroviruses) — in 3.6% (243/6733). Shigella caused acute diarrhea in 0.6% of patients (40/6733), Escherichia — in 0.2% (14/6733). Modern acute respiratory infections maintain their «seasonality»: the winterspring period is characterized by an increase in the incidence of rota- and norovirus infections, and the summer-autumn period is characterized by salmonellosis. Each age group of patients has differences in the structure of the main pathogens of acute intestinal infections, which must be taken into account when choosing a rational starting therapy.
Key words: acute intestinal infections, etiology, children, adults.
(For citation: Khaliullina S.V., Anokhin V.A., Mukhamerdieva Z.T., Kurbanova G.M. Etiological structure of acute intestinal infections in patients hospitalized to an infectious hospital. Practical medicine. 2019. Vol. 17 №8, P. 109-113)
С острыми кишечными инфекциями (ОКИ) в процессе профессиональной деятельности сталкиваются врачи самых разных специальностей. Несмотря на то, что проблема эта достаточно хорошо изучена, решить ее пока не удается. Более того, показатель заболеваемости ряда нозологических форм имеет тенденцию к росту. Так, по данным [1] главного санитарного врача Российской Федерации, в 2018 году в сравнении с 2017 отмечен более, чем 1,5-кратный рост заболеваемости норовирусной инфекцией, бактериальная дизентерия выросла на 16,1% (в том числе вызванная шигеллами Зонне — на 40,8%). В целом, инцидентность острых инфекционных диарей в России в 2018 году составила 555,7 на 100 тыс. населения. Расходы с обследованием и лечением больных ОКИ за этот же период превысили 30 миллиардов рублей, а рейтинговая позиция экономического ущерба только по кишечным инфекциям неустановленной этиологии вышла на 3 место, пропустив вперед группу острых респираторных заболеваний (в 2010-2017 гг.) и ветряную оспу (в 2018 г.).
Не следует забывать и универсальные эпидемиологические особенности ОКИ (разнообразие путей и «легкость» передачи, участие в эпидемическом процессе животных, устойчивость большинства возбудителей в окружающей среде, возможность формирования вспышек, в том числе в условиях стационаров и пр.), что делает их мало контролируемой группой болезней. Поэтому мы сочли возможным вновь вернуться к обсуждению некоторых вопросов этой проблемы, «освежив» наши представления об этиологии и эпидемиологии этого явления, будучи уверенным в том, что знания в этой области позволят грамотно подойти к назначению обследования и лечения этой достаточно многочисленной когорты пациентов.
Цель исследования — изучить этиологическую структуру ОКИ в зависимости от сезона в разных возрастных группах пациентов.
Материал и методы
Нами проанализированы медицинские карты стационарных больных (форма 003/у), госпитализированных в Республиканскую клиническую инфекционную больницу г. Казани с диагнозом «острая кишечная инфекция». Время наблюдения — 14 месяцев (с января 2018 года по март 2019 года). Для «расшифровки» этиологии заболевания применялись стандартные диагностические процедуры, предусмотренные действующими Санитарно-эпидемиологическими правилами [2]. Дизайн исследования — обсервационное, описательное, ретроспективное.
Результаты
Общее число пациентов, госпитализированных в инфекционную больницу с диагнозом «острая ки-
шечная инфекция» за 14 месяцев, составило 6733, что превысило показатель идентичного периода предыдущего года (6213 пациент). Удельный вес кишечных инфекций среди всех нозологий, зарегистрированных за этот период в инфекционном стационаре, составил 37,5%. Практически все пациенты переносили кишечную инфекцию в средне-тяжелой форме (99,22%).
Идентифицировать возбудителя ОКИ удалось в 58% (2819/6733) случаев. Этот показатель значительно выше, чем в целом по стране (33,9%, [1]) и чем в предыдущие годы по нашему стационару (38-45%) [3, 4]. Доля госпитализированных детей в общей группе пациентов с кишечной инфекцией составила 70% (4713/6733).
Основной причиной кишечной инфекции был ротавирус. Его регистрировали у 32,4% обследованных (2180/6733). На втором месте по частоте выделения — сальмонеллы 7,5% (505/6733), на третьем — другие энтеропатогенные вирусы (норо-, адено-, астро-, энтеровирусы) 3,6% (243/6733). Шигеллы стали причиной острой диареи у 0,6% больных (40/6733), эшерихии — у 0,2% (14/6733). Выросла доля кампилобакторов по сравнению с предыдущими годами [3, 4], составив 1,5% (107/6733). Примерно у 20% больных кампилобактериозом, из кишечника выделяли и других возбудителей ОКИ (ротавирусы, сальмонеллы, диареегенные эшери-хии). Диагноз «пищевая токсикоинфекция» был выставлен 13,8% госпитализированным (926/6733). Брюшной тиф, холеру и кишечный иерсиниоз за изучаемый период в нашем стационаре не регистрировали.
Известно, что в каждой возрастной группе доминируют разные возбудители инфекционных заболеваний. Это относится и к острым кишечным инфекциям. Мы сочли целесообразным рассмотреть этиологическую структуру возбудителей изучаемой патологии в зависимости от возраста заболевших.
В соответствии с принятой в отечественной медицине возрастной периодизацией все госпитализированные распределены в 5 групп: первую составили дети первых 3-х лет жизни (49%, 3300/6733, в т.ч. дети до года — 14,7%, 993/6733). Вторую — дети 4-17 лет (21%, 1413/6733), третью — пациенты 18-34 лет (17,8%, 1199/6733). Четвертая группа — больные 35-59 лет (7,5%, 505/6733) и пятая — пациенты старше 60 лет (4,7%, 316/6733). Самому младшему пациенту в нашем исследовании было 22 дня (кампилобактериоз), самому старшему — 90 лет (ротавирусный гастроэнтерит).
Этиология ОКИ различалась в изучаемых группах (табл. 1). Так, у детей раннего возраста основной причиной инфекционной диареи по-прежнему остаются ротавирусы, составляя половину госпитализированных в профильное отделение. Сальмонеллы выделяли из кишечника больных детей этой возрастной группы в 4,8% случаев (157/3300), но-ровирусы — в 3,9% (130/3300). Кампилобактерио-
Таблица 1. Этиологическая структура ОКИ у госпитализированных больных в зависимости от возраста
Table 1. Etiological structure of acute intestinal infections in hospitalized patients depending on age
Ст. возраст ОКИ НЭ рота-вирусы норо-вирусы сальмонеллы шигеллы ПТИ кампило бактер. УПФ
до 3 лет (п=3300)* 38,2 49,9 3,9 4,8 0,03 0,07 2,3 0,8
4-17 лет (п = 1413) 45,9 25 5,9 6,6 0,5 14,6 1,5 0
18-34 года (п = 1199) 36,9 5,8 3,3 10 2,3 41,7 0 0
35-59 лет (п=505) 38,4 12,3 2,4 16,6 1 29,3 0 0
старше 60 лет (п=316) 46,2 16,5 0,3 13,6 0 23,4 0 0
Примечание: * — абсолютное количество пациентов в группе; ПТИ — пищевая токсикоинфекция; ОКИ НЭ — острая кишечная инфекция неуточненной этиологии
Note: *— absolute number of patients in a group; ПТИ — food toxicoinfection; ОКИ НЭ — acute intestinal infection of uncertain etiology
зы, в силу особенностей лабораторной диагностики, регистрировали лишь у 2,3% (76/3300) детей до 3-х лет. Диареегенные Е.соИ (О25, О18, О151 и О124) явились причиной развития ОКИ у 4 пациентов этой группы. У одного ребенка полутора лет с клиникой гастроэнтероколита из кишечника была выделена Sh. sonnei.
У детей до года этиология диарей принципиально не отличалась от таковой у детей 2-3-х лет, за исключением, может быть, только норовирусов (их в этой возрастной группе регистрировали реже — у 3,9% (39/993) госпитализированных). На долю ротавирусов у пациентов первого года жизни при-
шлось 50,4% (500/993) наблюдений, сальмонелл — 3,8% (38/993). Из кишечника детей этой возрастной группы выделяли также S.aureus (28 случаев), Pr.mirabilis (3), Ю.рпеитотае (21).
У детей 4-17 лет среди верифицированных диагнозов преобладали ротавирусные гастроэнтериты (25%, 349/1413), на втором месте по частоте регистрации — пищевые токсикоинфекции (ПТИ) — у 14,6% (207/1413), затем сальмонеллезы (6,6%, 93/1413) и норовирусные инфекции (5,9%, 84/1413). Кампилобактеры, диареегенные эшери-хии (О151) выделяли в небольшом проценте случаев (1,5%, 21/1413 и 0,1%, 2/1413 соответственно).
3^0
абс.знач. 300
1 2 3 4 5 б 7 8 9 10 11 12 ■■■■ ОКИНЭ рота вирус — — ПТИ месяцы
■■■■сальмонелл« ^^"норовнрус ^^^шигеллез
Рисунок 1. Абсолютное число больных разными этиологическими вариантами ОКИ в зависимости от времени года
Figure 1. Absolute number of patients with various etiological types of acute intestinal infections depending on the season
Таблица 2. Этиологическая структура ОКИ в зависимости от уровня поражения ЖКТ Table 2. Etiological structure of acute intestinal infections depending on the degree of the gastrointestinal tract lesions
Уровень поражения ЖКТ ОКИ НЭ ротавирусы норовирусы ПТИ сальмонеллез шигеллез
гастрит (п=675)* 61,3 4,7 5,2 27,9 0,9 0
энтерит (п=683) 42,8 48,9 0,4 0 7 0,9
гастроэнтерит (п=4730) 37,1 37 4,6 15,6 5,6 0,1
энтероколит (п=280) 64,6 15,4 1,4 0 18,6 0
колит (п=8) 50 0 0 0 50
гастроэнтероколит (п=357) 48,5 6,4 0,8 0 37,3 7
Примечание: * — абсолютное количество наблюдений в группе Note: * — absolute number of observations in a group
В этой возрастной группе возрастает роль шигелл как основных возбудителей дистальных колитов. Их регистрировали у 7 пациентов этого возраста (Sh. flexneri — 4 и Sh. sonnei — 3 штамма), причем 6 человек были старше 16 лет. Cl. difficile вызвали поражение кишечника у трех больных 4-17 лет.
У пациентов 17-35 лет самой частой причиной госпитализации в отделение ОКИ были ПТИ (41,7%, 500/1199), чуть реже — ОКИ неустановленной этиологии (36,9%, 442/1199). Клиническое значение вирусных диарей в этой группе значимо ниже, чем других возбудителей: на долю ротавирусов приходится 5,8% (70/1199) госпитализированных, норовирусы регистрируются еще реже — у 3,3% (39/1199). Внебольничный сальмонеллез в подавляющем большинстве случаев был обусловлен S.enteritidis, его диагностировали у 10% (121/1199) больных этой группы. Диагноз «шигеллез» был установлен 2,3% (27/1199) пациентов, из них 10 случаев бактериальной дизентерии Флекснера, 17 — шигеллеза Зонне.
Этиология острых инфекционных диарей у пациентов 35-59 лет и, соответственно, старше 60 лет не имела существенных различий. Традиционно в этих возрастных группах преобладали ПТИ (29,3%, 148/505 и 23,4%, 74/316), сальмонеллезы (16,6%, 84/505 и 13,6%, 43/316) и ротавирусные гастроэнтериты (12,3%, 62/505 и 16,5%, 52/316). Не удалось идентифицировать возбудителя у 38,4% (194/505) и 6,2% (146/316) обследованных в соответствующих группах. Норовирусы и шигеллы у пациентов старше 35 лет выделяли в единичных случаях.
Мы оценили особенности этиологии ОКИ у наших пациентов в разное время года. Данные приведены на рисунке 1.
Четко видна зимне-весенняя сезонность вирусных диарей (для ротавирусов максимальный подъем заболеваемости наблюдали в апреле, для норо-вирусов — в феврале). Необходимо отметить, что в феврале была зарегистрирована вспышка норо-вирусной инфекции в детском коллективе (34 случая среди организованных детей 4-17 лет), послужившая поводом к госпитализации. Бактериальные кишечные инфекции (сальмонеллез) по-прежнему чаще диагностируют в летне-осенний период. Пи-
щевая токсикоинфекция у госпитализированных в наш инфекционный стационар не имела четко выраженной сезонности, а ОКИ неуточненной этиологии, как и в предыдущие годы [3, 4], чаще всего регистрировали в осенние месяцы. Общее число всех случаев шигеллеза было небольшим, поэтому выявить какие-либо сезонные закономерности невозможно.
Определение этиологии ОКИ методами лабораторной диагностики, традиционно доступными в практическом здравоохранении, к сожалению, не всегда возможно в первые дни заболевания, что крайне важно для решения вопроса о необходимости назначении антибактериальной терапии. Поэтому знание клинических особенностей различных по этиологии ОКИ может помочь при проведении дифференциального диагноза. Мы оценили зависимость уровня поражения ЖКТ от этиологии кишечной инфекции (табл. 2).
Гастритический вариант ОКИ в нашем исследовании чаще всего был проявлением ОКИ НЭ (61,3%, 414/675) и ПТИ (27,9%, 188/675), Режеподобный вариант был связан с норовирусной (5,2%, 35/675) и ротавирусной инфекциями (4,7%, 32/675), саль-монеллезом (0,9%, 6/675).
Гастроэнтерит, ожидаемо чаще, был вызван ро-тавирусами (37%, 1748/4730) и возбудителями ОКИ НЭ (37,1%, 1755/4730). ПТИ составили 15,6% (838/4730) всех поражений верхних отделов ЖКТ. У 5,6%, 266/4730 гастроэнтерит был ассоциирован с сальмонелезной инфекцией, у 4,6%, 218/4730 с норовирусами. Изолированные энтериты чаще были вызваны ротавирусами (48,9%, 334/2180) и ОКИ НЭ (42,8%, 292/683), реже — сальмонеллами (7%, 48/683). В структуре ОКИ с поражением толстого кишечника доминировали две нозологии: шигеллез и кишечные инфекции неуточненной этиологии (по 50%). Причины гастроэнтероколитов были более разнообразными: ОКИ НЭ — 48,5%, 173/357; сальмонеллез — 37,3%, 133/357; шигеллез — 7%, 25/357; вирусные диареи — 7,2%, 26/357. Через кишечные отделения инфекционного стационара г. Казани в 2018 году прошло 4 пациента с генерализованными формами ОКИ, все с диагнозом «саль-монеллез» (у троих — септическая форма, у 1 — тифоподобная).
Продолжительность нахождения в стационаре зависела от формы тяжести и этиологии ОКИ. Как уже упоминалось, 99,2%, 6679/6733 пациентов перенесли кишечную инфекцию в среднетяжелой форме. Длительность пребывания в стационаре была максимальной при шигеллезе, показатель «среднего койко-дня» при этой инфекции составил 5,75, при эшерихиозах — 5,36, при сальмонелле-зе — 5,24, при кампилобактериозе — 4,65, при ро-тавирусной инфекции — 4,12. Минимальным пребывание в стационаре было при ПТИ, «средний койко-день» в этой группе составил 3,47.
Обсуждение и выводы
Результаты проведенного исследования подтвердили, что основной причиной госпитализаций больных с диагнозом «острая кишечная инфекция», на сегодняшний день, являются ротавирусы. Частота их регистрации максимальна среди детей раннего возраста, чуть реже их наблюдали среди пациентов 4-17 лет. У взрослых больных спектр актуальных возбудителей инфекционных диарей сдвигается в сторону энтеропатогенной бактериальной микрофлоры, лидером которой становятся сальмонеллы. Именно они ответственны за большинство тяжелых и генерализованных форм ОКИ.
Известно, что в этиологической структуре современных бактериальных ОКИ большинства экономически развитых стран первое место занимают кам-пилобактеры [4]. В нашем стационаре в 2018 году кампилобактериоз диагностировали лишь у 1,5% госпитализированных. Это, на наш взгляд, связано и со сложностью культивирования этих микроорганизмов, и с ограниченной доступностью чувствительных методов диагностики (ПЦР, иммунохрома-тография). Шигеллез (серогруппа В — Sh.flexneп, серогруппа D — Sh.sonnei), по данным нашей больницы встречается теперь достаточно редко, составляя в структуре ОКИ менее 1%. Те же цифры характеризуют и эшерихиозы, что отличает наш стационар от других больниц Российской Федерации, где на долю ОКИ, обусловленных диарееген-ными Е.соИ приходится до 30% всех зарегистрированных случаев инфекционных диарей [1, 4].
Современные ОКИ сохраняют «сезонность», что необходимо учитывать при выборе стартовой терапии. Для вирусных диарей доминирующим является холодный период года (февраль-апрель). Ранее мы показали [4], что вероятность диагностики рота-вирусных гастроэнтеритов зимой-весной возрастает примерно в 2 раза (ЯЯ1,4-2,1). Сальмонеллезы чаще регистрируют в летне-осенний период. Наибольшее число госпитализированных по поводу этого заболевания наблюдали в 2018 году в августе.
По-прежнему сохраняется высоким процент не-верифицированных диагнозов. Он примерно одинаков во всех возрастных группах — около 40%. Именно эта группа диарейных заболеваний не имеет возрастных особенностей и отличается широким разнообразием клинических проявлений, поражая практически все отделы ЖКТ. Именно с ОКИ НЭ связаны сложности клинико-лаборатор-ной диагностики и выбора терапевтической тактики в первые дни госпитализации больных. Поэтому стандартные подходы к лечению, основанные на клинико-патогенетических особенностях течения острых инфекционных диарей кажутся нам наиболее оправданными. Использование диеты, адекватной регидратации, а в качестве этиотропной терапии пробиотиков, активных в отношении и вирусов
и бактерий (на сегодняшний день доказанную эффективность в отношении большинства возбудителей ОКИ имеют L.rhamnosus) должно войти в рутинную практику любого врача, сталкивающегося с больным острым инфекционным диарейным заболеванием, независимо от возраста и предполагаемой этиологии.
И, еще об одном моменте необходимо сказать в контексте общего обсуждения. В силу сложившихся в отечественном здравоохранении традиций своеобразным «отголоском прошлого» до сегодняшнего дня остается синдромный диагноз «пищевая токсикоинфекция». Являясь эквивалентом еще менее удачного диагноза «пищевое отравление», он стал частью той большой группы ОКИ НЭ взрослых пациентов, симптоматика заболевания у которых укладывалась в понятие «гастроэнтерит». Речь, в первую очередь, идет о заболевании, инициированном бактериальными токсинами, образовавшимися в результате неквалифицированного бытового или полукустарного изготовления пищевых продуктов. И, если этому ранее было достаточно убедительное оправдание, то сегодняшнее признание столь грубых нарушений правил приготовления, транспортировки и хранения в современном производстве готовых продуктов питания не в полной мере соответствует реальному положению дел. Достаточно жесткий контроль служб Санэпиднадзора, глобализация существующих технологий «пищепрома», массовое использование полуфабрикатов «фабричного производства» значительно сузили ту нишу, которую подобный вариант кишечной инфекции занимал еще 30-40 лет тому назад. Не отрицая полностью значения этой формы ОКИ, следует все же признать, что в число больных ПТИ вошли пациенты с вирусными (не только норо- и ротавирус-ными) диареями, распространенность которых, как мы знаем, стала сегодня по-настоящему значимо большой. Мы не всегда имеем возможность выявить возбудителя инфекции в силу разного рода причин. Тем не менее, цифры 30-40% в числе причин ОКИ для пищевых токсикоинфекций явно завышены. Очевидно, что остающаяся и до сегодняшнего дня достаточно непростая технология поиска бактериального токсина, вызвавшего заболевание, является истинной причиной наших сравнительно скромных представлений об этой форме ОКИ.
Халиуллина С.В.
https://orcid.org/0000-0001-7763-5512 Анохин В.А.
https://orcid.org/0000-0003-1050-9081
ЛИТЕРАТУРА
1. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2018 году: Государственный доклад. — М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2019. — 254 с.
2. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.1.310813 от 9 октября 2013 года, постановление №53 // http://www. consultant.ru/document/cons_doc_LAW_159501/fdfe61a520d37792 а1аа9154ЬЬ3с969а042с1Ье5/
3. Халиуллина С.В., Анохин В.А., Гутор И.А., Хасанова Г.Р. Этиологическая структура острых инфекционных диарей у детей и взрослых // Практическая медицина. — 2012. — Т. 56, №1. — С. 13-15.
4. Халиуллина С.В. Современные принципы диагностики и лечения острых кишечных инфекций у детей: автореф. ... д-ра мед. наук: 14.01.08. — Казань, 2016. — 40 с.
