CC BY
4ФИЛОСОФСКАЯ АНТРОПОЛОГИЯ. ФИЛОСОФИЯ КУЛЬТУРЫ.
СОЦИАЛЬНАЯ ФИЛОСОФИЯ
Этика современных медицинских исследований
Абдулаева Заира Эсенбулатовна,
к.филос. наук, доцент кафедры гуманитарных дисциплин ДГМУ
E-mail: zaina1972@mail.ru Вагабова Наида Муратовна,
к.филос. наук, доцент кафедры гуманитарных дисциплин ДГМУ
E-mail: naika-v@rambler.ru
В статье рассмотрены проблемы, связанные с соблюдением этики медицинских исследований. Рассмотрен вопрос о соотношении концепций этичности, законности и нравственности. В качестве актуального направления исследований в области этики медицинских исследований выделено экспериментальное лечение. Проведен анализ этических дилемм, связанных с редактированием генома, созданием химер и клонированием. Рассмотрены феномены биопринтинга, биохакинга, Интернета медицинских вещей. Описана сущность этической концепции плода как пациента. Представлены этические проблемы, связанные с экспериментами в области изменения работы головного мозга и нервной системы человека.
Ключевые слова: этика, медицинская этика, нейроэтика, интернет медицинских вещей, редактирование генома, экспериментальное лечение, биопринтинг, биохакинг, репродукция.
Абсолютное большинство представителей современного медицинского сообщества придерживаются мнения о том, что медик-исследователь априори не может быть выше общечеловеческих ценностей. Соответственно, в процессе проведения медицинского исследования каждое решение, принимаемое ученым, должно учитывать морально-нравственные ценности,этические принципы и законодательные нормы [1, с. 296].
Далеко не все вопросы и проблемы этики медицинских исследований на сегодняшний день получили свое разрешение. Более того, каждый год мы узнаем о новых этических барьерах и вызовах, формирующихся в области медицины и фармацевтики. Внимание массовой общественности, СМИ, политиков и ученых сегодня сфокусировано на правах человека - пациента, медика, исследователя, испытуемого. Кроме того, мы живем в эпоху интенсификации научно-технического прогресса и резкого увеличения числа медицинских открытий. Существенная доля этих открытий влечет за собой разного рода проблемы - философские, этические, социальные, правовые, экологические и проч.
Вопросы этики медицинских исследований оказались настолько важными, что вскоре начала формироваться отдельная отрасль, полностью посвященная задачам разрешения этических дилемм - биоэтика. Биоэтика рассматривает спорные социальные практики в области биомедицины и исследований, ищет моральные оправдания для определенных процедур, экспериментов, практик (в т.ч. абортов, репродуктивных технологий, эвтаназии, вивисекции, стерилизации и др.). В рамках биоэтики возникают самостоятельные научные направления - такие, как философия медицины, нейроэтика, православная биоэтика [2]. Особый интерес представляет рассмотрение конкретных направлений подобных исследований. Обратимся к некоторым важным векторам анализа проблем медицинской этики.
В спектре проблем, связанных с соблюдением этики медицинских исследований, центральной можно считать проблему соотношения концепций этичности, законности и нравственности. Этическая культура медицинского исследователя, по нашему мнению, проистекает из представлений общества о морали и нравственности; во многих ситуациях этика должна преобладать над законодательными и нормативными рамками.
Этика есть внутреннее ощущение уважения прав субъектов исследования и «восприимчивость к духу международных стандартов и кодексов этики» [1, с. 299]. Во многих случаях исследователь должен следовать моральной убежденности, а не формальным интерпретациям закона. В ситуации получения, к примеру, информированного согласия исследователь не только должен разъяснить пациенту риски, последствия и процедуру проведения эксперимента и заручиться его подписью, но и почувствовать, действительно ли испытуемый действует в своих интересах и способен ли он отдавать себе отчет о последствиях собственных действий. Особен-
сз о
сг
=Е
0
1
-1 У
"О
=Е СГ
но это важно для пациентов, сознание которых может по медицинским причинам оставаться неясным, а также для пациентов с девиациями когнитивного развития, для пожилых пациентов и проч. Любой такой пациент может выразить желание зафиксировать документально свое решение принять участие в эксперименте, а исследователь, в свою очередь, должен оценить это решение, исходя из субъективной морали. С другой стороны, попытка навязать свою субъективную мораль испытуемому также неэтична. Грань между навязыванием морали и предусмотрительностью, как очевидно, остается крайне нечеткой. Допустимая мера подобной субъективности, особенно в ситуациях явного противоречия буквы закона и фактического положения дел, выступает, по нашему мнению, крайне важной проблемой медицинской этики.
Еще одним актуальным направлением исследований в области этики медицинских исследований выступает экспериментальное лечение. Имплементация программ экспериментального лечения приносит колоссальную социальную пользу: в результате экспериментов на рынок поступают новые, более эффективные средства лечения и диагностики заболеваний. Пациенты, которые выражают желание принять участие в программах экспериментального лечения, имеют крайне мощный стимул - они получают препарат, не доступный к продаже из-за отсутствия регистрации либо из-за дороговизны. Во множестве случаев экспериментальное лечение проводится на околотерминальных стадиях трудноизлечимых заболеваний. В таких обстоятельствах пациент фактически не имеет права выбора; кроме того, тяжелое психоэмоциональное состояние таких пациентов не позволяет им объективно оценить возможные риски. В данной связи национальные правительства и медицинские ведомства, а также надгосударственные организации активно работают над совершенствованием систем государственного и общественного контроля соблюдения прав участников исследований и этичности проведения экспериментального лечения [4, с. 10].
В ситуации, когда исследование или экспериментальное лечение предлагается дееспособному лицу, достаточно, в принципе, получения информированного согласия. В реальной медицинской практике далеко не всегда исследования проводятся на контингенте совершеннолетних лиц без явных когнитивных или поведенческих девиаций. Пациенты могут испытывать боль, дистресс или находиться в потенциально опасной для жизни ситуации, которая существенным образом редуцирует их способность взвешивать риски и преимущества эксперимента.
Особенно важно разрешить этические вопросы, связанные с несовершеннолетними пациентами. Ребенок, как известно, не может самостоятельно дать информированное согласие, и решение о проведении экспериментального лечения за него принимают родители или опекуны - так, как они обычно решают вопросы обеспечения и воспитания [9]. Возникает вопрос: может ли ребенок принимать самостоятельные решения о своей жизни и здоровье? Будет ли этичным лишение, скажем, подростка 15 лет права на распоряжение свои здоровьем? И, наконец, следует дать ответ на следующий вопрос: если между родителями/опекунами и ребенком имеются разногласия, могут ли врачи/исследователи — вступать в качестве третейских судей или принимать о на себя полномочия по принятию решений? со В обиходном сознании термины «биоэтика» или «ме-== дицинская этика» в большинстве случаев будут ассоци-= ироваться с проведением генетических эксперимен-2 тов - намеренных мутаций, с клонированием, скрещи-
ванием и т.п. Действительно, редактирование генома и иные генетические манипуляции стали пионерами в области медико-этических проблем. Многие из них сохраняют актуальность до сих пор.
Одной из передовых инноваций в медицинских исследованиях является технология CRISPR-Cas9, которая позволяет редактировать геном человека. Данная технология вызывает широкие дискуссии и может быть потенциально сопряжена со злоупотреблениями и нарушениями медицинской этики; кроме того, редактирование генома посредством CRISPR-Cas9 может повлечь за собой тяжелые социальные и демографические последствия - влияние CRISPR на здоровье будущих поколений еще не изучено, тогда как технологии редактирования генома уже имплементируются в реальную медицинскую практику [10].
Исследования в области клонирования и создания гибридных организмов (химер) также продолжают вызывать этические споры о биоразнообразии, о правах гибридных живых существ, о социализации клонированных людей и их выживаемости. С одной стороны, большинство стран на сегодняшний день запрещают практики создания клонов или гибридных существ - из соображений морали, религиозных установок или исходя из возможных рисков «химеризации» цивилизации и общества. С другой стороны, попытки создания химер и редактирования геномных структур могут быть направлены не на продукцию живых существ новых видов или существ с модифицированными характеристиками, а для улучшения качества жизни членов общества -к примеру, выращивание органов и тканей для последующей пересадки больным [8].
Существует также точка зрения о том, что создание химер животных, бактерий, насекомых, птиц и проч. следует оценивать с позиции экологии. В ситуации выпуска химер из лаборатории в окружающую среду баланс существующих экосистем может быть необратимо нарушен - подобно тому, как он был нарушен после перемещения инвазивных видов на новые территории (кролики в Австралии, борщевик в Европе и проч.).
Одним из примеров спорных с этической точки зрения медицинских технологий является трехмерная биологическая печать (т.н. биопринтинг). Медицинская наука на текущем этапе находится на том этапе, когда ученые могут создавать на биопринтерах органы или ткани, идентичные естественным. Биопринтинг можно определить в качестве прецизионной технологии послойной генерации трехмерных тканевых и органных формаций. Внешняя и внутренняя архитектура данных продуктов задается цифровой моделью, а в качестве печатного материала используются живые клетки организма человека или животного [3, с. 77]. Применение подобных продуктов в клинических целях пока не является массовым и проводится точечно. Исследователям требуется время на сбор доказательств безопасности подобного метода лечения [3, с. 76], а законодателям - на заполнение нормативных пробелов в национальных правовых системах. Можно предположить, что биопринтинг, несмотря на окружающую его критику, постепенно войдет в медицинскую практику. Уже сегодня известно, что биопринтинг может быть применен в околомедицинских секторах - к примеру, при производстве одежды, адаптивной к состоянию тела человека, его влажности и температуре.
Репродуктивные исследования во многих научных сообществах традиционно считаются камнем преткновения в вопросах медицинской этики. Множество проблем вызывает этическая концепция плода как пациента. В разных странах принято по-разному фиксировать
момент трансформации плода/эмбриона в пациента. Во многих случаях показателем, отмечающим данную черту, выступает выживаемость плода ex utero. Считается, что плод жизнеспособен тогда, когда он может выжить в неонатальный период, в т.ч. при наличии необходимой технологической и медицинской поддержки. Точка отчета имеет важное значение и в контексте медицинских исследований, ведь в одном случае исследователь имеет дело с «репродуктивным материалом» и обращается с эмбрионом или его частями как с набором тканей и клеток, лишая его субъектности и прав, а в другом он должен воспринимать образец для исследования - живой или погибший - в качестве субъекта с присущими ему правами [5, с. 80].
В последнее время все чаще в медийном и научном дискурсе можно услышать термин «Интернет медицинских вещей» (англ. Internet of Medical Things; IoMT). IoMT представляет собой совокупность различных медицинских «умных» устройств, «интеллектуальные медицинские сетевые системы со встроенными датчиками, процессорами и исполнительными механизмами, которые предназначены для восприятия и взаимодействия с физическим миром» [7, с. 90]. Ключевыми характеристиками таких устройств можно считать следующие: 1) подключение к Интернету; 2) способность вызывать физиологические изменения или способность фиксировать естественные физиологические изменения; 3) способность напрямую получать сведения от пользователей и направлять сведения пользователям; 4) возможность приносить пользу для здоровья.
В разработках, затрагивающих технологии IoMT, уже сегодня остро стоит вопрос об этичности сбора данных о параметрах тела и здоровья людей. Постепенно, по мере распространения Интернета медицинских вещей, наша цивилизация получит т.н. Интернет тел (англ. Internet of Bodies; IoB) - глобальную сеть человеческих тел, связанных общим информационным полем. Обеспечить полную целостность и конфиденциальных данных в пространстве Интернета тел невозможно уже сегодня, а в будущем риски взлома данных и злоупотребления ими будут только возрастать. Таким образом, не до конца понятно, этично ли в принципе разрабатывать гадже-ты IoMT и на каком этапе их следует запретить. Исследователи полагают, что исследования в области IoMT и IoB бросают вызов принципу человеческой автономии. Более того, механизмов и инструментов для обеспечения гарантированной автономии человека, использующего IoB-изделия, пока не выработано.
В большинстве научных публикаций по рассматриваемой нами проблеме неэтичными признаются исследования в области т.н. биохакинга. Биохакеры -это энтузиасты-любители, которые следуют хакерским принципам в отношении современных биомедицинских исследований. Основным этическим аргументом биохакеров является обеспечение доступа к новейшим медицинским технологиям для всего населения планеты. Уже известно о многих случаях взлома биохакерами медицинских IoB-изделий для улучшения их функциональности [7, с. 92]. Биохакинг, тем не менее, сопряжен с рисками доступа к контролю, настройке, автоматизации медицинских устройств. По мнению экспертов, биохакинг-разработки генерирует серый рынок использованных медицинских IoB-изделий, многие из которых являются небезопасными для использования и, кроме того, содержат медицинские данных прошлых владельцев.
Наконец, следует упомянуть о проблемах нейроэти-ки. На сегодняшний день исследователи многих стран мира проводят эксперименты в области изменения работы головного мозга и нервной системы человека. Осо-
бенно распространены исследования в области «нейро-усиления», ослабления памяти, нейронного протезирования, нейровизуализаций. Проводятся эксперименты по электростимуляции головного мозга с целью сократить потребность во сне и увеличить стрессоустойчи-вость. Безусловно, данная область прикладных исследований не лишена этических проблем и вопросов гуманитарного характера. С одной стороны, наблюдается технологический оптимизм по поводу применения подобных нейротехнологий, но с другой - следует уделить внимание таким вопросам, как возможность злонамеренного использования технологий улучшения человека, в т.ч. в военных целях. В условиях войны «нейроулучше-ние» человека может напрямую влиять на то, когда и как именно человек принимает решение применить насилие. Специалисты говорят о возможности создания «суперсолдат» - устойчивых к стрессу, склонных к агрессии, не испытывающих эмпатии боевых единиц [6].
Таким образом, проведенный обзор и анализ современной научной литературы по вопросам этики медицинских исследований позволяет обозначить некоторые актуальные направления дальнейших дискуссий и разработок, в частности:
1) проблема соотношения концепций этичности, законности и нравственности, допустимая мера субъективного усмотрения исследователя;
2) этические аспекты реализации программ экспериментального лечения;
3) проведение генетических экспериментов;
4) цели и перспективы технологии трехмерной биологической печати;
5) репродуктивные исследования, эксперименты с эмбрионом и плодом;
6) внедрение в массовый обиход гаджетов, относящихся к Интернету медицинских вещей;
7) исследования в области биохакинга;
8) проблемы нейроэтики и этичности вмешательств в работу головного мозга и нервной системы человека; преступные злоупотребления нейротехнологи-ями.
Литература
1. Васкес Абанто, Х.Э. Современная этика медицинских исследований - биоэтика / Х.Э. Васкес Абанто, А.Э. Васкес Абанто, С.Б. Арельяно Васкес // Российский гуманитарный журнал. - 2015. - № 4. - С. 292303.
2. Воропаева, Л.А. Влияние христианской этики на формирование современой медицинской деонтологии / Л.А. Воропаева, Протоиерей Михаил, Архимандрит Василий, Игумен Тихон, А.В. Игнатьева // МНИЖ. - 2013. - № 5-3 (12). - С. 56-58.
3. Иванкович, А.Д. Биопринтинг: правовое регулирование / А.Д. Иванкович, Т.В. Семёнова // Вестник Полоцкого государственного университета. Серия D. Экономические и юридические науки. - 2022. -№ 5. - С. 76-82.
4. Малышева, Е.А. Защита прав пациентов - участников клинических исследований в России / Е.А. Малышева, М.Э. Гурылева, Ю.Б. Белоусов // Ремедиум. - 2006. - № 6. - С. 10-14.
5. Червенак, Ф.А. Решения, связанные с началом и окончанием жизни / Ф.А. Червенак, Л.Б. Маккул-лоу // Акушерство, гинекология и репродукция. -2015. - № 1. - С. 77-83.
6. Хеншке, А. «Суперсолдаты»: этические проблемы, возникающие в связи с технологиями улучшения человека / А. Хеншке // Международный Комитет
сз о
сг
=Е
0
1
-1 У
"О
=Е СГ
Красного Креста. - 2017 [Электронный ресурс]. -Режим доступа: https://www.icrc.org/ru/document/ supersoldaty-eticheskie-problemy-voznikayushchie-v-svyazi-s-tehnologiyami-uluchsheniya. - Дата доступа: 19.10.2023.
7. Хохлов, А.Л. Этические аспекты использования медицинских изделий с технологией интернета тела / А.Л. Хохлов, Д.Ю. Белоусов // Качественная клиническая практика. - 2021. - № 2. - С. 89-98.
8. Nabavizadeh, S.L. Cloning: A Review on Bioethics, Legal, Jurisprudence and Regenerative Issues in Iran / S.L. Nabavizadeh, D. Mehrabani, Z. Vahedi, F. Manafi // World J Plast Surg. - 2016. - № 5(3). - С. 213-225.
9. Patient access to experimental treatments // Nuffield Council on Bioethics 2018 [Электронный ресурс]. -Режим доступа: https://www.nuffieldbioethics.org/ publications/experimental-treatments/introduction/ ethical-issues-arising-from-the-use-of-experimental-treatments. - Дата доступа: 19.10.2023.
10. What is CRISPR-Cas9? [Электронный ресурс]. - Режим доступа: https://www.yourgenome.org/facts/what-is-crispr-cas9/. - Дата доступа: 19.10.2023.
ETHICS OF MODERN MEDICAL RESEARCH
Abdulaeva Z.E., Vagabova N.M.
DSMU
The article discusses the problems associated with compliance with the ethics of medical research. The issue of the relationship between the concepts of ethics, legality and morality is considered. Experimental treatment has been highlighted as a current area of research in the field of medical research ethics. An analysis of ethical dilemmas associated with genome editing, the creation of chimeras and cloning was carried out. The phenomena of bioprinting, biohacking, and the Internet of medical things are considered. The essence of the ethical concept of the fetus as a patient is described. The ethical problems associated with experiments in the field of changing the functioning of the human brain and nervous system are presented.
Keywords: ethics, medical ethics, neuroethics, internet of medical things, genome editing, experimental treatment, bioprinting, bio-hacking, reproduction.
References
1. Vázquez Abanto, H.E. Modern ethics of medical research - bioethics / H.E. Vázquez Abanto, A.E. Vázquez Abanto, S.B. Arellano Vázquez // Russian Journal of Humanities. - 2015. -No. 4. - pp. 292-303.
2. Voropaeva, L.A. The influence of Christian ethics on the formation of modern medical deontology / L.A. Voropaeva, Archpriest Mikhail, Archimandrite Vasily, Hegumen Tikhon, A.V. Ignatie-va // MNIZH. - 2013. - No. 5-3 (12). - pp. 56-58.
3. Ivankovich, A.D. Bioprinting: legal regulation / A.D. Ivankovich, T.V. Semyonova // Bulletin of Polotsk State University. Series D. Economic and legal sciences. - 2022. - No. 5. - P. 76-82.
4. Malysheva, E.A. Protection of the rights of patients - participants in clinical trials in Russia / E.A. Malysheva, M.E. Guryle-va, Yu.B. Belousov // Remedium. - 2006. - No. 6. - pp. 10-14.
5. Chervenak, F.A. Decisions related to the beginning and end of life / F.A. Chervenak, L.B. McCullough // Obstetrics, gynecology and reproduction. - 2015. - No. 1. - P. 77-83.
6. Henschke, A. "Super soldiers": ethical problems arising in connection with human enhancement technologies / A. Henschke // International Committee of the Red Cross. - 2017 [Electronic resource]. - Access mode: https://www.icrc.org/ru/document/ supersoldaty-eticheskie-problemy-voznikayushchie-v-svyazi-s-tehnologiyami-uluchsheniya. - Access date: 10/19/2023.
7. Khokhlov, A. L. Ethical aspects of the use of medical products with Internet of the body technology / A.L. Khokhlov, D. Yu. Belousov // Qualitative clinical practice. - 2021. - No. 2. - pp. 8998.
8. Nabavizadeh, S.L. Cloning: A Review on Bioethics, Legal, Jurisprudence and Regenerative Issues in Iran / S. L. Nabavizadeh, D. Mehrabani, Z. Vahedi, F. Manafi // World J Plast Surg. -2016. - No. 5(3). - pp. 213-225.
9. Patient access to experimental treatments // Nuffield Council on Bioethics 2018 [Electronic resource]. - Available at: https://www. nuffieldbioethics.org/publications/experimental-treatments/in-troduction/ethical- i ssues-arising-from-the-use-of-experimental-treatments. - Access date: 10/19/2023.
10. What is CRISPR-Cas9? [Electronic resource]. - Access mode: https://www.yourgenome.org/facts/what-is-crispr-cas9/. - Access date: 10/19/2023.
01 ■_
u
CO CM
о
CM
