CC BY
108
ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ
УДК 614.253 В.Д. МЕНДЕЛЕВИЧ
Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань
Этика психофармакотерапии в эпоху доказательной медицины
Контактная информация:
Менделевич Владимир Давыдович - доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой медицинской и общей психологии Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. +7 (843) 236-96-69, e-mail: mend@tbit.ru ORCID 0000-0001-8489-3130.
В статье анализируется проблема применения этических норм при назначении пациентам психофармакотерапии в условиях требования неукоснительного следования принципам доказательной медицины. Констатируется наличие скептического отношения многих психиатров к основным положениям доказательной медицины, ориентация не на научные, а на клинические факты. Делается вывод о том, что в новых условиях больному должна предоставляться полная и всесторонняя информация по поводу имеющихся у назначаемых препаратов доказательств эффективности и безопасности. Утверждается, что в связи с этим возрастает роль терапевтической квалифицированности пациента. Ключевые слова: биомедицинская этика, психофармакотерапия, доказательная медицина.
(Для цитирования: Менделевич В.Д. Этика психофармакотерапии в эпоху доказательной медицины. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 3, С. 19-22)
DOI: 10.32000/2072-1757-2019-3-19-22
V.D. MENDELEVICH
Kazan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Kazan
Psychopharmacotherapy ethics in the era of evidence-based medicine
Contact details:
Mendelevich V.D. - D. Sc. (medicine), Professor, Head of the Department of Medical and General Psychology Address: 49 Butlerov St., Kazan, 420012, tel.: +7 (843) 238-60-74, e-mail: mend@tbit.ru
The paper analyzes the problem of using ethical standards when prescribing psycho pharmacotherapy under the requirement of strictly following the principles of evidence-based medicine. It is stated that many psychiatrists are skeptical about evidence-based medicine, as it is oriented towards the clinical, not scientific, facts. The conclusion is made that full and comprehensive information about all the available proofs of the efficiency and safety of the prescribed drugs must be provided to the patient. It is claimed that in modern conditions the role of the patient's therapeutic qualification increases.
Key words: biomedical ethics, psycho pharmacotherapy, evidence-based medicine.
(For citation: Mendelevich V.D. Psychopharmacotherapy ethics in the era of evidence-based medicine. Practical Medicine. 2019. Vol. 17, № 3, P. 19-22)
Юридические и этические требования в области психиатрии предполагают, что психически больной имеет право не только на уважительное и гуманное отношение, но и на получение в доступной форме информации о характере имеющихся у него психических расстройств и применяемых методах лечения [1]. Кроме того, принцип «информированного согласия» подразумевает, что пациент по собствен-
ному усмотрению имеет право на любом этапе терапии соглашаться и отказываться от применения тех или иных медицинских препаратов и методов лечения.
Проблема заключается в том, что, как правило, ни пациент, ни его родственники не могут квалифицированно принимать решение о том, какое именно лечение требуется и что может оказаться
PSYCHIATRY
наиболее эффективным и безопасным. Они полагаются в этом вопросе на мнение профессионалов. Врачи же в реальной практике при выборе терапии конкретного клинического случая могут опираться не на научные данные, отражающие обобщенные результаты исследований лекарственных средств, а на собственный опыт, поскольку, с их точки зрения, клинические факты часто противостоят научным, и опыт перевешивает знания.
Известно, что научным фактом признается форма научного знания, в которой фиксируется некоторое конкретное явление, событие, результат наблюдений и экспериментов, устанавливающих количественные и качественные характеристики объекта. Клинический же факт отражает иное явление, фиксируемое исключительно с помощью клинического обследования и нуждающееся в верификации. Психиатры нередко считают, что научными способами невозможно доказать или опровергнуть эффективность того или иного метода лечения, поскольку психическое состояние пациента субъективно и не поддается однозначной оценке. Опасаясь давления со стороны производителей лекарств и недобросовестной рекламы, врачи нередко совершают выбор способа терапии интуитивно, предпочитая назначать хорошо им известные и давно используемые лекарства.
При этом выбор препаратов крайне широк. На фармацевтическом рынке представлены сотни психотропных лекарств. Например, в Реестре лекарственных средств (РЛС) представлены 89 торговых названий и 22 действующих веществ анксиолити-ков, имеющих в формулярах показания к терапии психических и поведенческих расстройств. При этом многие из широко разрекламированных лекарств не проходили качественных многоцентровых исследований в независимых научных лабораториях и клиниках, а эффективность значительной части из них не превышает эффективности плацебо.
В российских условиях при анализе объемов продаж обращает на себя внимание расхождение между мнением профессионалов и обывателей по поводу эффективности психофармакологических препаратов. Имеется даже «народный рейтинг» лекарств. По данным маркетингового агентства DSMGroup, специализирующегося на исследованиях фармацевтического рынка, лидирующее положение по объему коммерческих продаж в Российской Федерации за 2018 г. занимали фенибут и афобазол (соответственно 6 462 480 и 6 354 268 упаковок), на которые пришлась почти половина продаж всех анксиолитиков. Довольно значительная часть российских психиатров по результатам специального опроса относит к первой линии терапии тревожных расстройств ноотропы с успокаивающим действием (включая фенибут) и афобазол (по 14% случаев респондентов) [2]. В реальной практике в комплексной терапии их назначают от 50 до 82% отечественных психиатров. При этом в международных научных базах данных число корректных исследований перечисленных препаратов ничтожно, а в Кокрейновской библиотеке упоминаний о них нет.
Получается, что психиатры зачастую принимают терапевтические решения исходя из сложившихся традиций и на основании иных мотивов, а не научных данных [3, 4]. И если больной имеет право ошибаться, то врач, игнорируя принципы доказательной медицины и рекомендуя принимать психотропные препараты без доказанной эффек-
тивности, выходит за рамки профессиональной компетентности.
В настоящее время неукоснительное следование принципам доказательной медицины признается единственно научным и оправданным подходом при выборе врачом тактики психофармакотерапии [5]. Доказательная медицина вошла в практику не так давно - 25-30 лет назад, а выработка стандартов терапии и клинических рекомендаций с опорой на доказательный (научный) подход стала рутинной лишь в последние годы. В РФ это привело к тому, что далеко не все зарегистрированные препараты включены в Федеральные клинические рекомендации, если ни сказать, что многие из них возможно и не должны были бы быть зарегистрированы. Требованием сегодняшнего дня при назначении любой терапии считается использование мета-анализов и систематических обзоров, в первую очередь Ко-крейновских. Значимость клинического опыта врача существенно снижается. Врачебное искусство уступает место ремеслу.
При выборе тех или иных лекарственных психофармакологических препаратов в конкретном клиническом случае психиатр может ориентироваться на формуляры к лекарственному средству, клинические рекомендации, разработанные профессиональными сообществами или на мета-анализы и систематические обзоры. Парадокс заключается в том, что они в официальных российских документах противоречат друг другу, а в клинические рекомендации включены препараты, эффективность которых не подтверждена уровнями доказательности АиВ. К примеру, упомянутые выше фенибут и афобазол в соответствии с инструкциями к применению (формулярами) имеют показания для терапии невротических и соматоформных расстройств, они же включены в Федеральные клинические рекомендации [6], но по этим препаратам отсутствуют научные публикации мета-аналитического уровня. Перед врачом встает трудноразрешимая профессиональная задача - какой источник информации выбрать, ведь все перечисленные документы являются официальными? Данная дилемма в отсутствие юридического регулирования становится этической. Ведь формально психиатр имеет право назначать любой разрешенный к применению психотропный препарат.
Несмотря на то, что психиатрическое сообщество как неотъемлемая часть медицинского признало доказательную медицину наиболее обоснованным подходом к выработке эффективных и безопасных терапевтических схем, среди практиков до сих пор существует к ней скептическое отношение. Появилось большое число публикаций, критикующих выводы мета-анализов и систематических обзоров. Высказывается мнение о том, что в литературе присутствует «массовое производство избыточных, вводящих в заблуждение и конфликтующих систематических обзоров и мета-анализов» [7]. Утверждается, что рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) и мета-анализы часто демонстрируют противоречивые результаты. В одних публикациях препарат может быть признан самым эффективным, в других - его эффективность ниже, чем у других или находится на уровне плацебо-эффекта. Эти различия объясняются несовершенством методов исследования, влиянием спонсоров, отказом от публикаций «проигранных» РКИ [8]. Кроме того, нередко не учитывается многообразие терапевтических целей и методологий [9].
Дискуссия между сторонниками доказательного и клинического подходов в психиатрии носит острый и нередко непримиримый характер [10-13]. Дискутантами противопоставляется доказательность психофармакотерапии и принципиальная недоказательность психотерапии. Из чего делается вывод о непреодолимом кризисе в современной психиатрии. Так, по мнению Н.Г. Незнанова с соавторами [14], «под флагом... «доказательности» происходит... ухудшение качества специализированной [психиатрической] помощи в связи с практическим сведением терапии к использованию только психофармакологических препаратов. к четкому и жесткому выполнению фармакологически акцентированных протоколов. шаблонизированному назначению определенных препаратов. вне связи с интегративным пониманием и учетом не только болезни, но и больного».
Показателен пример острого научного противостояния сторонников и противников использования антидепрессантов. Выпущенный в 2018 г. группой исследователей во главе с A. Cipriani систематический обзор и мета-анализ, посвященный оценке эффективности и переносимости 21-го антидепрессанта в терапии большого депрессивного расстройства, проведенный на основании изучения массива данных - 522 РКИ и 116 477 пациентов [15], незамедлительно вызвал шквал критики со стороны коллег [16]. Развернулась дискуссия, в которой оппоненты указывали на существенные, с их точки зрения, ошибки A. Cipriani. В частности, было отмечено, что обзор охватил период с конца 1970-х гг., когда психиатры прописывали трициклические антидепрессанты (ТЦА) при тяжелой депрессии, а при легкой депрессии пациенты могли лечиться у врачей общей практики. Отсюда, по мнению критиков, появление большой доли задокументированных успешных случаев лечения БДР с использованием ТЦА. При этом известно, что антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) безопаснее чем ТЦА. Анализу подверглась и высокая эффективность плацебо (35%) с указанием на то, что «сам факт участия в исследованиях мог оказывать активизирующее воздействие на пациента с депрессией» [16].
Не осталось в стороне от дискуссии об антидепрессантах и Кокрейновское сообщество. В результате основатель Северного Кокрейновского сообщества проф. Питер Гёче был исключен из состава членов Правления, в том числе в связи со своей позицией по поводу опасности и аддиктивности антидепрессантов [17, 18], которая была расценена как необъективная и предвзятая. Обнаружилась тенденция деления сторонников доказательной медицины на «настоящих» и «ненастоящих», «чистых» и «нечистых». Некоторые ученые даже назвали сторонников доказательной медицины «сектой». Первые упрекают вторых к ангажированности, вторые первых - в начетничестве. Судя по всему, разрешить спор между сторонниками и противниками доказательной медицины в сфере психиатрии исключительно в рамках научного подхода вряд ли возможно. Требуется обращение к этическому регулированию.
Многие из отечественных ученых отмечают, что в области психиатрии внедрение принципов доказательной медицины крайне затруднено и что наблюдается антинаучная тенденция «квазиизмерений чувств и ощущений». Так, Н.А. Зорин убежден, что используемые в психиатрии и, в частности, при
оценке эффективности антидепрессивной терапии критерии (снижение показателей по шкалам депрессии и пр.) не могут служить доказательством их действия [19]. С его точки зрения, единственным «твердым» критерием «может являться только смерть (количество предотвращенных суицидов)».
Одной из новых тем терапевтической этики в психиатрии становится тема off-label терапии. Обычно она относится к юридической проблематике, однако в последние годы обрела и этический оттенок. Известно, что подавляющее большинство психотропных лекарственных средств применяется в детской психиатрической практике off-label [20], поскольку запрещено проведение клинических исследований на психически больных детях с использованием плацебо-контроля. Перед врачами встал вопрос о том, что предпринимать в случае выявления у ребенка тяжелой психотической депрессии - могут ли они, к примеру, назначить антидепрессанты, в официальных показаниях к которым имеется противопоказание применять их до 12-летнего возраста.
В последние годы применение лекарств вне официальных показаний, отраженных в формулярах (инструкциях по применению), стало рассматриваться в качестве допустимого. FDA, к примеру, были разработаны критерии подобной off-label терапии: 1) наличие у пациента тяжелого, угрожающего жизни или серьезного, на длительное время нарушающего качество жизни заболевания; 2) отсутствие специфических средств лечения конкретного заболевания и 3) научные основания, позволяющие предположить, что данным препаратом может быть достигнут лечебный или паллиативный эффект у конкретного пациента [21].
Понятие off-label в психиатрии оказалось заложником перехода МКБ от девятой к десятой версии. С появлением новых диагнозов применение многих лекарственных средств формально стало off-label, поскольку разработка научной базы для формулирования клинических показаний велась на основе старой классификации и не учитывала новую диагностическую систему. Обратим внимание на то, что, к примеру, в официальных инструкциях по применению антидепрессантов отмечены разноплановые клинические показания: от нозологического диагноза (БДР) у агомелатина и вортиоксе-тина, депрессивного синдрома без указания на его шифр по МКБ-10 у амитриптиллина, милнаципрана, миртазапина, тразодона, венлафаксина, ципрами-ла, пароксетина, эсциталопрама, флувоксамина, флуоксетина до вторичной профилактики депрессий у сертралина. То есть фактически многие из перечисленных препаратов на практике используются не по показаниям. Усугубляет проблему то, что обнаруживается противоречие между формулярами лекарственных средств и Федеральными клиническими рекомендациями по терапии. К примеру, в рекомендациях по лечению панического расстройства перечислены практически все антидепрессанты из группы СИОЗС, а также тразодон и агомелатин, тогда как в официальных показаниях паническое расстройство зарегистрировано только у сертралина, эсциталопрама и пароксетина.
В связи с вышеперечисленным представляется обоснованным обращение к понятию терапевтической этики, под которой в условиях внедрения принципов доказательной медицины можно понимать позицию врача, в соответствии с которой установление «терапевтического сотрудничества» с пациентом должно основываться не только на
PSYCHIATRY
формальном «информированном согласии», но и на нахождении консенсуса по поводу научной обоснованности назначаемых лекарств. Больному должна быть предоставлена полная и всесторонняя информация по поводу имеющихся у предлагаемых препаратов доказательств эффективности и безопасности. Назначение препаратов, имеющих уровень доказательности C и D, видимо, должно оговариваться специально. В современных условиях возрастает роль терапевтической квалифицированности пациента. Сегодня пациент должен принимать на себя ответственность за результаты лечения в случаях, когда он предпочитает препараты, имеющие меньший уровень доказательности, чем иные предлагаемые врачом. Таким образом, этика психофармакотерапии в эпоху доказательной медицины требует конкретизации некоторых этических положений.
Менделевич В.Д.
http://orcid.org/0000-0001-8489-3130.
Конфликт интересов отсутствует.
ЛИТЕРАТУРА
1. Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 2.07.1992 № 3185-1. - URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_ LAW_4205/
2. Незнанов Н.Г., Мартынихин И.А., Мосолов С.Н. Диагностика и терапия тревожных расстройств в Российской Федерации: результаты опроса врачей-психиатров // Современная терапия психических расстройств. - 2017. - № 2. - С. 2-13.
3. Менделевич В.Д. Психопатологическая доктрина в отечественной наркологии и проблема доказательной медицины // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. - 2013. - № 3. -С. 33-38.
4. Mendelevich V. Bioethical differences between drug addiction treatment professionals inside and outside the Russian Federation // Harm reduction Journal. - 2011. - Vol. 8. - P. 15.
5. Крупицкий Е.М., Борцов А.В. Принципы доказательной медицины в аддиктологии // Руководство по аддиктологии. - СПб: «Речь», 2007. - С. 140-150.
6. Федеральные клинические рекомендации. Российское общество психиатров. - М., 2013. - URL: https://psychiatr.ru/download /1353?view=1&name=КлинРекоменд_Органика_16декабря13.pdf
7. Ioannidis J.P. The Mass Production of Redundant, Misleading, and Conflicted Systematic Reviews and Meta-analyses // Milbank Q. -2016. - Vol. 94 (3). - P. 485-514. DOI: 10.1111/1468-0009.12210
8. Дробижев М.Ю. Время мета-анализов и эффективность антидепрессантов при депрессиях // Социальная и клиническая психиатрия. - 2017. - № 4. - С. 81-88.
9. Менделевич В.Д. Польза и вред электронных сигарет сквозь призму разных терапевтических методологий // Вестник современной клинической медицины. - 2015. - № 2. - С. 61-73.
10. Крылов В.И. Клиническая психопатология и доказательная медицина (проблема методологии диагноза) // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2011. - № 4. - С. 9-13.
11. Шмуклер А.Б. Доказательные исследования в психиатрии: анализ практической значимости // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2012. - № 5. - С. 4-13.
12. Sidhu N., Srinivasraghavan J. Ethics and Medical Practice: Why Psychiatry is Unique // Indian J. Psychiatry. - 2016. - Vol.. 58 (2). -P. 199-202. DOI: 10.4103/0019-5545.196838.=
13. Gupta M. Is Evidence-Based Psychiatry Ethical? // Oxford Medicine Online. -2014. - 214 p.
14. Незнанов Н.Г., Коцюбинский А.П., Коцюбинский Д.А. Кризис естественнонаучного и гуманитарного подходов в психиатрии // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. - 2019. - № 1. -С. 8-15.
15. Cipriani A., Furukawa T.A., Salanti G., Chaimani A., Atkinson L.Z., Ogawa Y., Leucht S., Ruhe H.G., Turner E.H., Higgins J.P.T., Egger M., Takeshima N., Hayasaka Y., Imai H., Shinohara K., Tajika A., Ioannidis J.P.A., Geddes J.R. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis // Lancet. - 2018. - Vol. 7 (391). - P. 1357-1366. DOI: 10.1016/S0140-6736(17)32802-7
16. Rudolfer M.V. Recent Findings of the Comparative Efficacy and Tolerability of Antidepressants for Major Depressive Disorder: Do We Now Know What to Prescribe? // CNS Drugs. - 2018. - Vol. 32 (9). -P. 807-811. DOI: 10.1007/s40263-018-0563-z
17. G0tzsche P.C. Antidepressants are addictive and increase the risk of relapse // BMJ. - 2016. - Vol. 352. - P. 574. DOI: https://doi. org/10.1136/bmj.i574
18. Burki T. The Cochrane board votes to expel Peter G0tzsche // Lancet. - 2018. - V. 29 (392). - P. 1103-1104. DOI: 10.1016/S0140-6736(18)32351-1
19. Зорин Н.А. Методологический самообман. Имеют ли смысл квазиизмерения человеческих чувств и ощущений? // Неврологический вестник. - 2018. - № 4. - С. 19-22.
20. Chon M-W., Lee J., Chung S., Kim Y., Kim H-W. Prescription Pattern of Antidepressants for Children and Adolescents in Korea Based on Nationwide Data // J. Korean Med Sci. - 2017. - Vol. 32 (10). -P. 1694-1701. DOI: 10.3346/jkms.2017.32.10.1694
21. Field R.I. The FDA's New Guidance for Off-Label Promotion Is Only a Start // P&T. -2008. - Vol. 33 (4). - P. 220-249.
ПСИХИАТРИЯ
