CC BY
149
ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ
ЭТИКА И ДЕОНТОЛОГИЯ В ГЕРИАТРИИ (К 50-ЛЕТИЮ ХЕЛЬСИНКСКОЙ ДЕКЛАРАЦИИ)
Л.Б. Лазебник1
Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова
Этика и деонтология в медицине, и в частности в гериатрии, представлены в историческом аспекте и в опыте и изложении таких личностей, для которых служение профессии, людям было делом их жизни.
Ключевые слова: этика, деонтология, гериатрия Key words: ethics, deontology, geriatrics
Во все времена считалось, что «...Деонтологию следует рассматривать как основу формирования и воспитания медицинского работника».
Медицинские трактаты — вавилонские, египетские, индийские, китайские, русские и другие содержат высказывания врачей древности, каким должен быть истинный врачеватель, лекарь. Впервые морально-этические и нравствен-
1 Лазебник Леонид Борисович, д-р мед наук, профессор, заведующий кафедрой терапии, гериатрии и профилактики МГМСУ. Тел.: 8-495-609-67-00. E-mail: [email protected].
ные нормы профессии врача были четко сформулированы мыслителем и врачом Гиппократом (460—377 гг. до н.э.) в его знаменитой «Клятве»: «В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного... Мне нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастье в жизни и в искусстве и слава у всех людей на вечные времена, преступающему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому».
Исторические и социальные условия, классовые и государственные интересы сменявшихся эпох многократно трансформировали «Клятву».
Но и сегодня она читается как вполне современный, полный нравственной силы документ. Участники I Международного конгресса по медицинской этике и деонтологии (Париж, 1966) сочли возможным дополнить ее только одной фразой: «Клянусь обучаться всю жизнь».
Предпринимались попытки политизировать профессию врача, которая привела в нашей стране к тому, что в 1971 г. Верховным советом СССР была принята присяга врача Советского Союза, но она не продержалась и 20 лет.
Клятва Гиппократа была нарушена фашистскими врачами, которые проводили зверские эксперименты на военнопленных. 20 нацистов, докторов медицины были приговорены к смертной казни на Нюрнбергском процессе за эти эксперименты на людях. Как протест против экспериментов фашистских врачей в 1948 г. Генеральной Ассамблеей Всемирной медицинской ассоциации была принята «Женевская декларация», которая гласит: «являясь представителем медицинской профессии, я торжественно обещаю посвятить свою жизнь служению человечеству... Я буду заниматься своим делом совестливо и с достоинством. Моей основной заботой будет здоровье пациентов... Я даю это обещание торжественно, от души, с чистой совестью».
Прогресс медицины невозможен без научно-исследовательской работы, составной частью которой является эксперимент, в том числе и на людях. Невозможно введение в медицинскую практику новых методов диагностики и лечения без апробации их на людях. Невозможно полное запрещение экспериментов на человеке, так как это остановило бы прогресс медицины. Но по закону экспериментирование на человеке разрешается только в интересах больного, с целью его излечения.
В 2014 г. исполняется 50 лет с момента принятия в 1964 г. Хельсинкской декларации — международного кодекса медицинской этики при проведении научно-исследовательских работ.
В декларации записано: «Миссия врача — охранять здоровье людей. Знания врача и его совесть служат выполнению этой миссии... Целью медико-биологического исследования, включающего опыты на людях, должно быть совершенствование диагностических, терапевтических и профилактических процедур и углубление знаний об этиологии и патогенезе заболеваний... Медицинский прогресс базируется на исследовательской деятельности, составной частью кото-
рой обязательно являются опыты на людях...». Далее указывается, что Всемирная медицинская ассоциация подготовила рекомендации в качестве руководящих положений для всех врачей, проводящих медико-биологические исследования, включая опыты на людях.
В декларации указано, что «медико-биологические исследования, включающие опыты на людях, должны проводиться только высококвалифицированными специалистами под наблюдением компетентного врача-клинициста... При этом должно иметь место разумное равновесие между важностью поставленных задач и возможным риском для испытуемых... Врачи обязаны прекратить эксперимент, если окажется, что связанные с ним опасности перевешивают потенциальные выгоды... Отчеты об экспериментах, выполненных в обход принципов настоящей Декларации, не должны приниматься для опубликования... Испытуемый должен быть уведомлен о том, что он свободен в любое время взять назад согласие на эксперимент, врач должен получить такое согласие — свободное и осознанное — от каждого испытуемого...
Принципиальные выгоды и риск медицинского новшества и связанный с этим дискомфорт должны быть оценены сравнительно с выгодами лучших диагностических и терапевтических методов, применяемых в настоящее время.
В ходе любого медицинского исследования каждый пациент и каждый член контрольной группы, если таковая имеется, должны рассчитывать на применение к нему лучших из испытанных средств диагностики и терапии...
Врач может сочетать профессиональное обслуживание больных с медицинским исследованием с целью получения новых медицинских знаний только в той мере, в какой это оправдано потенциальной диагностической или терапевтической пользой для больных... Исследователь должен прервать эксперимент, если, по его мнению, продолжение эксперимента чревато опасностью для испытуемого... Интересы науки или общества не должны преобладать над соображениями о благополучии испытуемых».
В дальнейшем неоднократно принимались дополнения к «Женевской декларации» и к «Хельсинкской декларации», тем не менее основополагающими современными документами медицинской этики являются эти два документа, одному из которых исполнилось 65 лет в 2013 г., а другому — 50 лет в 2014 г.
Кроме того, в 2014 г. исполняется 30 лет со дня принятия еще одного международного документа. Учитывая, что «прогресс биологических знаний и разработка более совершенных средств защиты здоровья и благополучия человека требуют проведения экспериментов на неповрежденных живых животных...», в июне 1984 г. Советом международных организаций медицинских наук были приняты «Международные руководящие принципы проведения биомедицинских исследований с участием животных...», в которых указано, что животные, отобранные для эксперимента, должны использоваться в минимальном количестве, необходимом для получения научно обоснованных результатов и что надо помнить всегда о том, что животные способны ощущать и необходимо проявлять надлежащую заботу о них и избегать или минимизировать для них неудобства, страдания и боль. Процедуры, которые могут вызвать у животных более чем мгновенную или минимальную боль или страдание, должны сопровождаться необходимыми се-дативными, анальгетическими или анестезичес-кими мерами в соответствии с принятой ветеринарной практикой.
Отечественная медицина всегда большое внимание уделяла вопросам медицинской деонтологии.
В книге «Деонтология в медицине» (1988) академик Борис Васильевич Петровский пишет: «Деонтология должна рассматриваться как наука о моральном, эстетическом и интеллектуальном облике человека, посвятившего себя благородному делу — заботе о здоровье человека, о том, каковы должны быть взаимоотношения между медиками, больными и их родственниками, а также между коллегами в медицинском коллективе и целыми учреждениями общества, участвующими в борьбе за жизнь и здоровье людей» (с. 21).
Российские врачи всегда понимали деонтологию как учение о долге врача не только перед больным, но и перед всем народом.
В ноябре 1994 г. на IV Конференции Ассоциации врачей России был принят Этический кодекс российского врача, в котором отмечено, что «главная цель профессиональной деятельности врача — сохранение жизни человека и улучшение ее качества путем оказания ургентной, плановой и превентивной медицинской помощи». В кодексе сформулированы правила поведения врача в духе врачебной этики и деонтологии.
Ю.П. Лисицын пишет в своей книге «Общественное здоровье и здравоохранение», вышедшей в 2007 г.: «Все авторы, кто ярко, образно, искренне, сильно призывают врача быть благородным, умелым, решительным, спокойным и сострадательным, подобным отцу медицины Гиппократу (М.Я. Мудров, И.Е. Дядьковский, Н.И. Пирогов, М.Я. Мухин и др.), подчеркивали одно основополагающее качество в отношениях врача и больного — гуманизм в наиболее полном его выражении. Гуманизм, по словам известного французского хирурга Л. Лериша, берет своим объектом всего человека «в творчестве его ума, в движении его интеллекта, его сердца, его беспокойства, в его надеждах, в его отчаянии. Это течение мысли должно пронизать всю медицину. Это тот гуманизм, который врач должен пробуждать у себя, когда он соприкасается с человеческим горем».
Вопросы медицинской деонтологии и врачебной этики всегда находились под пристальным вниманием передовых отечественных клиницистов С.Г. Зыбелина, М.Я. Мудрова, Д.С. Са-мойловича, Н.И. Пирогова, С.П. Боткина и др. Российская медицина всегда отличалась высокой гражданской нравственностью. Наш знаменитый отечественный физиолог И.П. Павлов писал: «Что ни делаю, постоянно думаю, что служу этим насколько мне позволяют мои силы, прежде всего моему отечеству».
Основоположник отечественной внутренней медицины М.Я. Мудров, говоря об облике врача, прежде всего подчеркивал необходимость гуманного отношения к больному, таких черт у врача, как бескорыстие, правдивость, ученость, скромность, трудолюбие, культурность, коллегиальность, участие в общественной жизни, постоянное совершенствование своих знаний и любовь к Родине.
Он писал: «врач должен быть скромным, честным, непорочным, благоразумным, не жестоким, не гордым, сдержанным и умеренным в образе жизни... у постели больного врач должен делать все без торопливости, употреблять все рачения, отвечать благоразумно на противоречия, не терять себя при замешательстве домашних, быть строгу в обличении беспорядка, готову к услужливости... честно поступает тот врач, который, видя опасность болезни и чувствуя неудовлетворительность своего рассуждения и опытности, советует звать других врачей, дабы общим советом вникнуть в причины болезни и вместе подумать о способах облегчения...».
Академик Б.В. Петровский указывал, что врач должен быть авторитетом прежде всего в глазах больного. Он должен быть образцом самообладания, обязан относиться к больному заботливо и уважительно.
Борис Васильевич, придававший большое значение воспитанию молодых врачей, в своей монографии «Героизм, драматизм и оптимизм медицины» подчеркивал: «Высокие требования к тому, кто собирается стать врачом, характерны для отечественных медиков: врачом может быть не каждый — нужно призвание... Правильное поведение врача у постели больного, правильные взаимоотношения врача не только с больным, но и с его родственниками очень важны, особенно ввиду существования такой сложной проблемы, как ятрогенные заболевания, возникающие вследствие неправильного поведения врача, — пишет он, — например при осмотре и опросе больного, особенно у мнительных субъектов, в результате медицинской дезинформации населения, чтения специальной медицинской литературы и т. д.».
Отечественные медики всегда указывали на важность и внешнего вида врача: отработанные дикция и голос, чистота рук, обработка ногтей, стрижка волос, опрятная скромная одежда, отсутствие броского макияжа — все это должен учитывать врач.
В Х1Х—ХХ вв. отечественные молодые врачи после окончания института давали факультетское обещание русских врачей: «Принимая с глубокою признательностью даруемые мне наукой права врача и постигая всю важность обязанностей, возлагаемых на меня сим званием, я даю обещание в течение всей своей жизни ничем не омрачить чести сословия, в которое ныне вступаю. Обещаю во всякое время помогать по лучшему моему разумению прибегающим к моему пособию страждущим; свято хранить вверяемые мне семейные тайны и не употреблять во зло оказываемого мне доверия. Обещаю продолжать изучать врачебную науку и способствовать всеми своими силами ее процветанию, сообщая ученому совету все, что открою. Обещаю не заниматься приготовлением и продажею тайных средств. Обещаю быть справедливым к своим сотоварищам-врачам и не оскорблять их личности; однако же, если бы того потребовала польза больного, говорить правду прямо и без лицеприятия. В важных случаях обещаю прибегать к советам врачей, более меня сведущих и опытных; когда же сам
буду призван на совещание, буду по совести отдавать справедливость их заслугам и стараниям».
Российские, а впоследствии и советские медики всегда подчеркивали необходимость индивидуализации при лечении, необходимость лечить больного, учитывая не только состояние больного органа, но и целостного организма.
Наш великий клиницист М.Я. Мудров писал: «...врачевание не состоит ни в лечении болезни, ни в лечении причин. Я скажу Вам кратко и ясно. Врачевание состоит в лечении самого больного. Вот Вам вся тайна моего искусства, каково оно ни есть! Вот плод двадцатипятилетних трудов моих при постелях больных».
Великий российский терапевт XIX в. А.А. Остроумов указывал: «Любое лечебное мероприятие надо назначать, учитывая состояние всего организма... Вы нередко услышите, что больные, подвергнувшись лечению у специалиста, не получили никакого облегчения. Это и понятно. Специалист лечит только орган своей специальности, но толку нет, да и быть не может, ибо зло лежит глубже, во всем организме».
С.П. Боткин, подчеркивая необходимость индивидуализации лечения больного, говорил, что учитывать при лечении душевный мир больного не менее важно, чем знать анатомию и физиологию при данной патологии. Поэтому следует, по его мнению, терпеливо, участливо и по-дружески вести с больным сердечную беседу. При этом, считал Боткин, физиологические недуги выявляются как следствие эмоций и волнений.
Академик И.В. Давыдовский подчеркивал, что врач должен лечить больного человека, учитывая его индивидуальность и разнообразие болезни.
Большое значение имеет также деонтология научной деятельности. В XX в. произошли изменения в характере научного творчества, если в XIX в. наука двигалась вперед в основном отдельными личностями, то в XX в. научные открытия делаются в основном научными коллективами. Коллективизм творчества стал одним из важнейших условий научной деятельности. В настоящее время практически почти любая научная проблема требует комплексного подхода, участия различных специалистов. Искомая тайна может быть на стыке различных наук. Поэтому необходимо создание междисциплинарных научных коллективов, объединяющих специалистов различного профиля.
Академик Н.Д. Зелинский писал, что залог успеха в науке — коллективное творчество. В книге
«Деонтология в медицине» Е.А. Вагнер, автор главы «Деонтология в медицинской науке» пишет: «Коллективная деятельность в науке — необходимость. Коллективная деятельность в науке основана на том, что разные члены коллектива имеют разное «тело знания», особый талант. Каждый дает что-то в соответствии со своими силами, и этого не может дать другой».
Возникает проблема общего и индивидуального в творчестве коллектива. Конкуренция в науке всегда существовала, существует и будет существовать.
Важны в деонтологии также взаимоотношения учеников с учителем. «Очевидно, проблема существует издавна, — пишет Б.В. Петровский, — и потому нашла отражение в Клятве Гиппократа, в которой есть пункт, что ученик должен уважать учителя». «Если вдуматься в понятие «учитель-ученик», — пишет далее академик Петровский, — то ведь это связь времен, сохранение, упрочение и приумножение традиций в науке и жизни, сохранение основных моральных принципов...».
Что касается честолюбивого стремления ученого добиться признания коллег, превзойти своих учителей, то, как указывал академик Петровский, «оно закономерно и полезно, если честно и откровенно».
В I главе той же книги академик Б.В. Петровский пишет: «Моральный фактор стал одним из ведущих в решении проблемы эффективности научного труда, ускорения научного прогресса... » и далее, — «...вступать в науку рано зовет сама наука, ведь ее темпы развития год от года убыстряются. Чтобы не отстать, молодому ученому надо как можно раньше доказать право на самостоятельность — собственную лабораторию, коллектив, ассигнования, командировки, аппаратуру».
В главе IV книги «Деонтология в медицине», касающейся деонтологии в медицинской науке, Е.А. Вагнер указывает, что яркие, неортодоксальные идеи в науке создают в основном молодые люди. И он приводит материал К. Адамса, который на данных о 4000 ученых изучил возраст, в котором ученые сделали свою лучшую работу. По его данным 9% ученых были моложе 30 лет, 50% ученых — 40 лет и старше.
Подобное исследование провел Г. Леман, по его данным, пик научной активности приходится на период 30—40 лет.
И Е.А. Вагнер заключает: «В целом «постарение» коллектива сопровождается понижением эффективности творческой деятельности. Такой
коллектив хуже воспринимает новые идеи, с трудом переключается на новые методы работы, преобладание в коллективе сотрудников среднего и старшего возраста снижает уровень увлеченности молодых сотрудников. Все это следует учитывать ученому — руководителю научного коллектива. Точно также не надо ориентироваться исключительно на выдвижение молодежи. В научном коллективе должен поддерживаться плодотворный баланс молодых и старых сил».
В науке очень важна доказательность, наука может основываться только на доказательствах, на проверке фактов и их анализе. Ученый-медик должен быть прежде всего требователен к себе и самокритичен, никогда не торопиться с публикацией научных трудов. По этому поводу Л. Пас-тер указывал: «Быть уверенным, что открыл важный научный факт, гореть лихорадочным желанием оповестить о том весь свет и сдерживать себя днями, неделями, порой годами, вступать в борьбу с самим собой, напрягать все силы, чтобы самому не разрушить плоды своих трудов и не провозглашать полученного результата, пока не испробовал всех ему противоречивых гипотез — да, это тяжелый подвиг» (цит. по Е.А. Вагнеру «Деонтология в медицине». М. 1988. Под ред. Б.В. Петровского. Гл. IV. С. 171).
Ученый всегда с уважением должен относиться к своим оппонентам. Если мнение оппонента доказательно, ученый должен прислушаться к нему, а если точка зрения оппонента ошибочна, то эту ошибочность надо доказать.
История знает примеры, когда великие ученые ошибались. Так, один из учеников И.П. Павлова предложил неожиданный и смелый вариант эксперимента. Павлов не был согласен с учеником, но разрешил ему идти своим путем. Через несколько лет выяснилось, что ученик был прав и великий физиолог признал это и дал высокую оценку исследованиям, проведенным его сотрудником.
Кроме того, для ученого-медика исключительно большое значение имеет изучение истории медицины. Академик Б.В. Петровский требовал от своих учеников, чтобы, начиная новую работу, они прежде всего выяснили, кто этим уже занимался в мире, в стране, в институте. Он всегда подчеркивал, что «новое — это порой давно забытое старое... развиваясь по пути углубления, уяснения всевозможных факторов, познание обязательно включает давно забытые идеи, теории...».
Еще очень важный аспект научной деятельности. Еще в конце XVIII в. выдающийся отечес-
твенный ученый-медик Д.С. Самойлович писал в своей речи к учащимся госпитальных школ, что выполняемые диссертационные работы должны, прежде всего, быть актуальными и давать пользу стране. «Можно утверждать, — писал он, — не боясь быть опровергнутым, что на тысячу диссертаций едва пятьдесят или сто, самое большое заслуживают некоторого внимания... И если случится, что кто-нибудь напишет ее очень бесполезной для страны, то Медицинская Коллегия может обязать ее переделать или написать другую; она даже может дать ему для разработки тему, какую она считает своевременной и полезной для народа. Таково мое мнение, и такими должны быть настоящие патриоты, чтобы двигать прогресс этой высокой науки».
Иван Петрович Павлов в своем письме к молодежи (1935 г.) писал, что прежде всего он желает молодым ученым последовательности. «Изучите азы науки прежде, чем пытаться взойти на ее вершины...», — писал он и далее, — «Приучите себя к сдержанности и терпению. Научитесь делать черную работу в науке... Факты — это воздух ученого... Пытайтесь проникнуть в тайну их возникновения. Настойчиво ищите законы, ими управляющие...».
«Второе, — указывал великий ученый, — это скромность. Никогда не думайте, что вы уже все знаете... Не давайте гордыни овладеть вами, из-за нее вы утратите меру объективности...
Третье — это страсть. Помните, что наука требует от человека всей его жизни. Будьте страстны в вашей работе и в ваших исканиях».
В 2005 г. Джон Р. Уильямс, возглавляющий во Всемирной Медицинской Ассоциации отдел медицинской этики и деонтологии, издал руководство по медицинской этике, русское издание которого под редакцией Ю.М. Лопухина, Б.Т. Юдина и Л.А. Михайлова вышло в свет в 2006 г.
В книге обсуждается само понятие медицинской этики, обсуждаются все основные положения медицинской этики с приведением многочисленных примеров.
Профессор А.П. Громов, возглавлявший кафедру судебной медицины 1 ММИ, отмечал, что «большинство дел по привлечению медицинских работников к уголовной ответственности связано не с недостаточной квалификацией, а с низкими моральными качествами врачей и среднего медицинского персонала».
Академик АМН СССР А. И. Нестеров писал: «Долг врача всегда и везде сложный и многоли-
кий, это долг его перед больным, перед его родными, перед обществом и государством и перед самим собою. В медицинском долге должны гармонически объединяться долг моральный и долг профессиональный».
Уже первые русские клиницисты (С.Г. Зыбе-лин, Д.С. Самойлович, М.Я. Мудров, И.Е. Дядь-ковский и др.) писали о проблемах врачебного долга. В пропаганде идей медицинской деонтологии велики заслуги Н.И. Пирогова, В.А. Манас-сеина, И.П. Павлова, С.П. Боткина, А.А. Остроумова и многих других клиницистов и ученых прошлого.
Отечественные врачи деонтологию всегда понимали расширенно, она всегда связывалась ими с самой сутью медицинской деятельности, со смыслом работы врача. Для отечественных медиков давняя традиция идти на наиболее ответственные и опасные участки работы — например, в борьбе с эпидемиями (М.Я. Мудров, А.Ф. Шафонский и др.), на фронт (С.П. Боткин, Н.Н. Бурденко и др.), многочисленные опыты врачей на себе (С.С. Андреевский, Д.С. Самойлович, И.И. Мечников, Д.К. Заболотный, А.А. Богданов, Берлин и др.).
A.Ф. Билибин писал, что «деонтология — душа медицины и мудрость врачевания, деонтология содержит все лучшее, что составляет гуманизм... Стержень деонтологии: чуткость и такт. Да и сам врач — это уже лекарство».
Отечественные медики всегда считали, что медицина — это призвание.
B.М. Яковлев в своей книге «Врачебная этика и деонтология в клинике внутренних болезней» пишет: «Медицинская этика и деонтология всегда были под пристальным вниманием общества, а лучшие умы медицинской профессии, сознавая огромную значимость этики и деонтологии для успешной деятельности врача, пытливо искали и стремились достичь нравственных идеалов в своей деятельности».
Большое значение придавалось чертам характера врача, его поведению, его внешности. Главной чертой врача всегда считалась гуманность, необходимость относится к больному как к самому близкому тебе человеку. Гиппократ в разделе своего труда «О враче» подчеркивал, что врач должен быть человеком прекрасным, справедливым и добрым.
Широко известно изречение Авиценны: «Врач должен обладать глазом сокола, руками девушки, мудростью змеи и сердцем льва».
Выдающийся отечественный врач и эпидемиолог Д.С. Самойлович высшим назначением врача считал служение народу, труд для блага и процветания Родины и писал: «Врач должен быть воплощением порядочного человека... Чтобы стать врачом, надо быть безукоризненным человеком».
Самойлович указывал, что чертами врача должны быть милосердие, сочувствие, любовь к своему пациенту, вежливость, бескорыстность.
Основоположник отечественной терапии М.Я. Мудров основными чертами врача считал гуманизм, человечность, бескорыстие, услужливость, готовность прийти на помощь в любое время дня и ночи.
Понятие врачебного долга он распространял не только на отношение врача к больному, но и к здоровым, коими он считал врачу необходимо заниматься, чтобы предохранить их от болезней. Он же говорил: «Долгом почитаю заметить, что есть душевные лекарства, которые врачуют тело». Среди них наиболее простое и доступное — теплое отношение к больному. «Вы вошли в палату, и нам уже стало легче», — говорят больные. Вот так и должно быть. Одним своим присутствием, своим видом врач должен уже благотворно действовать на больных.
По мнению И.И. Косарева и Ю.П. Лисицына, врач должен обладать прежде всего человеколюбием и порядочностью. Академик А.Ф. Билибин указывал: «Учиться быть врачом — это значит учиться быть человеком. Медицина для истинного врача больше чем профессия: она — образ жизни».
Профессор Л.Б. Лазебник пишет: «Правильное понимание врачом затронутых вопросов необходимо не только для того, чтобы найти причину заболевания и назначить соответствующее лечение, но и для оказания психологической помощи, ...вселить спокойствие и оптимизм, ...медицинская деонтология практически неотделима от вопросов психотерапии... Особое внимание следует уделять первому контакту с больным, который, как говорит наш опыт, почти всегда оказывается решающим для установления лидерства в сложной системе врач — больной... Интеллигентность врача, способность к сопереживанию, его общая эрудиция, знание вопросов литературы, изобразительного искусства и истории, уважение к жизненному пути больного являются немаловажным фактором для установления доброжелательных и доверительных отношений».
И.А. Кассирский в своей монографии «О врачевании» пишет: «Размышления о профессии вра-
ча привели меня к глубокому убеждению: врач должен обладать особыми личными данными, чтобы быть готовым к выполнению своей гуманной миссии, он должен пройти и специальную школу воспитания в медицинском институте (его должны там морально готовить все 6 лет на каждой лекции, на каждом обходе)... Всякий абитуриент, прежде чем идти в медицинский институт, должен серьезно подумать, может ли он по свойствам своего характера, по своим душевным качествам быть готовым к сложной врачебной профессии. Каждому избравшему профессию врача необходимо помнить то, что еще древние говорили о враче: «Поклянись, вступая».
Академик АМН СССР В.В. Кованов в книге «Призвание» пишет: «Ошибка в выборе любой профессии всегда опасна. Но она трагична, когда молодой человек решил без призвания и способностей к тому стать врачом. Ведь именно от него зависит судьба сотен тысяч больных, которые надеются на врача и ждут от него помощи. Я всегда вспоминаю слова своего учителя, замечательного педагога и терапевта М.П. Кончаловского, который говорил: «Можно быть плохим писателем, слабым художником, бездарным актером, но преступно быть плохим врачом. Он может невольно стать убийцей».
По поводу плохого врача основоположник отечественной внутренней медицины М.Я. Муд-ров писал: «Врач посредственный более вреден, нежели полезен. Больные, оставленные натуре, выздоравливают, а пользованные этими врачами помрут».
Известны слова А.П. Чехова: «Профессия врача — подвиг. Она требует самоотвержения, чистоты души и величия помыслов. Не всякий способен на это».
Особенностью работы врача является то, что иногда, оказывая помощь, врач вынужден выслушивать необоснованные претензии, обидные слова, брань и даже угрозы со стороны пациентов или их родственников. В любой другой профессии возможна немедленная реакция на обиду: можно отказать обидчику в его просьбе, прикрикнуть на него. Врач не может позволить себе этого, не вправе дать выход своим чувствам. Он обязан быть образцом самообладания и профессионального долга, должен заботливо относиться к пациенту.
В работе «Формирование врача» авторы указывают, что они провели в Московском медицинском стоматологическом институте социологи-
ческое исследование с целью определить мотивацию поступления молодежи в медицинский институт. Анкетным методом авторы опросили 400 студентов II—IV курсов лечебного и стоматологического факультетов. Большинство опрошенных (80%) указали, что для них мотивом поступления в медвуз было желание служить людям, однако у 20—25% студентов мотивация поступления в медвуз носила стихийный характер, зачастую просто получить любое высшее образование, не связанное с техническими специальностями, отсутствие среди вступительных экзаменов математики. Ю.П. Лисицын в своей книге, опубликованной в 2007 г., указывает на снижение уровня этических и деонтологических требований в настоящее время. Он приводит следующие данные: лишь 30% студентов IV курса вечернего отделения РГМУ ответили, что они имеют четкое представление о медицинской этике и деонтологии, 35% имеют неопределенное представление, а 15% не смогли вообще ответить на вопрос, что это такое.
По данным Р.В. Коротких, 61% врачей нарушают нравственные нормы взаимоотношений с больными и коллегами, 37% опрошенных больных жаловались на невнимательность врачей, 6% — на грубость. Всего, по ее данным, 60% населения не удовлетворены взаимоотношениями с врачами и другим медицинским персоналом.
Общепризнанно, что врач должен обладать человеколюбием и порядочностью.
Н.А. Семашко подчеркивал ответственность медицинского работника перед народом. Он указывал, что врачебная профессия — это специфическая профессия; основа медицинской профессии — доверие больного к врачу, писал: «Если кто-либо из вас, особенно недавно поступивших в институт, думает, что он не сможет быть добросовестным по отношению к больным, то прямо говорю: уходите из медицинского вуза, будь ты на 1-3-м и даже 4-м курсе. Ибо если нет чувства любви к больному, из вас будет плохой врач. Врач должен оправдать доверие больного».
Отечественный хирург, профессор Э.Г. Сали-щев, обращаясь к первокурсникам медицинского института, говорил: «Мне кажется, что любого человека, не очень глупого, не явного олигофрена можно обучить врачеванию и выдать ему диплом врача. Но чтобы стать настоящим врачом, требуется призвание. Именно призвание может преодолеть все невзгоды в труде. Именно призвание заглушит неприятные запахи от язв и смрад
от трупа, который надо изучить. Но если вы не почувствуете призвания, если вас устрашит предстоящий труд в этой постоянной сфере страданий, мой совет вам, коллеги, уходите. Уходите, пока не поздно — иначе вы принесете не пользу, а вред. И не малый. И постоянно будет висеть над вами проклятие тех, кого вы будете пользовать... Есть занятия и ремесла более легкие, чем медицина, более выгодные и, может быть, даже более эффективные и интересные. А медику — и особенно в нашей стране — предстоит тягчайший труд».
В.В. Вересаев писал: «Врач может обладать громадными распознавательными талантами; уметь улавливать детали своих назначений, и все это остается бесплодным, если у него нет способности покорять и подчинять себе душу больного».
И.И. Косарев и Ю.П. Лисицын отмечают, что «если бы наряду с проходным баллом в равной степени учитывался результат научно обоснованного собеседования с абитуриентами, это в значительной мере позволило бы избежать приема в медицинские вузы случайных людей».
Выпускница 1 ММИ им. И.М. Сеченова профессор В.А. Гудкович пишет, что встречала многих бывших десятиклассниц, не попавших в медвуз, и было очень обидно, когда из-за одного недостающего балла эти девочки не попали в медвуз и продолжали потом упорно поступать 3—4 раза, не изменяя своей мечте, а кто-то, в том числе и совершенно случайный человек, которому не нужны ни больные, ни вообще медицина, получив этот «злосчастный» балл, поступил вместо них. И она подчеркивает: «Вот почему... при приеме в вуз надо большой акцент делать на личность абитуриента, его эрудицию, стремления (не престижные, конечно), на его работу на поприще медицины, не только на число проходных баллов».
Студент-медик прежде всего должен обладать чисто человеческими качествами.
А.Ф. Билибин подчеркивает, что врач даже небольшого дарования, если он любит свое дело, может работать творчески и делать для больного все, что ему нужно. «Для врача мастерство — это вопрос этики... Врачу-клиницисту нельзя не заниматься вопросами этики. Всякое нарушение этических норм и дисциплины мешает творческому процессу... Врачу нужно тренировать в себе способность к профессиональному напряжению, умению слышать душу больного, слышать Время, в которое он живет, чтобы достойная этого времени идея всегда была главнокомандующей. А идея эта — гуманизм».
Вопрос о необходимости специального тестирования абитуриентов поднимали многие отечественные клиницисты и ученые — медики (А.Ф. Би-либин, А.И. Нестеров, В.В. Кованов, Н.Н. Петров, Ю.П. Лисицын, А.П. Громов и др.). Человеколюбие, любовь к больному, желание и умение понять душу больного человека необходимы для врача прежде всего, без этого не может быть успешного лечения.
А.П. Громов [6] пишет, что студента следует отчислять из медицинского института не только за неуспеваемость, но и за отсутствие в его характере качеств, необходимых будущему врачу. Ведь больные нуждаются не только в лекарствах, но и во внимательном подходе врача, обнадеживающем слове, ободряющей улыбке, успокаивающем жесте. Важно также знать обстановку в семье у больного, иногда успокаивающий разговор, сочувствие оказывают большее влияние, чем прием различных успокаивающих средств. Важно все, что читает больной, какие он смотрит передачи, какую слушает музыку. Как он проводит свой отдых. Ведь дело в том, что нельзя лечить больного только лекарствами. Хорошо известно лечебное действие музыки, художественного слова, живописи. Поэтому, давая больному рекомендации, как следует себя вести, надо ему не только лекарства расписать, какие, когда и как принимать, но и посоветовать, исходя из его интересов, как ему лучше отдыхать, какие фильмы смотреть. Последнее особенно важно, учитывая программы нашего современного телевидения, когда с экрана телевизора идет почти постоянная негативная информация — выстрелы, взрывы, убийства. Все это необходимо учитывать врачу. Очень хорошо сказал А.Ф. Билибин: «Врач должен не просто много знать, но главное — мыслить. На пути становления врача необходимо два света: свет знания, разума и свет души».
Очень важно ободряющее слово врача, не всегда и не всем больным можно говорить правду о его тяжелом состоянии. Врач должен хорошо знать и понимать своего больного. Если у него неизлечимое заболевание, которое неизбежно ведет к концу земного существования, как быть в этом случае. Надо уметь понять своего больного. Есть сильные личности, которым об этом надо говорить прямо, ничего не скрывая от них, они сами должны распорядиться оставшимся у них временем. Однако, наверное, большинству этого говорить нельзя. Хочется привести в качестве примера письмо больной к своему доктору, опуб-
ликованное в Медицинской газете: «Мой дорогой и добрый доктор! Вы, оказывается, искусный лжец. Четыре года вы меня обманывали. Вы уверяли, что у меня банальный зоб и что слабость и нарастающая худоба — результат перестройки желез внутренней секреции, а рентгенотерапия после операции необходима для рассасывания инфильтрата. Я верила вам больше, чем себе и своим болезненным ощущениям, потому что видела, как вы живете моими страданиями и муками. Моральным своим обликом, душевной чистотой, необычайной чуткостью к моей беде вы воодушевили меня, подняли волю к жизни.
Разве могу сердиться на вас, человека, который все сделал, чтобы я все эти годы могла любоваться солнцем, небом, родным городом, радоваться жизни и возможности творить для народа. И если в это время я была в состоянии создать нечто весомое в архитектурном ансамбле Московского района, то это только ваша заслуга. За все это вам большое сердечное спасибо! Вспоминаю, как в день выписки из больницы вы разговаривали с моими друзьями, а когда я вошла, чтобы попрощаться, вы умолкли. Я уловила лишь одну фразу: «Доброжелательный обман длит огонь жизни».
Значимость этих слов я только сейчас поняла. Когда в злосчастной онкологической ВТЭК узнала всю горькую правду о своей болезни, чем была окончательно выбита из колеи, я по-настоящему оценила ваш такт. Милый доктор, почему не все, кому надлежит, располагают вашими качествами? Почему эта ВТЭК со зловещей приставкой «онкологическая» разрушает всякие надежды на выздоровление, пусть пока иллюзорные, и ввергает еще живых людей в омут неимоверных страданий?».
Известный польский врач и ученый Владислав Безански говорил: «Хорошим врачом может быть только хороший человек». Другой — профессор Т. Келановский указывал: «Сочувствие больному должно быть основным движением ума и сердца врача».
Конечно, безусловно, большое значение имеет процесс воспитания в институте, личный пример педагогов вуза. Замечательный педагог К.Д. Ушинский утверждал: «Личный пример воспитателя — это луч солнца для молодой души, которого ничем заменить невозможно».
Однако все-таки для студента-медика прежде всего необходима любовь к своей профессии, профессия врача не может быть случайным выбором.
И.А. Кассирский писал: «Да, врачом человек становится по зову сердца, по призванию».
Признавая необходимость призвания к врачебной деятельности, Кассирский при этом пишет: это не значит, что не каждый может быть медиком, что к отбору врачей надо относиться по принципу характерологии, что все необходимые врачу качества можно и должно воспитывать в нем на протяжении всего периода обучения в медицинском институте (на лекциях, в отделениях при работе у постели больных). В институте необходимо воспитание на деле, на примерах учителей и старших товарищей, на традициях отечественной медицины.
Конечно, воспитание в институте очень важно. Очень важен пример педагогов, профессоров, врачей из истории медицины. Большое значение в процессе воспитания будущих врачей в духе гуманизма, человеколюбия, высокой нравственности, милосердия, любви к ближнему имеет знакомство с жизнедеятельностью наших медиков-предков: М.Я. Мудрова, Д.С. Самойловича, Н.И. Пирогова, И.П. Павлова и многих других. Педагог должен быть примером, достойным подражания.
Однако все же такие черты, как гуманизм, человеколюбие можно в институте развить, если есть их зачатки, но если их вообще у человека нет, то воспитать их в уже сложившемся человеке вряд ли возможно. Поэтому специальное тестирование для абитуриентов медицинских вузов крайне необходимо.
И.И. Косарев и Ю.П. Лисицын пишут: «Если бы наряду с проходным баллом в равной степени учитывался результат научно обоснованного собеседования с абитуриентами, то это в значительной мере позволило бы избежать приема в медицинские вузы случайных людей».
Введение ЕГЭ еще больше обезличило прием в медицинские вузы, полностью лишив возможности оценки профессиональной пригодности абитуриента.
По мнению ряда педагогов-медиков, студента следует отчислять из медицинского института за отсутствие в его характере качеств, необходимых будущему врачу, и прежде всего за равнодушие к людям и их страданиям. Нравственное воспитание и самовоспитание — это упорная, систематическая работа по развитию нравственного сознания, усвоению норм морали и выработке соответствующего поведения. Каково же содержание этой работы?
В.М. Яковлев пишет: «Чрезвычайно полезной для студента-медика является добровольная стажировка в период каникул в качестве санитара, а затем и среднего медработника. Почувствовать свою нужность больному, услышать его «спасибо» — это крайне важно для начинающего».
Профессор С.А. Мельников считает, что путь в медицину должен начинаться с непосредственного ознакомления с будущей профессией и что было бы целесообразно практиковать работу будущих абитуриентов в медицинских учреждениях в качестве младшего персонала с последующей рекомендацией к поступлению в медицинский вуз. А.В. Сапегина указывает: «Значение врачебной этики и медицинской деонтологии особенно усиливается в настоящее время, когда под воздействием научно-технической революции с ее процессами дифференциации и интеграции развития знаний происходит бурное насыщение медицины современными средствами, методами науки и техники, неизбежно осуществляется процесс дальнейшей специализации, возрастает роль «посредника» между врачом и больным — различные новейшие приемы инструментального, лабораторного обследования и лечения. В этих условиях врачебная этика и медицинская деонтология становится одним из средств преодоления «пошлин» научно-технической революции в медицине, приближения врача к больному, более того, становится атрибутом профилактической деятельности, так как с позиций этики и деонтологии врача недостаточно проявлять лишь чуткое, внимательное отношение к больному — необходимо активно бороться за охрану и улучшение здоровья населения, для врача обязательно выполнение профилактических, социальных функций. Кроме того, для успешной деятельности каждого врача большое значение имеет и его профессиональное умение в подходе к больному. В данном случае велика роль медицинской психологии, которую, как и учение о положении врача в обществе, учение о болезни, можно считать одной из теоретических основ врачебной этики и медицинской деонтологии. Средства и приемы медицинской психологии помогают осуществить индивидуальный подход к больному, добиваться большей эффективности профилактики и лечения, избегать непродуманных, травмирующих психику больного поступков, укреплять веру больного в скорейшее выздоровление, поднимать его настроение, создавать жизнеутверждающий тонус, т. е. создавать оптимальные
условия реализации требований врачебной этики и медицинской деонтологии».
«К сожалению, — пишут И.И. Косарев и А.П. Лисицын, — на сегодняшний день (2007 г.) нет четко разработанных критериев, по которым можно было бы определить пригодность абитуриентов к занятиям медициной». Сейчас положение стало намного сложнее, поскольку на платное обучение принимаются абитуриенты практически без экзаменов. Подготовка врача — очень важный вопрос. И если мы хотим решить вопрос сохранения здоровья нашего населения, повышения продолжительности жизни, снижения смертности, мы, прежде всего, должны решить вопрос подготовки хороших врачебных кадров (и в равной степени кадров среднего и младшего медицинского персонала).
В 1966 г. в заключительном слове на Международном конгрессе по врачебной этике один из крупнейших писателей XX в. Андре Моруа сказал: «Завтра, как и сегодня, будут больные, завтра, как и сегодня, понадобятся врачи. Как и сегодня, врач сохранит свой сан жреца, а вместе с ним и свою страшную, всевозрастающую ответственность. Медицинская наука станет еще точней, ее оснащение еще приумножится, но рядом с ней, как и сегодня, будет стоять, сохранит свое место в медицине врач классического типа — тот, чьим призванием останется человеческое общение с пациентом. И, как прежде, он будет утешать страдальцев и ободрять павших духом. Появятся новые чудеса. И появится новая ответственность. Медики всех стран будут, как и сегодня, связаны единой врачебной моралью. Завтра, как и сегодня, человек в медицинском халате будет спасать жизнь страждущему, кто бы он ни был — друг или недруг, правый или виноватый. И жизнь врача останется такой же, как и сегодня, — трудной, тревожной, героической и возвышенной».
К сожаленью, медицинская деонтология пока еще не стала органической составляющей в процессе обучения и воспитания, ориентации при выборе жизненного пути. Несовершенство существующих методов ориентации приводит к тому, что даже среди тех, кто выдержал конкурс в медицинский институт (а что уж говорить о зачислении по результатам ЕГЭ), имеются недостаточно уверенные в правильности сделанного выбора молодые, да и просто случайные люди. Не в этом ли одна из причин того, что мы имеем все
больше посредственных врачей, основной задачей которых заработать «приличные деньги».
Хотелось бы надеяться, что наступит время и принимать в медицинский институт будут с учетом психологических особенностей поступающих, с выявлением не только их общеобразовательных знаний, но и истинного призвания.
Думается, что при поступлении в медицинские институты для абитуриентов должно быть введено собеседование до начала вступительных экзаменов; силами специальной комиссии, состоящей из преподавателей-клиницистов. При этом оценке этого собеседования должно придаваться значение большее, чем оценке экзаменов, так как можно сдать все экзамены на 5, иметь отличные данные ЕГЭ, но быть абсолютно не готовым служить людям (отсутствие милосердности, человечности и т. д.).
Назрел вопрос о необходимости проверять абитуриентов медицинских институтов и студентов первых двух курсов на их способность работать с больным человеком, наличие призвания у них к медицине крайне важно.
ЛИТЕРАТУРА
1. Яковлев В.М. Врачебная этика и деонтология в клинике внутренних болезней. Омск, 1983.
2. Косарев И.И., Лисицын Ю.П. Формирование врача. М., 1975.
3. Лисицын Ю.П., Изуткин А.М., Матюшин И.Ф. Медицина и гуманизм. М., 1985.
4. Деонтология в медицине. Под ред. акад. Б.В. Петровского. М., 1988.
5. Проблемы медицинской деонтологии. Лекции под общей редакцией акад. А.Ф. Билибина. М., 1976.
6. Громов А.П. Врачебная деонтология и ответственность медицинских работников. М.: Медицина, 1969.
7. Кассирский И.А. О врачевании. М., 1970.
8. Кованов В.В. Призвание. М., 1973.
9. Воробьев П.А. Кого, как, чем и зачем мы лечим. Клин. геронтол. 2005. № 1.
10. Кэмпбелл А., Джиллет Г., Джонс Г. Медицинская этика. Под ред. Ю.М. Лопухина, Б.Г. Юдина. М.: Гэотар-Медиа, 2007.
11. Лазебник Л.Б. Деонтология в гериартрии // Медицинский вестник. 2004. № 1 (272). С. 8-9.
12. Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
13. Петровский Б.В. Человек, медицина, жизнь. М., 1995.
14. Петровский Б.В. Врачебная этика в прошлом, настоящем и будущем // Анналы РНЦХ РАМН. 1998. Вып. 7. С. 32-42.
15. Сапегина В. Вопросы этики и деонтологии в работе организаторов здравоохранения. А.В. М., 1981.
16. Джон Р. Уильямс. Руководство по медицинской этике. Под ред. Ю.М. Лопухина, Б.Г. Юдина, Л.А. Михайлова. М.: Гэотар-Медиа, 2006.
Поступила 09.10.2013
