CC BY
154
БИОЭТИКА ■
ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ: КАЗУС ПРОЕКТА «ПЕРЕСАДКИ ГОЛОВЫ»
Попова О.В.1, Резник О.Н.2-4, Тищенко П.Д.1, Шевченко С.Ю.1
1 ФГБУН «Институт философии» РАН, Москва
2 ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России
3 НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург
4 Ассоциация координаторов-трансплантологов, Санкт-Петербург
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Тищенко Павел Дмитриевич -доктор философских наук, руководитель сектора гуманитарных экспертиз и биоэтики ФГБУН «Институт философии» РАН (Москва) E-mail: pavel.tishchenko@yandex.ru ORCID: http://ordd.org/ 0000-0001-7304-7027
В статье обсуждается ряд фундаментальных антропологических и этических проблем экспериментальной хирургии, которые неизбежно возникают при моральной оценке проекта хирурга С. Канаверо по «пересадке головы» пациента, страдающего спинальной мышечной атрофией, на тело посмертного донора. Отмечается, что проект основывается на оспариваемом современной нейронаукой предположении о том, что сознание человека является исключительно функцией его мозга, а поэтому при «пересадке головы» сохранится идентичность самосознания реципиента. Для моральной оценки проекта С. Канаверо использован стандартный набор биоэтических принципов экспертизы медицинских инноваций: принцип благотворительности и непричинения вреда (не навреди!); принцип уважения автономии человека; принцип уважения человеческого достоинства; принцип справедливости. В статье также обсуждается феномен театрализации медицины, выражающийся в агрессивном использовании С. Канаверо средств массовой информации для продвижения своего проекта. Делается вывод о принципиальной важности профессиональной этической экспертизы для оценки приемлемости инновационных проектов в экспериментальной хирургии.
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2017. № 3. С. 81-89.
Статья поступила в редакцию: 30.04.2017. Принята в печать: 15.06.2017.
Ключевые слова:
«пересадка головы», этика экспериментальной хирургии, принципы биоэтики, проблема «сознание-тело», театрализация медицины
Ethical issues of experimental surgery: «head transplant» case
Popova O.V.1, Reznik O.N.2-4, Tishchenko P.D.1, Shevchenko S.Yu.1
1 Institute of Philosophy of the Russian Academy of Sciences, Moscow
2 Pavlov First Saint-Petersburg State Medical University of Ministry of Health of the Russian Federation
3 Saint-Petersburg I.I. Dzhanelidze Research Institute of Emergency Medicine
4 Association of transplantology coordinators, Saint-Petersburg
CORRESPONDENCE
Tishchenko Pavel D. - PhD, Head of the Department of Humanitarian Expertise and Bioethics, Institute of Philosophy, Russian Academy of Sciences (Moscow) E-mail: pavel.tishchenko@yandex.ru ORCID: http://ordd.org/ 0000-0001-7304-7027
The article discusses a number of fundamental anthropological and ethical problems of experimental surgery which arise in moral assessment of the surgent S. Canavero "head transplantation" project. It is noted that the project is based on the assumption (contested by the modern neuroscience) that human consciousness is exclusively a function of its brain. Therefore, it is presumed that the "head transplantion" would not change the recipient's identity and self-consciousness. For the moral assessment of S. Canavero's project, a standard set of bioethical principles for evaluation of medical innovations was used: the principle of beneficence and non-maleficence (do no harm!); the principle of autonomy; the principle of human dignity; the principle of
Keywords: justice. The article also discusses the phenomenon of "theatricalization of medicine", expressed head transplant, in the aggressive way in which S. Canavero uses media to promote his project. A conclusion experimental surgery is made about the fundamental importance of professional ethical expertise for the evaluation ethics, bioethical principles, of innovative projects in experimental surgery.
mind-body problem, theatralization of medicine
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. 2017; 5 (3): 81-9.
Received: 30.04.2017. Accepted: 15.06.2017.
Проект «пересадки головы». Публично объявленный план итальянского хирурга С. Ка-наверо (Б. Сапауего) «пересадить голову» пациента С., страдающего спинальной мышечной атрофией, на обезглавленное тело посмертного донора, ставит перед врачебным сообществом и обществом в целом ряд сложнейших этических и метафизических проблем. Развернувшееся обсуждение данного казуса показывает, что если у диспутантов при желании можно найти добротную профессиональную медицинскую аргументацию (в основном у противников проекта), то моральная аргументация явно низкотехнологична. Преобладают эмоции - сторонники охвачены надеждой на технологическое чудо, а противников шокирует радикальность и противоестественность проекта. Попробуем, отстранившись от эмоций, выявить и оценить рациональные моральные и антропологические аргументы, учитывать которые принципиально важно для обеспечения моральной добротности экспериментальной хирургии в ситуациях, характеризующихся сложностью, неопределенностью и высоким экзистенциальным риском для пациентов.
Моральные и антропологические симптомы неблагополучия начинаются с языка, на котором мы пытаемся сформулировать, что, собственно, планируется сделать. И по-русски, и на других языках обычно (поскольку это значительно удобнее) говорят о пересадке головы так же, как мы говорим о пересадке почки или сердца. По смыслу же, поскольку реципиентом здесь выступает человек, от которого остается только голова, речь следует вести о пересадке обезглавленного тела посмертного донора этому реципиенту. Человек здесь нацело представлен своей головой, остальное тело рассматривается как индифферентная к самосознанию реципиента заменяемая «деталь» человеческой «машины». Поэтому в заголовке статьи и в тексте термин «пересадка головы» заключен в кавычки.
Однако, использовав этот лингвистический маневр, мы не избавляемся от серьезных затруднений. Можно ли говорить о «пересадке» тела реципиенту, воплощенному в своей голове, предполагая, что после операции он останется тем же самым, что и до
операции? Этот вопрос выходит за рамки врачебной компетенции. Однако он не прост не только для философии, но и для психологии, и для богословия.
Ведь, так или иначе отвечая на него, мы вынуждены предложить окончательное для данного случая решение вечного вопроса - что же такое человек? Насколько его можно отождествить с «думающей головой»? Или с «думающим мозгом»? Является ли сознание человека функцией этого мозга или его природа иная? Насколько сознание можно отождествить с мозгом? Или очень важно тело, осуществляющее сложную систему взаимодействий с миром? Тем более что нейрорегуляция неразрывно связана с гуморальной, воплощенной в теле как в специализированных органах (гландулярном аппарате), так и диффузно по всему телу в агланду-лярной системе, биологическая роль которой еще далека от понимания. Но если все же считать, что мыслит именно мозг, немедленно возникает проблема - а какая его часть? Какая часть мозга воплощает само это сознание? Декарт, располагая самыми поверхностными представлениями о строении и функции мозга, полагал, что бессмертная человеческая душа воплощена в шишковидном теле (эпифизе). Современная нейрофизиология менее определенна в этом отношении. Тем более это сложно сделать с позиций господствующей сегодня сетевой доктрины. Ее дополняет не менее интересная доктрина воплощенного сознания, в соответствии с которой наше сознание укоренено в теле, а концептуализация и познание мира невозможны без телесного опыта [1].
Так, немецкий философ и специалист в области нейронауки Т. Метцингер утверждает: «...последние исследования в области робототехники и искусственного интеллекта показывают, что человеческий интеллект преимущественно является телесным интеллектом ("Body Intelligence"). Мы -воплощенные существа, которые имеют дорацио-нальный интеллект и в значительной степени выстраивают свои отношения с миром за счет физических взаимодействий» [2]. Более того, даже если ту деятельность, которую мы называем мышлением, можно будет связать с какими-то мозговыми структурами, не факт, что наше существование может
быть сведено к этой деятельности по известной декартовой формуле «мыслю, следовательно, существую». Существование человека - значительно более богатый и сложный феномен, чем рациональная, почти вычислительная работа нейрокомпьютера. В философии и нейронауке идут весьма горячие дебаты по этим вопросам. Их описание не входит в задачи этой статьи.
Здесь же достаточно отметить, что общего решения нет и в ближайшей перспективе оно не предвидится... Поэтому «пересадку головы», с философской точки зрения, следует рассматривать как научно и философски чрезвычайно рискованную процедуру, основывающуюся на одностороннем понимании природы человека и его сознания. Даже если будут решены чисто хирургические (технические) и биологические проблемы восстановления деятельности рассеченного спинного мозга, совершенно непонятно, какого рода существование ждет выжившего реципиента? Руководствуясь основополагающим врачебным правилом «Прежде всего не навреди!», можно утверждать, что планируемая в этом году «пересадка головы» морально недостаточно обоснована. ..
Однако это моральное правило не всегда работает в медицине. Оно вполне справедливо практически всегда, когда речь идет о стандартных медицинских вмешательствах. Иное дело, когда мы имеем форс-мажорную ситуацию. В каждодневной медицинской практике нельзя, к примеру, применять лекарственные препараты и вакцины, которые не прошли весь положенный комплекс испытаний и не доказали свою эффективность и безопасность. Но в ситуации вспышки особо опасного инфекционного заболевания, вызванного вирусом Эбола, рискованное применение вакцин с непроверенным действием оказалось оправданным. Моральных возражений оно не вызывало.
Для экспериментальной хирургии такого рода исключения достаточно распространенная ситуация, особенно если речь идет о рискованном хирургическом вмешательстве в ситуации, угрожающей жизни данного пациента, в отсутствии иных, альтернативных способов оказания помощи.
Особенности моральных проблем экспериментальной хирургии
Тяжесть клинической ситуации, радикализм предлагаемого вмешательства и его революционный характер в экспериментальной хирургии смещают рамку традиционных этических проблем. Речь, в частности, идет о принципиальной неопределимости соотношения риск/польза процедуры для конкретного пациента - одного из важнейших критериев оценки допустимости экспериментов в хирургии. Эта специфика выражается в том, что
хирургическая практика, в отличие от лекарственного лечения, в меньшей степени подвержена стандартизации [3].
Поэтому, например, «золотой стандарт» рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) в хирургии применять значительно труднее, чем в других областях медицины. Есть данные, что только 10% клинических исследований в хирургии проходят по протоколам РКИ [4].
В значительной степени проблематичны сами границы хирургического эксперимента: не всегда ясно, когда именно проведение стандартной процедуры с учетом особенностей патологического процесса, индивидуальных черт анатомии пациента переходит границу рутинной клинической практики и становится исследовательской процедурой? Обычно научное исследование определяется как систематическое изучение какого-либо феномена с целью получения генерализованного знания. «Инновационная хирургическая процедура обычно имеет целью оказать помощь конкретному пациенту. Систематичность, а также желание получить и опубликовать обобщенные результаты - для хирургов вторичные цели» [4].
Казус с «пересадкой головы» выявляет противоположную границу экспериментальной хирургии: в какой степени можно опираться на результаты данного вмешательства при последующем обсуждении медицинской и этической допустимости схожих процедур? Предметом профессиональной и общественной дискуссии станет отнесение успешных или провальных результатов к индивидуальным особенностям пациента, к определенной части методики подготовки операции или ее проведения, к непредвиденным случайностям в ходе самого вмешательства и т.д. Известно, что удача в экспериментальной хирургии иногда приходит после нескольких, порой трагических неудач. После относительного успеха К. Барнарда при первой пересадке сердца в декабре 1967 г. с 1968 по 1970 г. было проведено 162 подобных операции, из них 144 закончились трагически в течение нескольких дней и месяцев после пересадки [5]. Как можно оценить эти эксперименты с сегодняшней точки зрения? Как массовое «двойное убийство» или как оправданную жертву на алтарь научного прогресса, открывшую в определенном смысле эру современной трансплантологии?
Несмотря на все моральные недостатки современного общества, включая врачебное сообщество, сегодня подобную гонку охваченных жаждой славы хирургов, деятельность которых широко бы освещалась в средствах массовой информации, трудно представить. И внутренний самоконтроль врачебного сообщества, и внешний институциональный контроль со стороны государства стали более жесткими и в части требования научной обоснованности, и в части моральной доброкачественности.
Этический анализ проекта «пересадки головы»
Неоднозначные хирургические эксперименты с пересадкой сердца (наряду с проблемами медицинского экспериментирования в других областях) ускорили начавшееся ранее формирование международно признанных этических и правовых стандартов проведения научных экспериментов на людях. В конце 1960-х - первой половине 1970-х гг. возникла биоэтика, одной из задач которой стала разработка этических принципов проведения научных экспериментов на людях и их проактивное применение для этической экспертизы инновационных проектов в биомедицине. Важнейшими концептуальными источниками выступили два нормативных документа: Нюрнбергский кодекс 1947 г., основывавшийся на обобщении преступлений нацистских врачей-экспериментаторов, и Декларация Всемирной медицинской ассоциации 1964 г. Первое теоретическое обобщение они получили в рекомендациях американской Национальной комиссии по защите испытуемых в биомедицинских и поведенческих экспериментах, названных по месту подготовки «Бель-монтский доклад, 1978» (Belmont Report, 1978). Можно без преувеличения сказать, что на сформулированных в этих документах принципах сейчас строятся все работающие национальные и международные регламенты проведения медицинских экспериментов на людях. Они нашли достаточно полное отображение и в российском законодательстве. Попробуем оценить проект по «пересадке головы» с точки зрения современных этических стандартов проведения экспериментов на человеке. Наиболее существенное значение имеют следующие принципы: принцип благотворительности и непричинения ущерба (не навреди!); принцип уважения автономии человека как объекта эксперимента; принцип уважения человеческого достоинства испытуемого; принцип справедливости.
Принцип благотворительности и непричинения вреда («Не навреди!»)
Важнейшим условием достоверной оценки возможного блага или возможного причинения вреда экспериментальной процедуры (отношение риск/ польза) является ее научная обоснованность. Личная уверенность врача, не подтвержденная опытом и имеющимися результатами научных исследований, явно недостаточны, даже если его (убеждение врача) подкрепляет горячее желание пациента.
С точки зрения экспериментальных хирургических технологий, базис которых заложили новаторские разработки наших соотечественников С.С. Брюхоненко и В.П. Демихова1 [б], ситуация на первый взгляд выглядит обнадеживающей. По мнению директора НИИ транспланологии С.В. Готье, технически осуществить такую операцию можно, но без гарантии нормального функционирования пересаженного тела [7]. Однако остается открытым вопрос, насколько хирург С. Канаверо владеет необходимыми навыками. Из литературных источников об этом судить трудно. Здесь необходимо заключение экспертного хирургического сообщества, тем более что речь идет не просто об индивидуальном мастерстве хирурга, но и о его умении руководить сложной междисциплинарной командой, включающей большое число врачей различных специальностей. Сам Канаверо считает, что ему понадобится около 150 врачей, притом что операция займет 34 ч. Поэтому для оценки вероятности положительного результата нужно дать экспертную оценку того медицинского центра, в котором подобного рода сложная операция будет осуществляться. В данном казусе достоверного ответа на эти вопросы пока нет.
Кроме того, в научной литературе нет сведений об успешных экспериментах, проведенных Канаверо на животных. Сообщения в средствах массовой информации о его эксперименте на приматах не вселяют никакой уверенности в достижении им позитивного результата, поскольку речь в них шла лишь о том, вызовет ли пересадка мозговые нарушения в пересаженной голове. Возможно это важная, но промежуточная задача, и отнюдь не самая главная. Еще больше сомнений возникает, если мы обратимся к биологической проблеме «срастания» или «склеивания» рассеченного спинного мозга. Никаких значимых достижений в этой области пока нет. Опубликованные в феврале 2017 г. командой Канаверо фотографии срастающихся нейронов в разрезанном спинном мозге мышей [8], возможно, интригующе выглядят для человека с улицы, завороженного различными формами визуализации достижений научно-технического прогресса, но неубедительно для профессионального сообщества хирургов. Все надежды строятся на единичных недостаточно убедительных исследованиях. Решение этой проблемы облегчило бы страдания тысяч больных с травмами спинного мозга. Поэтому можно не сомневаться, что любой реальный прогресс немедленно был бы замечен нейрохирургами, работающими в данной области. Пока реальных достижений нет.
1 Документальный фильм 1940 г. «Опыты по оживлению организма», снятый по сценарию С.С. Брюхоненко и посвященный его исследованиям, можно посмотреть в Интернете. Из современных документальных фильмов стоит отметить фильм канала «Культура» «Сердце на ладони».
Безусловно, ни хирург С. Канаверо, ни потенциальный реципиент С. не планируют смертельный исход эксперимента с «пересадкой головы» как цель, хотя оба допускают ее как вероятный исход. Но может быть какую-то надежду дает частичная реализация проекта? Если хирургическая часть операции пройдет успешно, а функции спинного мозга не будут восстановлены, то наиболее вероятный «благоприятный» исход - это состояние «моргающей головы», как его назвал С.В. Готье [7]. Иными словами, возникнет растянутое на многие месяцы или годы состояние человека, практически эквивалентное состоянию головы собаки, которую демонстрировал в документальном фильме 1940 г. С.С. Брюхоненко. Безусловно, пациент С. тяжело инвалидизирован. Однако, судя по его интервью в массмедиа, он весьма активен, творчески деятелен, разрабатывает свои инновационные ГГ-проекты... Нам трудно судить, в каком состоянии сейчас находится пациент С., но по крайней мере с моральной точки зрения необходимо осудить любое давление на него с целью исполнения обещания, напомнив, что испытуемый имеет право выйти из эксперимента на любой его стадии.
Вероятно, хуже, чем жизнь в состоянии «моргающей головы», может быть только смерть. Хотя ничего о качестве такого рода «жизни» мы не знаем. Отметим интересный момент - экспериментальные операции с пересадкой сердца способствовали созданию новой концепции смерти как смерти мозга. Проект с «пересадкой головы» предлагает заглянуть в новую реальность «жизни». Будет ли эта жизнь лучше смерти? Вопрос совсем не очевидный. Но на него придется ответить, если одобрять проект «пересадки головы», настаивая на том, что речь идет о спасении жизни пациента, иначе обреченного на смерть. Однако обоснование такого решения пока строится лишь на личной уверенности Канаверо, что с моральной точки зрения недостаточно убедительно.
Принцип автономии
Второй принцип, требующий информированного согласия пациента на участие в рискованном эксперименте, формально полностью выполнен. Потенциальный реципиент С. публично выражал не только согласие, но и горячее желание принять участие в эксперименте, даже с риском для жизни. Казалось бы, вопрос полностью решается в пользу С. Канаверо. Его проект с этих позиций достаточно морально обоснован. Однако это справедливо лишь на первый взгляд. Дело в том, что пациент, находящийся в критическом состоянии или оценивающий свое состояние как критическое, слишком уязвим, он психологически слишком часто готов хвататься за соломинку и доверять недостаточно
обоснованным обещаниям. Трагизм врачебного дела отчасти в том и состоит, что порой от пациентов и их родственников приходится слышать: «Ну, сделайте хоть что-нибудь! Человек умирает!». Но врач должен делать лишь то, что может. Делать что-нибудь, особенно с корыстью для себя, к примеру, для снискания славы и известности, вряд ли допустимо.
Приведем очень уместное в данном случае рассуждение хирурга Ф.Д. Мура (F.D. Moore): «Хирург должен быть осведомлен о том, что пациенты, которым угрожает тяжелое заболевание, проявляют удивительную, а иногда даже пугающую готовность принять неопределенность и попробовать что-то новое в своей катастрофической ситуации. Хирург как ученый должен избегать эксплуатации подобной готовности пациентов... Это решение не должно быть оставлено на усмотрение больного, который всегда будет искать новые надежды и новые методы лечения в безвыходной ситуации, но которому не хватает научной основы для вынесения рационального суждения по данному вопросу.
Больные, страдающие от злокачественных и дегенеративных заболеваний (например, от почечной или печеночной недостаточности), будут хвататься за соломинку. Они хотят найти хоть что-нибудь на земле, что может им помочь. Это важно понимать хирургам-экспериментаторам, чтобы избежать неоправданной эксплуатации этой универсальной надежды больных на проведение недостаточно проверенных операций» [9]. Имеет ли врач моральное право раздавать недостаточно обоснованные обещания и тем более, ссылаясь на согласие пациента в критическом состоянии, проводить на нем научно необоснованные эксперименты? К сожалению, возможности медицины ограничены. К сожалению, человеческая жизнь конечна... Это существенная часть правды, на которой и пациенты, и врачи должны выстраивать свои морально обоснованные доверительные отношения и обоснованные решения...
И все же данная проблема далека от решения. Существуют представления, согласно которым испытуемый вправе принимать решение в мало обоснованных экспериментах даже с риском для жизни, вправе приносить свою жизнь на алтарь научного прогресса. Так, уже упоминавшийся нами Т. Метцингер утверждает: «...нельзя не учитывать, что многих прорывных успехов медицинские исследования могли достигать в прошлом как раз только за счет таких рискованных терапевтических и медицинских технических экспериментов. Пациенты, которые готовы... после тщательного обдумывания и консультирования за счет повышения личного риска для своей жизни смягчить потенциальное страдание будущих пациентов, должны владеть правом сделать это» [2]. Иными словами, человек должен
иметь право сознательно принести в жертву свою жизнь на благо других людей. Во многих жизненных ситуациях (к примеру, на войне) самопожертвование оценивается как высшее проявление моральных качеств. Высоко оно оценивается и в том случае, когда опасные для жизни эксперименты врачи проводят на себе. Тогда почему потенциальный реципиент С. не может это сделать?
Дело, однако, в том, что делать придется не С., а хирургу Канаверо. Поэтому вопрос не только в праве пациента пожертвовать своей жизнью, но и в праве хирурга принять эту жертву, а также в праве и долге врачебного сообщества беспристрастно оценить действие одного из своих членов. Насколько планируемое действие хирурга Кана-веро обосновано не только личной уверенностью, но и научными знаниями, обсуждено выше. Безответственные действия врачей дискредитируют не только лично их, но и все врачебное сообщество, подрывая доверие между врачами и пациентами.
Вопрос о праве на жертву совсем не очевиден. В трансплантологии вряд ли будет приемлема добровольная жертва матерью своего сердца ребенку (подростку), находящемуся в критической ситуации... В современной трансплантологии подобное невозможно.
Принцип уважения человеческого достоинства
В общей форме этот моральный принцип требует видеть в человеке и в его теле не только объект эксперимента, но и воплощенную личность. Он как бы расширяет действие принципа, требующего уважать автономию пациента, на те ситуации, когда о сознании пациента говорить не приходится. И в бессознательном состоянии, и после смерти человек сохраняет свою воплощенность в теле, а поэтому нельзя к этому телу относиться как к простому механизму, части которого по своему усмотрению можно комбинировать, пересаживать и т.д. Что может внести в оценку проекта по «пересадке головы» учет этого морального принципа?
Основные проблемы в данном случае возникают не с потенциальным реципиентом, а с потенциальным донором. Здесь мы сталкиваемся с проблемами, еще практически не встречавшимися в трансплантологии. В отличие от пересаживаемых внутренних органов целое тело внешне узнаваемо, идентифицируемо. В случае успеха оно продолжит свою жизнь с головой другого человека. В отличие от внутренних органов тело в его целостности обладает индивидуальными узнаваемыми чертами, а поэтому его социальный, ценностный вес несравненно выше. Оно нагружено воспоминаниями близких людей и служит их знаком. Использование целостного тела для трансплантации может быть
рассмотрено и как превращение его в товар (если не реальный, то медийный), продукт потребления, и вместе с тем как сведение его к механизму по поддержанию жизнедеятельности стороннего человека. При этом нужно быть готовым к тому, что фотографии или видеоизображение этого живого, но принадлежащего другому, тела будут активно тиражироваться в СМИ. В такой ситуации процесс получения информированного согласия у донора и/или его родственников не может быть формализован только в формате подписи под соответствующим документом. Тем более нельзя получать его в качестве презумпции.
Сложность другого рода представляет собой проблема свободы выбора тела. Должно ли донорское тело соответствовать полу, возрасту, расовой принадлежности реципиента? Форс-мажорный характер клинической ситуации лишь на первый взгляд сглаживает эти вопросы. В случае успешной реализации проекта, при отсутствии выбора реципиент может столкнуться с чуждым ему гормональным профилем нового организма. Если же ему будет предоставлен выбор, допустимо ли этически его ограничивать? Вероятно, подобная свобода потенциально еще более акцентирует товарный характер донорского тела.
Советский писатель Александр Беляев, опубликовал в 1925 г. в «Рабочей газете» роман «Голова профессора Доуэля», в котором предвосхитил некоторые технологические и морально-психологические проблемы проекта «пересадки головы». В частности один из поворотов сюжета, изменивший судьбу героев, связан с тем, что пересаженное тело оказывается узнано. Правилом трансплантации органов является анонимность донора для реципиента и реципиента для родственников донора. Насколько оно осуществимо в данном случае? Повторимся, в отличие от внутреннего органа тело идентифицируемо. И если когда-либо в будущем такая операция будет возможна, придется радикально менять этико-правовые стандарты трансплантологии.
Причем проблемы не ограничиваются внешней идентичностью. Не менее существенна генетическая идентичность донора. Современные стандарты проведения экспериментов на биоматериалах и создания биобанков для клинических и экспериментальных целей предполагают подробные протоколы обеспечения защиты личной генетической информации. Образно говоря, пересадив тело посмертного донора другому человеку, мы одновременно отдаем ему в полное распоряжение «твердый диск», переполненный донорской персональной генетической информацией. Принцип уважения человеческого достоинства требует, чтобы эти аспекты были осмыслены и мнение потенциального донора или его родственников учтено и в этом отношении.
Проблемы генетической идентичности усугубляют и те обстоятельства, что вместе с «твердым диском» генетической персональной информации передается возможность продолжения рода. Концепции согласия на донорство (в виде презумпции или добровольного волеизъявления) придется пересмотреть с тем, чтобы исключить возможность несанкционированной репродукции.
Принцип справедливости
В основе многих проблем справедливости, возникающих в разных областях человеческой жизни, лежит проблема дефицита ресурсов. В трансплантологии - это дефицит донорских органов для пересадки. Распределяя на основе признанных критериев дефицитный ресурс одному из пациентов, мы снижаем шансы другого пациента, так же находящегося в листе ожидания, на выживание. Взглянем с этой точки зрения на проект «пересадки головы». В нем потенциальной жертвой выступает не только готовый пожертвовать своей жизнью на благо науки потенциальный реципиент. Внутренние органы от одного донорского трупа могут спасти жизнь как минимум 5 реципиентам, находящимся в листе ожидания для пересадки почки (двух), печени, сердца или легких.
Это поставленные операции, которые успешно осуществляются в различных центрах. Можем ли мы, опираясь на личное убеждение доктора Кана-веро, перераспределить жизнеспасающий ресурс в пользу проекта «пересадки головы», лишив реальной надежды на спасение как минимум 5 пациентов. Подчеркнем - реальной перспективы, поскольку речь идет о хорошо отработанных технологиях.
Таким образом, моральная экспертиза проекта «пересадки головы» показывает, что в нем не выполняются основные этические принципы проведения научных экспериментов на человеке с учетом специфики инновационных исследований в хирургии. Можно понять пациента, находящегося в столь уязвимой для принятия рационального решения ситуации. Нельзя не принимать во внимание воздействия пока не проведенного, но готовящегося лечения на его качество жизни. Моральное неодобрение экспериментальной процедуры может быть воспринято им как лишение последней надежды - принесение его блага и интересов в жертву абстрактной этической или иной нормативности. Тяжелое обвинение... От себя отметим важное обстоятельство: в листы ожидания включены такие же реальные люди с именами и фамилиями, как и пациент С. Они также находятся в тяжелом, угрожающем жизни состоянии. В Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» от 21.11.2011 в статье 47 указано: «Трансплантация
(пересадка) органов и тканей человека от живого донора или трупа может быть применена только в случае, если другие методы лечения не могут обеспечить сохранение жизни пациента (реципиента) либо восстановление его здоровья». Иначе говоря, в листе ожидания не просто пациенты, но люди, для которых пересадка органа оценивается как последний шанс, - другие методы и средства исчерпаны.
Абстрактные принципы нужны не для того, чтобы кого-то лишать надежды и препятствовать добрым людям реализовывать их благие намерения, а для того, чтобы жизненно важные решения принимались обоснованно, с действительной заботой о благе человека, для того, чтобы предотвратить опасность корыстного манипулирования сознанием человека, находящегося в критической по медицинским параметрам ситуации.
Насколько обоснован проект хирурга С. Кана-веро с моральной и научной точки зрения, мы уже свое мнение выразили. Мы думаем, что неслучайно и не по злой воле государственная власть и врачебные сообщества в России, Америке и Европе не поддерживают эту инновацию. Вся надежда инно-ваторов на своеобразные этико-правовые офшоры в Азии, где более снисходительно относятся к требованиям моральной и научной обоснованности при проведении медицинских экспериментов на человеке... Дополнительная сложность обсуждения данного случая в том, что он изначально вынесен в медийное пространство.
Театрализация медицины
Поразительным и абсолютно новым для медицинской жизни конца ХХ - начала XXI в. является способ презентации проекта «пересадки головы». В целом, мы видим яркий пример театрализации сложнейших медицинских проблем, одно осознание которых требует долгих человеко-лет обучения и серьезных обсуждений как в медицинском профессиональном сообществе, так и в обществе в целом. Канаверо выбрал главным образом медийные, а не профессиональные медицинские площадки для презентации проекта, в основе которого легко различимы коммерческие интересы. В этом суть апелляции к общественному вниманию несостоявшегося и не имеющего с научной точки зрения шансов, для того чтобы состояться, проекта и его пре-зентера. Ориентированность риторики Канаверо для понимания смысла проекта на неспециалистов не менее важна, чем собственно биомедицинская суть его инициативы. Характерно, что широкая общественность с самого момента объявления о начале проекта находится в состоянии неопределенности. Особую остроту ему придавало обсуждение заявлений хирурга как вирусной рекламы готовящейся к выходу компьютерной игры, сюжет
которой также основан на «пересадке головы». Даже будучи не раз опровергаемы, такие суждения переворачивают привычные представления об автономном характере медицины.
Давайте посмотрим на представленное в общедоступной сети театральное шоу «Head Transplantation: Future is Now». Энергичный, уверенный в себе, здоровый, по всей видимости, хирург под свет софитов и камеры представляет широкой публике свое намерение помочь искалеченному болезнью потенциальному реципиенту. Поразительно, но театрализация представления намерений под маской заботы об одном конкретном больном, отсутствие у последнего выбора, обладание широкой публикой правами просмотра делают почти неизбежным и согласие пациента на операцию, не прошедшую проверки даже на серии животных, и будущую публичность такой операции, и даже публичность смерти пациента в онлайн-режиме, притом что трагический исход операции вполне ожидаем. Не будем утверждать, что для кого-то он желаем. Хотя нет сомнения, что постановщики этого шоу окажутся в финансовом выигрыше даже в случае трагического исхода. Секс, деньги и смерть всегда притягивают внимание людей больше, чем все иные сюжеты. И зрительская аудитория, разделившая, поглотившая псевдознания псевдоученого, представляет уже не собрание обычных людей, а некое подобие толпы, ожидающей исхода дела, давая негласное моральное разрешение хирургу на эксперимент в прямом эфире.
Даже поверхностный анализ происходящего показывает весьма вероятной такую опцию, при которой пациент, не обладающий функциями полноценной телесности, лишенный возможности быть признанным в обществе иным путем, становится участником не лечебного, а медийного представления, ставка в котором - жизнь этого самого пациента. Этические маски истинных намерений становятся более прозрачными, если учесть, что ставки в этом «приглашении на казнь» неравны: в случае смерти пациента хирург остается цел и невредим, популярен и состоятелен. Для умершего пациента тоже есть посмертное утешение - он участник первого в мире эксперимента подобного рода. В основе решимости пациента - не надежда на излечение, а, как представляется, не вполне жертвенная способность с полным правом распоряжаться ненужным, увечным телом. В приведенном выше сценарии прослеживаются явные признаки антиутопии и мистерии, коренным образом затрагивающие саму суть человека, архаизирующие его сознание, неуловимо отсылающие нас к опыту публичных казней 300-летней давности и молчаливому любопытству толпы...
Публичная сцена плохо подходит для аргументированной дискуссии. Уважающий себя ученый,
врач или философ на ней чувствуют себя неуместно. Этому способствуют вопросы телеведущих, обеспокоенных не тем, чтобы в чем-то разобраться, а в том, чтобы развлечь зрителей «жареными пончиками» скандальной информации. Присутствует постоянная опасность того, что монтаж материала публичной дискуссии перед выпуском в эфир искалечит смысл высказанного экспертом до неузнаваемости. Понимание того, что зритель практически не в состоянии (и по своей подготовке, и по тому, как ему информацию инсталлируют в сознание с экрана) отличить обоснованное понимание эксперта от заявлений самоназначенных «первопроходцев».
Поэтому вполне резонна обеспокоенность, что само участие экспертов в таких дискуссиях является их необдуманным соучастием в легитимизации подобного рода научно необоснованных проектов. Пока философы и врачи спорят о допустимости или недопустимости проекта «пересадки головы»: что это такое - пересаживается ли голова к телу или тело к голове, каковы опасности коммодификации тела, кризиса идентичности реципиента или донора, - они работают на проект Канаверо. Критика вполне соответствует задачам его информационной провокации. Именно в свете этой критики ранее неразличимая фигура хирурга становится заметной, приобретает общественный вес, что, конечно же, хорошо работает на фандрайзинг...
Не соучаствуем ли мы, того не замечая, в маркетинге сомнительных инновационных проектов? Доля истины в этих сомнениях есть. Но ведь и молчание может быть истолковано как знак согласия. Определенный риск есть. Однако серьезная аргументированная позиция научного сообщества может стать препятствием на пути авантюрных проектов и их «менеджеров». Достаточно вспомнить, как аналогичная технология раскручивания «научной звезды» неизвестного акушера Северино Антиори, собиравшегося в 2001 г. клонировать человека, вспыхнула и погасла в результате жесткого отторжения научным сообществом, которое получило общественную поддержку.
Заключение
Научно-технологический прогресс еще не раз поставит врачебное сообщество и общественность перед необходимостью решать сложнейшие этические и антропологические проблемы, оценивая допустимость применения тех или иных инноваций. Залогом того, что эти решения будут достаточно обоснованы, являются как добротная экспертная оценка врачей и ученых, так и сопутствующая профессиональная этическая экспертиза.
Публикация подготовлена при финансовой поддержке РНФ, проект № 17-18-01444.
Литература
1. Lakoff G., Johnson M. Philosophy in the Flesh. The Embodied Mind and its Challenge to Western Thought. New York : Basic Books, 1999. 640 p.
2. Metzinger Th. Hirnforschung, Neurotechnologie, Bewubtseins-kultur. Medizin-ethische, anthropologische und sozialphilosophische Fragen der Zukunft. URL: http://www.philosophie.uni-mainz.de/ metzinger/publikationen/1996p.html (дата обращения: 01.03.2017)
3. McDonald P.J., Kulkarni A.V., Farrokhyar F., Bhandari M. Ethical issues in surgical research // Can. J. Surg. 2010. Vol. 53, N 2. P. 133-136.
4. Morreim E.H., Mack M., Sade R.M. Is surgical innovation too dangerous to remain unregulated? // Ann. Thorac. Surg. 2006. Vol. 82. P. 1957-1965.
5. Mitu F., Turiceanu M., Gaitan A. Heart transplantation -ethical considerations // Rom. J. Bioethics. 2011. Vol. 9, N 4. P. 109.
6. Опыты по оживлению организма [Видеозапись] / автор сценария и научный консультант С.С. Брюхоненко, режиссер Д.И. Яшин. М., 1940. URL: https://www.youtube.com/ watch?v=9xm0A1YCv9M (дата обращения: 01.03.2017)
7. Шевченко Р. Сергей Готье не видит перспектив в пересадке тела. URL: http://www.medvestnik.ru/content/news/Sergei-Gote-ne-vidit-perspektiv-v-peresadke-tela.html (дата обращения: 03.03.2017)
8. Команда Серджио Канаверо сделала еще один шаг к пересадке головы. URL: http://www.medvestnik.ru/content/news/ Komanda-Serdjio-Kanavero-sdelala-eshe-odin-shag-k-peresadke-golovy.html (дата обращения: 03.03.2017)
9. Francis D., Moore F.D. Ethical problems special to surgery: surgical teaching, surgical innovation, and the surgeon in managed care // Arch. Surg. 2000. Vol. 135, N 1. P. 14-16.
References
1. Lakoff G.,Johnson M. Philosophy in the flesh. The embodied mind and its challenge to western thought. New York: Basic Books, 1999. 640 p.
2. Metzinger Th. Hirnforschung, Neurotechnologie, Bewubt-seinskultur. Medizin-ethische, anthropologische und sozialphilosophische Fragen der Zukunft. URL: http://www.philosophie.uni-mainz.de/metzinger/publikationen/1996p.html (date of access: March 1, 2017)
3. McDonald P.J., Kulkarni A.V., Farrokhyar F., Bhandari M. Ethical issues in surgical research. Can J Surg. 2010; 53 (2): 133-6.
4. Morreim E.H., Mack M., Sade R.M. Is surgical innovation too dangerous to remain unregulated? Ann Thorac Surg. 2006; 82: 1957-65.
5. Mitu F., Turiceanu M., Gaitan A. Heart transplantation - ethical considerations. Rom J Bioethics. 2011; Vol. 9 (4): 109.
6. Experiments on the revitalization of the organism [video]. Script writer and scientific consultant S.S. Bryukhonenko, director D.I. Yashin. Moscow, 1940. URL: https://www.youtube.com/ watch?v=KDqh-r8TQgs (date of access: March 3, 2017) (in Russian)
7. Shevchenko R. Sergei Got'e doesn't see any prospects in the body transplantation. URL: http://www.medvestnik.ru/content/ news/Sergei-Gote-ne-vidit-perspektiv-v-peresadke-tela.html (date of access: March 3, 2017). (in Russian)
8. Sergio Canavero's team took another step towards a head transplant. URL: http://www.medvestnik.ru/content/news/Koman-da-Serdjio-Kanavero-sdelala-eshe-odin-shag-k-peresadke-golovy. html (date of access: March 3, 2017) (in Russian)
9. Francis D., Moore F.D. Ethical problems special to surgery: surgical teaching, surgical innovation, and the surgeon in managed care. Arch Surg. 2000; 135 (1): 14-6.
