CC BY
34
УДК 616.9:616-001-053.2
КРЮГЕР Е.А., БОБРЫШЕВА A.B., МАЗИНОВА Э.Р., КОЗЛОВ B.C.
Государственное учреждение «Крымский государственный медицинский университет имени СИ. Георгиевского», г. Симферополь
ЭТИ НЕЖНЫЕ, ДОБРЫЕ МАМИНЫ РУКИ
(Случай острого посттравматического эпиглоттита у ребенка 4 лет)
Резюме. В статье описывается случай собственного клинического наблюдения острого посттравматического эпиглоттита у ребенка 4 лет, а также даны краткие диагностические критерии острого эпиглоттита и ложного вирусного крупа. Ключевые слова: травма, эпиглоттит, дети.
Мать должна получить соответственное образование для того, чтобы поведение ее было нравственным по отношению к ребенку. Невежественная мать будет очень плохой воспитательницей, несмотря на всю свою добрую волю и любовь.
И. Мечников [1]
Под нашим наблюдением находилась девочка Таня Д., 4 лет, которая поступила в детскую инфекционную клиническую больницу г. Симферополя 09.03.2011 г. с диагнозом: ОРВИ, острый ларинготрахеит, стеноз II степени. Жалобы при поступлении на повышение температуры тела до 38,5 °С, затрудненное дыхание, одышку, осиплость голоса, боли в горле.
Анамнез заболевания: девочка заболела остро 08.03.2011 г., когда появился легкий насморк, покашливание. 09.03 утром отмечался подъем температуры до 38,5 °С, появилось затрудненное дыхание, осиплость голоса. Родители обратились к участковому врачу, и с диагнозом «ОРВИ, острый ларинготрахеит, стеноз II степени» 09.03.2011 г. в 17 часов 55 минут машиной скорой медицинской помощи ребенок доставлен в стационар детской инфекционной клинической больницы г. Симферополя.
Эпидемиологический анамнез: девочка не организована: детский сад не посещает. Была в контакте с инфекционными больными: мама больна ОРВИ. Привита по возрасту, кроме ШЬ-инфекции.
Анамнез жизни: ребенок от 2-й беременности, протекавшей без патологии, 2-х родов в сроке 39 недель. Масса тела при рождении 3700 г, рост 52 см, оценка по шкале Апгар 9 баллов. На грудном вскармливании находилась до 9 месяцев. Росла и развивалась соответственно возрасту. На диспансерном учете состоит у ЛОР-врача по поводу хронического отита. Перенесен-
ные заболевания: ангина, ОРВИ. Девочка из благополучной семьи, ухоженная. Обращает на себя внимание то, что у мамы девочки при осмотре пальцев рук выявлен маникюр с наращенными длинными акриловыми ногтями.
Объективный статус при поступлении: температура тела — 36,9 °С, ЧД — 32 в мин, ЧСС — 150 в мин, SpO2 — 98 %. Состояние ребенка тяжелое, тяжесть обусловлена дыхательной недостаточностью I степени, острым ларинготрахеитом I—II степени. В сознании, вялая. Менингеальные симптомы отрицательные. Со стороны черепной иннервации без особенностей. Мышечный тонус физиологический. Сухожильные рефлексы S = D, живые.
Кожные покровы бледные, чистые. Цианоза нет. Отмечается одышка инспираторного характера с втяже-нием уступчивых мест грудной клетки (яремной ямки). Периферические лимфатические узлы не увеличены. Зев — отмечается умеренная гиперемия дужек и задней стенки глотки, налетов и отека нет. В легких перкутор-но легочный звук, при аускультации жесткое дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень — нижний край печени выступает на 0,5 см из-под реберной дуги, край закругленный, безболезненный, гладкий. Селезенка не увеличена. Стула на момент поступления не было. Диурез достаточный. С диагнозом «ОРВИ, острый ларинготрахеит, стеноз I степени» ребенок направляется во 2-е отделение, где назначена следующая терапия: постельный режим, диета — стол № 15, антибактериальная терапия (цефтриаксон 50 мг/кг), противовирусная терапия (арбидол 50 мг 4 раза в сутки), симптоматическая терапия: трайфед 2,5 мл 3 раза в сутки, внутривенные инъекции муколвана 1,0 мл 2 раза в сутки, но-шпа 0,8 мл 3 раза в сутки, гидрокортизон 50 мг 2 раза в сутки, супрастин 0,5 мл 2 раза в сутки; физиопроцедуры в виде ингаляций: с адреналином
Випадок i3 практики
8(35) • 2011
1 : 10, гидрокортизоном, флуимуцилом 10% — 1 : 1 № 7, с интервалом 15 минут, в течение 2 часов.
Спустя 8 часов после поступления в стационар детской инфекционной больницы, 10.03.2011 г. в 02 часа 15 минут, общее состояние девочки значительно ухудшилось. Стала резко беспокойной, не спит. Температура тела — 37,7 °С, частота дыхания 30 в минуту, частота сердечных сокращений 160 в минуту, SpO2 — 98 %. Отмечается одышка инспираторного характера без участия вспомогательной мускулатуры грудной клетки. Цианоза кожных покровов не выявлено. Резко выражена осиплость голоса. Обращало на себя внимание то, что девочка стремилась принять вынужденное положение в постели: сидела, опираясь руками позади туловища, голова была запрокинута назад, нос поднят кверху, рот широко открыт, а язык высунут вперед. При попытке положить ребенка на постель инспираторная одышка усиливается. При ау-скультации в легких жесткое дыхание, проводится с 2 сторон одинаково, хрипов нет. Отсутствие зависимости от кислородотерапии. С диагнозом «острый сте-нозирующий ларинготрахеит 1—11 степени, эпиглот-тит?» ребенок направляется для дальнейшего лечения в ОРИТ.
В связи с тем что состояние девочки значительно ухудшилось, несмотря на проведение лечебных мероприятий в полном объеме, и возникло предположение о развитии такого ургентного состояния, как эпиглот-тит, в ОРИТ был вызван на консультацию заведующий отоларингологическим отделением РДКБ. Заключение ЛОР-врача: при гипофарингоскопии обозрима отечно-гипертрофированная, с элементами кровоизлияния язычная поверхность надгортанника. У ребенка имеет место посттравматический эпиглоттит. Исключить медиастинит.
При дополнительном и детальном опросе мамы девочки удалось выяснить, что 04.03.2011 года девочка ела жареную рыбу (карась) и подавилась, что вызвало приступ кашля. Мама попыталась удалить мокроту и ввела указательный палец с наращенным длинным акриловым ногтем в гортаноглотку, при этом, с большой долей вероятности, травмировала надгортанник.
Результаты лабораторных методов обследования
Бактериологический посев слизи из зева и носа — палочек дифтерии не обнаружено.
Общий анализ крови. 10.03.2011 г.: гемоглобин — 132 г/л, гематокрит — 0,38, цветовой показатель — 0,91, эритроциты — 4,3 • 1012/л, тромбоциты — 280 тыс., лейкоциты — 14,8 • 109/л, палочкоядерные нейтрофилы — 33 %, сегментоядерные нейтрофилы — 48 %, лимфоциты — 14 %, моноциты — 5 %, СОЭ — 5 мм/час.
11.03.2011 г.: гемоглобин — 105 г/л, гематокрит — 0,30, цветовой показатель — 0,9, эритроциты — 3,5 • 1012/л, тромбоциты — 240 тыс., лейкоциты — 10,5 • 109/л, эозинофилы — 3 %, палочкоядерные нейтрофилы — 24 %, сегментоядерные нейтрофилы — 54 %, лимфоциты — 15 %, моноциты — 5 %, СОЭ — 30 мм/час.
Общий анализ мочи. 10.03.2011 г.: светло-желтая, слабомутная, относительная плотность — 1028, реакция — кислая, белок — 0,165 г/л, глюкоза 0,5 %, ацетон — ++++, лейкоциты — 2—4 в поле зрения, почечный эпителий — 2—3 в поле зрения, слизь +.
11.03.2011 г.: светло-желтая, слабомутная, относительная плотность — 1017, реакция — щелочная, белок — 0,099 г/л, ацетон — +, эритроциты свежие — 2—3 в поле зрения, лейкоциты — 5—8 в поле зрения, эпителий плоский — 4—5 в поле зрения, слизь +.
Глюкоза крови (10.03.2011 г.): 6,8 ммоль/л.
Биохимические исследования: общий белок — 63,8 г/л, альбумин — 42,3 %, мочевина — 2,7 ммоль/л, креатинин — 0,066 ммоль/л, общий билирубин — 11 мкмоль/л, прямой — 4 мкмоль/л, непрямой — 7 мкмоль/л. АСТ — 0,41 мкмоль/л, АЛТ — 0,36 мкмоль/л, тимоловая проба — 1,65 ЕД.
Коагулограмма (10.03.2011 г.): время свертывания крови по Ли — Уайту — 8 мин, протромбиновый индекс — 73 %, фибриноген А — 4,22 г/л, время рекаль-цификации — 1 мин 20 с.
Назначена следующая терапия: оксигенотерапия, дезинтоксикационная терапия глюкозо-солевыми растворами, контрикал, гепарин, антибактериальная терапия (цефтриаксон), симптоматическая терапия.
После осмотра ЛОР-врачом и постановки основного диагноза — «посттравматический эпиглоттит» ребенок переводится в ЛОР-отделение КРУ детской клинической больницы города Симферополя.
Учитывая, что острый эпиглоттит является актуальнейшей проблемой в педиатрии из-за своей опасности и молниеносности в развитии обструкции верхних дыхательных путей, считаем необходимым напомнить основные положения этой патологии.
Острый эпиглоттит — заболевание, которое известно с очень давних времен. Самым известным пациентом, причиной смерти которого явился острый эпиглоттит, был первый президент США Джордж Вашингтон. В 1799 году во время эпидемии инфлюэнцы, Вашингтон, проснувшись утром с болью в горле, вечером того же дня умер от удушья [2]. В настоящее время под эпиглоттитом понимают тяжелое, быстро прогрессирующее бактериальное воспаление надгортанника и тканей гортаноглотки, характеризующееся стремительно нарастающими симптомами затрудненного дыхания в результате отека надгортанника и черпалонадгортанных складок [3]. Воспалительные изменения могут локализоваться не только в подсли-зистом слое гортани, но и захватывать мышцы, межмышечную клетчатку, надхрящницу. Последующее развитие патологического процесса иногда приводит к нагноению и омертвению клетчатки с формированием абсцесса или флегмоны [4]. Известно, что эпиглоттит встречается как у взрослых, так и у детей, но у последних протекает особенно тяжело [2]. У детей максимум заболеваемости приходится на период между 2-м и 7-м годами (в среднем 3,5 года). Однако это не исключает возможности развития болезни в более раннем или более позднем возрасте [5]. В литературе имеется сообщение о случае эпиглоттита у новорожденного [6].
рвбИна
8(35) • 2011
Випадок i3 практики
Чаще болеют лица мужского пола [2, 3]. Именно скоротечность, опасность из-за внезапной обструкции верхних дыхательных путей и трудность интубации пациента вследствие резкого отека надскладочных структур обусловливают высокий риск смертности при данной патологии. Смертность у взрослых составляет 7 %. У детей без искусственного поддержания просвета дыхательных путей летальность колеблется от 6 % (при своевременном выявлении патологии) до 20 % (при поздней диагностике заболевания), а при обеспечении адекватной проходимости респираторного тракта составляет менее 1 % [7, 8].
Что касается этиологических факторов острого эпи-глоттита, то их условно можно разделить на две группы: инфекционные и неинфекционные. Наиболее частым возбудителем эпиглоттита является гемофильная палочка типа Б (Haemophilus influenzae тип b (Hib)). Реже причиной болезни бывают бета-гемолитические стрептококки групп А, В и С (Streptococcuspyogenes), пневмококки (Streptococcus pneumoniae), клебсиеллы (Klebsiella pneumoniae), псевдомоны, золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus), Haemophilus parainfluenzae, Neisseria meningitidis, Mycobacterium, а также вирусы простого герпеса (1-го типа) и парагриппа. У пациентов с иммунодефицитными состояниями различного генеза заболевание вызывается чаще всего грибами вида кандида, в частности Candida albicans [2—5].
К факторам риска возникновения эпиглоттита следует отнести химические и термические ожоги, а также казуистические случаи травмы глотки и гортани [2, 9—12].
В педиатрической практике, а особенно в детской инфектологии, затруднение дыхания, обусловленное эпиглоттитом, чаще всего требует быстрой дифферен-цировки с ложным вирусным крупом. Учитывая, что эпиглоттит, особенно у детей, является острой, тяжелой и опасной для жизни патологией верхних дыхательных путей, которая быстро возникает и прогрессирует, приводя ребенка (при отсутствии своевременной диагностики, а значит, повышенной настороженности врача, адекватного лечения) к смерти от асфиксии в течение нескольких часов, мы хотели бы в заключение назвать наиболее значимые отличия этих двух, достаточно похожих, неотложных состояний.
1. Эпиглоттит чаще встречается у детей старше 3 лет; ложный круп — в более раннем возрасте.
2. При эпиглоттите отмечается выраженный интоксикационный синдром; при ложном крупе он отсутствует или выражен слабо.
Крюгер О.О., Бобришева A.B., Мазнова Е.Р., Козлов B.C. Державна установа «Кримський державний медичний ун!верситет ¡мен! C.I. Георпевського», м. Омферополь
Ö ЖЖЖ, AOBPi МАМИН РУКИ (Випадок гострого посттравматичного ешглотиту в дитини 4 роюв)
Резюме. У статп описуеться випадок власного клМчного спостереження гострого посттравматичного ешглотиту в дитини 4 ротв, а також надаш коротш дiагностичнi критери гострого ешглотиту i вiрусного крупу.
3. Эпиглоттит, как правило, развивается на фоне полного здоровья; ложный круп — на фоне ОРВИ.
4. Для эпиглоттита кашель не характерен; ложный круп сопровождается частым, приступообразным лающим кашлем.
5. Стридор при ложном крупе возникает ночью; при эпиглоттите нет зависимости от времени суток.
6. Степень затруднения дыхания у пациентов с эпи-глоттитом зависит от положения тела (улучшается сидя и ухудшается лежа); при крупе — нет.
7. Больные с эпиглоттитом принимают вынужденное положение «треножника»; при ложном крупе — нет.
8. При эпиглоттите отмечается боль в горле, дисфа-гия, слюнотечение; при ложном крупе — нет.
Список литературы
1. Большая книга афоризмов. Мудрость тысячелетий. — Минск: Харвест, 2008. — 560 с.
2. Соболева М.К., Успенская С.В. В помощь педиатру: острый эпиглоттит у детей // Бюллетень сибирской медицины. — 2008. — Приложение 2. — С. 145-154.
3. Балясинская Г.Л., Оксамитная Л.Н., Попов Д.В. Об остром эпиглоттите у детей // Вестник отоларингологии. — 1999. — № 1. — С. 55-56.
4. КрамаревСА. , Евтушенко В.В., ДорошенкоВ.А. , Дорошенко Н.С. Гемофильная инфекция // Сучаст тфекци. — 2009. — № 3-4. — С. 62-67.
5. Isaacson G, Isaacson D.M. Pediatric epiglottitis caused by group G beta-hemolytic Streptococcus // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2003 Sep. — 22 (9). — Р. 846-847.
6. Ducic Y., O'Flaherty P., Walker C.R., Bernard P. Epiglottitis diagnosed within hours of birth // Am. J. Otolaryngol. — 1997May-Jun. — 18 (3). — Р. 224-225.
7. Faden H. The dramatic change in the epidemiology of pediatric epiglottitis//Pediatr. Emerg. Care. — 2006Jun. — 22 (6). — Р. 443444.
8. Wurtele P. Acute epiglottitis in children and adults: a large-scale incidence study //Otolaryngol. Head Neck. Surg. — 1990Dec. — 103 (6). — Р. 902-908.
9. Harjacek M, Kornberg A.E., Yates E.W., Montgomery P. Thermal epiglottitis after swallowing hot tea // Pediatr. Emerg. Care. — 1992. — 8. — 342.
10. Kulick R.M., Selbst S.M., Baker M.D., Woodward G.A. Thermal epiglottitis after swallowing hot beverages // Pediatrics. — 1988. — 81. — 441.
11. Lai S.H., Wong K.S., Liao S.L., Chou Y.H. Non-infectious epiglottitis in children: two cases report // Int. J. Pediatr. Otorhinolar-yngol. — 2000. — 55. — 57.
12. Kavanagh K.R., Batti J.S. Traumatic epiglottitis after foreign body ingestion // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. — 2008. — 72. — 901.
Получено 17.10.11
Kruger Ye.A., Bobrysheva A.V., Mazinova E.R., Kozlov V.S. State Institution «Crimean State Medical University named after S.I. Georgiyevsky». Simferopol, Ukraine
THESE TENDER, KIND MOTHER HANDS (Case of Acute Posttraumatic Epiglottitis in 4-year Old Child)
Summary. The article considers the case of own clinical observation of acute posttraumatic epiglottits in 4-year old child. Also there are given brief diagnostic criteria of acute epiglottits and false viral croup.
Key words: trauma, epiglottits, children.
