CC BY
527
История медицины
© В. И. БОРОДУЛИН, А. В. ТОПОЛЯНСКИЙ 2012 УДК 616.12-07-08
ЭТАПЫ СТАНОВЛЕНИЯ КАРДИОЛОГИИ В СССР КАК САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ОБЛАСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ (НАУЧНО-УЧЕБНОЙ ДИСЦИПЛИНЫ И ВРАЧЕБНОЙ СПЕЦИАЛЬНОСТИ)
В. И. Бородулин, А. В. Тополянский
Научно-исследовательский институт истории медицины РАМН, Москва; ФГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России
Отечественная кардиология как учение о физиологии и патологии сердечно-сосудистой системы — ровесница XX века. Она берет свое начало от классических клинико-экспериментальных работ А. Б. Фохта и его учеников, заложивших основы экспериментальной патологии сердца [1]; изучения периферической гемодинамики в трудах клинической школы М. В. Яновского [2]; внедрения новых диагностических методов — электрокардиографии (А. Ф. Самойлов, В. Ф. Зеленин), быстро продвинувшей учение об аритмиях сердца, и бескровного звукового способа определения артериального давления (Н. С. Коротков), сделавшего возможным клиническое изучение артериальной гипертонии; описания клинической картины острого тромбоза коронарных артерий В. П. Образцовым и Н. Д. Стражеско, открывшего этап клинической диагностики инфаркта миокарда; разработки холестериновой экспериментальной модели атеросклероза и холестериновой теории его патогенеза (Н. Н. Аничков, С. С. Халатов) [3].
Основоположники кардиологии в СССР — Д. Д. Плетнев и В. Ф. Зеленин (Москва), Г. Ф. Ланг (Ленинград), Н. Д. Стра-жеско (Киев), С. С. Зимницкий (Казань) — продолжали разработку проблем кардиологии в духе традиций С. П. Боткина и А.А. Остроумова (функциональный, клинико-эксперимен-тальный подход), в рамках общетерапевтической клиники, т. е. на кафедрах внутренних болезней. Соответственно созданный в системе АМН СССР институт для изучения главным образом патологии сердца и сосудов (1944) получил название «Институт экспериментальной и клинической терапии». Его первым директором был В. Ф.Зеленин, а с 1948 г. — А. Л. Мясников. Этот первый этап развития кардиологии в СССР можно условно назвать внутритерапевтическим; он охватил 20—50-е годы XX века. Все упомянутые здесь клиницисты (в сущности представители не одного, а двух научных поколений), по общему мнению терапевтов и историков медицины, могут быть названы классиками кардиологии.
Д. Д. Плетнев, последователь А. Б. Фохта и крупнейшего берлинского клинициста Ф. Крауса, возглавлял кафедры факультетской, а затем госпитальной терапии Московского университета (1917—1929), терапевтическую клинику Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М. Ф. Владимирского и 2-ю кафедру терапии Центрального института усовершенствования врачей (1930— 1937) и одновременно Институт функциональной диагностики и экспериментальной терапии (с 1932 г). Он славился виртуозным диагностическим мастерством, блестящими лекциями и выступлениями и был самым ярким лидером клиники внутренних болезней в СССР. Д. Д. Плетнев заметно обогатил отечественную кардиологию: установил критерии дифференциального диагноза инфаркта миокарда левого и правого желудочков сердца (до эпохи электрокардиографической диагностики), применил метод длительной дигитализации при лечении хронической сердечной недостаточности, развивал представления об экстракардиальном патогенезе приступов стенокардии, разрабатывал клинику приобретенного сифилиса сердечно-сосудистой системы, был автором первого выдающегося отечественного руководства по болезням сердца
(1936). Ему принадлежат также широко известные труды по вопросам клиники сыпного тифа и психосоматических расстройств, общей патологии, истории и методологии медицины. Трагичный конец его жизни — одно из самых известных свидетельств «репрессированной медицины»: в 1937 г. он был арестован, в 1938 г на печально знаменитом «бухаринском процессе» приговорен к 25 годам тюремного заключения, а в 1941 г расстрелян [4—6]. Среди учеников Д. Д. Плетнева были видные кардиологи (Б. А. Егоров, П. Е. Лукомский, В. Г. Попов, А. З. Чернов, И. А. Черногоров и др.) и терапевты (В. Н. Виноградов, М. С. Вовси, Б. Е. Вотчал и др.).
Другой общепризнанный лидер кардиологов страны, ученик М. В. Яновского Г. Ф. Ланг, заведующий кафедрой факультетской терапии I Ленинградского медицинского института им. И. П. Павлова, разработал учение о самостоятельной нозологической форме — гипертонической болезни, имеющей нейрогенную природу, и концепцию миокардиодистро-фий как одной из ведущих форм функциональной патологии сердца. Он предложил общепринятую классификацию сердечно-сосудистых заболеваний, выпустил капитальное руководство по болезням системы кровообращения (1938), подведя итог довоенным исследованиям кардиологического профиля. К созданной им крупной научной школе принадлежали
A. Л. Мясников, Д. М. Гротэль, А. Г. Дембо, Б. В. Ильинский, Т. С. Истаманова, А. А. Кедров, М. И. Хвиливицкая и ряд других видных кардиологов [7, 8].
В «триумвират» общепризнанных лидеров советских кардиологов входил и ученик В. П. Образцова Н. Д. Стражеско — заведующий кафедрой факультетской терапии Киевского медицинского института и директор созданного им Украинского института клинической медицины. Вместе с учителем он дал первую полную характеристику клинической картины острого тромбоза венечных артерий сердца (1909); он описал «пушечный тон» при блокаде сердца, обосновал гипотезу стрептококковой природы ревматизма (1934), вместе со своим сотрудником В. Х. Василенко разработал учение о нарушениях обмена при недостаточности кровообращения (1935) [9, 10].
Профессор Казанского университета С. С. Зимницкий, председатель IX Всесоюзного съезда терапевтов в Москве (1926), в своих лекциях [11], которые пользовались исключительным успехом во врачебной среде, развивал функциональное направление отечественной терапевтической клиники. Его оригинальные взгляды на проблемы ревматического и затяжного септического эндокардитов, афонических пороков сердца, артериальной гипертонии, взаимоотношений сифилиса сердечно-сосудистой системы и стенокардии широко обсуждались терапевтами страны. В группу лидеров кардиологического направления в советской клинике внутренних болезней входил также основоположник (наряду с А. Ф. Самойловым) клинической электрокардиографии в России
B. Ф. Зеленин, заведующий кафедрой госпитальной терапии II Московского медицинского института им. Н. И. Пирогова. Он был организатором и первым директором Клинического института функциональной диагностики и экспериментальной терапии (с 1925 г.; в дальнейшем Медико-биологический
институт) и Института терапии АМН СССР (с 1944 г.). На учредительной сессии АМН в 1944 г. он был избран академиком-секретарем отделения клинической медицины. К его научной кардиологической школе принадлежали И. Б. Кабаков, И. Б. Лихциер, М. А. Лясс, Д. Ф. Пресняков, Л. И. Фогельсон и другие известные клиницисты [12].
Дифференциация медицины привела в 60-х годах XX века к организационному оформлению кардиологии как самостоятельной области клинической медицины — научно-учебной дисциплины и врачебной специальности. Этому второму этапу становления кардиологии способствовало в первую очередь успешное развитие ее теоретической базы. Во второй половине XX века применение электронной микроскопии, методов биохимии и биофизики позволило изучать взаимоотношении структуры и функции сердца и сосудов на субклеточном и молекулярном уровнях. Значительно увеличились возможности диагностики сердечно-сосудистых заболеваний и расширился арсенал лечебных методов. Приметами нового этапа в развитии советской кардиологии стали в 60-х годах издание профильного журнала, организация Всесоюзного кардиологического общества, создание специализированного научно-исследовательского института (Институт кардиологии им. А. Л. Мясникова РАМН) и позднее организация системы оказания специализированной кардиологической помощи. На этом этапе истории отечественной кардиологии решающую роль сыграла деятельность А. Л. Мясникова (ученика Г. Ф. Ланга), а также П. Е. Лукомского (ученика Д. Д. Плетнева) и, позднее, Е. И. Чазова (ученика А. Л. Мясникова).
В 1948 г А. Л. Мясникову, избранному действительным членом АМН СССР, поручили руководство академическим Институтом терапии в Москве с одновременным назначением заведующим кафедрой госпитальной терапии I Московского медицинского института; в 1948—1953 гг он занимал также должность академика-секретаря отделения клинической медицины АМН. Под его руководством Институт терапии АМН СССР приступил к разработке основных проблем кардиологии — атеросклероза, гипертонической болезни, инфаркта миокарда.
В 1954 г. была опубликована монография А. Л. Мясникова «Гипертоническая болезнь», в которой выдвинутое Г. Ф. Лан-гом представление о нейрогенной природе этой болезни получило развитие в форме нейровисцеральной концепции происхождения заболевания, уточнены клинические проявления гипертонической болезни, детализирована предложенная Г. Ф. Лангом классификация заболевания; предложены принципы ее лечения с использованием немедикаментозных методов и применением существовавших гипотензивных средств. В 1960 г. в монографии «Атеросклероз» А. Л. Мясников внес серьезные поправки в классическую холестериновую теорию, придал ей нейрометаболический характер: в основе атеросклероза лежат нейрогенные расстройства липидного обмена; гиперхолестеринемия (происхождение которой может быть связано как с пищевым, так и с эндогенными факторами) — важный, но не обязательный фактор патогенеза; существенную роль в патогенезе атеросклероза играют нарушения структуры и метаболизма сосудистой стенки. 23 апреля 1965 г. на заседании Международного кардиологического общества А. Л. Мясникову была вручена премия «Золотой стетоскоп», присужденная за исследования по проблеме атеросклероза. Кроме того, А. Л. Мясников выдвинул и разработал концепцию общности происхождения (общности «естественной истории», «единства в общебиологическом и социальном отношениях») гипертонической болезни, атеросклероза и связанной с ними коронарной недостаточности — «суровой триады болезней, в наибольшей мере поражающих современное человечество», которую опубликовал в книге «Гипертоническая болезнь и атеросклероз» (1965) [13]. К созданной им кардиологической научной школе принадлежат Е. И. Чазов, И. К. Шхвацабая, З. М. Волынский, Н. М. Мухарлямов, Н. Р. Палеев.
А. Л. Мясников стал инициатором создания (1961) и первым главным редактором журнала «Кардиология». По воспоминаниям Е. И. Чазова, «Журнал «Кардиология» в значительной степени был научно-организационной амбициозностью моего учителя А. Л. Мясникова, который, в отличие от своих конкурентов В. Н. Виноградова (главный редактор журнала «Терапев-
тический архив»), В. Х. Василенко (главный редактор журнала «Клиническая медицина»), Е. М. Тареева (главный редактор журнала «Советская медицина»), не имел «своего» журнала. Большую роль сыграл и его друг П. Уайт, который убеждал Александра Леонидовича создать в Советском Союзе кардиологический журнал и общество кардиологов. Именно его письмо, которое А. Л. Мясников приложил к своему обращению в Министерство здравоохранения СССР, сыграло важную роль в создании журнала «Кардиология»» [14].
Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК) было создано в 1962 г, председателем общества стал видный московский кардиолог проф. А. М. Дамир. I Всероссийский съезд кардиологов прошел в 1968 г в Воронеже [15]. В 1963 г. было организовано Всесоюзное кардиологическое общество, вошедшее в состав Международной и Европейской ассоциаций кардиологов. Учредительная конференция состоялась 1 февраля 1963 г в Ленинграде. Предполагалось, что председателем общества будет избран А. Л. Мясников, однако Министерство здравоохранения выдвинуло кандидатуру члена-корр. АМН СССР проф. П. Е. Лукомского. Точное и весомое свидетельство происходивших событий находим в воспоминаниях акад. Е. И. Чазова: «Хороший врач, в прошлом главный терапевт Минздрава и Лечсанупра Кремля, профессор II Московского медицинского института, активно занимавшийся проблемами сердечно-сосудистых заболеваний, не мог, конечно, соперничать с таким признанным международным кардиологическим сообществом лидером кардиологии, как Александр Леонидович. Лишь в одном Павел Евгеньевич превосходил Александра Леонидовича — он был членом Коммунистической партии... Вопреки своему мнению (не говорю уже о совести) многие делегаты, в кулуарах возмущавшиеся сложившейся ситуацией, публично поддержали предложение Минздрава избрать П. Е. Лукомского. Среди них были и бывшие ученики Александра Леонидовича. Я видел, как он переживал измену самых близких ему людей. Естественно, в этой обстановке он снял свою кандидатуру и предложил избрать Лукомского. Так был избран первый председатель правления Общества кардиологов. В 1965 г скоропостижно скончался Александр Леонидович. Лидером кардиологии в нашей стране стал П. Е. Луком-ский, избранный в 1963 г. академиком АМН СССР».
Акад. АМН, Герой Социалистического труда (1969) П. Е. Лукомский с 1953 г заведовал кафедрой госпитальной терапии II Московского медицинского института. Он был одним из ближайших учеников Д. Д. Плетнева, но отказался от учителя, когда того репрессировали (1937), и никогда больше не упоминал его имени. Основные свои труды он посвятил патогенезу, диагностике, профилактике и лечению атеросклероза и инфаркта миокарда. Его первая работа, опубликованная в 1925 г., была посвящена вопросам прижизненной диагностики коронарного тромбоза у человека, а последняя (1974) — патогенезу острого инфаркта миокарда. Ему принадлежит первое в СССР исследование (1938) о применении грудных отведений электрокардиограммы при инфаркте миокарда; в 1943 г. была издана его монография "Электрокардиограмма при заболеваниях миокарда". На XIV Всесоюзном съезде терапевтов (1957) совместно с Е. М. Тареевым он представил материалы по клинике, диагностике и лечению инфаркта миокарда, основанные на исследовании и наблюдении 1000 пациентов. Его программный доклад на II Всесоюзном съезде кардиологов (1973) был посвящен патогенезу инфаркта миокарда и его осложнений (кардиогенный шок, нарушения сердечного ритма и проводимости). В клинике П. Е. Лукомского апробировались новые методы лечения различных форм ишемической болезни сердца и их осложнений — тромболитическая терапия при остром инфаркте миокарда, антитромботическая — при нестабильной стенокардии, пропранолол и верапамил при стабильной стенокардии напряжения, фуросемид и спироно-лактон при сердечной недостаточности и др. Среди учеников и сотрудников П. Е. Лукомского — Ю. Б. Белоусов, Н. А. Грацианский, Е. И. Жаров, В. А. Люсов, Л. А. Мясников, Р. Г. Ога-нов, Л. Л. Орлов, Б. А. Сидоренко и др. [16].
Середина XX века была временем открытия первых в СССР специализированных научных институтов кардиологии. В 1946 г в Тбилиси в системе АН Грузинской ССР был основан Институт клинической и экспериментальной
кардиологии; с 1957 г. он носит имя основателя — акад. АН Грузинской ССР М. Д. Цинамдзгвришвили. В 1961 г. в Ереване был открыт Институт кардиологии в системе АН Армянской ССР; в 1972 г. Институт кардиологии и сердечной хирургии получил имя основателя и первого директора акад. АН Армянской ССР и АМН СССР Л. А. Оганесяна. Украинский НИИ кардиологии был организован в 1977 г. на базе Украинского института клинической медицины имени акад. Н. Д. Стражеско. НИИ кардиологии Минздрава Российской Федерации был основан в Ленинграде акад. РАМН В. А. Ал-мазовым в 1980 г. (с 2006 г. — Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова).
В 1965 г после скоропостижной смерти А. Л. Мясникова директором Института терапии АМН СССР стал его ученик проф. Е. И. Чазов; в 1967 г институт был переименован в Институт кардиологии им. А. Л. Мясникова — головной центр по проблемам кардиологии. В начале 70-х годов в этом институте Е. И. Чазов с сотрудниками впервые ввели фибринолитик ин-тракоронарно — непосредственно в инфарктзависимую артерию. В 1976 г была опубликована статья Е. И. Чазова о вну-трикоронарном тромболизисе при помощи иммобилизованного тромболитического фермента стрептазы; этот год считают годом рождения тромболитической терапии. К тому времени относится и организация в институтах усовершенствования врачей первых специализированных кафедр кардиологии на базе кафедр терапии. Так, в 1969 г были созданы кафедры кардиологии в Новокузнецком (проф. Г. А. Гольдберг), Ленинградском (проф. М. С. Кушаковский) и Киевском (проф. А. Л. Михнев) государственных институтах для усовершенствования врачей.
В 1975 г по инициативе и под руководством акад. РАМН (1971) и РАН (1979), Героя Социалистического Труда (1978) Е. И. Чазова был открыт Всесоюзный кардиологический научный центр — ВКНЦ (с 1981 г. Е. И. Чазов — генеральный директор ВКНЦ), в котором проводилась комплексная разработка методов и средств борьбы с ведущими сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Процесс выделения специальности «врач-кардиолог» и организации кардиологической службы в СССР (инициатор — Е. И. Чазов, остающийся с 70-х годов бессменным лидером отечественных кардиологов) проходил в тесной связи с пересмотром лечебной тактики при инфаркте миокарда. Пересмотр начался еще в конце 50-х годов по инициативе акад. В. Н. Виноградова. Теоретическим обоснованием для этого стало понимание патогенеза заболевания как цепи патологических процессов, развертывающихся с большей протяженностью во времени, чем представлялось раньше. Это создало предпосылки для своевременного воздействия на определенное звено патогенеза, тем более что арсенал диагностических и лечебных методов и средств к этому времени заметно обогатился. Стало очевидным, что больным с острым инфарктом миокарда показана как можно более ранняя госпитализация (а не через 10 дней, согласно действо-
вавшей тогда инструкции скорой помощи), поскольку без квалифицированной помощи многие больные умирали дома в первые часы заболевания. В 1959 г. Минздрав СССР издал новую инструкцию, согласно которой больной с острым инфарктом миокарда мог быть госпитализирован в любые сроки от начала болезни; в клинике факультетской терапии I Московского медицинского института им. И. М. Сеченова в одной из палат терапевтического отделения под руководством В. Г. Попова начали лечить больных с острейшей стадией инфаркта миокарда. «Коллапсное» (как его называли вначале) отделение стало первым в стране инфарктным отделением с блоком интенсивной терапии [17]. Вслед за этим специализированное отделение для лечения больных с острым инфарктом миокарда с палатой интенсивного наблюдения было создано в Институте терапии АМН СССР (работой руководил И. Е. Чазов) [18].
Идея о необходимости создания специализированных кардиологических бригад скорой помощи была высказана проф. Б. П. Кушелевским на XIV съезде терапевтов в 1956 г [19]. В 60-е годы по инициативе Е. И. Чазова была создана современная этапная система организации лечебной помощи при инфаркте миокарда, включающая специализированные бригады скорой помощи на догоспитальном этапе, блоки интенсивной терапии с последующим лечением в специализированных отделениях больниц и реабилитацию в центрах или санаториях для больных, перенесших это заболевание. В 1969 г Государственная премия за организацию лечения больных с инфарктом миокарда и разработку новых методов его лечения была присуждена В. Н. Виноградову, П. Е. Лукомскому, Е. И. Чазову, З. И. Янушкевичусу и Б. П. Кушелевскому.
Для оказания специализированной лечебной помощи в больницах были открыты кардиологические отделения, в поликлиниках — кардиоревматологические кабинеты. 30 октября 1978 г. министр здравоохранения СССР Б. В. Петровский издал приказ № 1038, в котором официально вводилась специальность «врач-кардиолог», утверждались положения о кардиологическом диспансере, кардиологическом отделении стационара, кардиологическом кабинете поликлиники. В 70—80-х годах в стране была создана стройная система кардиологической помощи.
Следующий (третий) этап развития отечественной кардиологии начался в 90-х годах XX века — он обусловлен как факторами так называемой внешней истории науки (распад Советского Союза, принципиальные изменения в экономической жизни и в политике государства по отношению к вопросам медицины и здравоохранения), с одной стороны, так и внедрением принципов доказательной медицины в широкую клиническую практику, развитием высоких медицинских технологий и бурным прогрессом фармакотерапии, кардиохирургии и интервенционной кардиоангиологии — с другой. Анализ состояния современной кардиологии, однако, не входит в тему настоящей статьи.
Сведения об авторах:
Бородулин Владимир Иосифович — д-р мед. наук, проф., гл. науч. сотр. НИИ истории РАМН.
Тополянский Алексей Викторович — канд. мед. наук, доцент МГМСУ, зав. кардиологическим отделением гор. клин. больницы № 50. e-mail: historymed@mail.ru
ЛИТЕРАТУРА
1. Шилинис Ю. А. История формирования направлений общей патологии и научной школы А. Б.Фохта: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М.; 1994.
2. Куршаков Н. А., Прессман Л. П. М. В.Яновский. К столетию со дня рождения. М.; 1954.
3. Бородулин В. И. Очерки истории отечественной кардиологии. М.; 1988.
4. Бородулин В. И., Тополянский В. Д. Дмитрий Дмитриевич Плетнев. Вопр. истории 1989; 9: 36—54.
5. Плетнев Д. Д. Избранное. М.; 1989.
6. Тополянский В. Д. Доктор Плетнев. Рос. мед. вести 2011; 16 (2): 80—84.
7. Алмазов В. А., Шляхто Е. В. Академик Г. Ф.Ланг и его школа. М.; 1999.
8. Ланг Г. Ф. Избранные труды. Л.; 1975.
9. Василенко В. Х. Н. Д.Стражеско. Клин. мед. 1976; 12: 3 — 12.
10. Стражеско Н. Д. Избранные труды. Киев; 1957; т. 1—2.
11. Зимницкий С. С. Лекции по сердечным и почечным болезням. М.; 1927; вып. 2.
12. Бородулин В. И., Зеленин А. В. Владимир Филиппович Зеленин — врач, педагог, ученый: время и судьба. М.; 2012.
13. Мухарлямов Н. М., Бородулин В. И. А. Л. Мясников и его школа. Тер. арх. 1973; 12: 21—29.
14. Чазов Е. И. Кардиология: ее официальное признание в Советском Союзе. Кардиол. вестн. 2007; II (XIV): 76—79.
15. Официальный сайт ВНОК. http://www.scardio.ru/about_vnok/about/ default.asp
16. П. Е.Лукомский. К 100-летию со дня рождения. Кардиология 1999; 9: 4—7.
17. 100-летие Виталия Григорьевича Попова. Кардиология 2005; 1: 73.
18. Официальный сайт Российского кардиологического научно-производственного комплекса. История кардиоцентра. Электронный ресурс — http://www.cardioweb.ru/history
19. Белокриницкий В. И. История службы скорой медицинской помощи в России. Врач скорой помощи 2010; 12: 4—11.
Поступила 06.02.12
