CC BY
15
Al
ЭдУД
II. Инновации в неврологии
УДК: 616.8(091)
Код специальности ВАК: 14.01.11
ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ НЕВРОЛОГИИ. К 25-ЛЕТИЮ КАФЕДРЫ НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НАРКОЛОГИИ ФДПО ПРИВОЛЖСКОГО ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
А. В. Густов,
ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет», г. Н. Новгород
Дата поступления 06.09.2018
Густов Александр Васильевич - e-maii: [email protected]
Основным научным направлением кафедры является восстановительная неврология. На кафедре разработаны методики и показания для назначения озонотерапии. Оценена её эффективность и безопасность. Установлены положительные эффекты при лечении головной боли напряжения, мигрени, цервикогенной головной боли, миастении, дорсалгии, компрессионно-ишемических невропатий, дисциркуляторной энцефалопатии. Усовершенствованы методики ботулинотерапии для коррекции дистонических и спастических синдромов. Разработан алгоритм отбора пациентов с болезнью Паркинсона для проведения стимуляции глубинных структур мозга. При регулярной коррекции программирования стимулятора пациента в послеоперационном периоде отмечено значительное улучшение качества жизни пациентов с болезнью Паркинсона. Определены критерии диагностики редких форм демиелинизируюших заболеваний, таких как оптикомиелит Девика, острый рассеянный энцефаломиелит. Успешно определены принципы лечения больных с обострениями рассеянного склероза, показания к назначению современных препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза. Другим научным направлением кафедры является изучение наследственных заболеваний. Изучены ранние биомаркеры болезни Гентингтона, описаны неврологические синдромы целиакии. На кафедре ведется постоянный ферментативный и генетический скрининг орфанных заболеваний.
Ключевые слова: озонотерапия, ботулинотерапия, мышечная дистония, рассеянный склероз.
The basic scientific focus of the department is restorative neurology. Ozone therapy methods and indications have been developed. Its efficiency and safety have been evaluated. Beneficial effects at the treatment of tension-type headache, migraine, cervicogenic headache, myasthenia, dorsalgia, compression-ischemic neuropathy, and dyscirculatory encephalopathy have been determined. Botulinotherapy methods for dystonic and spastic syndrome correction have been improved. An algorithm for selection of patients with Parkinson disease for deep brain stimulation has been developed. Provided that patient's stimulator program in the post-surgery period is corrected on a regular basis, a considerable life quality improvement of such patients has been observed. Criteria for diagnosing rare forms of demyelinating diseases, such as Davic's disease and acute disseminated encephalomyelitis have been determined. The principles of treatment of patients with exacerbations of multiple sclerosis and indications for prescription of modern drugs that change the course of multiple sclerosis have been successfully defined. Another scientific focus of the department is studying hereditary disorders. Early biomarkers of Huntington's disease have been studied, and neurological syndromes of celiac disease have been described. Continuous enzymatic and genetic screening for orphan diseases is being implemented.
Key words: ozone therapy, botulinotherapy, muscular dystonia, multiple sclerosis.
В мае 1983 года в Нижегородской государственной медицинской академии была создана новая кафедра - кафедра неврологии, психиатрии и наркологии факультета усовершенствования врачей.
Основным научным направлением кафедры была определена восстановительная неврология - новый раздел клинической неврологии. Восстановительная неврология включает в себя комплекс лечебно-диагностических мероприятий, направленных на восстановление функций нервной системы. При этом предусматривается раннее начало восстановительных мероприятий с активным участием самого больного, его близких и родных на стационарном и особенно на амбулаторном этапе лечении, комплексное применение немедикаментозных и лекарственных методов лечения.
Одним из эффективных методов лечения заболеваний нервной системы является озонотерапия, применяемая в мировой практике уже в более 150 лет.
Установлено, что озонотерапия обладает несколькими механизмами лечебного действия: стимулирует антиокси-дантную систему и уменьшает интенсивность перекисного окисления липидов, оказывает сосудорасширяющий эффект, активизирует гликолиз, улучшает высвобождение кислорода в окружающие ткани, уменьшает агрегацию тромбоцитов, повышает фибринолитическую активность крови, снижает уровень фибриногена. Установлено положительное воздействие озонотерапии на метаболизм основных медиаторов ноцицептивной и антиноцицептив-ной систем, что позволяет использовать процедуры озонотерапии при болевых синдромах.
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
В неврологической практике озонотерапия применяется в виде озонокислородной смеси в концентрации 1600-2400 мкг/л озона в газовой фазе. По способу использования озоно-кислородной смеси все методики делятся на местные, энтеральные и парентеральные (вну-трикожные, подкожные и внутривенные). Курс лечения состоит обычно из 5-6 процедур через день. Наиболее широко используется внутривенное введение 200 мл озонированного физиологического раствора, который получают путём барботирования озоно-кислородной смеси.
На кафедре имеется большой опыт эффективного применения внутривенной озонотерапия при дисциркулятор-ной энцефалопатии [1, 2]. При озонотерапии наступает клиническое улучшение особенно при начальной и умеренной стадии заболевания, при этом происходит коррекция липидного профиля за счет снижения уровня атеро-генных липопротеидов, триглицеридов и холестерина, повышается фибринолитическая активность плазмы крови, улучшаются антиагрегационные свойства.
Установлено, что озонотерапия успешно может быть использована для лечения надсегментарных вегетативных нарушений. Благодаря ей наступает значительное улучшение самочувствия, уменьшается головная боль, снижается частота и интенсивность вегетативных кризов, нормализуется сон, повышается настроение и уровень адаптации [3, 4]. Доказана эффективность озонотерапии для лечения компрессионно-ишемических невропатий [5]. Озонотерапия стимулирует восстановление функций поражённых нервов за счет улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови, уменьшения гипоксии и активации кислородного обмена в нервной ткани. Внутривенная озонотерапия также успешно используется при головной боли напряжения, мигрени, цервикогенной головной боли, дорсалгии.
Наш 25-летний опыт практического применения озоно-терапии при заболеваниях нервной системы показал её достаточную эффективность и безопасность применения. При назначении озонотерапии с учётом известных противопоказаний побочных явлений зарегистрировано не было.
В итоге исследования озонотерапии при заболеваниях нервной системы сотрудниками кафедры защищено две докторских и три кандидатских диссертации. Издана монография «Озонотерапия в неврологии» [6] на русском и испанском языках.
С 2000 г. кафедра занимается развитием и внедрением в клиническую практику ботулинотерапии (Е. А. Антипенко).
Ботулинотерапия является «золотым стандартом» в лечении фокальных дистоний. Метод имеет высокий уровень доказательности и благоприятный профиль безопасности.
Ботулинотерапия применяется для коррекции дистони-ческих и спастических синдромов, что существенно повышает эффективность лечения пациентов с мышечными дистониями, постинсультной спастичностью, болевыми синдромами.
В последние годы ботулинотерапия стала широко применяться не только в рамках стационарной помощи, но и в амбулаторных условиях. Следует отметить, что объем
проводимых процедур непрерывно растет. Так, в 2017 году в условиях стационара ботулинотерапия проведена 70 пациентам, амбулаторно выполнено более 400 процедур [7].
Д. м. н. Е. А. Антипенко является основным экспертом при определении показаний и по тактике ведения пациентов, нуждающихся в ботулинотерапии.
Д. м. н. Е. А. Антипенко регулярно проводит циклы тематического усовершенствования по ботулинотерапии в неврологической практике, а также мастер-классы. На кафедре ведутся научные исследования в рамках кандидатских диссертаций по применению ботулинотера-пии у пациентов с различными вариантами мышечных дистоний и спастичности. Планируется создание Центра ботулинотерапии на базе ПИМУ совместно с Университетской клиникой.
Другим научным направлением кафедры является изучение наследственных заболеваний. На базе I неврологического отделения и поликлиники Нижегородской областной клинической больницы им. Н. А. Семашко в течение 30 лет проводится диагностика и лечение пациентов с наследственными нейродегенеративными и нервно-мышечными заболеваниями. С 1996 года доцентом С. В. Копишинской ведется электронная база семей с наследственной патологией Нижегородского региона, Кировской и Владимирской областей, соседних республик Мордовии, Чувашии, Марий Эл. Сведения этой базы с учётом результатов анализа ДНК позволяют проводить обсервационные исследования популяции пациентов с такими наследственными заболеваниями, как нейрофи-броматоз I типа, проксимальные и дистальные прогрессирующие мышечные дистрофии, миотоническая дистрофия, наследственные полиневропатии, амилоидная полиневропатия, доминантные и рецессивные наследственные мозжечковые атаксии, болезнь Паркинсона, болезнь Гентингтона, лизосомальные заболевания, митохондри-альные болезни, болезнь Вильсона, острая перемежающаяся порфирия, поздние лейкодистрофии. Имеется описание нескольких впервые выявленных мутаций при болезни Фабри, нейрофиброматозе I типа, спастической параплегии [8].
Особого внимания заслуживает болезнь Гентингтона. Болезнь Гентингтона относится к редким аутосомно-доминантным заболеваниям с накоплением белка ген-тингтина в головном мозге и характеризуется хореическим гиперкинезом, психиатрическими и поведенческими нарушениями. Под наблюдением доц. С. В. Копишинской находятся более 120 семей, в которых генетически верифицировано более 200 пациентов с клиникой болезни Гентингтона и более 400 носителей болезни Гентингтона.
Все сотрудники рабочей группы по болезни Гентингтона имеют международные сертификаты по Унифицированной шкале оценки болезни Гентингтона. Периодически участники рабочей группы участвуют с докладами на международных и российских конференциях.
Получено два патента по ранним биомаркерам болезни Гентингтона: исследование сетчатки пациентов и носителей болезни Гентингтона при помощи оптической когерентной томографии (С. В. Копишинская, врач-офтальмолог С. Н. Светозарский) и иммуногистохимическое
Al
SSM
исследование С-волокон кожного биоптата пациентов и носителей болезни Гентингтона (С. В. Копишинская). Впервые изучаются особенности патологических посту-ральных поз при болезни Гентингтона.
Получен Фундаментальный грант ПИМУ по научному проекту «Митохондриальная дисфункция при болезни Гентингтона».
С 2002 года ведется научная работа по изучению неврологических синдромов целиакии. Целиакия является самым частым наследственным заболеванием в популяции и характеризуется многочисленными аутоиммунными синдромами с поражением различных систем органов, включая нервную систему. Доцентом С. В. Копишинской описаны такие неврологические синдромы целиакии, как глютеновая полиневропатия, глютеновая мигрень, глютеновая атаксия, синдром беспокойных ног при целиакии, глютеновая фибромиалгия. Получен патент по лечению глютеновой мигрени. Написано 43 статьи по синдромам поражения нервной системы при целиакии. По данной тематике сделано более 30 докладов на международных и российских конференциях [9].
На кафедре ведется постоянный ферментативный и генетический скрининг таких орфанных заболеваний, как болезнь Фабри, амилоидная полиневропатия, болезнь Помпе, мукополисахаридозы, болезнь Гоше, болезнь Ни-манна-Пика типа С. Выявлены популяции пациентов с данной патологией, проводится ферментозаместительная терапия орфанными препаратами. Сотрудники кафедры принимали участие в написании российских методических рекомендаций по диагностике и лечению пациентов с болезнью Вильсона и болезнью Фабри (профессор А. В. Густов, доцент С. В. Копишинская).
Доцент Е. А. Руина с 2005 года занимается проблемой аутоиммунных заболеваний центральной нервной системы. В базе данных неврологической клиники состоит около 2000 пациентов с рассеянным склерозом. Разработаны критерии диагностики редких форм демиелинизирующих заболеваний, таких как оптикомиелит Девика, острый рассеянный энцефаломиелит. Успешно определены принципы лечения больных со стероидрезистентными обострениями. Клиника имеет большой опыт применения таких современных препаратов, как аубаджио, натализу-маб, алемтузумаб, финголимод [10].
Работы доц. М. Н. Ерохиной посвящены изучению диабетической энцефалопатии. Причиной её развития являются микроангиопатии и метаболические нарушения. Автором установлено, что одним из частых симптомоком-плексов диабетической энцефалопатии являются неврозо-подобные состояния, проявляющиеся астеническим, об-сессивно-фобическим, истерическим синдромами. Клиническая картина этих нарушений отличается значительным полиморфизмом. Уже на начальных этапах диабетической энцефалопатии выявляются микросимптомы рассеянного поражения головного мозга. На течение заболевания наибольшее влияние оказывают гипогликемические эпизоды и более раннее развитие атеросклероза. В большинстве случаев у пациентов также возникают когнитивные нарушения нейродинамического и регуляторного характера. Их формированию способствует как гипергликемия, так и гипогликемия, большая частота эпизодов которой существенно повышает риск развития деменции.
К. м. н. Е. А. Александрова разработала алгоритм отбора пациентов с болезнью Паркинсона с целью направления их для проведения стимуляция глубинных структур мозга в нейрохирургическое отделение Федерального Центра нейрохирургии (г. Тюмень). После операции пациенты постоянно находятся под наблюдением Е. А. Александровой, которая при необходимости проводит коррекцию программ нейростимулятора пациента. После имплантации системы для стимуляции субталамического ядра и работы программированного нейростимулятора у всех больных отмечалось улучшение состояния. Исчезли непрогнозируемые «выключения». Средний балл по моторной части унифицированной шкалы болезни Паркинсона снизился на 53%. Уменьшилась продолжительность периода «выключения». Отмечено уменьшение зависимости от окружающих. Почти в два раза удалось снизить суточную дозу леводопы.
Дифференцированный отбор пациентов для проведения нейрохирургического лечения и проведение стимуляции глубинных структур мозга в сочетании с возможностью коррекции программирования стимулятора пациента позволили значительно улучшить качество жизни пациентов с болезнью Паркинсона.
В заключение следует отметить, что за период в четверть векового срока работы кафедры защишено восемь докторских и 40 кандидатских диссертаций, издано пять руководств: «Острые нарушения мозгового кровообращения (2000,2006), «Сосудистые заболевания нервной системы» (2006), «Эпилепсия детей и подростков» (2002), «Практическая нейроофтальмология» (2011); две монографии: «Актуальные нейроинфекции», «Когнитивные расстройства в неврологии: методы диагностики, пути коррекции»; восемь учебных пособий: «Медико-социальная экспертиза в неврологической практике» (2004), «Коматозные состояния» (2008), «Медицинская генетика» (1998, 2003), «Лекарственные средства в неврологии» (2010), «Современная фармакотерапия в неврологии» (2012), «История болезни неврологического больного» (2017), «Ситуационные задачи по клинической неврологии» (2017).
ЛИТЕРАТУРА
1. Смирнов А.А. Клинико-экспериментальное обоснование оптимизации восстановительной терапии больных дисциркуляторной энцефалопатией: ав-тореф. дис. ... докт. мед. наук. Нижний Новгород, 2006.
Smirnov A.A. Kliniko-eksperimentalnoe obosnovanie optimizacii vosstanovitel'noj terapii bolnyx discirkulyatornoj encefalopatiej: avtoref. dis.... dokt. med. nauk. Nizhnij Novgorod, 2006.
2. Смирнов А.А. Динамика клинико-физиологических показателей больных дисциркуляторной энцефалопатией в процессе озонотерапии: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Нижний Новгород, 1996.
Smirnov A.A. Dinamika kliniko-fiziologicheskix pokazatelej bol nyx discirkulyatornoj encefalopatiej vprocesse ozonoterapii: avtoref. dis.... Kand. med. nauk. Nizhnij Novgorod, 1996.
3. Котов С.А. Клинико-нейрофизиологическое обоснование озонотерапии заболеваний нервной системы (механизмы действия, технологии, эффективность): автореф. дис. ... докт. мед. наук. Нижний Новгород, 2000.
Kotov S.A. Kliniko-nejrofiziologicheskoe obosnovanie ozonoterapii zabolevanij nervnojsistemy (mexanizmy dejstviya, texnologii, effektivnost'): avtoref. dis. ... dokt. med. nauk. Nizhnij Novgorod, 2000.
4. Котов С.А. Клинико-экспериментальное обоснование использования внутривенных инфузий озонированного физиологического раствора в
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
комплексном лечении больных с надсегментарными вегетативными нарушениями: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Нижний Новгород, 1996.
Kotov S.A. Kliniko-eksperimentalnoe obosnovanie ispoïzovaniya vnutriven-nyx infucij ozonirovannogo fiziologicheskogo rastvora v kompleksnom lech-enii bol'ny'x s nadsegmentarnymi vegetativnymi narusheniyami: avtoref. dis.... Kand. med. nauk. Nizhnij Novgorod, 1996.
5. Потехина Ю.П. Клинико-экспериментальное обоснование применения озонотерапии у больных компрессионно-ишемическими невропатиями: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Нижний Новгород, 1997.
Potexina Yu.P. Kliniko-eksperimentalnoe obosnovanie primeneniya ozonoterapii u boïnyx kompressionno-ishemicheskimi nevropatiyami: avtoref. dis.... Kand. med. nauk.Nizhnij Novgorod, 1997.
6. Густов А.В., Конторщикова К.Н., Потехина Ю.П. Озонотерапия в неврологии: монография. М.: НижГМА, 2012. 192 с.
GustovA.V., Kontorshhikova K.N., Potexina Yu.P. Ozonoterapiya vnevrologii: monografiya. M.: NizhGMA, 2012. 192 s.
7. Антипенко Е.А., Густов А.В. Возможности и перспективы применения боту-лотоксина в неврологической практике. СТМ. 2011. № 1. С. 102-104.
Antipenko E.A., Gustov A.V. Vozmozhnosti iperspektivy primeneniya botu-lotoksina v nevrologicheskoj praktike. STM. 2011. № 1. S. 102-104.
8. Александрова Е.А., Густов А.В. и др. Электростимуляция глубинных структур мозга при болезни Паркинсона. Алгоритм отбора больных, эффективность лечения. Медицинский Альманах. 2016. № 5. С. 150-154.
Aleksandrova E.A., Gustov A.V. i dr. Elektrostimulyaciya glubinnyx struktur mozga pri bolezni Parkinsona. Algoritm otbora bolnyx, effektivnost' lecheniya. Medicinskij Almanax. 2016. № 5. S. 150-154.
9. Копишинская С.В. Современные представления о целиакии. Казанский медицинский журнал. 2016. № 1. С. 101-107.
Kopishinskaya S.V. Sovremennyepredstavleniya o celiakii. Kazanskij medicinskij zhurnal. 2016. № 1. S. 101-107.
10. Руина Е.А., Густов А.В., Сорокина А.А. Клинический полиморфизм оптикомиелита (болезни Девика). Клиническая неврология. 2015. № 1. C. 40-46.
Ruina E.A., Gustov A.V., Sorokina A.A. Klinicheskij polimorfizm optiko-mielita (bolezni Devika). Klinicheskaya nevrologiya. 2015. № 1. S. 40-46.
ш
УДК: Б1Б-00Б.328-07
Код специальности ВАК: 14.01.1
СОДЕРЖАНИЕ НЕИРОНСПЕЦИФИЧЕСКОИ ЕНОЛАЗЫ В ПЛАЗМЕ КРОВИ У ПАЦИЕНТОВ С МЕНИНГИОМАМИ
А. С. Куракина, Н. А. Шелчкова, И. В. Мухина, В. Н. Григорьева,
ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет», г. Н. Новгород
Дата поступления 18.07.2018
Куракина Анастасия Сергеевна - e-mail: [email protected]
Целью исследования являлось изучение концентрации NSE в плазме крови у пациентов с интракраниальными менингиомами до и после их оперативного лечения. Материалы и методы. В исследование было включено 92 человека. Первую группу составили 40 пациентов с менингиомами, в группу сравнения вошли 52 практически здоровых лица. Обследование включало клинико-неврологический осмотр, определение содержания в плазме крови уровня NSE методом иммуноферментного анализа («Вектор Бест», Россия) до операции и через 5-6 дней после оперативного удаления опухоли. Результаты. Установлено, что средняя концентрация NSE в группе пациентов с менингиомами оказалась статистически значимо ниже, чем в группе практически здоровых лиц. Выявлена прямая корреляционная связь между уровнем NSE и выраженностью неврологической симптоматики у больных до оперативного лечения. Концентрация NSE у пациентов после оперативного удаления менингиомы оказалась статистически значимо выше, чем до проведенного хирургического лечения. Имелась отчетливая тенденция к повышению уровня фермента у пациентов с наличием тяжелых послеоперационных осложнений и у больных с субтотальным удалением опухоли. Заключение. Исследование активности NSE у пациентов с менингиомами до и после оперативного лечения может быть использовано для оценки выраженности вторичного интраоперационного повреждения мозгового вещества с целью коррекции восстановительного лечения больных.
Ключевые слова: менингиома, нейронспецифическая енолаза,
маркер повреждения нейронов.
Purpose of the study was to study the plasma NSE concentrations in patients with intracranial meningiomas before and after their surgical treatment. Materials and methods. The study involved 92 people. The first group consisted of 40 patients with cranial meningiomas, the second - 52 virtually healthy subjects. The examination of the patients included clinical and neurological examination, determination of NSE (Vector Best, Russia) level in blood plasma using enzyme immunoassay performed before the surgery and 5-6 days after meningioma oncotomy. Results. Mean NSE level in blood plasma of patients was significantly lower than in healthy subjects. A direct correlation between the level of NSE and the severity of neurological symptoms in patients with meningiomas before surgery was revealed. The concentration of NSE after surgical treatment of patients with meningioma was significantly higher than before treatment. There was a clear tendency to increase the enzyme level in patients with severe postoperative complications and in patients with subtotal tumor resection. Conclusion. The study of NSE activity in patients with meningiomas before and after surgical treatment could be used to assess the severity of secondary intraoperative damage to the brain and the correction of the rehabilitation treatment.
Key words: meningioma, neuron specific enolase, marker of neuronal damage.
