CC BY
99В помощь практическому врачу
Этапы медицинской респираторной реабилитации при ОйУЮ-ХЭ
М.Г. Шкадова, В.В. Килесса, Н.В. Жукова, И.Г. Ульченко, Е.И. Григоренко
Stages of medical respiratory rehabilitation for COVID-19
M.G. Shkadova, V.V. Kilessa, N.V. Zhukova, I.G. Ulchenko, E.I. Grigorenko.
ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Медицинская академия имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь
Ключевые слова: инфекция SARS-CoV-2, пневмония, легочная реабилитация
Резюме
Этапы медицинской респираторной реабилитации при COVID-19
М.Г Шкадова, В.В. Килесса, Н.В. Жукова, И.Г. Ульченко, Е.И. Григоренко
В настоящей работе освещены современные методы реабилитации больных, перенесших COVID-19. Убедительно представлена необходимость масштабности реабилитационных мероприятий, реабилитации респираторной, мышечной, неврологической, психологической, когнитивных функций, нутритивного статуса, устранения коморбидных нарушений.
Масштабные реабилитационные мероприятия необходимы на всех этапах лечения - в реанимационном отделении, в терапевтическом (пульмонологическом) отделении, на амбулаторном этапе наблюдения, с целью максимально возможного восстановления умственного и физического состояния пациента, которое было у него до заболевания.
Индивидуально обоснованная и рационально подобранная медицинская реабилитация в постко-видный период выступает как лечебный фактор, способствующий нормализации общих физиологических параметров организма (состояния дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и иммунной систем), физическому и интеллектуальному развитию, коррекции двигательных функций и улучшению настроения, сна и аппетита у пациента, перенесшего коронавирусную инфекцию.
Таким образом, комплекс реабилитационных мероприятий, направленных на полное или частичное восстановление функциональных расстройств у пациента с коронавирусной инфекцией, позволяет предупредить развитие инвалидности, улучшить качество жизни и сохранить работоспособность пациента и его интеграцию в общество.
Ключевые слова: инфекция SARS-CoV-2, пневмония, легочная реабилитация
Григоренко Елена Ивановна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Медицинской академии имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского» e-mail: [email protected], 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского
Жукова Наталья Валериевна, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского» г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины) Доцент, кандидат медицинских наук E-mail: [email protected] Килесса Владимир Владимирович, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского» г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины) Профессор, доктор медицинских наук E-mail: [email protected] Ульченко Ирина Григорьевна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского». [email protected], 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского
Шкадова Марина Геннадьевна, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского» г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины) Ассистент, кандидат медицинских наук E-mail: [email protected]
Abstract
Stages of medical respiratory rehabilitation for COVID-19
M.G. Shkadova, V.V. Kilessa, N.V. Zhukova, I.G. Ulchenko, E.I. Grigorenko.
This paper highlights modern methods of rehabilitation of patients who have undergone COVID-19. The necessity of large-scale rehabilitation measures, rehabilitation of respiratory, muscular, neurological, psychological, cognitive functions, nutritional status, and elimination of comorbid disorders is convincingly presented.
Large-scale rehabilitation measures are necessary at all stages of treatment - in the intensive care unit, in the therapeutic (pulmonology) department, at the outpatient stage of observation, in order to restore as much as possible the mental and physical condition of the patient that he had before the disease. Individually justified and rationally selected medical rehabilitation in the post-ovoid period acts as a therapeutic factor: it contributes to the normalization of the general physiological parameters of the body (the state of the respiratory, cardiovascular, digestive and immune systems), physical and intellectual development, correction of motor functions and improvement of mood, sleep and appetite in a patient who has suffered a coronavirus infection.
Thus, a set of rehabilitation measures aimed at the complete or partial restoration of functional disorders in a patient with coronavirus infection, allows you to prevent the development of disability, improve the quality of life and maintain the patient's performance and integration into society. Key words: SARS-CoV-2 infection, pneumonia, pulmonary rehabilitation
Причиной пандемии COVID-19 является новый коронавирус SARS-CoV-2, обладающий высокой инфекционностью и протекающей как в форме острой респираторной вирусной инфекции легкого течения, так и в тяжелой форме с развитием острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) [13, 15].
Инфекции SARS-CoV-2 можно разделить на три следующие фазы клинического течения: виремия, обострение (фаза пневмонии) и прогрессирование или выздоровление [3].
Течение и прогрессирование болезни COVID-19 напоминает SARS по репликации вируса
в нижних дыхательных путях с развитием вторичной виремии, приводящей к поражению органов-мишеней: легких, сердца, почек, желудочно-кишечного тракта и периферической сосудистой сети, которые экспрессируют рецептор к АПФ2, приводя к клиническому ухудшению на второй неделе после начала заболевания [13].
По своей клинической и морфологической картине пневмония, вызванная вирусом COVID-19, радикальным образом отличается от бактериальной инфекции. Основной и быстро достижимой мишенью SARS-CoV-2 являются альвеолярные клетки II типа (AT2) легких, что определяет развитие диффузного альвеолярного повреждения, повреждения микро-циркуляторного русла. Вирус вызывает повышение проницаемости клеточных мембран и усиленный транспорт жидкости, богатой альбумином, в ин-терстициальную ткань легкого и просвет альвеол, в результате чего развивается интерстициальный и альвеолярный отек. При этом разрушается сур-фактант, что ведет к коллапсу альвеол, в результате резкого нарушения газообмена развивается ОРД.С. Патогенез тяжелых форм COVID-19 связан с полиорганной недостаточностью в результате развития «цитокинового шторма» (CSS — cytokine
storm syndrome) — системной воспалительной реакции [6]. Вследствие неконтролируемой продукции эндогенных иммуномодуляторов увеличивается концентрация продуцируемых макрофагами провоспалительных цитокинов: фактора некроза опухолей альфа (TNFa — tumor necrosis factor), ин-терлейкина 1-го типа класса в (IL-ip — interleukin-1в), IL-6, IL-8 (он же — CXC-хемокин 8-го типа [CXCL8 — C-X-C motif ligand 8]) [4].
COVID-19 действует как важный триггер для каскада коагуляции. В частности, IL-6 может активировать систему свертывания и подавлять фибрино-литическую систему. Вследствие прямого воздействия вируса происходит повреждение эндотелия сосудов легких и периферических сосудов, что также является важным индуктором гиперкоагуляции. При повреждении микроциркуляторного русла с нарушениями в системе свертывания крови, могут наблюдаться геморрагические инфаркты, обтури-рующие тромбы, нарушающие микроциркуляцию в легких [12].
Серьезным последствием интерстициальной пневмонии COVID-19 является развитие в дальнейшем фиброза легких, требующий длительного периода восстановления и реабилитации [15, 25].
Коронавирус оказывает губительное воздействие не только на легкие, но и на другие органы человека. На начальном этапе заражения вирус проникает в клетки-мишени сердечно-сосудистой системы, центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы [11].
Совокупность данных изменений требует особой тактики ведения пациента, подбора индивидуальных программ лечения и реабилитации, направленных на улучшение функциональной системы легких и других органов. Поэтому перед специалистами разного профиля здравоохранения, стоит задача оказание качественной медицинской помощи,
включающей реабилитационные мероприятия после и во время перенесения новой коронавирусной инфекции [8, 18].
В настоящее время Союз реабилитологов России подготовил Временные методические рекомендации, которые базируются на материалах по медицинской реабилитации пациентов с COVID-19 на различных этапах оказания специализированной медицинской помощи, опубликованных специалистами Всемирной организации здравоохранения, анализе отчетов клиник, занимающихся реабилитацией пациентов с COVID-19 в данный момент, а также на результатах клинических исследований, проведенных ранее и посвященных реабилитации пациентов с синдромом последствий интенсивной терапии и ОРДС взрослых некоронавирусной этиологии, нормативно-правовых документах Минздрава России и Роспотребнадзора [2, 3].
Основными направлениями в реабилитации пациентов с COVID-19 являются:
• Реабилитация респираторной функции;
• Реабилитация мышечной дисфункции;
• Реабилитация неврологических, психологических и когнитивных функций;
• Нутритивная реабилитация;
• Реабилитация коморбидных расстройств;
• Медикаментозная реабилитация (профилактика поздних тромбозов и тромбоэмболий,
ускорение разрешения консолидатов в легких).
Программа восстановления подбирается индивидуально в соответствии с установленным Порядком организации медицинской реабилитации, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2012 г. N 1705н [3].
Медицинская реабилитация осуществляется в зависимости от тяжести состояния пациента в три этапа [5]:
Первый этап медицинской реабилитации
Первый этап медицинской реабилитации осуществляется в острый период течения заболевания в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) медицинских организаций по профилю основного заболевания.
При тяжелых формах коронавирусной инфекции возможны следующие осложнения, требующие своевременного интенсивного лечения и длительной реабилитации:
• Острая дыхательная недостаточность (8%) -патологический синдром, который сопровождается выраженным дефицитом кислорода.
• Острый респираторный дистресс-синдром (1533%) - воспаление легких, несущее угрозу для жизни, которое характеризуется тяжелой гипоксемией
и диффузной инфильтрацией.
• Септический шок (4-8%) - осложнение, угрожающее жизни, снижающее перфузию тканей, что сопровождается синдромом полиорганной недостаточности.
• Острая сердечная недостаточность (7-20%) -декомпенсированное нарушение функций миокарда, приводящее к увеличению количества межклеточной жидкости и уменьшению перфузии органов и тканей.
• Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (71%) - неспецифический патологический процесс, для которого характерно образование дис-семинированных тромбов, что сочетается с несвертываемостью крови.
• Острая почечная недостаточность (14-53%) - дисфункция, для которой характерно нарушение процессов реабсорбции и фильтрации, что сопровождается ухудшением обменных процессов в организме.
• Кардиомиопатия (33%) - электрическая или механическая дисфункция миокарда, проявляющаяся дилатацией или гипертрофией.
Необходимо учитывать, что пациенты с COVID-19, находясь в ОРИТ на длительной вентиляции легких и наркозе, имеют высокий риск развития последствий интенсивной терапии (ПИТ)- синдрома [20, 22]. Поэтому пациентам важно организовать как можно более раннюю реабилитацию при разрешении острой фазы ОРДС, чтобы предотвратить тяжесть последствий интенсивной терапии и способствовать более быстрому функциональному восстановлению больных [19, 21].
Ранняя реабилитация должна быть предоставлена стационарным пациентам с COVID-19, которые в ней нуждаются, силами мультидисциплинарной реабилитационной бригады (МДБ) [1, 9].
В МДБ должны входить следующие специалисты:
• лечащий врач в зависимости от этапа оказания медицинской помощи по медицинской реабилитации (врач-реаниматолог в ОРИТ, врач-терапевт, врач-пульмонолог в терапевтическом отделении);
• врач-реабилитолог;
• медицинская сестра;
• клинический психолог;
• специалист по двигательной реабилитации/лечебной физкультуре (ЛФК);
• логопед, физиотерапевт, эрготерапевт при необходимости.
Минимально необходимое число специалистов по медицинской реабилитации в ОРИТ составляет одну МДБ на 12 коек; в терапевтическом отделении, стационарном отделении медицинской реабилитации для соматических пациентов — 1 МДБ на 25 коек.
Второй этап медицинской реабилитации
Второй этап медицинской реабилитации осуществляется в ранний восстановительный период течения заболевания, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания, при хроническом течении заболевания вне обострения в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центрах, отделениях реабилитации). Целесообразно организовать специализированные отделения второго и третьего этапов медицинской реабилитации в структуре стационара, оказывающего помощь пациентам с С0^-19 [7].
Все пациенты диагнозом COVID-19, получившие помощь в палатах интенсивной терапии, должны быть обследованы для определения показаний к дальнейшей медицинской реабилитации, а при поступлении в реабилитационные центры — обследованы на предмет наличия основных характерных нарушений структур, функций и ограничений активности и участия, а также роли окружающей среды для составления индивидуальной программы медицинской реабилитации.
Критерии для госпитализации в отделение медицинской реабилитации второго этапа для пациентов с COVID-19 в настоящее время следующие [2, 3]:
• пациенты, имеющие реабилитационный потенциал (по оценке МДБ пациент может быть безопасно отлучен от ИВЛ, стабилен по витальным показателям);
• > 7 дней с момента постановки диагноза С0^-19;
• не менее 72 ч без лихорадки и жаропонижающих средств;
• стабильные показатели SpO2;
• клинические и/или рентгенологические доказательства стабильности (по данным компьютерной томографии или ультразвукового исследования легких);
• пациенты с оценкой по шкале реабилитационной маршрутизации 4 и 5 баллов;
• пациенты с оценкой по шкале реабилитационной маршрутизации 3 и 2 балла, нуждающиеся в реабилитации и подходящие по критериям для третьего этапа, но не желающие или не способные получать амбулаторную реабилитацию, в том числе по социальным и эпидемическим причинам;
• пациенты, подписавшие информированное добровольное согласие на стационарное лечение.
В терапевтическом отделении мероприятия по медицинской реабилитации пациентов с COVID-19 должны быть направлены [1,24]:
• на улучшение вентиляции легких, газообмена и бронхиального клиренса;
• повышение общей физической выносливости пациентов (аэробные низкоинтенсивные циклические физические упражнения);
• коррекцию мышечной слабости;
• преодоление стресса (19% пациентов);
• преодоление беспокойства (34% пациентов);
• преодоление депрессии (33% пациентов);
• коррекцию нарушения сна;
• продолжение нутритивной поддержки;
• проведение индивидуально сформированных комплексов медицинской реабилитации, включающих специальные дыхательные упражнения;
• постуральный дренаж;
• мероприятия по активной вертикализации;
• терапию положительным давлением на выдохе и/или механическую инсуффляцию- эксуффляцию;
• психологическую коррекцию;
• уход за пациентом.
Третий этап медицинской реабилитации
Третий этап медицинской реабилитации осуществляется в ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания, при хроническом течении заболевания вне обострения в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии, специалистов по профилю оказываемой помощи медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, а также выездными бригадами на дому (приказ 1705) [7]. Рекомендуется, на сколько возможно, проводить мероприятия по медицинской реабилитации 3 этапа дистанционно с использованием телемедицинских технологий. Рекомендовано ограничить число процедур, для которых необходимо посещение пациентом поликлиник или стационара дневного пребывания [23].
В Республике Крым создана и развивается реабилитационная служба. Деятельность службы осуществляется на основе Приказа Министерства здравоохранения РФ от 31 июля 2020 г. N 788 н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых», который вступил в силу с 01.01.2021 г. Очевидным на современном этапе является создание и широкое применение реабилитационных программ для пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию. Так, Министерством здравоохранения Республики Крым издан приказ №502 от 24.02.2021 г. « Об оказании медицинской помощи по профилю «Медицинская реабилитация» взрослым пациентам с соматическими заболеваниями, перенесшим новую коронавирусную инфекцию COVID-19 в стационарных отделениях медицинской реабилитации» [10]. На базе ГАУ РК «Санаторий «Прибой» организована деятельность стационарного отделения медицинской реабилитации (второго этапа) пациентов с соматическими за-
болеваниями, перенесших новую коронавирусную инфекцию и/или внегоспитальную пневмонию на 60 коек, согласно Приказу Министерства здравоохранения Республики Крым № 508 от 24.02.2021 г.
Восстановление после коронавируса предусматривает индивидуальный подбор реабилитационных методик. При этом учитывается клиническое состояние пациента, наличие показаний и возможных противопоказаний к определенным процедурам. Предварительно проводится комплексное диагностическое тестирование. При этом обязательно принимаются во внимание сопутствующие заболевания и нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, ЖКТ, опорно-двигательного аппарата и пр. При необходимости, в программу дополнительно включается медикаментозная поддержка и психологическая коррекция [3, 17].
Реабилитация респираторной функции
Медицинская реабилитация в условиях круглосуточного отделения медицинской реабилитации (1 этап)
Рекомендуется проводить дыхательные упражнения пациентам с COVID-19, у которых развиваются типичные признаки поражения легких (КТ-паттерны пневмонии, ОРДС - «матовое стекло», зоны консолидации), гиперсекреция слизистой и/ или затруднение отхождения мокроты.
Дыхательные упражнения должны быть направлены на усиление эвакуации слизи из легочных альвеол и бронхиол в бронхи более высокого порядка и трахею, чтобы мокрота не скапливалась в базальных сегментах легких. Усилению эвакуации слизи может содействовать: глубокое-медленное дыхание: во время вдоха пациент должен стараться изо всех сил активно двигать диафрагмой. Дыхание должно быть, как можно более глубоким и медленным, чтобы избежать снижения эффективности дыхания, вызванного быстрым поверхностным дыханием. Следует ориентироваться на частоту дыхания на 12-15 раз/мин. Из-за особых патологических факторов вирусной пневмонии следует избегать приостановки дыхания на длительное время, чтобы не увеличивать нагрузку на дыхательную функцию и сердце, а также потребление кислорода. Тренировка выдоха с применением положительного постоянного или прерывистого давления сомкнутыми губами в трубочку.
Не показаны мероприятия респираторной реабилитации при сухом непродуктивном кашле.
Для пациентов с нарушением дренажной функции лёгких следует использовать метод посту-рального дренажа. Продолжительность процедуры должна составлять от 10 до 20 минут в зависимости от состояния пациента. Для дренирования нижних отделов легких надо придать положение пациенту «лежа» на животе и чередовать с положением Симпса с опущенным изголовьем или «на спине»
на наклонной плоскости (на кровати, специальной кушетке или койке), установленной под углом 3045° к полу, при этом головной конец кровати должен быть ниже ножного. Угол наклона может быть увеличен при адекватной реакции показателей ЧСС, ЧД, АД и сатурации кислородом на изменение уровня головного конца. При возникновении «стоп - сигналов» процедуру постурального дренажа прекращают и пациента возвращают в привычное положение [2].
После ИВЛ может наблюдаться слабость дыхательной мускулатуры. В рамках индивидуальной программы медицинской реабилитации (ИПМР) требуется увеличить показатели силы и силовой выносливости мышц вдоха для обеспечения качественной вентиляции. Предпочтение следует отдавать упражнениям, при выполнении которых не используются тренажеры.
Для тренировки резко ослабленных дыхательных мышц следует сначала обучить пациентов произвольно изменять структуру дыхательного цикла за счет увеличения глубины вдоха и выдоха, темпа дыхания, кратковременной задержки на вдохе и на выдохе. Для облегчения формирования подобного навыка и контроля величины экскурсии грудной клетки можно использовать проприоцептивное облегчение - легкое надавливание ладонями в проекции дыхательных мышц, а также специальные приемы:
• изменение структуры дыхательного акта, задаваемой расположенными на грудной клетке ладонями (увеличение глубины вдоха/выдоха), следование за ритмом, задаваемым рукой инструктора и т.п.;
• дыхание через слегка сжатые губы, которая помогает уменьшить одышку, улучшить газообмен, (варианты дыхания через один или другой уголок рта, через одну ноздрю и т.д.);
• диафрагмальное и контролируемое глубокое дыхание с акцентом на расслабление во время выдоха, которые также помогают уменьшить одышку, улучшить газообмен, уменьшить беспокойство.
При выполнении дыхательных упражнений на 1 этапе медицинской реабилитации не рекомендуется форсировать увеличение движений и нагрузки. Все дыхательные упражнения должны проводится без напряжения, медленно. Активные и форсированные дыхательные интервенции, к которым относится агрессивная и нерациональная ИВЛ, использование дыхательных тренажеров в острую фазу заболевания, дыхательные тренинги с напряжением дыхательных мышц и резкими движениями могут привести к баротравме легкого, что проявляется кровохарканьем, дополнительным повреждением альвеол и усугублению дыхательной гипоксии, усилению фиброза легких и даже пневмотораксу. Не показаны мероприятия респираторной реабилитации при сухом приступообразном непродуктивном кашле.
По мере увеличивающихся функциональных
возможностей пациенту назначаются дыхательные упражнения и лечебные положения, облегчающие дыхание или бронхиальный клиренс с учетом характера нарушения дыхательной функции (обструктивные или рестриктивные), локализации и объема поражения легочной ткани (по данным компьютерной томографии). Если нет возможности выполнить спирографическое исследование, то рекомендуется во всех случаях исходить из предположения о преимущественно рестриктивных нарушениях в легких.
При проведении реабилитационных
мероприятий для пациентов с COVID-19 должна быть возможность предоставления пациенту кислорода по требованию, в том числе во время занятий. При необходимости для пациентов можно использовать кислородные баллоны или кислород-продуцирующие устройства.
Рекомендуется проводить мобилизацию грудной клетки и отдельных блокированных мышечными спазмами ребер с целью дренированию легких и профилактики возникновения плевральных спаек. С этой целью можно выполнять динамические и ассистированные дыхательные упражнения с так называемой парадоксальной техникой дыхания, при которой во время вдоха или непосредственно перед ним производятся движения, способствующие уменьшению объема грудной клетки, а во время выдоха - наоборот: при вдохе опускать или сводить руки, а не поднимать или разводить. Данные упражнения могут выполняться как симметрично, так и асимметрично.
Сроки назначения активных дыхательных упражнений пожилым пациентам зависят от тяжести заболевания [2]. При легком течении COVID-19 активные дыхательные упражнения можно рекомендовать через 1 неделю от начала заболевания. У пожилых пациентов со среднетяжелым течением заболевания выполнение активных упражнений дыхательной гимнастики может быть рассмотрено не ранее, чем с 8-го дня госпитализации при положительной динамике изменений в легких по данным рентгенографии, компьютерной томографии или ультразвукового исследования. У пожилых пациентов с тяжелым или крайне тяжелым течением COVID-19 выполнение активных упражнений дыхательной гимнастики может быть рассмотрено в подострой (post-acute) фазе заболевания (после перевода из ОРИТ) или не ранее, чем с 8-го дня госпитализации при положительной динамике изменений в легких по данным рентгенографии, компьютерной томографии или ультразвукового исследования.
При наличии вязкой мокроты рекомендуется использовать ингаляции муколитиков с помощью индивидуальных ингаляторов с предварительным откашливанием: аппарат для аспирации и ирригации/ инсуффлятор (откашливатель индивидуальный) и дыхательные упражнения на устранение обструкции (дренажные дыхательные упражнения и от-
кашливание с дренажным позиционированием соответственно локализации наибольшего поражения легочной ткани).
При отсутствии мокроты рекомендуется использовать ингаляции физиологического раствора с целью увлажнения и поддержания естественной барьерной функции бронхов с использованием дозированного ингаляционного ингалятора (ДАИ) со спейсером, возможно использование бета2-агони-стов или комбинированных бронхолитиков короткого действия и дыхательных упражнений с удлиненным выдохом.
Пациенты с проблемами мобильности должны быть позиционированы в соответствии с уровнем своих двигательных возможностей в целях профилактики иммобилизационного синдрома, улучшения бронхиального клиренса.
Варианты применяемого позиционирования:
1. Положение лежа на спине горизонтальное
2. Положение Фаулера (лежа на спине на приподнятом изголовье)
3. Положение Симса
4. Положение «на боку» под углом 30 градусов (при наличии гемипареза - позиционирование на непораженной и пораженной стороне)
5. Положение на животе (прон-позиция)
6. Положение лежа на спине с приподнятым ножным концом кровати
7. Положение сидя на кровати со спущенными ногами с полной поддержкой
8. Положение сидя в кресле
Последовательное изменение положения тела пациента относительно горизонтальной плоскости должно проводиться в соответствии с клиническими рекомендациями Союза Реабилитологов России по вертикализации, в частности, с учетом показателей артериального давления (АД), ЧСС, ЧД и SaО2. При возникновении «стоп - сигналов» пациента возвращают в привычное положение [2].
Для облегчения дыхания, в том числе во время сна, пациентам, способным самостоятельно менять позу, можно рекомендовать в положении лежа принимать прон-позицию.
Для пациентов с нарушением дренажной функции лёгких следует использовать метод посту-рального дренажа. Продолжительность процедуры должна составлять от 10 до 20 минут в зависимости от состояния пациента.
Общая нагрузка во время процедуры лечебной гимнастики определяется функциональными возможностями пациента, прежде всего это сатурация и оценка по шкале Борга.
Для дренирования нижних отделов легких надо придать положение пациенту «лежа» на животе, чередовать с положением Симпса с опущенным изголовьем мили «на спине» на наклонной плоскости (на кровати, специальной кушетке или койке), установленной под углом 30-45° к полу, при этом головной конец кровати должен быть ниже нож-
ного. Угол наклона может быть увеличен при адекватной реакции у пациента показателей ЧСС, ЧД, АД и сатурации кислородом на изменение уровня изголовья.
Всем пациентам с COVID-19 нужно оценивать толерантность к гипоксии и физической нагрузке с использованием малонагрузочных проб (Штанге, Генчи, Серкина, Розенталя), в дальнейшем - модифицированного теста Мартине-Кушелевского. При выявлении нарушений необходимо проводить специальную тренировку для ее восстановления с использованием циклических динамических физических упражнений, выполняемых в аэробной зоне энергообеспечения в интервале интенсивности от низкой до умеренной (<3,0 Мет). Тренировки рекомендуется начинать с коротких интервалов аэробной нагрузки. Например, выполнять циклическое упражнение 2 минуты, затем отдыхать 1 минуту с повторением 4-6 раз. Следует стремиться к общей длительности тренировки 8-12 минут. Усложнение тренировки возможно за счёт добавления 1 минуты к каждому интервалу выполнения упражнений каждые 3-5 дней.
Проведение всех реабилитационных процедур обязательно должно включать в себя тщательный контроль за состоянием пациента и наличием у него противопоказаний, особенно со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Рекомендуется организовать мониторинг сатурации кислорода у пациентов в покое, в том числе в ночное время, а по мере улучшения его состояния -при физической нагрузке (шеститиминутный тест-ходьба), оценка переносимости физической нагрузки по Шкале Борга, оценка силы мышц конечностей и туловища по шкале MR.C.
«Стоп-сигналами» для проведения мероприятий по медицинской реабилитации на этапе лечения пациента с коронавирусной пневмонией в условиях круглосуточного стационара являются: температура выше 38 градусов С, усиление одышки; повышение ЧСС более 50% от исходной величины или снижение ЧСС при нагрузке; РО2 < 93% или снижение на 4 пункта во время осуществления перехода к самостоятельному дыханию без кислородной поддержки, чувство стеснения в груди, рвота, головокружение, головная боль, помутнение сознания, потливость, неспособность держать баланс, возникновение потребности в кислородной поддержке.
Методами контроля эффективности реабилитации на 1 этапе являются:
• оценка SpO2 в покое и при физической нагрузке;
• оценка переносимости физической нагрузки по Шкале Борга;
• оценка силы мышц по шкале MRC (мышцы);
• оценка интенсивности тревоги и депрессии по Госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS);
• оценка качества жизни по результатам Европейского опросника качества жизни EQ-5.
Медицинская реабилитация в условиях круглосуточного отделения медицинской реабилитации (2 этап)
Наиболее перспективными для респираторной реабилитации являются первые два месяца после острого периода коронавирусной инфекции - это период терапевтического окна.
Пациенты с COVID-19 должны быть обследованы для планирования индивидуальной программы медицинской реабилитации (ИПМР) и оценки безопасности планируемых реабилитационных мероприятий. Индивидуальная программа медицинской реабилитации должна учитывать все меры первичной и вторичной индивидуальной профилактики тромбозов и тромбоэмболий, регресса клинической симптоматики пневмонии, проявлений нарушения функций сердца, головного мозга, почек и др.
Для улучшения вентиляции и отхождения мокроты рекомендуется применение небулайзер-ной терапии с использованием индивидуального компрессорного ингалятора. Для небулайзерных ингаляций следует использовать строго разработанные формы препаратов (растворы, суспензии) - бронходилататоры, ингаляционные глюкокор-тикостероиды, муколитики. В ряде случаев при развитии ОРДС на фоне тяжелой пневмонии возможно ингаляционное введение препаратов сур-фактанта (с осторожностью вследствие развития тяжелых побочных эффектов), аэрозольных форм антибиотиков (тобрамицин, колистин). Ингаляции короткодействующих бронхолитиков можно назначать по 4-6 ингаляций в день или «по потребности» (т.е. при развитии эпизодов затрудненного дыхания, удушья), но коротким курсом лечения 5-7 дней.
Пациентам рекомендуется выполнять дыхательные упражнения с постоянным или прерывистым положительным давлением на выдохе создаваемым аппаратами типа CPAP, BiPAP, дыхательные тренажеры PEP, аппарат Фролова, PARI O-PE.P.
С целью улучшения аэрации легких, эластичности легочной ткани и бронхов рекомендуется использование элементов дыхательной гимнастики А.Н. Стрельниковой, полного дыхания йогов, Цигун-терапии.
Пациенты с установленным сердечно-сосудистым заболеванием и умеренным или высоким риском сердечных осложнений должны начинать с непрерывного мониторинга ЭКГ во время тренировок с постепенным переходом на прерывистый контроль электрокардиограммы или неконтролируемые тренировки после 12 сеансов или по мере необходимости, которая определяется мультидисциплинарной командой.
Чтобы исключить кислородную десатурацию как причину одышки при выполнении аэробных упражнений, пациентам с пониженной насыщенностью кислородом следует давать дополнительный кислород (как правило, если показатель SpO2 < 90%).
Рекомендуется проведение нормоксической ги-покситерапии с целью насыщения тканей кислородом, увеличения органного кровотока, улучшения тканевого дыхания и уменьшения альвеолярной гипоксии с учетом противопоказаний к методу. Процедура проводится в барокамере при давлении 0,1-0,3 атмосфер с содержанием кислорода около 30% при скорости подачи 5 л/мин, продолжительность процедуры - 20-40 минут, 1-2 раза в день, на курс - 10 процедур.
Методика физиотерапии может быть применена при условии соблюдения следующих требований: физиотерапевтическое вмешательство можно провести в палате, методика является бесконтактной либо возможна дезинфекция частей оборудования, которая вступает в физический контакт с пациентом.
С 12-14 дня заболевания при отсутствии осложнений (бронхоэктазы, ателектазы и др.) с целью улучшения бронхиального клиренса, увлажнения слизистой бронхов рекомендовано применение индивидуально дозированной аэроионотерапии.
С целью улучшения микроциркуляции легочной ткани, противовоспалительного действия, восстановления ткани легкого рекомендуется применение в области середины грудины, зон Кренига, межлопаточной области паравертебрально и на зону проекции воспалительного очага инфракрасного лазерного излучения с длиной волны 0,89-1,2 мкм (непрерывное - мощностью 40-60 мВт и импульсное -мощностью 3-5 Вт), частотой 50-80 Гц, по 1-2 мин. на одну зону, продолжительностью процедуры 12-15 мин., ежедневно, на курс 8-10 процедур. Инфракрасное лазерное излучение назначают с 15 дня от начала заболевания при состоянии средней и легкой степени тяжести пациента при отсутствии противопоказаний и осложнений.
С целью улучшения микроциркуляции, ускорения рассасывания инфильтративных изменений, противовоспалительного действия, улучшения бронхиальной проходимости, облегчения от-хождения мокроты при состоянии средней и легкой степени тяжести пациента, при отсутствии противопоказаний и осложнений, рекомендуется применение полихроматического поляризованного света, распространяющегося в параллельных плоскостях, обладающего высокой степенью поляризации (> 95%).
В зависимости от клинических проявлений и сопутствующей патологии, возможно назначение различных световых фильтров. Продолжительность процедуры 10-20 мин., 1-2 раза в день, на курс - 8-10 процедур. Курсовое воздействие монохроматического поляризованного света способствует выраженному регрессу симптомов и снижению частоты повторных острых респираторных заболеваний.
Проведение реабилитационных процедур обязательно должно включать в себя тщательный контроль за состоянием пациента и наличием у него противопоказаний, особенно со стороны
дыхательной и сердечно-сосудистой системы.
«Стоп-сигналами» для проведения мероприятий по медицинской реабилитации на этапе лечения пациента с коронавирусной пневмонией в условиях круглосуточного отделения медицинской реабилитации являются: температура выше 38 градусов С, усиление одышки; повышение ЧСС более 50% от исходной величины или снижение ЧСС при нагрузке; РО2 < 90% или снижение на 4 пункта во время выполнения реабилитационных мероприятий, ЧД - 25, чувство стеснения в груди, головокружение, головная боль, помутнение сознания, потливость, чувство нехватки воздуха.
Методами контроля эффективности реабилитации на 2 этапе медицинской реабилитации являются:
• оценка SpO2 в покое и при физической нагрузке;
• оценка переносимости физической нагрузки по шкале Борга;
• оценка выраженности одышки по шкале MRC (одышка);
• оценка силы мышц по шкале MRC (мышцы);
• оценка интенсивности тревоги и депрессии по Госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS);
• оценка функциональных нарушений, трудностей в выполнении повседневных задачи степени необходимых усилий по шкалам BDI (исходный индекс одышки) и TDI (динамический индекс одышки);
• оценка качества жизни по результатам Европейского опросника качества жизни EQ-5.
Медицинская реабилитация в условиях отделения медицинской реабилитации дневного стационара или амбулаторно-поликлинической медицинской организации (3 этап)
Для дальнейшей реабилитационной помощи по завершению периода постинфекционной изоляции пациенты могут быть направлены в медицинские организации 3 этапа, в том числе санаторно-курортные организации, на основании региональных дорожных карт маршрутизации.
Рекомендуется структурировать программу реабилитационных мероприятий пациентов в домашних условиях с приоритетом на восстановление показателей дыхательной системы и толерантности к физическим нагрузкам, в режиме нарастающей нагрузки с клиническим контролем состояния.
ИПМР на 3 этапе реабилитации назначается на основании проведенного на 2 этапе или в условиях дневного стационара нагрузочного тестирования (ВЭМ, ТШХ) (см. 2 этап).
Аэробные нагрузки продолжительностью 2030 минут должны производиться 3 раза в неделю на протяжение 8-12 недель. Интенсивность и вид аэробной тренировки (с постоянной нагрузкой или интервальная тренировка) должна подбираться
индивидуально с учетом состояния пациента и его физических возможностей. Пациенты должны быть обучены контролю эффективности и безопасности физических нагрузок, знать «стоп-сигналы».
У большинства пациентов со снижением функционирования предпочтительной является интервальная тренировка и должна включать 3-4 периода чередования 2-3 минут высокоинтенсивных упражнений.
Для пациентов, прошедших тестирование и обучение в условиях отделений кардиореабилитации на 3 этапе, возможно проведение средне- и высокоинтенсивных интервальных тренировок в домашних условиях (при уверенности в их безопасности и при использовании контролирующих устройств: пульсометров или фитнес-браслетов).
При наличии 2-х отрицательных тестов ПЦР/или наличии антител после перенесенной COVID-19 инфекции могут использоваться следующие физиотерапевтические методы лечения:
1. ЭМП СВЧ - электромагнитное поле сверхвысокой частоты (ДМВ, СМВ) - с целью противовоспалительного действия.
2. Низкочастотная магнитотерапия - с целью противовоспалительного, противоотечного, репа-ративно-регенеративного действия; улучшения микроциркуляции, ускорения сроков рассасывания инфильтративных изменений.
3. Высокочастотная импульсная магнитотерапия с целью противоболевого действия.
4. Электрофорез лекарственных препаратов.
5. СМТ-терапия (лечение синусоидальными модулированными токами) - с целью спазмолитического действия, уменьшения бронхиальной обструкции, активации дренажной функции, стимуляции кашлевых рецепторов, расположенных в области бифуркации трахеи, поперечнополосатых, гладких и дыхательных мышц, улучшения эвакуации мокроты.
6. Ультразвуковая терапия - с целью противовоспалительного, десенсибилизирующего, спазмолитического, дефиброзирующего действия, воздействия на гладкую мускулатуру бронхов, способствуя отхождению мокроты.
7. Индуктотермия - с целью бактериостатиче-ского, противовоспалительного, рассасывающего, спазмолитического действия, улучшения микроциркуляции.
• оценка интенсивности тревоги и депрессии по Госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS);
• оценка функциональных нарушений, трудностей в выполнении повседневных задачи степени необходимых усилий по шкалам BDI (исходный индекс одышки) и TDI (динамический индекс одышки);
• оценка качества жизни по результатам Европейского опросника качества жизни EQ-5.
Рекомендуется для достижения наилучшего
результата организовать выполнение ИПМР пациентами с новой коронавирусной инфекцией на третьем этапе медицинской реабилитации 3 раза в неделю. Два раза в неделю под наблюдением специалистов, один раз - без наблюдения.
В ИПМР следует включать как минимум 12 занятий под наблюдением специалистов. Рекомендованная длительность программ реабилитации составляет от 6 до 12 недель.
Всем пациентам, завершившим индивидуальную программу медицинской реабилитации после пневмонии в следствии COVID-19, следует рекомендовать продолжать занятия самостоятельно.
Повторный курс реабилитации следует проводить для пациентов, которые прошли курс реабилитации более 1 года назад [2].
Выводы
Индивидуально обоснованная и рационально подобранная медицинская реабилитация в постко-видный период выступает как лечебный фактор: способствующий нормализации общих физиологических параметров организма (состояния дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и иммунной систем), физическому и интеллектуальному развитию, коррекции двигательных функций и улучшению настроения, сна и аппетита у пациента, перенесшего коронавирусную инфекцию.
Таким образом, комплекс реабилитационных мероприятий, направленных на полное или частичное восстановление функциональных расстройств у пациента с коронавирусной инфекцией, позволяет предупредить развитие инвалидности, улучшить качество жизни и сохранить работоспособность пациента и его интеграцию в общество.
Литература
1. АА. Белкин, А.М. Алашеев, Н.С. Давыдова, АЛ. Левит, А.В. Халин Обоснование реанимационной реабилитации в профилактике и лечении синдрома «после интенсивной терапии» пит-синдром // Вестник восстановительной медицины. — 2014, №1. — С.37-43
2. Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 10. От 08.02.2021. Министерство здравоохранения Российской Федерации.
3. Временные методические рекомендации. Медицинская реабилитация при новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 2. От 31.07.2020. Министерство здравоохранения Российской Федерации.
4. АА. Галкин, В.С. Демидова Центральная роль нейтрофилов в патогенезе синдрома острого повреждения легких (острыйреспираторный дистресс-синдром) // Успехи современной биологии. — 2014. — Т. 134, № 4. — С. 377-394.
5. Иванова Г. Е., Шмонин А. А., Мальцева М. Н., Мишина И. Е., Мельникова Е. В., Бодрова Р. А., Цыкунов М. Б., Бахтина И. С., Калинина С. А., Баландина И. Н., Соловьёва Л. Н., Иванова Н. Е., Суворов А. Ю., Дидур М. Д. Реабилитационная помощь в период эпидемии новой коронавирусной инфекции COVID-19 на первом, втором и третьем этапах медицинскойреабилитации // Физическая и реабилитационная медицина, медицинская реабилитация. — 2020. — № 2 (2). — С. 98-117.
6. А.Е. Коровин, АА. Новицкий, ДА. Макаров Острыйреспиратор-ный дистресс-синдром. Современное состояние проблемы // Клиническая патофизиология. — 2018. — Т. 24, № 2. — С. 32-41.
7. Макарова Н. И., Цыгина Т. Ю., Макарова А. В. с соавт. Результаты оздоровительного лечения пациентов, перенесших новую коронави-русную инфекцию COVID-19, в условиях фтизиопульмонологического санатория // Медицинский альянс. — 2020. — № 3, Т. 8. — С. 15-24.
8. Н.Н. Мещерякова, А.С. Белевский, А.В. Кулешов Легочная реабилитация пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию COVID-19 (клинические примеры) // Пульмонология. - 2020. - № 30 (5). - С. 715-722.
9. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. N 1705н «О Порядке организации медицинскойреабилитации»
10. Приказ Министерства здравоохранения Республики Крым от 24.02.2021 № 502 «Об оказании медицинской помощи по профилю «Медицинскаяреабилитация» взрослым пациентам с соматическими заболеваниями, перенесшими новую коронавирусную инфекцию COVID-19 в стационарных отделениях медицинскойреабилитации»
11. М.Г. Рыбакова, В.Е. Карев, ИА. Кузнецова Патологическая анатомия новой коронавирусной инфекции COVID-19. Первые впечатления // Архив патологии. - 2020. -№ 82 (5). - № 5-15.
12. СА. Симбирцев, НА. Беляков Микроэмболии легких. Л.: Медицина,, 1986. - 216 с.
13. М.В. Самсонова, Л.М. Михалева, О.В. Зайратьянц, В.В. Варясин, А.В. Быканова, О.Д. Мишнев, Ю.С. Березовский, О.А. Тишкевич, ЕА. Гомзикова, АЛ. Черняев, Т.Н. Хованская Патология легких при COVID-19 в Москве // Архив патологии. - 2020. - № 82 (4). - С. 32-40.
14. Супотницкий М. В. Новый коронавирус SARS-CoV-2 в аспекте глобальной эпидемиологии коронавирусных инфекций // Журнал «Вестник войск РХБ защиты». - 2020 г. - Том 4, № 1. - С. 32-65.
15. А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, Козлов Р. С. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2015. - Т. 17. - № 2. - С. 84-126
16. Щелканов М. Ю., Попова А. Ю., Дедков В. Г., Акимкин В. Г., Малеев В. В. История изучения и современная классификация корона-вирусов (Nidovirales: Coronaviridae) (рус.) // Инфекция и иммунитет: научная статья. — 2020. — Т. 10, № 2. — С. 221-246.
17. Carda S, Invernizzi M, Bavikatte G, et al. The role of physical and rehabilitation medicine in the COVID-19 pandemic: the clinician's view. Ann Phys RehabilMed. 2020; S1877-0657(20)30076-2. doi: 10.1016/j. rehab.2020.04.001.
18. Ceravolo MG, De Sire A, Andrenelli E, et al. Systematic rapid "living" review on rehabilitation needs due to covid-19: update to march 31st 2020. Eur J Phys Rehabil Med. 2020. doi: 10.23736/S1973-9087.20.06329-7.
19. Green M, Mariano V, Leditschke IA, et al. Mobilization of intensive care patients: a multidisciplinary practical guide for clinicians. J Multidiscip Healthc. 2016; 9:247-256. doi: 10.2147/JMDH.S99811.
20. Hodgson CL, Stiller K, Needham DM, et al. Expert consensus and recommendations on safety criteria for active mobilization of mechanically ventilated critically ill adults.Crit Care. 2014; 18(6):658. doi: 10.1186/
s13054-014-0658-y.
21. Konigs M, Beurskens EA, Snoep L, et al. Eff ects of timing and intensity of neurorehabilitation on functional outcome aft er traumatic brain injury: a systematic review and metaanalysis. Arch Phys Med Rehabil. 2018; 99(6):1149-1159.e1. doi: 10.1016lj.apmr.2018.01.013.
22. Levy J, LéotardA, Lawrence C, et al. A model for a ventilator-weaning and early rehabilitation unit to deal with post-ICU impairments with severe COVID-19. Ann Phys Rehabil Med. 2020; S1877-0657(20) 30077-4. doi: 10.1016/j.rehab.2020.04.002.
23. Thomas P, Baldwin C, Bissett B, et al. Physiotherapy managementfor COVID-19 in the acute hospital setting: clinical practice recommendations. J Physiother. 2020; 66(2):73-82. doi:.1016/jjphys. 2020.03.011.
24. Tingbo L, Hongliu C, Yu C, et al. Handbook of COVID-19 prevention and treatment. [accessed 11.05.2020]. 2020. 60p. Available at: http:// education.almazovcentre.ru/wp-contentluploadsl2020l03ISpravochnik_po_ profi laktike_i_lecheniju_COVID_19.pdf.
25. Vitacca M, Carone M, Clini E, et al. Joint statement on the role of respiratory rehabilitation in the COVID-19 crisis: the Italian position paper. Respiration. 2020; 1-7. doi: 10.1159/000508399.
