CC BY
7
НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЕД
Этапный подход в лечении острой спаечной тонкокишечной непроходимости
Клюйко Д.А.
Белорусский государственный медицинский университет, Минск
Klyuiko D.A.
Belarusian State Medical University, Minsk
A staged approach in the treatment of acute adhesive small bowel obstruction
Резюме. Приведен анализ результатов лечения пациентов, находившихся на стационарном лечении в хирургических отделениях 2-й городской клинической больницы Минска в период с января 2015 по декабрь 2019 года с диагнозами«Острая спаечная кишечная непроходимость»и«Спаечная болезнь брюшной полости». Было установлено, что пациентам с острой спаечной кишечной непроходимостью целесообразно применять оперативные вмешательства, направленные на быстрое устранение препятствия и создание условий для купирования патологического каскада. Активное применение программируемых лапароскопических операций позволит снизить операционный риск, уменьшить последствия патологического каскада, существенно улучшая результаты оперативного лечения. Ключевые слова: спаечная болезнь брюшной полости, кишечная непроходимость, Damage Control.
Медицинские новости. — 2021. — №7. — С. 52—55. Summary. The continuing interest in adhesive disease is evidenced by regularly published reports on the diagnosis, treatment, and prevention of this disease. The article provides an analysis of the results of treatment of patients who were hospitalized in the surgical departments of the 2nd City Clinical Hospital of Minsk in the period from January 2015 to December 2019 wtth diagnoses of«Acute adhesive intestinal obstruction» and«Adhesive disease of the abdominal cavity». It was found that patients with acute intestinal obstruction need to use a shortened surgical intervention aimed at quickly removing the obstacle and creating conditions for stopping the pathological cascade; active use of programmable laparoscopic operations reduces the operational risk and reduces the consequences of the pathological cascade, significantly improving the results of surgical treatment.
Keywords: adhesive disease of the abdominal cavity, intestinal obstruction, Damage Control. Meditsinskie novosti. - 2021. - N7. - P. 52-55.
По данным международного общества изучения спаек (International Adhesion Society), послеоперационный спаечный процесс в брюшной полости является самым частым осложнением хирургических вмешательств. О непроходящем интересе к проблеме спаечной болезни и ее осложнений свидетельствуют регулярно публикуемые сообщения по диагностике, лечению и профилактике данного заболевания [1, 3]. По поводу спаечной болезни ежегодно в хирургических стационарах лечится около 1% ранее оперированных пациентов, у 50-75% из которых развивается острая спаечная кишечная непроходимость [2]. По сведениям некоторых авторов, частота развития спаечной болезни достигает 80% [4]. Хирургическое лечение острой спаечной кишечной непроходимости практически у каждого второго пациента приводит к рецидиву болезни [1].
Решающее значение в оказании хирургической помощи больным со спаечной кишечной непроходимостью имеет своевременность и оперативность выполненных мероприятий [4, 6]. В первые часы от начала заболевания пациенты зачастую недооценивают тяжесть своего состояния, вследствие чего обращаются за помощью недопустимо поздно. Многочисленной является категория больных, страдающих от хронической
частичной кишечной непроходимости вследствие выраженного спаечного процесса в брюшной полости и воспринимающие начало острой спаечной кишечной непроходимости как эпизод кишечной колики. Как известно, потеря времени в данной ситуации недопустима: пациент должен получить всеобъемлющую хирургическую помощь в кратчайшие сроки [5].
Чрезмерно длительная предоперационная подготовка позволяет уменьшить интраоперационные симптомы полиорганной недостаточности, однако пагубно влияет на исход лечения. Целесообразны подготовительные мероприятия непосредственно на операционном столе. Проведение лечебно-диагностического приема у пациентов с признаками стран-гуляционной кишечной непроходимости, полиорганной недостаточности, а также перитонита являются недопустимым и существенно повышают вероятность летального исхода.
Пример необходимой ургентности целесообразно позаимствовать в принципах оказания хирургической, реанимационной и травматологической помощи травмированным пациентам. В зарубежной литературе применение подхода Damage Control активно разрабатывается последние 30 лет. Термин «Damage Control» заимствован из военно-морской терминологии и
обозначает ряд экстренных мероприятий в борьбе за живучесть судна, в частности, устранение пробоев, течи, закрытие люков для отграничения затопления и минимизации последствий повреждения. Основной целью данного комплекса мероприятий является поддержание боеспособности до появления возможности последующего полноценного ремонта.
Принцип Damage Control в хирургии в отличие от традиционного хирургического подхода, основанного на окончательности оперативного вмешательства, базируется на необходимости обеспечения жизнеспособности пациента в наиболее критический период заболевания. В настоящее время принцип Damage Control успешно используется в лечении больных с повреждениями различных локализаций.
Эволюция данной концепции происходила следующим образом. Первоначально отталкиваясь от принципа «золотого часа», который базировался на быстром оказании догоспитальной помощи, постановке диагноза, немедленном оказании хирургического и реанимационного пособия, появилась стратегия «все исправить сейчас». Данная стратегия имела некоторые преимущества по сравнению с предыдущей, однако в ряде случаев требовала длительных хирургических вмешательств, которые в усло-
виях декомпенсации жизненно важных функций приносили больше вреда, чем пользы. Наиболее приемлемой является в настоящее время концепция Damage Control, направленная на выполнение именно тех оперативных вмешательств, которые позволят остановить действие патологических механизмов, в последующем давая возможность выполнить полноценную восстановительную операцию с минимальными рисками. В последнее время основополагающие его принципы экстраполируются на общую, сосудистую хирургию, а также урологию и ортопедию.
Применение этапных поочередных программируемых оперативных вмешательств возможно у пациентов при поздних стадиях заболевания, угрозе жизни, при декомпенсации органов и систем, ограничении во времени и месте оказания помощи. При этом запланированная повторная операция выполняется после достижения нормализации физиологических показателей.
При острой спаечной кишечной непроходимости принцип Damage Control заключается в ликвидации основных патогенетических механизмов: некроза стенки кишки (ишемического и метаболического), бактериальной транслокации, эндотоксикоза и метаболического ацидоза. Исходя из данного принципа, оперативное вмешательство должно преследовать следующие цели: в кротчайшие сроки от момента поступления пациента в стационар устранить препятствие, выполнить декомпрессию и, если понадобится, интубацию тонкой кишки за минимальное количество времени.
Цель исследования - применение новых принципов в лечении острой
спаечной тонкокишечной непроходимости.
Материалы и методы
Проведен анализ медицинских карт пациентов, находившихся на стационарном лечении в хирургических отделениях 2-й городской клинической больницы Минска в период с января 2015 по декабрь 2019 года с диагнозами «Острая спаечная кишечная непроходимость» и «Спаечная болезнь брюшной полости». Критериями включения явились оперативное вмешательство по рассечению спаек лапароскопическим или лапаротомным доступом. Все оперативные вмешательства выполнялись под многокомпонентной сбалансированной общей анестезией и искусственной вентиляцией легких. В выборку было включено 199 пациентов (64 (32%) мужчины и 135 (68%) женщин), которым суммарно выполнено 218 оперативных вмешательств по поводу спаечной болезни и ее осложнений. Средний возраст пациентов составил 54,5±18,6 года (среди мужчин - 53,1±18,1 года, среди женщин - 54,7±18,9, р=0,61). Смертность в выборке составила 2,5% - умерло 5 пациентов, средний возраст которых составил 69,6±16 лет.
Больных, которым выполнено более одной операции в период одной госпитализации, было 15 (8%), в 2 (1%) случаях наступил летальный исход по причине декомпенсации патологии сердечнососудистой системы. Среди пациентов, оперированных однократно, летальных исходов было 3 (1,5%).
Диагноз «Спаечная болезнь брюшной полости» (код МКБ К66.0 - «Брюшинные спайки») установлен у 36 пациентов, из которых было 9 (25%) мужчин и 27 (75%) женщин.
Оперативные вмешательства по устранению спаечного процесса выполнялись преимущественно лапароскопи-чески, а именно у 32 (88,9%) пациентов, у 2 (6,2%) из которых потребовалось конверсия. Учитывая выраженность спаечного процесса и количество оперативных вмешательств в анамнезе, 4 (11 %) пациентам оперативное вмешательство изначально проводилась лапаротомным доступом. В данной группе 1 больному потребовалось наложение обходного анастомоза.
В выборе лапаротомного доступа мы руководствовались следующим принципами:
- наличие у пациента в анамнезе лучевой терапии при онкологическом процессе брюшной полости;
- количество оперативных вмешательств на органах брюшной полости -более 3, выполненных лапаротомным доступом;
- два и более эпизодов оперативного лечения спаечной болезнь брюшной полости.
В исключительных случаях возможна предварительная диагностическая лапароскопия, однако наложение пневмопе-ритонеума должно проводиться открытым доступом.
Средняя длительность пребывания пациента в стационаре составила 7,6±6 дней, медиана - 6 дней, максимальное количество дней - 28, минимальное - 2 дня (рис. 1).
У 30 (83%) пациентов плановое оперативное лечение проводилось после успешного консервативного разрешения эпизода спаечной кишечной непроходимости во 2-й городской клинической больнице Минска. Средняя продолжительность плановой операции составила
№7^ 2021
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
174±137 минут, медиана - 120 минут ©,=72,5; Qu=235) (рис. 2).
Подавляющее большинство плановых оперативных вмешательств, а именно 92%, по поводу спаечной кишечной непроходимости проводилась в светлое время суток - с 9 до 17 часов, наиболее опытной бригадой хирургов, что позитивно повлияло на качество и безопасность выполнения адгезиолизиса. При подготовке планового оперативного вмешательства выполнялось догоспитальное обследование, коррекция функций жизненно важных органов, подготовка кишечника к операции. Изложенные выше мероприятия снижали вероятность развития осложнений и длительность оперативного вмешательства.
Диагнозы «Кишечные сращения (спайки) с непроходимостью» и «Заворот кишок» (по причине сращений брюшины) (коды МКБ К56.1, К56.2, К56.5, К56.6, К56.8 и К63.8) были установлены у 182 пациентов, из которых мужчин было 63 (34,6%), женщин - 119 (65,4%). Летальных исходов констатировано 4 (2%), средний возраст умерших составил 66,7±17 лет.
Устранение спаечной кишечной непроходимости выполнялось преимущественно лапароскопически, а именно у 119 (65,4%) пациентов, из которых у 32 (17,6%) потребовалась конверсия. Учитывая выраженность спаечного процесса и количество оперативных вмешательств в анамнезе, изначально лапаротомным доступом выполнено 34 (18,7%) оперативных вмешательства. Лапароскопически-ассистированные операции выполнили у 6 (3,3%) пациентов.
По одной операции выполнили у 148 (81,3%) больных. В 15 (8,2%) случаях были предприняты повторные вмешательства: одна релапароскопия - у 12 (6,6%) лиц, две релапароскопии - у 3 (1,6%).
Странгуляционная непроходимость констатирована у 19 (10%), гангрена кишки наступила у 7 (3,8%) пациентов. Онкологический анамнез имели 8 (4,4%) больных, клинически значимая хроническая сердечно-сосудистая недостаточность была выявлена у 23 (12,6%).
В 9 (5%) случаях причиной непроходимости явился штранг. Тотальный спаечный процесс наблюдался у 5 (2,7%) пациентов. Назогастрои-тестинальную интубацию применили у 4 больных.
Средняя длительность пребывания пациентов в стационаре составила
10,5±9,3 дня, медиана - 8 дней, максимальное количество - 77, минимальное - 1 день.
Средняя длительность пребывания в стационаре при наличии острой тонкокишечной непроходимости на 38% больше, чем при плановом лечении спаечной болезни брюшной полости. Как известно, экономическая составляющая лечения экстренных пациентов диспропорционально выше разницы длительности пребывания в стационаре (рис. 3).
Средняя длительность операции составила 121±83 минуты, медиана -100 минут ©=60; Ql=145).
Оперативные вмешательства по устранению спаечной кишечной непроходимости выполнялись круглосуточно. Оперативная активность повышалась в вечернее время, что связано с поздним обращением пациентов за хирургической помощью, а также предоперационной подготовкой и проведением лечебно-диагностического приема.
При проведении аналитического обзора полученных данных с использованием статистического критерия Манна - Уитни для оценки различий между двумя независимыми выборками по уровню количественного признака были выявлены следующие закономерности:
- имеются достоверные отличия в частоте применения операционного доступа при выполнении оперативных вмешательств при осложненном и не-осложненном течении брюшных спаек ^=-2,78; р=0,005);
- при сравнении групп выявлены достоверные отличия по времени начала оперативного вмешательства ^=2,14; р=0,032) и длительности пребывания пациента в стационаре ^=3,21; р=0,001);
- при этом в выполнении операций по поводу кишечной непроходимости при спаечной болезни брюшной полости и длительности оперативного вмешательства достоверных отличий не выявлено 1,83; р=0,067).
Определена прямая корреляционная связь между исходом заболевания и развитием тромбоэмболии легочной артерии
(г=0,72; р<0,05), гипостатической пневмонией (г=0,86; р<0,05), сепсисом (г=0,56; р<0,05), а также наличием стрессовых язв (г=0,67; р<0,05). Возраст пациента на момент поступления значимо влиял на длительность лечения (г=0,41; р<0,05).
Операции продолжительностью более 5 часов имели место у 5 больных, в 4 случаях закончены лапароскопиче-ски, в 1 - выполнена конверсия. Длительные операции являются фактором риска в развитии послеоперационных осложнений, в ряде случаях дестабилизируют хирургическую службу, выполняются в условиях сниженного внимания и способствует появлению интраоперационных ошибок. Тактика выполнение хирургических вмешательств должна основываться на минимальной достаточности оперативных манипуляций.
В качестве рекомендаций предлагается применение следующей хирургической тактики.
1. У пациентов с выраженным спаечным процессом при острой кишечной непроходимости следует выполнять оперативное вмешательство лапаротомным доступом.
2. У пациентов с декомпенсацией функции органов и систем необходимо добиться устранения препятствия в кратчайшее время без тотального разделения кишечных петель.
3. Плановое оперативное лечение необходимо выполнять по мере устранение жизнеугрожающих последствий и состояний.
4. Выполнение многоэтапных программируемых лапароскопических оперативных вмешательств должно проводиться на подготовленном кишечнике.
Рисунок 3
I Распределение пациентов с острой тонкокишечной непроходимостью по количеству дней пребывания в стационаре
5. Оперативное вмешательство при острой кишечной непроходимости следует начинать с диагностической лапароскопии на предмет наличия штранга, мезентериального тромбоза или других патологических состояний, при которых возможно лапароскопическое устранение патологии.
6. Лапароскопический адгезиолизис в условиях острой кишечной непроходимости (при недостаточном обзоре, раздутых петлях тонкой кишки, а также при наличии тяжелого состояния пациента) противопоказан.
7. Тактика операции при наличии:
- единичных спаек - применение лапароскопического адгезиолизиса;
- конгломерата кишечных петель - открытое оперативное вмешательство с наложением обходного анастомоза (при отсутствии перитонита), кишечной стомы или удаление конгломерата;
- тотального спаечного процесса -открытое оперативное вмешательство с выведением наиболее низкой кишечной стомы.
Заключение
У пациентов с острой спаечной кишечной непроходимостью необходимо применять сокращенное оперативное вмешательство, направленное на устранение препятствия и создание условий для купирования патологического каскада.
Активное применение программируемых лапароскопических операций с целью снижения операционного риска и уменьшения последствий патологического каскада позволяют существенно улучшить результаты лечения.
Оперативное вмешательство по поводу неосложненной спаечной болезни брюшной полости должно проводиться вне клиники кишечной непроходимости.
Длительность оперативного вмешательства при острой спаечной кишечной непроходимости не должна превышать 3-4 часа, а при наличии перитонита или субкомпенсации витальных функции быть немедленной.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Assenza M., De Gruttola I., Rossi D., et al. // G. Chir. - 2016. - Vol.37, N4. - Р.145-149.
2. Beyene RT, Kavalukas S.L., Barbul A. // Curr. Probl. Surg. - 2015. - Vol.52, N7. - Р.271-319.
3. Di Saverio S., Birindelli A., Broek RT, et al. // Updates Surg. - 2018. - Vol.70, N4. - Р.557-561.
4. Sebastian-Valverde E., Poves I., Membrilla-Fernandez E., et al. // BMC Surg. - 2019. - Vol.19, N1. - Р.40.
5. Skoglar A., Gunnarsson U., Falk P. // Ann. Med. Surg. (Lond.). - 2018. - Vol.36. - P.185-190.
6. Thornblade L. W., Truitt A.R., Davidson G.H., et al. // J. Surg. Res. - 2017. - Vol.219. - P.347-353.
Поступила 14.01.2021 г.
Нейрофизиологические критерии оптимизации медицинской реабилитации при аномалиях краниовертебрального перехода
Ильясевич И.А., Сошникова Е.В., Дулуб О.И., Хомушко И.С.
Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии, Минск, Беларусь
Ilyasevich I.A., Soshnikova E.V., Dulub Û.I., Khomushka I.S.
Republican Scientific and Practical Centre for Traumatology and Orthopedics, Minsk, Belarus
The neurophysiological criteria for the optimization of medical rehabilitation
in patients with malformations of craniovertebral region
Резюме. Нейрофизиологическое исследование выполнено 48 пациентам с аномалиями краниовертебральной области. У 28 (I группа) лиц имелась аномалия Киари I или II типа, сочетавшаяся с сирингогидромиелией, у 10 (II группа) -1 или II типа без сирингогидромие-лии, у 10 (III группа) - врожденная аномалия краниовертебрального перехода. Оценку реабилитационного потенциала (РП) пациентов осуществляли по степени обратимости количественных значений нейрофизиологических параметров мозга по сравнению с контролем: по данным индексов времени центрального моторного и сенсорного проведения импульса на участке шейных сегментов спинного мозга; амплитуды и латентного времени вызванных потенциалов. Межгрупповой анализ показал, что наиболее высокий РП с возможностью полного восстановления или достижения компенсации сенсомоторных нарушений мозга определялся во II группе, средний РП - в I группе, относительно низкий - в III.
Ключевые слова: аномалия Киари, спинной мозг, реабилитация, вызванные потенциалы, мигательный рефлекс (blink-reflex).
Медицинские новости. — 2021. — №7. — С. 55-58. Summary. A neurophysiological study was performed in 48 patients with craniovertebral anomalies. 28 (group I) patients had a Chiari malformation of type I or II with syringogydromyelia, 10 (group II) had a Chiari malformation of type I or II without syringohydromyelia, and 10 (group III) had congenital anomalies of the craniovertebral region. The assessment of the rehabilitation potential (RP) of the patients was carried out according to the degree of reversibility of the quantitative values of neurophysiological parameters in comparison wtth the control: the time index of the central motor and sensory impulse conduction in the cervical segments of the spinal cord; amplitude and latent time of evoked potentials. Intergroup analysis demonstrated that the highest RP with the possibility of full recovery or achievement of compensation of spinal sensorimotor disorders was determined in group II, middle RP - in group I, relatively low RP - in group III. Keywords: Chiari malformation, spinal cord, rehabilitation, evoked potentials, motor responses, blink-reflex. Meditsinskie novosti. - 2021. - N7. - P. 55-58.
Аномалии краниовертебрального перехода и наиболее частая из них - аномалия Киари - сопровождаются ликвородинамическими
и неврологическими нарушениями вследствие сдавления или ирритации нервных структур на уровне большого затылочного отверстия [2, 6, 11]. Хирур-
гическое устранение кранио-медулляр-ного конфликта создает предпосылки для восстановления неврологических функций. Его основой является деком-
№7^ 2021
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
