CC BY
55
Этапный подход к диагностике хронического миокардита у ребенка с хроническим тонзиллитом
Е.А.Дегтярева12, Ю.Ю.Новикова1,
М.Г.Кантемирова12, М.А.Куфа2, Е.В.Павлова1,
А.А.Скоропупов1
Российский университет дружбы народов,
Москва
2Детская инфекционная клиническая больница №6 ДЗ, Москва
Хронический тонзиллит является классической моделью «очаговой инфекции». Хронический воспалительный процесс в небных миндалинах, воздействуя на организм лимфо-гематогенным, нервно-рефлекторным и иммуноопосредованным путями, приводит к развитию сопряженных метатонзилляр-ных заболеваний. Основными мишенями являются органы сердечно-сосудистой, костно-мышечной, мочевыделительной систем. До настоящего времени остается актуальным вопрос диагностики метатон-зиллярных заболеваний. В статье представлено клиническое наблюдение, демонстрирующее этапный подход к диагностике хронического латентного миокардита у ребенка с хроническим тонзиллитом.
Ключевые слова: миокардит, маркеры миокарди-ального повреждения, аутоантитела, хронический тонзиллит, дети.
Consecutive Approach to the Diagnosis of Chronic Myocarditis in a Child with Chronic Tonsillitis
E.A.Degtyareva12, Yu.Yu.Novikova1, M.G.Kantemirova12, M.A.Kufa2, E.V. Pavlova1,
A.A.Skoropupov1 1RUDN University, Moscow Children's Clinical Hospital of Infectious Diseases №6, Moscow, Russian Federation
Chronic tonsillitis is a classic model of focal infection. The chronic inflammation in palatine tonsils affects the organism by the lymphatic hematogenous, neural reflex, and immune-mediated pathways and leads to the development of associated metatonsillary diseases. The main targets are the organs of the cardiovascular, mus-culoskeletal, and urinary systems. Currently the question of diagnostics of metatonsillary diseases remains urgent. The article presents a clinical observation de-
monstrating a step-by-step approach to the diagnosis of chronic latent myocarditis in a child with chronic tonsillitis.
Keywords: myocarditis, biochemical markers of myocardial injury, autoantibodies, chronic tonsillitis, children.
Хронический тонзиллит (ХТ) является классическим примером очаговой инфекции [1-6]. Очаг хронического воспаления в зоне лимфоэпительного глоточного кольца оказывает на организм токсическое действие, приводит к развитию нервно-дистрофических процессов, способствует иммунопатологическим нарушениям с развитием аллергических и аутоиммунных реакций гуморального и клеточного типа, что влечет за собой срыв иммунологической толерантности и формирование аутоиммунного статуса, являющегося причиной развития сопутствующих и сопряженных заболеваний [1, 7, 8]. Патологические воздействие на органы и системы осуществляется лимфо-гематогенным, нервно-рефлекторным и иммуноопосредованным путями [1, 3, 5, 6, 9].
В настоящее время известно около 100 метатон-зиллярных заболеваний, т.е. имеющих этиопатоге-нетическую связь с ХТ. К метатонзиллярным относят кардиологические, ревматологические, дерматологические заболевания, болезни почек, органа зрения и другие [1, 5, 6, 9-12]. Наиболее актуальным и до конца не решенным вопросом являются тонзил-ло-кардиальные взаимодействия [1, 9, 13-16].
В настоящее время нет общепринятых терминов, характеризующих кардиальную патологию, возникающую на фоне тонзиллярной инфекции [1, 16]. Г.С.Мармолевской была предложена классификация, в которой различали неревматические тонзиллоген-ные заболевания сердца, включавшие нейроциркуля-торную дистонию кардиального типа, миокардио-дистрофию, инфекционно-аллергический миокардит; ревмокардит и септический эндокардит [1].
Метаболические нарушения в сердечной мышце сопровождаются однотипными изменениями конечной части желудочкового комплекса на электрокардиограмме (ЭКГ), а именно 5Т-Т-комплекса, которые выявляются в трех и более отведениях на ЭКГ: изменения морфологии зубца Т (снижение амплитуды, уплощение или инверсия) и смещение интервала ST более чем на 1,5 мм выше или 0,5 мм ниже изолинии [17].
Развитие миокардита при ХТ может быть следствием как прямого токсического действия тонзил-лярной инфекции, так и активной иммунной стимуляции и аутореактивных иммунных процессов с выработкой аутоантител (аАТ) [1, 5-9, 18].
В качестве демонстрации приводим клиническое наблюдение мальчика Александра К., 16 лет, который обратился в КДО ДИКБ №6 23.01.2014 с жалобами на периодическую утомляемость, слабость, гипотермию, эпизоды артериальной гипертензии.
Из анамнеза жизни известно, что ребенок от I беременности, протекавшей с угрозой прерывания на поздних сроках. Роды I, своевременные, самостоятельные. Масса тела при рождении 3100 г, длина 51 см. Раннее физическое и психомоторное развитие по возрасту, перенес ветряную оспу, краснуху. Мальчик-спортсмен с 7 лет занимается бейсболом (15-20 ч в неделю). Семейный анамнез: у отца (43 года, спортсмен) - выявлены изменения на ЭКГ (постмио-кардитический кардиосклероз?) и артериальная ги-пертензия, у деда по линии отца, спортсмена, также выявлялись ЭКГ-изменения и артериальная гипер-
о
сл
I
00
го
-О
S
о
I
00
J
го
-О
.CP
Рис. 1. Электрокардиограмма Александра К., 16 лет: а - лежа, б - стоя, в - после физической нагрузки (20 приседаний)
а М- 4 V • -ч г 1\ г
■--' -JL |
тензия; у бабушки по линии матери - артериальная гипертензия.
Из анамнеза заболевания ребенка известно, что впервые в возрасте 5 лет (2003 г.) были выявлены изменения на ЭКГ в виде подъема сегмента ST в отведениях V1-V3; с 6 лет наблюдается кардиологом по поводу данных ЭКГ-изменений при отсутствии жалоб. К 10 годам изменения на ЭКГ прогрессировали. По данным эхокардиографии (ЭХО-КГ), в возрасте 8 лет (2006 г.) и 11 лет (2009 г.) патологические изменения отсутствовали.
С лета 2013 г. после увеличения тренировочных нагрузок появилась утомляемость, эпизоды повышения артериального давления (АД). При ЭХО-КГ -гипертрофия задней стенки левого желудочка (ЛЖ) при нормальной фракции выброса (ФВ). По данным холтеровского мониторирования ЭКГ (декабрь 2013 г.): Дисфункция синусового узла с небольшими редкими паузами ритма, нарушение реполяризации (отрицательные зубцы Т) при повседневной физической нагрузке.
При осмотре жалоб нет. Кожные покровы смуглые, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные, бради-кардия, ЧСС 52-60 в мин лежа, 60-64 в мин стоя, шумы не выслушиваются. АД правая рука - 130/70 мм рт. ст. АД левая рука - 140/80 мм рт ст. Печень, селезенка не пальпируются.
Консультация оториноларинголога: Хронический тонзиллит, простая форма.
В общем анализе крови без воспалительных изменений. В биохимическом анализе крови: Антистреп-толизин-О (АСЛО) 226 (норма до 200) МЕ/мл, СРБ 4 (норма до 10) г/л, МВ-КФК 31 (норма до 25) Ед/л,
Рис. 2. Результаты ЭЛИ-АНКОР-теста Александра К., 16 лет (Объяснения в тексте)
ilsDNA p2-gp1 cdm-02
p-1-AR Муэнп L ТгМ-0Э i^ANCA NOS piasmifto^sn рлрр.д Collagen и
"1 I
■ Норма
- Пограничные "Достоверные
-00 -30 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40 и
другие кардиомаркеры в пределах нормы; диспро-теинемия (повышение у-глобулинов до 19,6% (норма 11,1-18,8%)).
ЭКГ: Синусовый ритм с ЧСС 56-68 в мин. Электрическая ось сердца нормальная. Подъем ST V1 > N (1,5-2 мм), V2 до 3 мм. Небольшой прирост R V1-V3. Умеренное нарушение процесса реполяризации миокарда. Стоя: Синусовый ритм с ЧСС 81 в мин, подъем ST V1-V3 сохраняется. Ухудшение процесса реполяризации миокарда (T II, III, V6 сглажены). После физической нагрузки (20 приседаний): Синусовый ритм с ЧСС 81-115 в мин. Реполяризация без существенной динамики. Подъем ST V1-V3 сохраняется. QTc 0,41 с (норма) (рис. 1 а-в).
ЭХО-КГ: ЛЖ: кардио-диастолический размер 52 мм, кардио-систолический размер 31 мм. ФВ ЛЖ 54%. Клапанной патологии и дефектов перегородок нет. Суточное мониторирование АД: убедительных данных за артериальную гипертензию не получено.
Тредмил-тест: В покое нарушение реполяризации -изоэлектричный Т в стандартных отведениях. Толерантность к нагрузке средняя (с учетом спортивного стажа можно расценить как снижение толерантности с учетом прироста ЧСС до субмаксимальной на нагрузке 11,9 Mets). Тип реакции нормотонический. Восстановление по ЧСС и АД на 9-й минуте. На фоне нагрузки сохраняется изоэлектричность зубца Т, данных за НРС не зарегистрировано. Убедительных данных за ишемические нарушения нет.
Выявление стойкого нарушения реполяризации и подозрение на миокардит были показанием к определению уровня антикардиальных аАТ методом ЭЛИ-АНКОР-тест. Методика включала определение 12 показателей аАТ класса IgG, специфически направленных к ДНК (dsDNA), к р2-гликопротеину 1 (p2-GP1), к белку мембран цитоскелета кардиомио-цитов (CoM-02), к цитоплазматическому белку кар-диомиоцитов (CoS-05-40), к кардиальным р1-адрено-рецепторам (p1-AR), к кардиальному миозину (Myosin L), к антигену TrM-03, к антигену c-ANCA, к NO-синтетазе (NOS), к плазминогену/ангиостатину, к белку РАРР-А (Pregnancy-associated plasma prote-in-A - маркер эндотелиальной дисфункции), к коллагену II (Collagen II).
К маркерам миокардиального повреждения были отнесены аАТ к белку мембран цитоскелета кардио-миоцитов (CoM-02), к цитоплазматическому белку кардиомиоцитов (CoS-05-40), к кардиальным р1-ад-ренорецепторам (p1-AR), к кардиальному миозину (Myosin L). К маркерам гемоваскулярной патологии были отнесены антитела к р2-гликопротеину 1 (p2-GP1), к NO-синтетазе (NOS), к плазминогену/ангиостатину, к белку РАРР-А [19, 20].
Рис. 3. МРТ сердца Александра К., 16 лет. Отсроченное контрастирование 19 мин TI 320: гиперинтенсивные участки в миокарде перегородки.
Гь
Рис. 4. Перфузионная сцинтиграфия миокарда Александра К., 16 лет
По результатам ЭЛИ-АНКОР-теста: отмечалась достоверная гиперпродукция аАТ к кардиальным Pi-адренорецепторам (Pi-AR) и пограничная гиперпродукция аАТ к кардиальному миозину (Myosin L). В спектре сосудистых аАТ выявлялось значимое угнетение выработки аАТ кв-гликопротеину 1 (р2-GP1) и пограничное - к плазминогену/ангиостати-ну (рис. 2).
Появление симптомов недостаточности кровообращения в виде снижения толерантности к физической нагрузке у ребенка-спортсмена, стабильное диффузное нарушение процесса реполяризации миокарда, умеренное снижение ФВ, незначительное повышение уровня МВ-КФК и АСЛО, повышение аАТ и особенности семейного кардиологического анамнеза позволило заподозрить течение миокардита.
Для уточнения выявленных изменений и исключения латентного течения миокардита с формированием постмиокардитического кардиосклероза, а также ишемического генеза ST-T-нарушений, было рекомендовано проведение дообследования (магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца с контрастированием, перфузионная сцинтиграфия миокарда) в Национальном научно-практическом центре здоровья детей (директор - д.м.н., профессор, академик РАН А.А.Баранов).
МРТ сердца с контрастированием гадолинием: участков нарушения сократимости и иных патоло-
гических изменений не визуализируется. Участки незначительного замедления перфузии по перегородке в области среднего и верхушечного отделов. Единичные слабогиперинтенсивные участки в структуре миокарда перегородки среднего сегмента ЛЖ (могут соответствовать минимальным воспалительным или фиброзным поствоспалительным изменениям) (рис. 3).
Перфузионная сцинтиграфия миокарда с Технет-рилом-99тТс: на серии сцинтиграмм визуализируется включение препарата в область миокарда ЛЖ. Полость ЛЖ не расширена, миокард неравномерно утолщен, признаки увеличение правого желудочка. Сократимость неравномерная, умеренно снижена. ФВ 54%, относительный гипокинез межжелудочковой перегородки. Перфузия неравномерная, визуализируются области повышенного включения препарата - средне-апикальные отделы боковой стенки и апикальные отделы передне-перегородочной области. Заподозрены воспалительные изменения миокарда ЛЖ (рис. 4).
Проведенное обследование позволило поставить диагноз: Хронический персистирующий миокардит, легкое течение. НК 0 ст. Дисфункция синусового узла, II вариант. Хронический тонзиллит, простая форма.
Таким образом, подтверждается необходимость комплексного подхода к диагностике ХТ и метатон-зиллярной патологии, с привлечением оториноларинголога, педиатра, детского кардиолога и по показаниям других специалистов.
Приведенное клиническое наблюдение демонстрирует первично хроническое латентное течение персистирующего миокардита на фоне хронической тонзиллярной инфекции у подростка-спортсмена и предлагает модель этапного скрининга пациентов с кардиальными изменениями на фоне ХТ. Так, на I этапе ребенку с ХТ были проведены ЭКГ, общеклинические методы обследования (общий анализ крови, биохимический анализ крови с определением белковых фракций, СРБ, кардиомаркеров (МВ-КФК, КФК, ЛДГ, тропонина), маркеров стрептококковой инфекции (АСЛО, бактериологическое исследование отделяемого ротоглотки)), ЭХО-КГ, по показаниям холтеровское мониторирование ЭКГ. На II этапе мальчику с повышенным уровнем АСЛО и стойким нарушением реполяризации на ЭКГ проводилось определение уровня антикардиальных аАТ методом ЭЛИ-АНКОР-тест. Для подтверждения миокардита при наличии стойкого нарушения реполяризации (ST-T-изменений на ЭКГ) и гиперпродукции аАТ на III этапе использовали визуализирующие методики, а именно МРТ сердца с контрастированием и перфузионную сцинтиграфию миокарда.
Литература
1. Мармолевская Г.С. Неревматические тонзиллогенные заболевания сердца. 2-е изд. / Свердловск: Издательство Уральского Университета, 1988; 16. / Marmolevskaja G.S. Nerevmatiche-skie tonzillogennye zabolevanija serdca. 2-e izd. / Sverdlovsk: Iz-datel'stvo Ural'skogo Universiteta, 1988; 16s. [in Russian]
2. Пальчун В.Т. Классификация и лечебная тактика при хроническом тонзиллите. Вестник оториноларингологии. 2013; 3: 8-11. / Pal'chun V.T. Klassifikacija i lechebnaja taktika pri hronicheskom tonzillite. Vestnik otorinolaringologii. 2013; 3: 8-11. [in Russian]
3. Пальчун В.Т. Оториноларингология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 960. / Pal'chun V.T. Otorinola-ringologija: nacional'noe rukovodstvo. M.: GJeOTAR-Media, 2009. - 960. [in Russian]
4. Патрушев А.В., Сухарев А.В., Иванов А.М. и др. Теория очаговой инфекции: прошлое и настоящее. Вестник дерматологии
О
I
00
го
-О
—о <о
О LU
S Q_
о- . . .
Р<с
Q_ Ш
Oil
ш о
5 ш
ш о
и венерологии. 2015; 4: 36-41. / Patrushev A.V., Suharev A.V., Ivanov A.M. i dr. Teorija ochagovoj infekcii: proshloe i nastojash-hee. Vestnik dermatologii i venerologii. 2015; 4: 36-41. [in Russian]
5. Reiß M., Reil G. Die Tonsille als Fokus: Mechanismus der Fokusbildung. In: Der Fokus im HNO-Bereich. Fakt oder Fiktion? Springer Berlin Heidelberg, 2006; 10-24.
6. Schulze W. Tonsillektomie zur Fokussanierung bei der Psoriasis, der atopischen Dermatitis und der chronischen Urtikaria: Dissertation zur Erlangung des Grades eines Doktors der Medizin an der Medizinischen Fakultät der Universität Hamburg. Hamburg, 2012; 142.
7. Бондарева Г.П., Антонова Н.А., Чумаков П.Л. Иммуноморфоло-гические особенности хронического тонзиллита. Вестник оториноларингологии. 2013; 3: 12-16. / Bondareva G.P., Antonova N.A., Chumakov P.L. Immunomorfologicheskie osobennosti hro-nicheskogo tonzillita. Vestnik otorinolaringologii. 2013; 3: 12-16. [in Russian]
8. Чистякова В.Р. Ангина и хронический тонзиллит (аналитический обзор). Вестник оториноларингологии. 2012; 1: 68-76. / Chistjakova V.R. Angina i hronicheskij tonzillit (analiticheskij obzor). Vestnik otorinolaringologii. 2012; 1: 68-76. [in Russian]
9. Монаенков А.М. Патогенетические основы тонзиллогенных поражений сердца. М.: Медицина, 1979; 232. / Monaenkov A.M. Patogeneticheskie osnovy tonzillogennyh porazhenij serdca. M.: Medicina, 1979; 232. [in Russian]
10. Крюков А.И., Изотова Г.Н., Захарова А.Ф., и др. Актуальность проблемы хронического тонзиллита. Вестник оториноларингологии. 2009; 5: 4-6. / Krjukov A.I., Izotova G.N., Zaharova A.F., i dr. Aktual'nost' problemy hronicheskogo tonzillita. Vestnik otorino-laringologii. 2009; 5: 4-6. [in Russian]
11. Пальчун В.Т., Гуров А.В., Аксенова А.В. и др. Современные представления о токсико-аллергических проявлениях хронической тонзиллярной патологии, его этиологическая и патогенетическая роль в возникновении и течении общих заболеваний. Вестник оториноларингологии. 2012; 2: 5-12. / Pal'chun V.T., Gurov A.V., Aksenova A.V. i dr. Sovremennye predstavlenija o toksiko-allergicheskih projavlenijah hronicheskoj tonzilljarnoj pa-tologii, ego jetiologicheskaja i patogeneticheskaja rol' v voznikno-venii i techenii obshhih zabolevanij. Vestnik otorinolaringologii. 2012; 2: 5-12. [in Russian]
12. Nanke Y, Kobasigawa T., Yoda K., et al. Tonsillectomy to Effectively Treat a Patient with BehHet's Disease. Intern Med. 2016; 5 (55): 515-517.
13. Габедава В.А. Современный взгляд на роль тонзиллярной инфекции в возникновении и течении некоторых видов миокар-диопатий. Методы диагностики и лечения: Автореф. дис. ...
канд. мед. наук: 14.00.04. М.: 2009; 23. / Gabedava V.A. Sovre-mennyj vzgljad na rol' tonzilljarnoj infekcii v vozniknovenii i techenii nekotoryh vidov miokardiopatij. Metody diagnostiki i lechenija: Av-toref. dis. ... kand. med. nauk: 14.00.04. M.: 2009; 23. [in Russian]
14. Джукаева Х.Р. Инфаркт миокарда у больных с хроническим тонзиллитом в анамнезе: клинико-лабораторные характеристики и риск сердечно-сосудистых осложнений: Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.05. Саратов, 2012; 25. / Dzhukae-va H.R. Infarkt miokarda u bol'nyh s hronicheskim tonzillitom v anamneze: kliniko-laboratornye harakteristiki i risk serdechno-so-sudistyh oslozhnenij: Avtoref. dis. ... kand. med. nauk: 14.01.05. Saratov, 2012; 25. [in Russian]
15. Овчинников А.Ю., Габедава В.А., Сыркин А.Л., и др. Метатон-зиллярные осложнения в практике оториноларинголога и кардиолога. Consilium Medicum. 2009; 11: 49-53. / Ovchinnikov A.Ju., Gabedava V.A., Syrkin A.L., i dr. Metatonzilljarnye oslozhne-nija v praktike otorinolaringologa i kardiologa. Consilium Medicum. 2009; 11: 49-53. [in Russian]
16. Ялымова Д.Л., Костюк В.Н., Вишняков В.В., и др. Хронический тонзиллит в практике оториноларинголога и кардиолога. Кар-диосоматика. 2014; 3-4 (5): 60-65. / Jalymova D.L., Kostjuk V.N., Vishnjakov V.V., i dr. Hronicheskij tonzillit v praktike otorinola-ringologa i kardiologa. Kardiosomatika. 2014; 3-4 (5): 60-65. [in Russian]
17. Леонтьева И.В. Лекции по кардиологии детского возраста. М.: ИД «Медпрактика-М», 2005; 536. / Leont'eva I.V. Lekcii po kar-diologii detskogo vozrasta. M.: ID «Medpraktika-M», 2005; 536. [in Russian]
18. Ludwig R.J., Vanhoorelbeke K., Leypoldt F., et al. Mechanisms of autoantibody-induced pathology. Front Immunol. 2017; 8: Article 603.
19. Полетаев А.Б. Новые подходы к раннему выявлению патологических изменений в организме человека (иммунологический скрининг как основа стратегии перехода от лечебной к профилактической медицине). Методические рекомендации для врачей. Изд. 2, переработанное и дополненное. М.: МИЦ «Им-мункулус», 2011; 68. / Poletaev A.B. Novye podhody k rannemu vyjavleniju patologicheskih izmenenij v organizme cheloveka (im-munologicheskij skrining kak osnova strategii perehoda ot lecheb-noj k profilakticheskoj medicine). Metodicheskie rekomendacii dlja vrachej. Izd. 2, pererabotannoe i dopolnennoe. M.: MIC «Immun-kulus», 2011; 68. [in Russian]
20. Полетаев А.Б. Физиологическая иммунология (естественные аутоантитела и проблемы наномедицины). М.: МИКЛОШ, 2010; 220. / Poletaev A.B. Fiziologicheskaja immunologija (este-stvennye autoantitela i problemy nanomediciny). M.: MIKLOSh, 2010; 220. [in Russian
Сведения об авторах:
Дегтярева Елена Александровна - д.м.н., профессор, президент ГБУЗ «Детская инфекционная клиническая больница №6 ДЗМ», заведующая кафедрой детской кардиологии факультета повышения квалификации медицинских работников Медицинского института Российского Университета Дружбы народов, профессор кафедры педиатрии Медицинского института Российского университета дружбы народов, Москва
Новикова Юлия Юрьевна - ассистент кафедры педиатрии Медицинского института Российского университета дружбы народов, Москва О Кантемирова Марина Григорьевна - к.м.н., первый заместитель директора Медицинского института Российского университета дружбы народов по организации учебного процесса, доцент кафедры педиатрии Медицинского института Российского университета дружбы народов, консультант-кардиолог ГБУЗ «Детская инфекционная клиническая больница №6 ДЗМ», Москва
Куфа Мария Анатольевна - заместитель главного врача по лечебной части ГБУЗ «Детская инфекционная клиническая больница №6 ДЗМ», Москва Павлова Екатерина Викторовна - студентка 6 курса Медицинского института Российского университета дружбы народов, Москва Скоропупов Андрей Александрович - студент 6 курса Медицинского института Российского университета дружбы народов, Москва
