Этапное лечение рака почки – суперселективная эмболизация с применением плоскодетекторной компьютерной томографии и последующей хирургической резекцией Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Этапное лечение рака почки — суперселективная эмболизация с применением плоскодетекторной

V ■ V

компьютерной томографии и последующей хирургической резекцией

А.И. Загорулько12,3*, Д.В. Козлов4, С.П. Рыков1, С.Ч. Егодаге3

1 ГБУЗ города Москвы "Городская клиническая онкологическая больница №1ДЗ города Москвы", Москва, Россия

2 ООО СМ-Клиника, Москва, Россия

3 ФГАОУ ВО "Российский университет дружбы народов" Минобрнауки России, Москва, Россия

4 ГБУЗ города Москвы "Московский многопрофильный клинический центр "Коммунарка" ДЗ города Москвы, Москва, Россия

Несмотря на то что важность рентгенэндоваскулярных техник в онкологии становится все более воспроизводимой в России, лишь немногие клиники и специалисты имеют необходимые навыки выполнения вмешательств и желание изучать новые методики и тактики лечения пациентов. На это есть множество причин, начиная от устаревших условно работающих техник до недоступности высокотехнологического оборудования. Рентгенэндоваскулярные вмешательства на почках выполняются в большинстве случаев в федеральных центрах и клинических базах медицинских институтов, но не обычных городских клинических или областных больницах, которых в РФ большинство. Статья освещает основные моменты техники и тактики по гибридному подходу в лечении онкологических пациентов с заболеваниями почек.

Ключевые слова: онкология, опухоль, эмболизация, плоскодетекторная компьютерная томография, рентгенэндоваскулярное вмешательство

Stagewise treatment of kidney cancer — superselective embolization with the use of flat panel computed tomography and subsequent surgical resection

A.I. Zagoruiko1-23*, D.V. Kozlov4, S.P. Rykov1, S.Ch. Egodage3

1 City Clinical Oncology Hospital No. 1, Moscow, Russia

2 SM-Clinic, Moscow, Russia

3 The Peoples' Friendship University of Russia (RUDN University), Moscow, Russia

4 Moscow multidisciplinary clinical center "Kommunarka" of Moscow Health Care Department, Moscow, Russia

Even though the importance of X-ray endovascular techniques in oncology is becoming increasingly reproducible in Russia, only a few clinics and specialists have the necessary skills to perform interventions and the desire to study new methods and tactics for treating patients. There are many reasons for this, ranging from outdated working techniques and inappropriate wages causing the lack of development of medical science in the Territory of the Russian Federation due to the reforms carried out by relevant authorities. Endovascular interventions on the kidneys are performed in most cases in federal centers and clinical bases of medical institutes, but not in ordinary clinical hospitals in the cities and regionsin the Russian Federation. The article highlights the techniques and the main tactics for a hybrid approach in the treatment of cancer patients with kidney disease.

Keywords: oncology, tumor, embolization, flat panel computed tomography, endovascularintervention

Введение

Пациенты с признаками опухолевого поражения почек и отягощенным "почечным" анамнезом представляют собой категорию, ассоциированную с высоким риском потери функции почки или функциональной недостаточности почки после оперативного вмешательства. Совместные обсуждения онкологов и рентгенэндоваскулярных хирургов нашего диспансера привели к формированию алгоритма действий при лечении пациентов с локализованным раком почки (РП), требующих органосохраняющей тактики в условиях ишемической резекции почки. Несмотря на многочисленные эпидемиологические исследования, посвященные РП, этиология этих опухолей до сих пор не ясна. Изучение опухолевого роста позволило выделить экзогенные (факторы окружающей среды, образ жизни, лекарственные препараты) и эндогенные (возраст и пол, гормональные, генетические, иммунологические и др.) факторы риска.

История

Первая в мире эмболизация была выполнена Dawbarn в 1904 г. при злокачественной опухоли наружной сонной артерии (1). В 1969 г. А. 1_аШ и соавт. впервые экспериментально выполнили эмболизацию почечной артерии. В 1973 г. было первое клиническое применение эмболизации ветвей почечной артерии профессором 1_.Е. А1тдаг<< (2).

Эпидемиология

До недавнего времени РП считался достаточно редко встречаемой формой злокачественных новообразований, однако в настоящее время отмечается глобальный рост его заболеваемости, и РП становится одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний. Увеличение показателей заболеваемости связывают как с улучшением диагностики новообразований органа, так и с ростом истинной заболеваемости. Этот рост в значительной степени обусловлен широким внедрением в практику современных методов диагностики, позволяющих в 25-30% наблюдений диагностировать ранние, клинически не проявляющиеся опухоли почки. Несмотря на то что рост заболеваемости и темпы прироста обусловлены улучшением диагностики, частота запущенных форм почечно-клеточного рака также продолжает увеличиваться, что указывает на существование истинного прироста заболе-

ваемости. В 2012 г. в мире, по данным Национального института рака, было выявлено всего 338,0 тыс. (214,0 тыс. мужчин, 124 тыс. женщин) (2,4%) новых случаев заболеваемости РП и 144,0 тыс. (91 тыс. мужчин, 53,0 тыс. женщин) (1,7%) случаев смертности от РП, в 2018 г. отмечен рост показателей и прогнозируется дальнейший рост в 2-3% за десятилетие. Заболеваемость РП (оба пола) составила 4,4 случая на 100 тыс. населения; среди мужчин - 5,0, среди женщин - 3,1. Смертность от РП (оба пола) составила 1,8 случая на 100 тыс. населения; среди мужчин - 2,5, среди женщин - 1,2. В России в 2005-2015 гг. РП по темпам прироста заболеваемости устойчиво занял одно из ведущих мест среди злокачественных опухолей, составив у мужчин 23,5% и уступив раку предстательной железы (15,7%), у женщин - 34,0% после рака полости рта (39,8%) (3). В 2015 г. в России было зарегистрировано 22 846 новых случаев РП и 8119 пациентов умерли от этого заболевания. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями (РФ, 2015 г.) РП у мужчин находился на 8-м месте и составлял 4,6% и на 2-м среди злокачественных новообразований мочеполовой системы (после опухолей предстательной железы - 14,4%), среди женщин - на 11-м месте (3,2%).

Анатомия

Для достижения хорошего результата в рентгенэндоваскулярных вмешательствах знание вариантов строения почечных артерий имеет ключевое значение. Есть два варианта строения почечных артерий: 1 - разделение почечной артерии на сегментарные ветви проксимальнее уровня почечных ворот, 2 - дополнительные почечные артерии, которые можно разделить на 2 группы: добавочные (воротные) - проникают в почку через ворота вместе с главной почечной артерий и аберрантные (идущие к полюсам) - входят в почку напрямую через капсулу за пределами ворот (4).

Лечение

При определении тактики лечения учитывается распространенность опухолевого процесса. При локализованных стадиях (Т1-4,Ы0-1,М0) наиболее часто выполняются нефрэктомия (наиболее радикальный способ лечения) и органосохраняющие операции - резекция почки резекция почки или РЧА (радиочастотная абляция почки) (5, 6).

б

Рис. 1. а - плоскодетекторная компьютерная томография; б - диагностическая ангиография.

Рис. 2. Суперселективная катетеризация афферентной артерии, питающей опухоль.

Наиболее частыми показаниями к выполнению органосохраняющих вмешательств являются стадия cT1-2 без признаков инвазии в соседние ткани и органы (7, 8). При дис-семинированных стадиях (M1) выполняется паллиативная циторедуктивная нефрэкто-мия в сочетании с лучевой терапией или системной химиотерапией (9). Возникает закономерный вопрос: что можно сделать еще для улучшения результатов оперативного вмешательства и продления жизни пациенту? И мы нашли ответ - провести двух-этапное лечение.

Техника

В нашем учреждении первым этапом выполняется трансартериальная эмболизация афферентных артерий под рентгеноскопическим контролем. Все вмешательства проходят с обязательным выполнением плоскодетекторной компьютерной томографии, так как она обеспечивает отличную навигацию и снижает объем вводимого контрастного вещества. Сначала выполняется пункция бедренной артерии по методике Сельдингера. Осуществляется катетеризация устьев почечных артерий с помощью мягкого гидрофильного проводника и катетера Cobra I. Далее выполняется обзорная селективная ангиография почечной артерии с применением плоскодетекторной компьютерной томографии для определения локализации опухоли и сосудистой анатомии почки (рис. 1). Эмболизация афферентных артерий осуществляется под рентгеноскопическим контролем через микрокатетер (рис. 2). После проведения интервенционной операции хирургическое вмешательство сопровождается сухим операционным полем, появлением демаркационной линии, снижением объема кровопотери, уменьшением времени оперативного вмешательства и рисков осложнений. Из возможных осложнений наиболее распространены контраст-индуцированная нефропатия, нецелевая эмболизация, аллергические реакции на контрастное вещество.

Клиническое наблюдение

Пациент Б., 69 лет, диагноз: рак левой почки

I стадии, T1aN0M0, II клиническая группа. ХБП

II стадии (СКФ 56 мл/мин/1,73 м2 по CKD-EPI). Сумма баллов по шкале RENAL = 5. По МСКТ: образование с бугристыми контурами неоднородной структуры размерами 33 х 28 х 33,5 мм в левой почке.

Рис. 4. Плоскодетекторная компьютерная томография после эмболизации.

Микрокатетером 2,4 Fr выполнена суперселективная эмболизация концевой ветви задне-средней сегментарной артерии нерассасываю-щимися биосовместимыми микросферами ЕтЬоэрИеге® 500-700 мкм (рис. 3, 4).

После проведенного оперативного вмешательства осложнений не выявлено. Пациент выписан на 3-и сутки.

Через 6 дней проведена хирургическая операция - резекция почки. Осложнений после 2-го этапа замечено не было. Пациент выписался на 6-е сутки после 2-го этапа операции.

После проведения операции материал отправляется на обязательное гистологическое исследование (рис. 5). По данным гистологического заключения операционного материала

в 100% случаев наблюдалась картина светлокле-точной почечно-клеточной карциномы (рис. 6).

Некроз опухолевых клеток 65-75%.

Заключение

Выполнение суперселективной эмболи-зации артерий, питающих опухоль почки, имеет неоспоримые преимущества при планировании органосохраняющих операций у больных с локализованным раком почки и отягощенным "почечным" анамнезом, при котором сохранение органа имеет принципиальное значение. Сохранение почечной функционирующей паренхимы позволяет улучшить качество жизни больных, а в ряде случаев избежать программного гемодиализа и ассоциированных с ним осложнений.

Introduction

Patients with signs of kidney injuries caused by tumors and with a positive "renal" history fall in to a category associated with a high risk of loss of kidney function or functional kidney failure after surgery. Joint discussions of oncologists and X-ray endovascular surgeons of our unittook the initiative to form an algorithm of actions for the treatment of patients with localized kidney cancer requiring organ-preserving tactics in conditions of ischemic kidney resection. Despite numerous epidemiological studies on kidney cancer, the etiology of these tumors is still not clear. Thestudy of tumor growth made it possible to identify exogenous (environmental factors, lifestyle, drugs) and endogenous (age and sex, hormonal, genetic, immunological, etc.) risk factors.

History

The world's first embolization wasperformed by Dawbarn in 1904 for a malignant tumor of the external carotid artery. In 1969, A. Lalli et al. performed renal artery embolization for the first time experimentally (1). In 1973, there was the first clinical application of embolization of the branches of renal artery by Prof. L.E. Almgard (2).

Epidemiology

Until recently, kidney cancer was considered as a fairly rare form of malignant neoplasms, but now there is a global increase in its incidence and kidney cancer is becoming oneof the most common oncological diseases. The increase in incidence rates is associated with both an improvement in the diagnosis of neo-

plasms of the organ and an increase in the rate of true incidences. This increase is largely due to the widely application of modern diagnostic methods in modern practice, which allow about 25-30% early diagnosis of tumor even before the clinical symptoms occur. Despite the fact that the increase in the incidence and growth rates are due to improved diagnosis, the frequency of inoculatedforms of renal cell carcinoma (RCC) also continues to increase, which indicates the existence of a true increase in the incidence. In 2012, according to the National Cancer Institute, only 338.0 thousand new cases (214.0 thousand men, 124 thousand men, 124 thousand people) were detected in the world, according to the National Cancer Institute and 144.0 thousand death cases (91 thousand men, 53.0 thousand women) (1.7%) from RCC. In 2018 an increase in indicators was noted and further growth of 2-3% per decade is predicted. The incidence of RCC (both sexes) is 4.4 cases per 100.000 population: among men -6.0, among women - 3.1. Mortality rate from RCC (both sexes) was 1.8 cases per 100 thousand population; among men - 2.5, among women - 1.2. In Russia in 2005-2015, kidney cancer in terms of growth rate took one of the leading places among malignant tumors, amounting to 23.5% in men and only becoming second to prostate cancer (15.7%), in women - 34.0% after oral cancer (39.8%) (3). In 2015,about 22,846 new cases of kidney cancers were registered in Russia and 8,119 patients died from this disease. In the hierarchy of the incidence of malignant neoplasms (Russia, 2015),the Kidney cancer in men was in 8th place and amounted to 4.6% and on the 2nd

among malignant neoplasms of the genito-uri-nary tract (after prostate tumors - 14.4%), among women - in 11th place (3.2%)

Anatomy

To achieve a good result in endovascular interventions, knowledge of the structural variants of the renal arteries is an important key. Mainly, there are two anatomical variations of renal arteries: 1 - the division of the renal artery into segmental branches proximal to the level of therenal hilum. 2 - additional renal arteries, which can be divided into 2 groups: accessory hilar artery - penetrate into the kidney through the the hilum along with the main renal arteries and polar arteries (going to the poles) - enter the kidney directly through the capsule outside the hilum (4).

Treatment

When determining the tactics of treatment, the metastasis of the tumor process is taken into account. At localized stages (T1-4,N0-1, M0), nephrectomy (the most radical method of treatment) and organ-preserving operations -kidney resection or percutaneous endovascu-lar angioplasty are most often performed (5, 6). The most frequent indications for performing organ-preserving interventions arestages T1-T2 without signs of metastasis into neighboring tissues and organs (7, 8). With disseminated stages (M1), palliative cytoreductive nephr-ectomy(CN) is performed in combination with radiation therapy or systemic chemotherapy (9). Then usually, a question arises - what else can be done to improve the results of surgery and prolong the life expectancy of the patient? And we found the answer - to conduct a two-stage treatment.

Technique

In our dispensary, the first stage is tran-sarterial embolization of the afferent arteries under X ray imaging. All interventions are carried out with the mandatory implementation of the FPCT, as it provides excellent navigation and reduces the volume of injected contrast agent. First, a puncture of the femoral artery is performed according to the Seldinger method. Catheterization of the mouths of the renal arteries is carried out using a soft hydrophilic guidewire and catheter Cobra I. Next, aselec-tive angiography of the renal artery is performed using a flat panel computed tomography to determine the localization of the cancer and vascular anatomy of the kidney (Fig. 1).

Fig. 1. a - flat detector computed tomography; b -diagnostic angiography.

ri

/•V

Fig. 2. Superselective catheterization of the afferent artery feeding the tumor

Fig. 4. flat detector computed tomography after embolization.

Embolization of the afferent arteries is carried out under fluoroscopic guidance through a mi-crocatheter (Fig. 2). After the interventional operation, surgical operation is carried out in a dry surgical field with the concerns of the appearance of demarcation line, reducing the volume of blood loss, reducing the time of surgical intervention and the risks of complications. Out of possible complications, the most common are contrast-induced nephropathy, non-target embolization, allergic reactions to the contrast substance.

Clinical examples

Patient B., 69 years old, diagnosed with cancer of the left kidney stage I, T1aN0M0, II clinical group. CKD stage 2 (GFR 56 ml/min/1.73m2 according to CKD-EPI). Sum of points on the SCALE RENAL = 5. According to MSCT - a heterogeneous mass with irregular margins with the dimensions 33 x 28 x 33.5 mm in the left kidney.

With the help of 2.4Fr microcatheter, super selective embolization of the terminal branch of the posterior-middle segmental artery was performed with non-absorbable biocompatible Microspheres Embosphere® 500-700 ^m.

Microcatheter 2.4 Fr performed superselective embolization of the terminal branch of the posterior-middle segmental artery with non-absorbable biocompatible microspheres Embosphere® 500-700 ^m (Fig. 3-4).

Nocomplications were detected after the surgical intervention. The patient was discharged on the 3rd day.

After 6 days, a surgical operation was performed - resection of the kidney. Complications

after the 2nd stage were not noticed. The patient was discharged on the 6th day after the 2nd stage of the operation.

After the operation, the material is sent for mandatory histological examination. According to the histological conclusion of the biopsy specimen, in 100% of cases (Fig. 5). Clear cell renal cell carcinoma (ccRCC) was noticed.

Necrosis of tumor cells 65-75% (Fig. 6).

Opinion

Performing superselective embolization of the arteries that feed the kidney tumor has undeniable advantages in planning organ-preserving operations in patients with localized kidney cancer and with a "renal" history, in which the preservation of the organ is more important. Preservation of the renal functioning parenchyma can improve the quality of life of patients, and in some cases hemodialysis and related complications can be avoided.

Conclusion

This technique has proven itself well for the treatment of localized neoplasms of the kidneys due to its simplicity with experienced professionals and obtaining useful information in the preoperative period about the arterial anatomy of the kidneys and ensuring low blood loss. In connection with the rapid developmentof end-ovascular techniques and the opening of new departments in oncological hospitals, there is hope for the development of this organ preserving technique in the future attracting the interest of doctors and young professionals toward it.

Список литературы [References]

1. Cadeddu J.A. Zero ischemia laparoscopic partial nephrectomy after superselective transarterial tumor embolization for tumors with moderate nephrometry score: long-term results of a single-center experience. J. Urol. 2012; 187 (4): 1226. http://doi.org/10.1016/j.juro.2011.12.031

2. Аляев Ю.Г., Шпоть Е.В. Рак почки. Прошлое, настоящее и будущее. Фарматека. 2010, 18-19, 14-19.

Alyaev Yu.G., Shpot E.V. Kidney cancer. Past, present and future. Pharmateca. 2010, 18-19, 14-19. (In Russian)

3. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Терновой Н.К., Дзеранов Н.К., Ахвледиани Н.Д., Фиев Д.Н., Хохлачев С.Б., Петровский Н.В., Матюхов И.П., Песегов С.В. Компьютерное моделирование - инновационная методика в диагностике и планировании лечения пациентов с хирургическими заболеваниями почек. Уральский медицинский журнал. 2012, 9 (101), 84-87.

Glybochko P.V., Alyaev Yu.G., Ternovoy N.K., Dzera-nov N.K., Akhvlediani N.D., Fiev D.N., Khokhlachev S.B., Petrovsky N.V., Matyukhov I.P., Pesegov S.B. computerassisted simulation as an innovation technique in diagnosis and planning of treatment of patients with surgical kidney diseases. Ural Medical Journal. 2012, 9 (101), 84-87. (In Russian)

4. Поликарпов А.А., Таразов П.Г., Суворова Ю.В., Шумский И.А., Карелин М.И. Ангиографическая оценка коллатерального кровообращения иноперабельной опухоли почки после эмболизации. Урология и нефрология. 1996, 3, 15-17. PMID: 8928322 Polikarpov A.A., Tarazov P.G., Suvorova Yu.V. et al. The angiographic evaluation of the collateral circulation in an inoperable kidney tumor after embolization. Urol. nefrol. 1996, 3, 15-17. PMID: 8928322 (In Russian)

5. Deutz F.J. Rubben H., Vorverk D., Lutzeyer W. Super-selective embolization of inoperable renal carcinoma in

patients with solitary kidney. Eur. Urol. 1988; 15 (1-2): 134-138.

6. Cos L.R., Gutierrez O. Repeat selective embolization of solitary with renal cell carcinoma: Case report. J. Urol. 1989; 141 (1): 115-116.

7. Gebauer B, Werk M, Lopez-Hanninen E, Felix R, Althaus P. Radiofrequency ablation in combination with embolization in metachronous recurrent renal cancer in solitary kidney after contralateral tumor nephrectomy. Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2007; 30 (4): 644-649. http://doi.org/10.1007/s00270-007-9012-y

8. Soo C.S., Chuang V.P., Wallace S. et al. Segmental renal artery embolization in solitary renal carcinoma. Urology. 1981; 18 (4): 420-423. http://doi.org/10.1016/0090-4295(81)90409-x

9. Аляев Ю.Г., Крапивин А.А. Локализованный и местно-распространенный рак почки: нефрэктомия или резекция? Онкоурология. 2005, 1 (1), 10-15. https://doi.org/10.17650/1726-9776-2005-1-1-10-15 Alyaev Yu.G., Krapivin A.A. Localized and locally advanced kidney cancer: nephrectomy or resection? Oncourology. 2005, 1 (1), 10-15. https://doi.org/10.17650/1726-9776-2005-1-1-10-15 (In Russian)

Статья получена 2 декабря 2022 г Принята в печать 26 января 2023 г

Manuscript received on December 2, 2022. Accepted for publication on January 26, 2023.

Сведения об авторах [Authors info]

Загорулько Алексей Иванович - заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГБУЗ "ГКОБ №1 ДЗ города Москвы"; врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению ООО СМ-Клиника; ассистент кафедры кардиологии, рентгенэндоваскулярных и гибридных методов диагностики и лечения ФГАОУ ВО РУДН, Москва. E-mail: alexrus80@yandex.ru Козлов Денис Владимирович - врач сердечно-сосудистый хирург ГБУЗ "Московский многопрофильный клинический центр "Коммунарка" ДЗ города Москвы, Москва. E-mail: kozlovden@mail.ru

Рыков Станислав Павлович - врач рентгенэндоваскулярный хирург отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГБУЗ "ГКОБ №1 ДЗ города Москвы", Москва. E-mail: stanislas.rykov@yandex.ru

Егодаге Субаш Чаминда - врач-ординатор по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению кафедры госпитальной хирургии ФГАОУ ВО РУДН, Москва.

* Адрес для переписки: Загорулько Алексей Иванович - 117152 Москва, Загородное шоссе, 18А, стр. 7. E-mail: alexrus80@yandex.ru

Alexey I. Zagorulko - Head of the Department of X-ray surgical methods of diagnosis and treatment of City Clinical Oncology Hospital No. 1; doctor for X-ray endovascular diagnostics and treatment of SM-Clinic LLC; Assistant of the Department of Cardiology, X-ray endo-vascular and hybrid methods of diagnosis and treatment of the Peoples' Friendship University of Russia (RUDN University), Moscow. E-mail: alexrus80@yandex.ru

Denis V. Kozlov - cardiovascular surgeon of the Moscow multidisciplinary clinical center "Kommunarka", Moscow. E-mail: kozlovden@mail.ru Stanislav P. Rykov -X-ray endovascular surgeon of the Department of X-ray surgical methods of diagnosis and Treatment of City Clinical Oncology Hospital No. 1, Moscow. E-mail: stanislas.rykov@yandex.ru

Subash Ch. Egodage - Clinical Surgical Resident in Endovascular Surgery, Department of Surgery of the The Peoples' Friendship University of Russia (RUDN University), Moscow.

* Address for correspondence: Alexey I. Zagorulko -18A-7, Zagorodnoye shosse, Moscow 117152, Russian Federation. E-mail: alexrus80@yandex.ru