CC BY
28
Рентгенэндоваскулярные методы остановки кровотечения при опухолях шейки матки и мочевого пузыря
Ю.В. Суворова*
Санкт-Петербургская клиническая больница РАН, Санкт-Петербург, Россия
Неоперабельные опухоли матки и мочевого пузыря у 60-70% больных осложняются эпизодами кровотечения. Массивная геморрагия имеет место в 11% случаев и служит причиной смерти 6% больных. В случае неэффективности системной гемостатической терапии и локальных методов гемостаза малотравматичной и эффективной альтернативой является артериальная эмболизация. На первом этапе лечебного эндоваскулярного вмешательства при кровотечении из опухолей мочевого пузыря и шейки матки выполняют диагностическую ангиографию, целью которой является выявление источников и особенностей кровоснабжения новообразования. В настоящий момент при маточном и мочепузырном кровотечении в качестве эмболизирующего материала применяют сферические эмболы, фрагменты гемостатической губки, желатиновые капсулы, спирали различных размеров и др. После окклюзии маточных артерий остановка кровотечения достигается в 97% наблюдений, кроме того, после эмболи-зации уменьшается экзофитный компонент опухоли, что способствует наиболее безопасному проведению внутриполостного облучения. Артериальная эмболизация способствует остановке кровотечения у 80-90% больных раком мочевого пузыря. Кроме того, через 1-2 нед после эмболизации у пациентов наблюдается нормализация показателей гемоглобина и эритроцитов в периферической крови, что позволяет начать или продолжить специфическую противоопухолевую терапию. Рациональное применение рентгенэндоваскулярных вмешательств способствует повышению эффективности лечения больных раком шейки матки и мочевого пузыря за счет остановки кровотечения и расширения контингента пациентов, у которых возможно проведение специфической противоопухолевой терапии. Ключевые слова: рак шейки матки, рак мочевого пузыря, опухолевое кровотечение, артериальная эмболизация.
Endovascular Management of Bleeding in Patients with Cervical and Bladder Tumors
Yu.V. Suvorova*
Saint Petersburg Clinical Hospital of the Russian Academy of Sciences, Saint Petersburg, Russia
The inoperable tumors of the uterus and bladder are complicated by bleeding in 60-70% of patients. Major haemorrhage occurs in 11% of patients and results in death in 6% of patients. If systemic haemostatic drugs and local methods of bleeding control are ineffective, the arterial embolization is a minimally invasive and effective alternative option. At the first stage of endovascular treatment for bleeding from tumors of the bladder and cervix, the diagnostic angiography is performed to identify the sources of bleeding and features of the tumor blood supply. The spherical embolic particles, fragments of haemostatic sponge, gelatine capsules, coils of various sizes, etc. are currently used as embolic agents for uterine and bladder bleeding. After occlusion of the uterine arteries, the bleeding is stopped in 97% of cases, in addition, after embolization, the exophytic component of the tumor decreases which contributes to the safest intracavitary irradiation. Arterial embolization helps to stop bleeding in 80-90% of patients with bladder cancer. Moreover, 1-2 weeks after embolization, patients have haemoglobin level and RBC count recovered which allows to start or continue specific anti-tumor therapy. Rational use of X-ray endovascular interventions increases the treatment efficacy in patients with cervical and bladder cancer by stopping bleeding and expanding the number of patients who can receive specific anti-tumor therapy.
Keywords: cervical cancer, bladder cancer, tumor bleeding, arterial embolization.
Введение
Неоперабельные опухоли матки и мочевого пузыря у 60-70% больных осложняются эпизодами кровотечения. Массивная геморрагия имеет место в 11% случаев и служит причиной смерти 6% больных. Анемия, возникающая в том числе и при хронических кровотечениях, значительно ухудшает прогноз заболевания, поскольку ограничивает применение специфических методов лечения опухоли, таких как химио- и лучевая терапия (1, 2). Оптимальным методом лечения больных раком шейки матки и мочевого пузыря является радикальная хирургическая операция, однако тяжелое состояние пациента и распространение опухоли нередко препятствуют обширному оперативному вмешательству (3, 4). В случае неэффективности системной гемостатической терапии и локальных методов гемостаза малотравматичной и эффективной альтернативой хирургическому лечению можно считать артериальную эмболизацию (5, 6).
Первые публикации на эту тему появились еще в 70-е годы прошлого века. Н. Goldstein и соавт. (1975) успешно применили для эмболизации внутренних подвздошных артерий (ВПА) подкожную жировую клетчатку, гемостатическую губку и спирали Gianturco (7). С. Dotter и соавт. (1975) использовали в качестве эмболизирующего материала N-butyl-2-cyanoacrylate (NBCA) (8). Этот же материал применили R. Gunther и соавт. (1981) у 8 больных для окклюзии висцеральных ветвей ВПА по поводу кровотечения, обусловленного злокачественной опухолью (9). В настоящий момент при маточном и мочепузырном кровотечении также используют фрагменты гемостатической губки, желатиновые капсулы, спирали различных размеров, частицы поливиниалкого-ля и др. (10). Для окклюзии маточных артерий в подавляющем большинстве случаев применяют сферические эмболы размерами от 500 до 1000 мкм.
Диагностическая ангиография
На первом этапе лечебного эндоваску-лярного вмешательства при кровотечении из опухолей мочевого пузыря и шейки матки выполняют диагностическую ангиографию, целью которой является выявление особенностей кровоснабжения новообразования и признаков геморрагии. Источники кровоснабжения опухолей органов малого таза были изучены достаточно полно еще в сере-
дине прошлого столетия и тогда же было выявлено, что при распространенном раке матки и мочевого пузыря в кровоснабжении патологического образования, помимо маточных и пузырных, принимают участие ветви запирательной и яичниковой артерий (11-13). Примерно в этот же период времени появилось много публикаций, посвященных изучению ангиографических признаков рака матки и мочевого пузыря. К ним относятся симптом "опухолевого пятна", раннее контрастирование в паренхиматозной фазе, неравномерность просвета артерий с окклюзией мелких ветвей, наличие раннего венозного сброса (14, 15). Прямой признак кровотечения в виде экстравазации контрастного вещества встречается довольно редко, поэтому на ангиограммах, как правило, выявляются лишь косвенные признаки, такие как окклюзия мелких ветвей и неравномерность просвета сосудов. К сожалению, они не являются специфичными, поскольку часто встречаются и при неослож-ненной опухоли (16).
Диагностическую ангиографию у больных со злокачественными новообразованиями малого таза предпочтительно начинать с дистальной аортографии, причем при опухолях шейки матки катетер pigtail целесообразно устанавливать в аорте на уровне почечных артерий, так как в 8% случаев матка преимущественно кровоснабжается из яичниковых артерий (рис. 1, а, б). Дополнительные источники кровоснабжения, помимо мочепузырных артерий, а также анастомозы из мышечных ветвей ВПА при раке мочевого пузыря выявляются более чем у половины больных (рис. 1, в).
Опухоли мочевого пузыря чаще всего выявляются у пациентов после 60 лет, что объясняет наличие признаков атеросклероза на ангиограммах более чем в 60% наблюдений (рис. 2). Это необходимо учитывать для предотвращения осложнений в процессе катетеризации ветвей ВПА.
Эмболизация при опухолях шейки матки
Методика эмболизации маточных артерий хорошо известна. Чаще всего это вмешательство применяют при миоме матки, для этого поочередно катетеризируют правую и левую маточные артерии и окклюзи-руют их сферическими эмболами. Однако, учитывая особенности кровоснабжения при опухоли шейки матки, использовать такой
Рис. 1. Дополнительные источники кровоснабжения опухолей органов малого таза.
а - на аортограмме выявляются расширенные яичниковые артерии, являющиеся преимущественными источниками кровоснабжения матки (стрелки); б - селективная ангиограмма левой добавочной почечной артерии, от которой отходит левая яичниковая артерия (стрелка); в - селективная ангиограмма правой ВПА: контрасти-руется анастомоз между правой запирательной и левой мочепузырной артериями (стрелки).
Рис. 2. На тазовых ангиограммах выявляются признаки атеросклероза подвздошных артерий: окклюзия левой ВПА (а - белая стрелка), стеноз (а - черная стрелка), неравномерность контура и извитость правой общей подвздошной артерии (б - стрелка).
же эмболизирующий материал представляется нецелесообразным. В отличие от миоматозного узла опухоль шейки матки кровоснабжается лишь несколькими проникающими ветвями маточной артерии (шеечно-влагалищными) и анастомозирующими с ними влагалищными ветвями внутренней половой артерии. Таким образом, при эмбо-лизации маточной артерии происходит окклюзия в основном артерий тела матки, не пораженного опухолью. В таком случае предпочтительно использовать мелко нарезанную гемостатическую губку, которая не вызовет длительной ишемии органа и в то же время этого будет достаточно для оста-
новки кровотечения. Использование сферических эмболов также нецелесообразно при гиповаскулярном характере опухоли, что наблюдается, как правило, у пациенток, перенесших лучевую терапию, и составляет 9% от всех наблюдений (рис. 3). В таких случаях для предотвращения некротических осложнений, связанных с попаданием мелких частиц эмболизата в нецелевые артерии, предпочтительно выполнять окклюзию всей передней порции ВПА гемостатиче-ской губкой (рис. 4).
Еще одним фактором, который надо учитывать при выборе эмболизирующего агента, является необходимость дальней-
Рис. 3. Тазовая артериограмма больной раком шейки матки, осложненным кровотечением, после проведения курса лучевой терапии: левая маточная артерия отчетливо не определяется, правая - истончена (стрелка), васкуляризации в проекции матки не выявляется.
Рис. 4. Селективные ангиограммы до (а) и после (б) эмболизации передней порции левой ВПА гемостатической губкой.
шего специфического противоопухолевого лечения. При раке шейки матки наиболее эффективно применение сочетанной лучевой терапии (СЛТ). Окклюзия маточной артерии вызывает ишемию и/или гипоксию опухолевых клеток, что в свою очередь приводит к торможению апоптоза и может значительно уменьшить чувствительность опухоли к цитостатической и лучевой терапии (17, 18). Сравнивая результаты лечения в группе больных раком шейки матки стадии Т2ЫХМ0, которым проводили СЛТ с предварительной окклюзией маточных артерий, и в группе пациенток, получавших СЛТ без предварительной эмболизации, мы выявили статистически достоверное снижение частоты полных ответов с 87 до 54%, при этом общее число положительных ответов не отличалось. Несмотря на то что гемостатическая губка является рассасы-
вающимся материалом, остановка кровотечения достигается в 97% случаев, кроме того, у всех больных на 7-10-е сутки после эмболизации уменьшается экзофитный компонент опухоли, что способствует наиболее безопасному проведению внутрипо-лостного облучения. Рецидивы геморрагии составляют до 7%, причем частота повторных кровотечений зависит не от эмболизи-рующего агента, а от эффективности дальнейшего лечения опухоли. Так, несмотря на использование нерассасывающихся сферических эмболов и металлических спиралей, при прогрессировании опухоли шейки матки в различные сроки наблюдаются рецидивы кровотечения, при этом источниками реваскуляризации могут являться яичниковые артерии при сохранении окклюзии ранее эмболизированных сосудов (рис. 5).
Рис. 5. Ангиограммы больной с прогрессированием опухоли шейки матки и рецидивом кровотечения через 3 мес после эмболизации ветвей ВПА сферическими эмболами и металлическими спиралями. а - на тазовой артериограмме определяется окклюзия обеих ВПА (стрелки); б, в - селективные ангиограммы правой (б) и левой (в) яичниковых артерий, являющихся источниками реваскуляризации опухоли.
Эмболизация при опухолях мочевого пузыря
Основными принципами эмболизации при кровотечении из опухоли мочевого пузыря должны быть безопасность и окклюзия всех сосудов, принимающих участие в кровоснабжении опухоли. Планируя эндоваску-лярное вмешательство, необходимо уделить особое внимание источникам и особенностям васкуляризации патологического очага (рис. 6).
Селективная эмболизация мочепузыр-ных артерий имеет смысл лишь в случае ги-перваскулярного характера новообразования и отсутствия дополнительных источников кровоснабжения, во всех остальных наблюдениях целесообразно применять окклюзию передней порции ВПА. Кроме того, эмболизация должна быть двусторонней из-за раннего открытия коллатералей (рис. 7). В качестве эмболизирующего материала при опухолях мочевого пузыря применяют желатиновые микросферы (300-700 мкм), гемостатическую губку, сферические эмбо-лы, металлические спирали (6, 19, 20). Однако при выполнении окклюзии передней порции ВПА следует учитывать риск некротических осложнений из-за попадания мелких частиц эмболизата в нецелевые артерии, таких как некроз мышц ягодичной области, парез нижних конечностей, пель-виоперитонит и др. (21-23). Если селективная установка катетера в висцеральных ветвях ВПА практически невозможна из-за анатомических особенностей (рассыпной тип строения или короткий проксимальный от-
дел передней порции ВПА), то применяют так называемую перераспределительную технику (24). Для этого выполняют катетеризацию верхней и/или нижней ягодичных артерий и окклюзируют их металлическими спиралями (рис. 8). После этого катетер устанавливают в ствол ВПА и производят эмболизацию оставшейся передней порции крупными фрагментами гемостатической губки.
В целом артериальная эмболизация является безопасной методикой и способствует остановке кровотечения из опухоли у 80-90% больных раком мочевого пузыря. Кроме того, так же как и после эндоваску-лярного гемостаза при опухолях шейки матки, через 1-2 нед после эмболизации у пациентов наблюдается нормализация показателей гемоглобина и эритроцитов в периферической крови, что позволяет начать или продолжить специфическую противоопухолевую терапию. В связи с этим артериальную эмболизацию можно считать методом выбора при лечении макрогематурии, обусловленной злокачественной опухолью. Однако, несмотря на окклюзию всех сосудов, кровоснабжающих патологическое новообразование на момент окончания эндо-васкулярного вмешательства, у 8-36% больных наблюдаются рецидивы кровотечения, связанные с реканализацией окклюзирован-ных артерий, развитием коллатералей в бассейне ВПА, продолженным ростом опухоли (рис. 9). Для лечения рецидивов эффективна повторная эмболизация на фоне консервативной гемостатической терапии.
Рис. 6. Характер кровоснабжения опухолей мочевого пузыря (тазовые артериограммы). а - в артериальную фазу определяется расширение левых мочепузырных артерий (стрелка), опухоль гиперва-скулярна; б - в паренхиматозную фазу выявляется симптом "опухолевого пятна" (стрелки); в - мочепузырные артерии умеренно расширены с обеих сторон, васкуляризация опухоли умеренная, контрастируются единичные участки неоваскуляризации (стрелки); г - мочепузырные артерии отчетливо не визуализируются, опухоль гиповаскулярна.
Рис. 7. Селективная ангиограмма правой ВПА после эмболизации ветвей левой ВПА фрагментами гемостати-ческой губки: определяется ретроградное заполнение периферических ветвей левых мочепузырных артерий (стрелки).
Рис. 8. Селективные ангиограммы левой ВПА до и после перераспределительной эмболизации ее ветвей металлическими спиралями и гемостатической губкой у больного с опухолью мочевого пузыря. а - перед эмболизацией определяются рассыпной тип строения левой ВПА и нерасширенные мочепузырные артерии (стрелка); б, в - перераспределительная эмболизация металлическими спиралями верхней (черная стрелка) и нижней (белая стрелка) ягодичных артерий (б), окклюзия ягодичных артерий (белые стрелки) с сохранением проходимости мочепузырных артерий (черная стрелка) (в); г - контрольная ангиограмма после эмболизации мочепузырных артерий гемостатической губкой (стрелка).
Рис. 9. Селективная ангиограмма правой ВПА больного с рецидивом кровотечения из опухоли мочевого пузыря через 5 мес после эмболизации ветвей ВПА гемостатической губкой и металлическими спиралями: определяется восстановление кровотока в бассейне обеих ВПА (стрелки).
Заключение
Таким образом, артериальную эмболиза-цию можно считать эффективным и безопасным методом остановки кровотечения из опухоли шейки матки и мочевого пузыря. Диагностическая ангиография является неотъемлемой частью лечебного эндоваску-лярного вмешательства, необходимой для оценки артериальной анатомии органов малого таза, выявления источников кровоснабжения и характера васкуляризации опу-
холи, что позволяет в свою очередь спланировать дальнейшее лечение. Рациональное применение рентгенэндоваскулярных вмешательств способствует повышению эффективности диагностики и лечения больных раком мочевого пузыря и шейки матки за счет остановки кровотечения и расширения контингента пациентов, у которых возможно проведение специфической противоопухолевой терапии.
The inoperable tumors of the uterus and bladder are complicated by bleeding in 6070% of patients. Major haemorrhage occurs in 11% of patients and results in death in 6% of patients. Anaemia, which associated also with chronic bleeding, significantly worsens prognosis of the disease, since it limits the specific methods used for tumor treatment, such as chemotherapy and radiotherapy (1, 2). The optimal treatment option for patients with cervical and bladder cancer is radical surgery but the patient's severe condition and tumor spreading often impede major surgery (3, 4). If systemic haemostatic drugs and local methods of bleeding control are ineffective, the arterial embolization may be considered as a minimally invasive and effective alternative to a surgery.
The first publications on this topic appeared in the 70s of the last century. H.Goldstein et al. (1975) successfully applied subcutaneous tissue, haemostatic sponge and Gianturco coils for embolization of the internal iliac arteries (IIAs) (7). C.Dotter et al. (1975) used N-butyl-2-cyanoacrylate (NBCA) as an embolic agent (8). The same agent was used by R.Gunther et al. (1981) in 8 patients for occlusion of the 11A visceral branches for bleeding caused by a malignant tumor (9). The fragments of the haemostatic sponge, gelatine capsules, coils of various sizes, polyvinyl alcohol particles etc. are currently used for uterine and bladder bleeding (10). In the vast majority of cases, the spherical embolic particles sized from 500 to 1000 Mm are used for occlusion of the uterine arteries.
Diagnostic angiography
At the first stage of endovascular treatment for bleeding from tumors of the bladder and cervix, diagnostic angiography is performed to identify the features of the blood supply of the
malignancy and signs of haemorrhage. The sources of blood supply to the pelvic tumors were investigated quite completely in the middle of the last century and at the same time it was established that in advanced uterine and bladder tumors the branches of the obturator and ovarian arteries provided the blood supply to the malignancy in addition to the uterine and bladder arteries (11, 12, 13). Around the same time, many publications appeared concerning investigation of the angiographic evidence of the uterine and bladder cancer. These include "tumor spot" sign, early opacification in the parenchymal phase, uneven arterial lumens with occlusion of small branches, early venous shunting (14, 15). The extravasation of a contrast media (a direct sign of bleeding) is quite rare, so angiograms usually show only indirect signs, such as occlusion of the small branches and uneven vascular lumens. Unfortunately, they are not specific, because they are often found in uncomplicated tumors as well (16).
Diagnostic angiography in patients with pelvic malignancies preferably should be started with distal aortography, and in case of cervical tumors, the "pigtail" catheter should be placed in the aorta at the level of renal arteries, since in 8% of cases the uterus is mainly supplied with blood from the ovarian arteries (Fig. 1a, b). More than half of patients have accessorial sources of blood supply in addition to the vesicle arteries as well as anastomoses from the muscular branches of the IIAs in bladder cancer (Fig. 1c).
The bladder tumors are most often detected in patients after 60 years of age, which explains the evidence of atherosclerosis on angiograms in more than 60% of cases (Fig. 2). This should be taken into consideration in order to prevent complications during catheterization of the IIA branches.
Fig. 1. Additional sources of blood supply to the pelvic tumors.
a - the aortogram shows the dilated ovarian arteries which are the primary sources of uterine blood supply (arrows). b - selective angiogram of the left accessory renal artery from which the left ovarian artery originates (arrow). c - selective angiogram of the right internal iliac artery (lIA): the anastomosis between the right obturator artery and the left vesicle artery is visualized (arrows).
E
IВ
Fig. 2. There is evidence of atherosclerosis of the iliac arteries on pelvic angiograms: occlusion of the left IIA (a - white arrow), stenosis of the left IIA (a - black arrow), irregularity of the contour and tortuosity of the right common iliac artery (b - arrow).
Embolization for cervical tumors
The technique of uterine artery embolization is well known. This intervention is most commonly used for uterine fibroids, for this purpose, the right and left uterine arteries are alternately catheterized and occluded with spherical embolic particles. However, given the peculiarities of blood supply in cervical tumors, using the same embolic agent is considered unreasonable. In contrast to the uterine fibroid, the cervical tumor is supplied by only a few penetrating branches of the uterine artery (cervical and vaginal branches) and vaginal branches of the internal pudendal artery anastomosing with them. Therefore, the uterine artery embolization results usually in occlusion
of the arteries of the uterine body not affected by the tumor. In this case, using the finely chopped haemostatic sponge is preferable, because it will not cause prolonged organ ischemia and at the same time be enough to stop bleeding. Using the spherical embolic particles is also unreasonable for hypovascular tumors, which are usually observed in patients undergoing radiotherapy and accounted for 9% of all cases (Fig. 3). In such cases, to prevent necrotic complications associated with embolization of the non-target arteries with small embolic particles, it is preferable to occlude the anterior part of the IIA with a haemostatic sponge (Fig. 4)
Fig. 3. Pelvic angiogram of a female patient with cervical cancer complicated with bleeding after radiotherapy: the left uterine artery is not clearly determined, the right uterine artery is thinned (arrow), there is no vascularization over the uterus.
Fig. 4. Selective angiograms before (a) and after embolization (b) of the anterior part of the left IIA with a haemostatic sponge.
Fig. 5. Angiograms of a female patient with progressed cervical tumor and recurred bleeding 3 months after embolization of the IIA branches with spherical embolic particles and metal coils. a - the pelvic angiogram shows bilateral occlusion of the both IIAs (arrows).
b, c - selective angiograms of the right (b) and left (c) ovarian arteries which are the sources of tumor revascularization.
Another factor that should be considered in selecting the embolic agent is the need for a further specific anticancer therapy. The combined radiotherapy (CRT) is most effective in cervical cancer. Uterine artery occlusion causes ischemia and/or hypoxia of tumor cells, which in turn leads to inhibition of apoptosis, and can significantly reduce the sensitivity of the tumor to cytostatic agents and radiotherapy (17, 18). Comparing the treatment results in patients with cervical cancer T2NxM0 who underwent CRT with preliminary uterine artery occlusion and in patients receiving CRT without pre-embolization, we found a statistically significant decrease in the complete response rate from 87% to 54% but the total number of positive responses did not differ. Although the haemostatic sponge is a biodegradable material, the bleeding is stopped in 97% of cases, moreover, in all patients on Day 7-10 after embolization, the exophytic component of the tumor is decreased, which contributes to the safest intracavitary irradiation. The bleeding recurs in up to 7% of patients and the rate of repeated bleeding depends on the efficacy of further anti-tumor treatment rather than the embolizing agent. Thus, although the non-biodegradable spherical embolic particles and metallic coils are used, the recurrent bleeding is observed at different time points in progressed cervical tumor, and the ovarian arteries may be the sources of revascularization while the previously embolizing arteries are still occluded (Fig. 5).
Embolization for bladder tumors
The main principles of embolization in bleeding from a bladder tumor should be the safety and occlusion of all vessels involved in blood supply of the tumor. When planning endovascular intervention, a special attention should be paid to the sources and features of neoplasm vascularization (Fig. 6)
The selective embolization of the vesicle arteries makes sense only in case of hypervascular tumor and in the absence of additional sources of blood supply, in all other cases it is reasonable to occlude the anterior part of the IIA. Moreover, embolization should be bilateral because the collaterals are opened soon after it (Fig. 7). Gelatine microspheres (300-700 Mm), haemostatic sponge, spherical embolic particles, and metal coils are used as embolizing agent in bladder tumors (6, 19, 20).
However, in case of occlusion of the anterior part of the IIA, the risk of necrotic complications caused by embolization of the non-target arteries with small embolic particles, such as gluteal necrosis, lower extremity paralysis, pelvic peritonitis, etc. should be considered (21, 22, 23). If the selective catheter placement in the IIA visceral branches is practically impossible due to anatomical features (distributed structure or short anterior part of the IIA), the so-called redistributive technique is used (24). For this purpose, the superior and/ or inferior gluteal arteries are catheterized and occluded with metal coils (Fig. 8). After that, the catheter is placed in the trunk of the IIA and the remaining anterior part is embolized with large fragments of the haemostatic sponge.
In general, arterial embolization is a safe method that helps to stop tumor bleeding in 80-90% of patients with bladder cancer. Moreover, similar to endovascular haemostasis in cervical tumors, in 1-2 weeks after embolization, patient's haemoglobin level and RBC count recover which allows to start or continue specific anti-tumor therapy. Hence, arterial embolization can be considered as the method of choice for macrohaematuria caused by a malignancy. Although all arteries supplying the malignancy are occluded at the time of completion of the endovascular intervention, 8-36% of patients have recurrent bleeding associated with recanalization of occluded arteries, collateral development in the IIA region, and continued tumor growth (Fig. 9). The repeat embolization combined with medical haemostatic therapy is effective for recurrent bleeding.
Conclusion
Therefore, arterial embolization can be considered as an effective and safe method to control the bleeding from the cervical and bladder tumors. The diagnostic angiography is an integral part of the endovascular treatment required to assess the arterial anatomy of the pelvic organs, to identify the sources of blood supply and the pattern of tumor vascularization, which in turn allows to plan further treatment. Rational use of X-ray endovascular interventions increases efficacy of the treatment and diagnostics in patients with bladder and cervical cancer by stopping bleeding and expanding the number of patients who can receive specific anti-tumor therapy.
Fig. 6. The blood supply to the bladder tumors (pelvic arteriogram).
a - the dilated left vesicle arteries are visualized in the arterial phase (arrow), the tumor is hypervascular; b - "tumor spot" phenomenon is detected in the parenchymal phase (arrows);
c - vesicle arteries are moderately dilated on both sides, tumor vascularization is moderate, the single neovascularization areas are visualized (arrows);
d - vesicle arteries are not clearly visualized, the tumor is hypovascular.
Fig. 7. Selective angiogram of the right IIA after embolization of the left IIA branches with haemostatic sponge fragments: there is retrograde filling of the peripheral branches of the left vesicle arteries (arrows).
Fig. 8. Selective angiograms of the left IIA before and after redistributive embolization of its branches with metal coils and haemostatic sponge in a male patient with a bladder tumor.
a - before embolization, there are distributed structure of the left internal iliac artery and non-dilated vesicle arteries (white arrow).
b, c - redistributive embolization of the superior (black arrow) and inferior (white arrow) gluteal arteries (b) with metal coils; occlusion of the gluteal arteries (black arrows) with preserved patency of the vesicle arteries (white arrow) (c). d - control angiogram after embolization of the vesicle arteries with haemostatic sponge (arrow).
Fig. 9. Selective angiogram of the right IIA of a male patient with recurred bleeding from the bladder tumor 5 months after embolization of the IIA branches with haemostatic sponge and metal coils: the blood flow in both IIAs (arrows) is restored.
Список литературы [References]
1. Абизгильдин А.Н., Фазлетдинов А.Д., Галимзянов В.З. Спасительная цистэктомия в лечении рака мочевого пузыря с урологическими осложнениями. Онкоуро-логия. 2009, 3, 16-18.
Abizgildin A.N., Fazletdinov A.D., Galimzyanov V.Z. Salvage cystectomy for bladder cancer with urological complications. Oncourology. 2009, 3, 16-18. (In Russian)
2. Eleje G.U., Eke A.C., Igberase G.O. et al. Palliative interventions for controlling vaginal bleeding in advanced cervical cancer. Cochrane Database Syst. Rev. 2015, 5, CD011000.
3. Abt D., Bywater M., Engeler D.S., Schmid H.P. Therapeutic options for intractable hematuria in advanced bladder cancer. Int. J. Urol. 2013; 20 (7), 651-660.
4. Caypinar S.S., Guraslan H., Senturk B. et al. Salvage therapy in acute life-threatening vaginal bleeding of cervical cancer: Hypogastric artery embolization. Taiwan J. Obstet. Gynecol. 2016, 55, 607-608.
5. Chen C.S., Park S., Shin J.H. et al. Endovascular treatment for the control of active vaginal bleeding from uterine cervical cancer treated with radiotherapy. Acta Radiol. 2018, 59 (11), 1336-1342.
6. Loffroy R., Pottecher P., Cherblanc V. et al. Current role of transcatheter arterial embolization for bladder and prostate hemorrhage. Diagn. Interv. Imaging. 2014, 95 (11), 10271034.
7. Goldstein H.M., Medellin H., Ben-Menachem Y. Trans-catheter arterial embolization in the management of bleeding in the cancer patients. Radiology. 1975, 115 (3), 603-608.
8. Dotter C.T., Goldman M.L., Rösch J. Instant selective arterial occlusion with isobutyl 2-cyanoacrylate. Radiology. 1975, 114 (1): 227-230.
9. Günther R., Klose K., Thelen M., Jacobi G. Superselektive Embolisation mit Gewebekleber im Urogenitaltrakt. Rofo. 1981, 134 (5): 536-549.
10. Mihmanli I., Cantasdemir M., Kantarci F. et al. Percutaneous embolization in the management of intractable vaginal bleeding. Arch. Gynecol. Obstet. 2001, 264 (4): 211-214.
11. Borel U., Fernstrom J. The adnexal branches of the uterine artery. Acta Radiol. 1953, 40 (6), 561-582.
12. Macarini N., Scursatone M., Zinicola N. L'arteriografia pelvica nello studio della patologia ginecologica. Radiol. Med. 1959; 65(2):1041-1069.
13. Nilsson J. Angiography in tumors of the urinary bladder. Acta Radiol. [Diagn.] 1967, Suppl. 263.
14. Хамзин А. Ренгенодиагностика опухолей женских половых органов (по данным ангиографического исследования): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Алма-Ата, 1994.
Khamzin A X-ray diagnostics of female genital tract tumors (based on angiography results): Author's abstract .... doct. of med. sci. Alma-Ata, 1994. (In Russian)
15. Lang E.K. Angiography in the diagnosis and staging of pelvic neoplasms. Radiology. 1980, 134 (2), 353-358.
16. Myllyla V., Paivansalo M., Leinonen A. Angiographic diagnosis at gastrointestinal hemorrhage. Diagn. Imaging Clin. Med. 1984, 53 (3), 135-140.
17. Ярмоненко С.П., Вайнсон А.А., Магдон Э. Кислородный эффект и лучевая терапия опухолей. М.: Медицина, 1980, 45-90.
Yarmonenko S.P., Waynson A.A., Magdon E. Oxygen effect and radiotherapy of the tumors. M.: Meditsina, 1980, 45-90. (In Russian)
18. Деньгина Н.В., Родионов В.В. Основы лучевой терапии злокачественных новообразований: учебно-методическое пособие для врачей и студентов. Ульяновск: УлГУ, 2013. 87 с.
Dengina N.V., Rodionov V.V. Basis of radiotherapy for malignancies: Guidance Manual for Doctors and Students. Ulyanovsk: UlGU, 2013. 87 p. (In Russian)
19. Nabi G., Sheikh N., Greene D., Marsh R. Therapeutic trans-catheter arterial embolization in the management of intractable haemorrhage from pelvic urological malignancies: preliminary experience and long-term follow-up. BJU Int. 2003, 92 (3), 245-247.
20. Korkmaz M., §anal B., Aras B. et al. The short- and long-term effectiveness of transcatheter arterial embolization in patients with intractable hematuria. Diagn. Interv. Imaging. 2016, 97 (2), 197-201.
21. Шмидт И.З., Поляков Д.А. Тяжелое осложнение чрес-катерной эмболизации внутренних подвздошных артерий. Советская медицина. 1985 (2), 119-120. Schmidt I.Z., Polyakov D.A. Severe complication of trans-catheter embolization of the internal iliac arteries. Sovetskaya Meditsina. 1985, 2, 119-120. (In Russian)
22. Москвичев В.Г. Анализ осложнений при эмболизации сосудов брюшной полости. Клиническая хирургия. 1989, 7, 59-60.
Moskvichev V.G. Analysis of complications in embolization of the abdominal vessels. Clinical surgery. 1989, 7, 59-60. (In Russian)
23. Suzuki T., Shindo M., Kataoka Y. et al. Clinical characteristics of pelvic fracture patients with gluteal necrosis resulting from transcatheter arterial embolization. Arch. Orthop. Trauma Surg. 2005, 125 (7), 448-452.
24. Woods D., Bechtel W., Charnsangave J.C. et al. Gluteal artery occlusion: intra-arterial chemotherapy of pelvic neoplasms. Radiology. 1985, 155 (2), 341-343.
Статья получена 29 марта 2019 г Принята в печать 29 мая 2019 г
Manuscript received on March 29, 2019. Accepted for publication on May 29, 2019.
Сведения об авторах [Authors info]
Суворова Юлия Владимировна - доктор мед. наук, член правления Российского научного общества интервенционных кардио-ангиологов, заместитель главного врач по научной работе Санкт-Петербургской клинической больницы РАН, Санкт-Петербург
* Адрес для переписки: Суворова Юлия Владимировна - 194292, СПб., ул. Руднева, д. 21, кв. 1, кв. 216. E-mail: juliavsuvorova@mail.ru
Yulya V. Suvorova - doct. of med. sci., member of the board of the Russian Scientific Society of Interventional Cardioangiology, Deputy Head Physician for Scientific Work, Saint Petersburg Clinical Hospital of the Russian Academy of Sciences, Saint Petersburg.
* Address for correspondence: Yulya V. Suvorova - 21, bld. 1, apt. 216, Rudneva str., Saint Petersburg, 194292. E-mail: juliavsuvorova@mail.ru
