CC BY
17
Рис. 9. Через 3 месяца после операции
рекомендовано в жестком ортезе без сгибания 1,5 недели, далее пассивное сгибание и через 1 мес. полное восстановление. Длительная реабилитация обусловлена возможным развитием пателло-фемо-рального болевого синдрома.
Мы показали простую процедуру по удалению препателлярной бурсы, при которой можно избежать осложнений, связанных с открытой бурсэк-томией. Kerr и Carpenter сообщили о трех пациентах, которым была выполнена артроскопическая препателлярная бурсэктомия, используя три порта. Они описали хорошие результаты для двух пациентов с травматическим бурситом, но плохой результат для третьего пациента с CREST синдромом, который имел фиксацию кожи с сухожилием че-
тыреглавой мышцы бедра и отложение кальция в бурсе.
Ogilvie-Harris и Gilbart сообщили о 19 пациентах с препателлярным бурситом. Они описывают процедуру артроскопической препателлярной бур-сэктомии, используя медиальный и латеральный порталы дистальнее бурсы на 1 см. 17 пациентов испытали полное выздоровление и один рецидив через 9 месяцев после операции, пациент работал укладчиком плитки.
Kaalund описал эндоскопическую резекцию септической препателляр-ной бурсы у 4-х пациентов, используя два латеральных порта. Во всех случаях происходило рассасывание бурсы и ликвидации инфекции без каких-либо осложнений.
Таким образом, можно утверждать, что артроскопическая препателлярная бурсэктомия - это простая процедура, которая является эффективной и имеет низкий уровень осложнений и рецидивов.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru
ЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОЗДНИХ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕТЕРОТОПИЧЕСКОЙ ЦИСТОПЛАСТИКИ
Нестеров С.Н., Рогачиков В.В., Ханалиев Б.В., Ильченко Д.Н.
Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова, Москва
УДК: 616.62.844-089.168.1-06
STAGED TREATMENT OF LATE POSTOPERATIVE COMPLICATIONS OF HETEROTOPIC CYSTOPLASTY
Nesterov S.N., Rogachikov V.V., Hanaliev B.V., Ilchenko D.N.
Рак мочевого пузыря является распространенным, часто рецидивирующим злокачественным заболеванием, зачастую предполагающим радикальное лечение с формированием гетеро- или ортотопических конструкций с целью обеспечения оптимальной резервуар-ной и континентной функций. Совершенствование хирургической техники
в последнее время расширило показания для радикальной цистэктомии с кишечной пластикой мочевого пузыря даже для пациентов с выраженной сопутствующей патологией. Однако, никакой накопленный опыт не исключает развитие ранних и поздних послеоперационных осложнений, чаще обусловленных тремя основными факторами: патологией органов брюшной полости (рубцово-спаечные изменения, интра-и послеоперационное кровотечение из сосудов брыжейки, трофические изменения стенки кишки, несостоятельность межкишечного анастомоза, кишечная непроходимость и т.д.), патологией кишечного резервуара(несостоятельность и(или) стриктура везикоуретрального,
Нестеров С.Н., Рогачиков В.В., Ханалиев Б.В., Ильченко Д.Н.
ЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОЗДНИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕТЕРОТОПИЧЕСКОЙ ЦИСТОПЛАСТИКИ
уретеровезикальных анастомозов, нарушение герметичности резервуара, малый его объем, ригидность кишечной стенки, сохранность моторной функции сегмента кишки, нестабильность уретры и т.д.), декомпенсацией общесоматической патологии.
К счастью к редким послеоперационным осложнениям можно также отнести случаи калькулезного поражения верхних и нижних мочевых путей, обусловленных длительным нахождением мочеточниковых дренажей.
В НМХЦ им. Н.И. Пирогова поступил пациент Б., 44 лет с жалобами на ноющие боли в поясничной области с иррадиацией в нижние отделы живота, общую слабость, наличие «влажной» уростомы на передней брюшной стенке.
Диагноз при поступлении:
• основной: карциносаркома мочевого пузыря Т2в^Мо. Радикальная цистопростатвезикулэктомия с формированием внутрибрюшного тонкокишечного резервуара по Бри-керу, дренирование верхних мочевых путей мочеточниковыми катетерами от 15.08.20.. г.
• осложнение: коралловидный билатеральный нефролитиаз. Камни илеокондуита. Хронический обструк-тивный пиелонефрит. Хроническая почечная недостаточность.
Из анамнеза: в одной из городских больниц страны, после ранее проведенного обследования и верификации вышеуказанного диагноза 15.08.20.. г. была проведена операция: радикальная цисто-простатвезикулэктомия с формированием гетеротопического тонкокишечного резервуара по Брикеру, дренирование верхних мочевых путей мочеточнико-выми катетерами. Патогистологическое заключение: злокачественная опухоль мочевого пузыря с изъязвлением, некрозами, выраженным инвазивным ростом в мышечную оболочку и воспалительной инфильтрацией; типа карциносаркомы, без прорастания опухоли в паравезику-лярную клетчкатку, предстательную железу, семенные пузырьки, нижний край резекции мочевого пузыря и без метастазов в отдельно присланных лимфатических узлах. Смешанная форма нодозной гиперплазии предстательной железы.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Стоит отметить, что по результатам УЗИ, МСКТ: почки в типичном месте. Паренхима сохранена. Конкрементов верхних мочевых путей не обнаружено.
Выписался в удовлетворительном
состоянии для амбулаторного наблюдения онкоурологом.
Рекомендаций по срокам удаления мочеточниковых катетеров указано не было.
Из истории: операция по созданию илеального кондуита (операция Брикера или уретероилеокутанеостомия) была предложена в 1950 г. и до сих пор широко применяется в клинической практике, являясь одним из вариантов деривации мочи. При формировании данного гете-ротопического резервуара, выполняют резекцию терминального сегмента подвздошной кишки длиной около 15 см. Непрерывность тонкой кишки восстанавливают путем наложения анастомоза «конец-в-конец» или «бок-в-бок». Приводящий конец резецированного сегмента подвздошной кишки ушивают. Отступя от него 3-4 см накладывают анастомозы между дистальными концами мочеточников и резецированным участком подвздошной кишки. Отводящий конец сегмента выводят на кожу с формированием «влажной» уростомы, требующей постоянного ношения мочеприемников. Интраоперационно устанавливаются мочеточниковые катетеры (или стенты) с целью лучшего заживления в зоне уре-теровезикальных соустьев и адекватного дренирования верхних мочевых путей (рис. 1).
Мочеточниковые катетеры удаляются в среднем на 10-14-е сутки после операции. Данная методика обеспечивает удовлетворительные функциональные результаты. Однако в отдаленном послеоперационном периоде у 20% больных развивается стриктура уростомы, в 30% случаев отмечается дилатация чашечно-лоханочной системы, хронический пи-
елонефрит, прогрессирование хронической почечной недостаточности.
После выписки пациент регулярно наблюдался онкоурологом по месту жительства, удаление внутренних дренажей не проводилось. По мере динамического наблюдения в течение 6 месяцев после оперативного вмешательства отмечено прогрессивное ухудшение состояния, характеризующееся нарастанием слабости, выраженными болями в поясничной области и нижних отделах живота, эпизодическим повышением температуры тела до фебрильных цифр.
При обследовании по данным рент-генологичесого исследования и МСКТ были обнаружены коралловидные камни обеих почек, камни илеокондуита с обтурацией мочеточниковых катетеров мочевыми солями (рис. 2, 3, 4).
Почки Почки
_Мочеточник и
Кишка 1 л Стома
Р
■
Рис. 1. Схематическое изображение операция Брикера
Рис. 2, 3. МСКТ с 3^ реконструкцией (коралловидные камни почек, камни илеокондуита сформированные на мочеточниковых дренажах)
Таким образом, у пациента, в связи с длительным нахождением (в течение двух лет!) мочеточниковых катетеров, произошло образование коралловидных камней почек и камней кишечного резервуара с развитием хронического обструк-тивного пиелонефрита и хронической почечной недостаточности.
С целью ликвидации конкрементов, восстановления функции почек и ликвидации воспалительного процесса, 12.02.20.. г. пациент госпитализирован в отделение урологии НМХЦ по ургент-ным показаниям.
При осмотре в приемном отделении: состояние пациента тяжелое. Предъявляет жалобы на ноющие боли в поясничной области (больше слева) с иррадиацией в нижние отделы живота, резкую слабость, тошноту, уменьшение выделения мочи по «влажной» уростоме.
Объективно: телосложение астеническое. Тургор кожи сохранен. Питания пониженного. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Лимфатические узлы не увеличены. Т = 37,4° С. Отеков нет. ЧДД 22, ЧСС 100 ударов в минуту. АД 65\30 мм рт. ст. Язык сухой. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются.
Симптом поколачивания слабоположительный с обеих сторон, больше справа. В правой подвздошной области уростома без перифокального отека и гиперемии. Диурез со слов больного снижен (оценить суточный диурез не представляется возможным). Выделения мочи по мочеточ-никовым катетерам нет. В мочеприемнике мутная моча с примесью гноя.
В ургентном порядке пациенту произведены лабораторные и инструментальные исследования, по результатам которых выявлена пиурия, микрогематурия, бактериурия, лейкоцитоз до 15,0 X 109 ст , гиперазотемия (креатинин 591 мкмоль\л, мочевины 42,7 ммоль\л), анемия (гемоглобин 101 г\л), гиперкали-емия - 5,8 ммоль\л.
По результатам обследования установлен клинический диагноз: инородные тела мочевых путей (мочеточниковые катетеры), билатеральный коралловидный нефролитиаз, камни илеоконду-ита, острый гнойный двухсторонний обструктивный пиелонефрит. Тяжелый сепсис. ОПН.
Таким образом, длительное дренирование мочевых путей привело к обрастанию мочеточниковых катетеров и формированию калькулезных конгломе-
ратов в почках и кишечном резервуаре и впоследствии к развитию обструктивно-го пиелонефрита и прогрессированию почечной недостаточности.
Учитывая общее состояние пациента, явления ОПН на фоне ХПН, уро-сепсиса, нестабильную гемодинамику (гипотензию), пациент переведен в реанимационное отделение, где проводилась посиндромная терапия, сеансы гемодиализа с целью детоксикации и купирования ОПН. Состояние пациента стабилизировалось, улучшились лабораторные показатели и 15.02.20.. г. по решению консилиума проведено оперативное вмешательство: лазерная цистолитотрипсия. Перкутанная нефролитолапаксия слева, нефростомия слева.
Интраоперационно, на первом этапе, произведена ретроградная частичная лазерная литотрипсия в кищечном резервуаре с целью уменьшения объема камня, достижения зоны мочеточнико-вых катетеров и их пересечения. Затем дистальные участки катетеров с конгломератом камней извлечены (рис. 5). Вторым этапом, в положении на животе осуществлен чрескожный доступ с формированием кожно-почечного канала через нижнюю заднюю чашечку слева
Нестеров С.Н., Рогачиков В.В., Ханалиев Б.В., Ильченко Д.Н.
ЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОЗДНИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕТЕРОТОПИЧЕСКОЙ ЦИСТОПЛАСТИКИ
Рис. 6. Формирование кожно-почечного доступа через нижнюю чашечку левой почки (этап установки проводника)
Рис. 7. Эвакуация гнойной мочи
Рис. 8. Фрагменты камня левой почки (после ультразвуковой литотрипсии) Рис. 9. Нефролитолапаксия справа ( этап установки кожуха Амплац)
(рис. 6). При пункции получена гнойная моча, отправленная для бактериологического исследования (рис. 7). Несмотря на наличие пионефроза, обтурацию всех групп чашечек и невозможность их полноценного дренирования решено продолжить органосохраняющее оперативное вмешательство. Произведена ультразвуковая нефролитотрипсия с освобождением проксимального завитка катетера с последующим антеградным его извлечением. Фрагменты камня удалены в полном объеме (рис. 8). Почка дренирована нефростомическим катетером типа Малеко.
16.02.20.. г. пациент в стабильном состоянии переведен из реанимации в урологическое отделение, где продолжено проведение антибактериальной, противовоспалительной, инфузионной, антитромботической, антисекреторной, симптоматической терапии.
После короткого реабилитационного периода 26.02.20.. г. проведена очередная операция: перкутанная не-фролитолапаксия справа, нефростомия справа. Мочеточниковый катетер справа извлечен также антеградно (рис. 9, 10, 11). Клинически значимых резидуаль-ных камней не оставлено. Из особен-
ностей мероприятия следует отметить сложность чрескожного доступа по причине отсутствия диастаза между камнем и стенкой чашечки, трудность этапа фрагментации из-за отечно- ин-фильтративных изменений эндотелия, отсутствием визуальной доступности средней группы чашечек и высокой кровоточивости тканей.
Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Нефростоми-ческие дренажи удалены в срок.
При контрольном УЗИ (12.03.20.. г.): ЧЛС с двух сторон не расширена. В левой почке микролит до 3 мм. Справа чашеч-
Рис. 10. Извлеченный антеградно мочеточниковый катетер справа
Рис. 11. Обзорная урография (нефростома справа - катетер типа Нелатон, слева - катетер типа Малеко)
ковые микролиты максимально 2-3 мм. Уродинамических нарушений нет.
Лабораторно: креатинин крови 128 мкмоль\л, мочевина 3,7 мкмоль\л, лейкоциты 3,72 X 109, гемоглобин 93 г\л. Посев мочи роста патогенной флоры не дал.
19.03.20.. г. пациент выписан для амбулаторного наблюдения в удовлетворительном состоянии.
При контрольном обследовании через 1, 3 и 6 месяцев после выписки:
1. Жалоб не предъявляет;
2. Кишечный резервуар функционирует адекватно;
3. Лабораторно: признаки почечной недостаточности регрессировали;
4. При УЗИ: уродинамика из верхних мочевых путей не нарушена, камней не обнаружено.
Выводы
Нефролитолапаксия, на сегодняшний день, является самым высокоэффективным и малотравматичным методом избавления больных от коралловидного нефролитиаза с низким риском развития интра- и послеоперационных осложнений, ранней активизацией и, как следствие скорейшей реабилитацией и возвращением к полноценной трудовой активности.
Рентгенэндоскопические методы лечения мочекаменной болезни характеризуются хорошей переносимостью и возможностью применения у лиц с тяжелой сочетанной патологией, в том числе ХПН, а также у пациентов с повышенным анестезиологическим риском.
Данный клинический случай служит примером возможности решения
трудных медицинских задач путем применения терапевтической стратегии этапности, благодаря использованию сочетанных ретро- и антеградных интра-люминальных технологий.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru
119
