CC BY
20
УДК 616.62-089.87
ДЕРИВАЦИЯ МОЧИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА ПОСЛЕ ЦИСТЭКТОМИИ
1 2 И.В. Семенякин , М.И. Васильченко , Е.А. Яшин,
Д.А. Зеленин
Оренбургский областной клинический психоневрологический госпиталь для ветеранов войн, Городская клиническая больница № 50, Москва, 2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка МО РФ, Москва
Исследованы результаты операций у 87 больных пожилого возраста, перенесших цистэктомию с отведением мочи различного вида. Ортотопическая пластика мочевого пузыря выполнена 49 пациентам, гетеротопический мочевой резервуар — 30, уретерокутанеосто-мия — 5, илеокондуит по Брикеру — 3 больным. Проанализированы причины развития послеоперационных осложнений, определена тактика их лечения. Оказалось — на благоприятные послеоперационные результаты влияют: выбор метода деривации мочи, выполнение оптимальной резекции кишечника и антирефлюксных уретеро-кишечных анастомозов, объем сформированного резервуара, а качество жизни выше у больных с ортотопическим артифициальным мочевым пузырем, чем у пациентов с деривацией мочи другого вида.
Ключевые слова: цистэктомия, цистопластика, деривация мочи Key words: cystectomy, cystoplastic, urinary diversion
Цистэктомия является операцией выбора при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря. Цистэктомия показана и при заболеваниях мочевого пузыря, повлекших за собой нарушение его функций, приводящих к патологическим изменениям верхних мочевых путей (микроцистис, микроцистис с пузырно-мочеточниковым реф-
1 Семенякин Игорь Владимирович, врач-уролог, урологическое отделение ООКПГ. E-mail: iceig@mail.ru.
2
Васильченко Михаил Иванович, заместитель главного врача по медицинской части ГКБ № 50, Москва. E-mail: vasilhenko@mail.ru.
3 Зеленин Дмитрий Александрович, ординатор урологическог отделения 2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка МО РФ, Москва. E-mail: d_zelenin@inbox.ru.
люксом и др.). Если объем радикальной цистэк-томии при раке мочевого пузыря, включающий удаление мочевого пузыря, предстательной железы, семенных пузырьков у мужчин, а у женщин — удаление матки, влагалища, не вызывает споров среди урологов, то методы деривации мочи являются предметом дискуссий. В настоящее время наиболее распространены методы деривации мочи в артифициальный (искусственный) мочевой резервуар, созданный из различных отделов желудочно-кишечного тракта. Из существующих методов отведения мочи ортотопическое замещение мочевого пузыря наиболее предпочтительно, оно сохраняет естественное мочеиспускание и способствует наилучшей социальной
адаптации пациента. При невозможности орто-топической пластики мочевого пузыря выполняется гетеротопическая его пластика.
Частота и характер осложнений после операции во многом зависят от отдела желудочно-кишечного тракта, длины сегмента, из которого формируется мочевой резервуар или артифици-альный мочевой пузырь. Так, метаболические нарушения в виде гипернатриемии и гиперхлоре-мического метаболического ацидоза чаще встречаются (более чем в 50% случаев) при выполнении резервуаров из сегмента сигмовидной кишки (операции Mainz pouch I, II, уретеросиг-мостомия) и могут приводить к развитию печеночной недостаточности и энцефалопатии [1,3]. Особенно высока вероятность этих осложнений у пациентов с хронической почечной недостаточностью. При формировании резервуара из сегментов толстой кишки пациентам в большинстве случаев требуется пожизненная профилактика метаболического ацидоза с помощью бикарбонатов [3]. Использование илеоцекаль-ного сегмента приводит к нарушению усвояемости витамина B12, соли, желчи и жира, возникает синдром мальабсорбции [6]. При пластике мочевого резервуара из сегмента желудка превалируют гипохлоремия и метаболический алкалоз [2]. Сегмент терминального отдела подвздошной кишки является наиболее оптимальным для формирования мочевого резервуара или ортотопи-ческого мочевого пузыря [5,7]. Помимо метаболических нарушений, существует достаточно много проблем, связанных с функциональной особенностью формируемых механизмов удержания мочи, антирефлюксных пузырно-моче-точниковых анастомозов.
Подобные операции являются технически сложными с обширной послеоперационной травмой, сопровождаются тяжелым послеоперационным периодом, а с учетом наличия, как правило, нескольких сопутствующих заболеваний у пациентов пожилого возраста требуют максимально предусмотреть и минимизировать все возможные риски и осложнения.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В период 2006—2011 гг. в урологических отделениях ГБУЗ ООКПГВВ и ФГУ «2 ЦВКГ им. П.В. Манд-рыка» МО РФ 87 больным пожилого возраста (средний возраст 69 ± 4 года.) выполнена цистэктомия с
различными видами деривации мочи. По поводу ин-вазивного рака мочевого пузыря прооперированы в стадии T2N0M0 44 (50,6%), T3N0M0 30 (34,5%), T4N0M0 7 (8%), T3-4N1-2M0 4 (4,6%) больных. Цистэктомия выполнена по поводу микроцистиса различной этиологии 2 (2,3%) пациентам (мужчин — 84, женщин — 3). В 68 (78,2%) случаях рака мочевого пузыря верифицирован переходно-клеточный тип опухоли, в 15 (17,6%) — плоскоклеточный, в 4 (4,7%) — аденокарцинома. Процесс носил первичный характер у 60 (70,6%), рецидивный - у 25 (29,4%) больных. Большинство больных из-за наличия тяжелой сопутствующей патологии относились к категории тяжелой и средней степени тяжести. Сопутствующая патология в виде ишемической болезни сердца присутствовала у 43 (49,4%) больных, постинфарктный кардиосклероз — у 23 (26,4%), артериальная гипертония — у 35 (40,2%), сахарный диабет — у 6 (6,9%), болезни органов дыхания — у 47 (50,0%), болезни органов пищеварения — у 24 (27,6%). Сочетание нескольких сопутствующих заболеваний было у 59 (67,8%) больных. Их наличие потребовало медикаментозной коррекции до и после операции. Всем больным проводилась профилактика тромбоэмболи-ческих осложнений низкомолекулярными гепари-нами. В связи с тяжелым состоянием 17 (19,5%) пациентам первым этапом выполнялась цистэкто-мия с деривацией мочи методом уретерокутанеосто-мии, через 5—12 мес выполнялась деривация мочи в кишечный резервуар.
Кишечный резервуар формировался из терминального сегмента подвздошной кишки. При ортото-пической пластике формировался мочевой пузырь по оригинальной методике с созданием инвагинацион-ных уретероэнтероанастомозов, а в области анастомоза уретры с мочевым резервуаром формировался жом, способствующий повышению удержания мочи пациентом (патент № 2337630 от 10 ноября 2008 г.). При невозможности ортотопической пластики мочевого пузыря и восстановления самостоятельного мочеиспускания больным формировали гетеротопи-ческий тонкокишечный резервуар с удерживающим клапаном (патент № 2277866 от 29 января 2004 г.) или илеокондуит по Брикеру. Необходимую длину резецируемой части тонкой кишки определяли на основании предварительных расчетов (положительное решение о выдаче патента № 2010128022/14(039804) от 06.07.2010 г.). Стандартная лимфаденэктомия выполнена 48 (55,2%) больным, 25 (28,7%) — расширенная лимфаденэктомия. У 70% больных в различные сроки после операции исследовали качество жизни с помощью опросников SF-36 и EORTC QLQ-C30 (version 3).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Распределение по видам деривации мочи: ор-тотопическая пластика мочевого пузыря — 49 (56,3%), формирование гетеротопического мочевого резервуара — 30 (34,5 %), уретерокута-неостомия — 5(5,7%), илеокондуит по Брикеру — 3 (3,4%) больных. Больным, которым деривация мочи осуществлялась во время первой операции в объеме уретерокутанеостомии, вторым этапом формировали ортотопический мочевой пузырь — 2 (2,3%) пациентам, гетеротопический мочевой резервуар — 3 (3,4%). Средняя продолжительность операции с формированием орто-или гетеротопического мочевого пузыря составила 380 мин. Интраоперационная кровопотеря (в среднем 790 мл) была вызвана сложностью цистэктомии, вид деривации мочи на объем кро-вопотери не влиял.
Несомненно, для удовлетворительного качества жизни предпочтительно формирование орто-топического артифициального мочевого пузыря. В 3 (3,4%) случаях ортотопическая пластика была невозможна из-за анатомических особенностей — короткая брызжейка терминального отдела подвздошной кишки, операция завершалась формированием гетеротопического мочевого резервуара.
У 18 (20,7%) больных во время предоперационного обследования диагностирован гидронефроз, с одной стороны, у 2 (2,3%) — двусторонний гидронефроз. 12 из этих больных (66,7%) выполнена ортотопическая пластика мочевого пузыря, остальным — гетеротопическая. При обследовании через год после операции у 16 (88,9%) пациентов признаков расширения чашечно-ло-ханочной системы не было, у остальных больных проявления гидронефроза значительно уменьшились. Данные изменения, по нашему мнению, связаны с эффективностью инвагинационных уре-тероэнтероанастомозов и адекватной емкостью сформированного резервуара.
Во время интраоперационной подготовки к формированию мочеточниковорезервуарного анастомоза необходимо выделение дистального отдела мочеточника на протяжении при применении большинства методов, включая илеокон-дуит по Брикеру и уретерокутанеостомию. В дальнейшем возможно развитие осложнений, связанных с некрозом участка стенки мочеточника, и
несостоятельности анастомозов. Использование нами оригинального метода формирования гете-ро- и ортотопического резервуара позволило избежать подобных осложнений. Концы резецированного сегмента кишечника подводятся к месту анастомоза и для формирования мочеточниково-резервуарного анастомоза достаточно выделения 15—25 мм дистального отдела мочеточника, что позволяет полностью сохранить кровоснабжение в данной зоне.
В раннем послеоперационном периоде у 2 пациентов возникла тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии; своевременно распознанное осложнение позволило провести необходимое лечение и добиться благоприятного исхода. К осложнениям, не связанным с формированием резервуара, относится 1 случай эвентрации у тучного пациента, повышенная секреция слизи кишкой, повлекшая за собой неадекватную работу катетеров и дренажей, что привело к пиелонефриту у 5 больных. В 2 случаях возник дефект в шве мочевого резервуара, потребовавший повторной операции (ушивание дефекта резервуара).
Послеоперационная летальность составила 9,2% (8 пациентов); связанная с формированием тонкокишечного мочевого резервуара 4,6% (4 пациента): в 2 случаях несостоятельность кишечного анастомоза, приведшая к разлитому перитониту, по одному — мезентериальный тромбоз с некрозом мочевого резервуара и несостоятельность мочеточниковорезервуарного анастомоза с развитием перитонита после формирования иле-окондуита. В остальных случаях летальность была связана в декомпенсацией сопутствующих заболеваний либо остро возникшей патологией.
Больным после ортотопической пластики в разный срок после операции проводилась уро-флоуметрия. В течение 6—12 мес после операции пациенты адаптировались к «новому процессу» мочеиспускания. Через год после операции среднее время опорожнения составило 68 с, средний поток мочи — 7 мл/с. Данные уродинамические показатели свидетельствуют об адекватной функции артифициального мочевого пузыря.
Качество жизни исследовано у 65 (74,7%) больных через 3, 6, 12, 18, 24, 36, 48, 60 мес после операции. Наиболее низкие его показатели были у больных с гетеротопическим мочевым резервуаром: в основном были снижены показате-
ли общего восприятия здоровья, эмоциональных проблем и социальной активности. Снижение этих показателей было обусловлено необходимостью ухода за стомой. У пациентов после ор-тотопической пластики показатели были снижены по сравнению с таковыми контрольной группы, однако разница была статистически недостоверна.
ВЫВОДЫ
Метод выбора деривации мочи у больных пожилого возраста должен быть многофакторным. Необходимо учитывать не только онкологические факторы прогноза основного заболевания, но и сопутствующую патологию, влияющую на ведение послеоперационного и реабилитационного периодов, а также дальнейшую социальную и психологическую адаптацию. Применение представленных методов формирования мочевого пузыря, антирефлюксных мочеточниковоре-зервуарных анастомозов, планирование объема неопузыря, экономная резекция кишечника снижают риск осложнений и облегчают реабилитацию пациентов. Ортотопическая пластика мочевого пузыря наиболее физиологична и обеспечивает адекватное качество жизни больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Велиев Е.И., Лоран О.Б. Проблема отведения мочи после радикальной цистэктомии и современные подходы к её решению // Практическая онкология. 2003. Т. 4. № 4. С. 231-234.
2. Cigdem Tanrikut A.E., McDougal S.W. Acid-base and electrolyte disorders after urinary diversion // World J. Urol. 2004. Vol. 22. P. 168-171.
3. Fichtner J. Follow-up after urinary diversion // Urol. Int. 1999. Vol. 63. P. 40-45.
4. Hampel D.J., Stoll J., Nibbe L., Gollasch M. Hyperammo-naemic encephalopathy and severe metabolic acidosis in a patient with chronic renal insufficiency years after ureter-osigmoidostomy // Oxford J. Nephrology Dialysis Transplantation. 1998. Vol. 22 (9). P. 2713-2719.
5. Hautmann R.E., Miller K., Steiner U., Wenderoth U. The ileal neobladder: 6 years of experience with more than 200 patients // J. Urol. 1995. Vol. 150. P. 40-45.
6. Hawkes N.D., Thomas G.A., Jurewicz A., et al. Non-hepatic hyperammonaemia: an important potentially reversible cause of encephalopathy // Postgrad Med J. 2001. Vol. 77. P. 717-722.
7. Racioppi M., D'Addesi A., Mingrone G., Capristo E., Benedetti G, Alcini A, et al. Acid-base and electrolyte balance in urinary intestinal orthotopic reservoir: ileocecal neobladder compared with ilial neobladder // Urology. 1999. Vol. 54. P. 629-635.
Поступила 15.02.2013
В издательстве «Ньюдиамед» новая книга!
«Протоколы ведения больных. Инфекции, передаваемые половым путем»
Под редакцией В.И. Кисиной Москва—2014
