CC BY
158
Этапная помощь больным с церебральным инсультом
^ Е.И. Гусев*, В.И. Скворцова**, М.Ю. Мартынов*,
П.Р. Камчатнов*, А.В. Чугунов*
* Кафедра неврологии и нейрохирургии с курсом ФУВ РГМУ ** Кафедра клинической и фундаментальной неврологии РГМУ
Сосудистые заболевания головного мозга — одна из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидизации в Российской Федерации. В РФ мозговой инсульт (МИ) ежегодно развивается более чем у 450 тыс. человек, из которых примерно 35% умирает в остром периоде заболевания. Заболеваемость МИ составляет 2,5—3,0 случая на 1000 человек населения в год, причем частота МИ в популяции у лиц старше 50—55 лет увеличивается в 1,8—2,0 раза в каждом последующем десятилетии жизни. В стране проживает более 1 млн. лиц, перенесших МИ, из которых более 80% являются инвалидами. В связи с этим чрезвычайно важной задачей является снижение заболеваемости цереброваскулярными заболеваниями, а при развитии МИ — проведение эффективного лечения, направленного на улучшение функционального исхода.
Для координации и углубления фундаментальных и прикладных исследований по цереброваскулярной патологии, а также для внедрения их результатов в практическое здравоохранение в масштабах РФ в 1999 г. была создана Национальная ассоциация по борьбе с инсультом (НАБИ). В настоящее время в рамках НАБИ проводится регистрация заболеваемости и летальности, изучаются региональные особенности структуры факторов риска, отрабатываются подходы к лечению и профилактике сосудистых заболеваний головного мозга с учетом общенациональных и региональных особенностей.
Проводимые исследования, в том числе в рамках НАБИ, показывают, что в нашей стране, как и в большинстве стран мира, преобладают ишемические нарушения мозгового кровообращения, составляющие до 80% от общего числа МИ. Однако существенной особенностью, отличающей РФ от других стран, является географическая зональность распределения МИ, заключающаяся в увеличении доли геморрагических инсультов в восточных и северных регионах страны. Показано значение в развитии сосудистой патологии климатических и геофизических факторов: низкой температуры окружающего воздуха, понижения атмосферного давления, выраженных колебаний солнечной и геомагнитной активности.
С возрастом изменяется структура этиологических факторов и факторов риска МИ. Так, наличие артериальной гипертензии (АГ) у людей моложе 50 лет увеличивает риск МИ почти в 5 раз, в то время как у лиц в возрасте 70 лет — только в 2 раза.
МИ часто является отражением системного поражения сосудистого русла, и у 20% больных в течение первых 5 лет после МИ развивается инфаркт миокарда. В свою очередь, почти у 15% больных с инфарктом миокарда или с облитерирующим эндарте-риитом возникает МИ.
Проведение хронобиологического анализа факторов риска показало значение измененных циркадианных ритмов системы гемостаза и артериального давления (АД) в развитии МИ. Это указывает на необходи-
Догоспитальный этап (неврологическая бригада СМП, приемное отделение, дифференциальный диагноз)
г
♦ -
Этап интенсивной терапии (отделение нейрореанимации и интенсивной терапии)
_ ^ Нейрохирургия
♦
Этап восстановительного лечения (неврологическое отделение, реабилитационное отделение)
ї
Диспансерный этап, профилактика повторного инсульта
Рис. 1. Система этапной помощи больным с мозговым инсультом.
мость учитывать индивидуальные хроно-биологические особенности факторов риска у пациента при проведении лечебных и профилактических мероприятий.
Возрастающее внимание уделяется изучению генетических факторов в развитии МИ. В ряде случаев МИ может быть клиническим синдромом некоторых моногенных наследственных заболеваний, однако в большинстве случаев сосудистое поражение головного мозга обусловлено сочетанием нескольких факторов риска. Изучается значение ряда генов (гены ренин-ангиотен-зиновой системы, гены системы гемостаза, гены, регулирующие функцию эндотелия и метаболизм липидов, гены программированной клеточной смерти), которые могут принимать участие в развитии МИ.
Принципиально важным для проведения дифференцированного лечения больных с МИ (особенно ишемическим инсультом) явилось изучение гемодинамических и метаболических изменений, возникающих в области поражения. Исследования острейшей стадии ишемического инсульта показали отсутствие прямого тождества между острой фокальной церебральной ишемией (подразумевающей последовательность развития и потенциальную обратимость метаболических изменений в ткани мозга) и инфарктом мозга — сформировавшимся
морфологическим очагом. Область мозга с наиболее значительным снижением кровотока (менее 10 мл на 100 г ткани в 1 мин) становится необратимо поврежденной через 5—8 мин после появления первых клинических симптомов. Однако на протяжении нескольких часов, а иногда и дольше по периферии этой зоны сохраняется ишемизированная, но живая ткань — зона ишемической полутени, в которой на более низком уровне сохранен метаболизм и присутствуют лишь функциональные нарушения. Длительность существования этой области индивидуальна у каждого больного и определяет границы временного периода (терапевтическое окно), в течение которого лечебные мероприятия наиболее эффективны. Таким образом, потенциальная обратимость ряда изменений при острой ишемии обосновывает необходимость отношения к ишемическому инсульту как к неотложному состоянию, требующему быстрой и патогенетически обоснованной медицинской помощи, желательно в течение первых 2—3 ч с момента его развития.
Ведение больных в острой стадии МИ подразумевает сочетание организационных и лечебных мероприятий. Оптимальной является система этапной помощи больным с МИ (рис. 1), которая включает:
• догоспитальный этап;
Рекомендации по ведению больных
Служба нейровизуализации и ангиографии
Круглосуточная лаборатория
Мониторирование | м
жизненно важных функций
Рис. 2. Организация системы интенсивной терапии.
• этап интенсивной терапии;
• этап восстановительного лечения;
• диспансерный этап.
На догоспитальном этапе неотложная и дифференцированная помощь оказывается специально подготовленными врачами неврологических бригад скорой медицинской помощи (СМП). В настоящее время такие бригады функционируют в большинстве городов РФ с численностью населения свыше 500 тыс. человек.
Основными задачами этапа интенсивной терапии являются восстановление кровотока в зоне ишемии, нейропротекция, решение вопроса о нейрохирургическом лечении у больных с геморрагическим инсультом, коррекция соматического состояния, предупреждение и лечение осложнений МИ. По примеру созданных в 1970—80-е годы в нашей стране отделений нейрореанимации и интенсивной терапии несколько позднее в странах Северной Америки и Европы были организованы отделения и палаты для интенсивной терапии больных с острой стадией МИ.
Преимущества специализированных подразделений для интенсивной терапии инсультов связаны с особенностями их организационной структуры (рис. 2), которые предусматривают возможность круглосуточного проведения компьютерной томографии, магнитно-резонансной томогра-
фии и изучения мозгового кровотока, консультаций различных специалистов, исследования реологических и свертывающих свойств крови, биохимических показателей, электролитов и газов крови. В штат этих подразделений входят работающие круглосуточно врачебные бригады, включающие невролога, прошедшего подготовку по реанимации и интенсивной терапии, и кардиолога. Уже на этапе интенсивной терапии в ведении больных должны участвовать логопед, методист лечебной физкультуры, физиотерапевт и психотерапевт.
Необходимой составляющей комплекса лечебных мероприятий на этапе интенсивной терапии является недифференцированная (базисная) терапия, направленная на поддержание жизненно важных функций организма. Основные ее направления включают коррекцию сердечно-сосудистой деятельности, кислотно-основного и водно-электролитного баланса, профилактику и лечение внутричерепной гипертензии и отека мозга, вегетативно-трофических расстройств и иных осложнений. Обязательным является контроль артериального давления (АД): в острейший период ишемического инсульта для сохранения адекватной перфузии в зоне ишемии систолическое и диастолическое АД должно поддерживаться на 10—15 и 5—10 мм рт. ст. выше обычных для больного цифр.
Другой составляющей этого же этапа является неотложная дифференцированная терапия.
Проблема геморрагического инсульта является в большей степени нейрохирургической. Геморрагический инсульт — это свершившийся факт кровоизлияния, и его патогенез в основном связан с вторичным влиянием излившейся крови. В нейрохирургические отделения должны направляться больные с субарахноидальными кровоизлияниями, кровоизлияниями в большие полушария и в мозжечок. Консервативные мероприятия при геморрагическом инсульте, в первую очередь, предусматривают проведение кровоостанавливающей и укрепляющей сосудистую стенку терапии, коррекцию АД, лечение и профилактику отека мозга. Средствами выбора являются препараты, активирующие тром-бопластин и нормализующие проницаемость сосудистой стенки (дицинон) и ингибиторы протеолитических ферментов, угнетающие активность калликреин-ки-ниновой системы и способствующие стабилизации клеточных мембран и предупреждению вторичных геморрагий (траси-лол, контрикал, гордокс).
При ишемическом инсульте возникновение гемодинамических нарушений приводит к запуску многоступенчатого патобиохимического каскада реакций, имеющих определенную временную последовательность:
снижение кровотока; глутамат, аспартат-эксайтотоксичность; внутриклеточное накопление ионов кальция;
внутриклеточная активация энзимов; оксидантный стресс; экспрессия генов;
местное воспаление, повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера;
апоптоз (сопровождает все этапы после первого).
Принципиально важно, что каждый этап этого каскада является потенциальной ми-
шенью для терапевтических воздействий. В настоящее время выделяют два взаимодополняющих направления в ведении больных ишемическим инсультом: максимально раннее восстановление кровотока (реперфузия — воздействие на первый этап) и защиту мозговой ткани от ишемического поражения (нейропротекция — воздействие на остальные этапы).
Реперфузия при острой фокальной ишемии мозга наиболее эффективна в первые минуты после развития инсульта. Даже спустя 5 мин после начала ишемии массивное возвращение крови в ишемизированную зону через включившиеся коллатерали или реваскуляризированный участок артерии может не привести к нормализации мозгового кровотока. В этих случаях возможны нарушения перфузии с развитием сначала гиперемии, а затем — гипоперфузии. Чем продолжительнее период до реперфузии, тем меньше вероятность быстрой нормализации микроциркуляции в ишемизированной зоне и тем выше риск дополнительного реперфузионного повреждения мозговой ткани. По экспериментальным данным, в большинстве наблюдений целесообразность реперфузии сохраняется в пределах 3—6 ч. Затем значительно возрастает риск не только реперфу-зионного повреждения, но и геморрагических осложнений.
Характер реперфузионной терапии в значительной степени определяется патогенетическим вариантом МИ. При тромботическом или эмболическом поражении артерий среднего и крупного калибра методом выбора является тромболизис. К настоящему времени изучены возможности ряда тромболитических препаратов. Показана эффективность рекомбинантного тканевого активатора плазминогена при его введении в течение 3 ч после начала заболевания, что приводило к достоверному снижению летальности в первые 3 мес наблюдения. Другой фибринолитический препарат — анкрод, созданный на основе
Рекомендации по ведению больных
яда малайской гадюки, также улучшал клинический исход инсульта при его введении в течение первых 3 ч, но в меньшей степени, чем рекомбинантный тканевой активатор плазминогена. Хотя тромболитическая терапия наиболее эффективна в первые 3 ч заболевания, при тщательном отборе пациентов этот интервал может быть удлинен до 6 ч. Так, при окклюзии средней мозговой артерии введение рекомбинантной проуро-киназы в интервале до 6 ч от начала заболевания улучшало исход МИ.
Антиагрегантные препараты улучшают микроциркуляцию в ткани мозга, что служит основанием для их применения в первые дни ишемического инсульта под контролем гемореологических и сердечно-сосудистых показателей.
Нейропротективная терапия сложна и многообразна. Экспериментальные и клинические исследования показывают, что раннее применение нейропротекторов позволяет уменьшить размеры инфаркта мозга и увеличить долю транзиторных ишемических атак и малых инсультов, удлинить период “терапевтического окна”, расширяя возможности для тромболитической терапии, защитить мозговую ткань от реперфу-зионного повреждения. Выделяют первичную и вторичную нейропротекцию.
Первичная нейропротекция направлена на прерывание глутамат-кальциевого каскада. Она должна начинаться с момента заболевания и продолжаться на протяжении первых 3—5 дней МИ (особенно активно — в первые 12 ч). Эффективными нейропротекторами — неконкурентными антагонистами КМБЛ-рецепторов — являются препараты магния, регулирующие кальциевый ток через вольтаж-чувствительные и аго-нист-зависимые каналы. Испытания магнезии при остром инсульте показали ее безопасность, отсутствие значимых побочных эффектов и снижение 30-дневной летальности. Другой группой первичных нейропротекторов являются блокаторы натриевых каналов (лубелузол), которые пред-
отвращают пресинаптическое высвобождение глутамата, снижают концентрацию этого нейротрансмиттера во внеклеточном пространстве периинфарктной зоны мозга и уменьшают глутамат-индуцированную нейротоксичность оксида азота. При начале терапии лубелузолом в первые 6 ч МИ отмечено достоверное снижение летальности и увеличение доли больных с хорошим восстановлением неврологических функций через 3 мес. Естественным активатором тормозных нейротрансмиттерных систем является глицин. Наряду с нейротранс-миттерным глицин обладает также метаболическим действием, связывает альдегиды и кетоны, устраняет дисбаланс между возбуждающими и тормозными медиаторны-ми системами, уменьшает выраженность процессов оксидантного стресса. Сублингвальное применение глицина (1,0—2,0 г в сутки) с момента начала заболевания позволяет обеспечить защиту мозга от ишемического повреждения при разной тяжести МИ и локализации очага поражения, снижая 30-дневную летальность и ускоряя регресс расстройств сознания и очаговых симптомов.
Современные представления о возможности выживания ткани мозга в зоне ишемической полутени в первые 2—3 сут заболевания обусловливают необходимость совершенствования методов вторичной нейропротекции, направленной на прерывание отсроченных механизмов смерти клеток, активации микроглии и трофической дисфункции. Эти процессы не только участвуют в “доформировании” инфаркта, но и способствуют прогрессированию атероге-неза и диффузного повреждения ткани головного мозга после инсульта. Вторичная нейропротекция входит в комплекс неотложной терапии ишемических инсультов и должна быть начата через 6—12 ч после инсульта и наиболее интенсивно проводиться на протяжении первых 7 сут заболевания.
В проведенных экспериментальных и клинических исследованиях высокую эф-
фективность показали отечественные препараты эмоксипин и мексидол. Основными эффектами эмоксипина являются торможение перекисного окисления липидов, активация антиоксидантной системы и влияние на метаболические, рецепторные и транспортные функции клеточных мембран. Установлено антигипоксическое действие эмоксипина.
Мексидол — соль эмоксипина и янтарной кислоты. Антигипоксический эффект мексидола связан с прямым окислением сукцината, входящего в его состав. Препарат также тормозит перекисное окисление липидов и свободнорадикальные процессы, увеличивает концентрацию восстановленной формы глутатиона, предупреждает снижение активности глутатион-зависи-мых ферментов, активирует эндогенную антиоксидантную систему, в результате чего достоверно уменьшается выраженность оксидантного стресса. Выявлено также позитивное влияние мексидола на состояние мембранных структур клеток, улучшение синаптической передачи и пластичности мозга. Препарат улучшает энергетический обмен в клетке, повышая устойчивость ткани мозга к гипоксии и ишемии.
Особого внимания заслуживает семакс — синтетический аналог адренокортикотроп-ного гормона, лишенный гормональной активности. Препарат синтезирован в Институте молекулярной генетики РАН и МГУ им. М.В. Ломоносова. Семакс является эндогенным регулятором функций центральной нервной системы, обладает нейромоду-ляторной и нейротрофической активностью, выраженным ноотропным эффектом. Кроме того, в экспериментальных и в клинических исследованиях показаны нейро-протективные эффекты препарата, проявляющиеся его влиянием на микроглию, баланс цитокинов и воспалительную реакцию, оксидантный стресс и трофическую функцию. Интраназальное введение се-макса наиболее эффективно в остром периоде каротидного ишемического инсуль-
та, положительное действие препарат оказывает также при вертебрально-базилярной локализации сосудистого поражения.
Начиная с первых часов МИ существенное значение имеет восстановительная терапия, направленная на улучшение пластичности здоровой ткани, активацию образования синаптических связей, увеличение плотности рецепторов. В процесс реорганизации могут вовлекаться не только области, непосредственно прилегающие к очагу поражения, но и расположенные в отдалении. Необходимо отметить, что сам МИ является мощным фактором, активизирующим процессы пластичности. Однако возможность компенсации в значительной степени зависит от локализации и объема очага поражения, степени сосудистой мозговой недостаточности, предшествовавшей инсульту. Кроме того, с возрастом происходит снижение пластических возможностей головного мозга. Все это обусловливает необходимость максимально раннего проведения разнопланового реабилитационного лечения. Одно из его важных направлений — назначение препаратов, обладающих трофическими и модуляторными свойствами и усиливающих регенераторные процессы (нейротрофические препараты — церебролизин, производные у-аминомасляной кислоты и др.).
Перспективной является разработка методов клеточной терапии: экспериментальные исследования показывают возможные направления для использования эмбриональных, стволовых клеток и клеток нейронального происхождения в лечении заболеваний нервной системы в целом и цереброваскулярной патологии в частности. В то же время необходимо отметить, что менее 1% описанных экспериментальных феноменов, касающихся биологии стволовых клеток, нашли применение в клинической медицине, и между важнейшими открытиями молекулярной биологии, биологии стволовых клеток и их внедрением в клиническую практику сохраняется огром-
Рекомендации по ведению больных
ная дистанция. Поэтому необходимы дальнейшие экспериментальные исследования, проводимые согласно международным протоколам, для уточнения механизмов влияния стволовых и эмбриональных клеток на нервную систему. Только после этого можно будет перейти к клиническим испытаниям, что, по мнению международных экспертов, произойдет к 2008—2010 годам.
Рекомендуемая литература
Боголепов Н.К. Церебральные кризы и инсульт.
М., 1971. 392 с.
Верещагин Н.В. Патология вертебробазиляр-ной системы и нарушения мозгового кровообращения. М., 1980. 310 с.
Гусев Е.И. Ишемическая болезнь головного мозга: Актовая речь. М., 1992. 31 с.
Гусев Е.И., Боголепов Н.Н., Бурд Г.С. Сосудистые заболевания головного мозга. М., 1979. 142 с.
Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М., 2001. 327 с.
Гусев Е.И., Скворцова В.И., Коваленко А.В., Соколов М.А. Механизмы повреждения ткани мозга на фоне острой фокальной церебраль-
ной ишемии // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1999. № 2. С. 65—70.
Журавлева Е.Ю. Роль пептидергических нейро-трансмиттерных систем в патогенезе и ней-ропротективной терапии острого ишемического инсульта (клинико-биохимическое исследование): Дис. ... канд. мед. наук. М., 1998. 191 с.
Мартынов М.Ю. Хроническая сосудистая мозговая недостаточность и ишемический инсульт: Дис. ... докт. мед. наук. М., 2000. 292 с.
Фейгин В.Л., Никитин Ю.П., Виберс Д.О. и др. Эпидемиология инсульта в Сибири // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2001. Т 101. № 1. С. 52-57.
Krieger D., Hacke W. Intensive care treatment of ischemic stroke // Acute Stroke Treatment / Ed. by Bogousslavsky J. London, 1997. P. 79-108.
Toole J.F. Management of Acute Ischemic Stroke. Winston-Salem, 1995. 273 p.
Wahlgren N.G. A review of earler clinical studies on neuroprotective agents and current approaches // Neuroprotective Agents and Cerebral Ischemia / Ed. by Green A.R., Cross A.J. London, 1997. P. 337-363.
АТМОСФЕРА
1 T # Ч” ГЧ(Р
Продолжается подписка на 2005 год на научно-практический журнал “Атмосфера. Нервные болезни”
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства “Роспечать” - 44 руб., на один номер - 22 руб.
Подписной индекс 81610.
