CC BY
63
УДК 616.718.41-001:616.8-056
И.Ф. АХТЯМОВ12, Е.С. ШИГАЕВ23, М.Э. ГУРЫЛЕВА2
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138 2Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко, 670031, г. Улан-Удэ, ул. Павлова, д. 12
Этапная оценка социально-психологического состояния пострадавших при травме проксимального отдела бедренной кости
Ахтямов Ильдар Фуатович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний КГМУ, главный научный сотрудник научного отдела РКБ МЗ РТ, тел. +7-905-315-01-50, e-mail: yalta60@mail.ru1,2 Шигаев Евгений Станиславович — соискатель кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний КГМУ, заведующий отделением травматологии и ортопедии РКБ им. Н.А. Семашко, тел. (3012) 41-97-93, e-mail: shklovsky2000@mail.ru23 Гурылева Марина Элисовна — профессор кафедры биомедицинской этики, тел. +7-917-392-27-06, у-mail: meg4478@mail.ru2
Авторы провели этапный сравнительный анализ качества жизни пострадавших, получивших хирургическое лечение по поводу перелома проксимального отдела бедренной кости. Оценка проводилась на основании изучения ответов на вопросы анкеты КЖ-100. Несмотря на восстановление клинико-функциональных возможностей через год после лечения у данной группы пациентов отмечается снижение качества жизни по сравнению с периодом до получения травмы. Авторы подчеркивают особую важность психологической реабилитации пострадавших при травмах проксимального отдела бедра. Ключевые слова: перелом проксимального отдела бедра, качество жизни.
I.F. AKHTYAMOV12, E.S. SHIGAYEV23, М.Е. GURYLEVA2
1 Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064
2Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012
3Republican Clinical Hospital named after N.A. Semashko, 12 Pavlov St., Ulan-Ude, Russian Federation,
670031
Staged assessment of the socio-psychological state of patients with proximal femoral injuries
Akhtyamov I.F. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Traumatology, Orthopedics and Surgery of Extreme States of KSMU,
Chief Researcher of the Scientific Department RCH of MH of RT, tel. +7-905-315-01-50, e-mail: yalta60@mail.ru12
Shigayev E.S. — applicant of the Department of Traumatology, Orthopaedics and Surgery of Extreme States of KSMU, Head of the Department of Traumatology and Orthopedics of Republican Clinical Hospital named after N.A. Semashko, tel. 7 (3012) 41-97-93, e-mail: shklovsky2000@mail.ru23 Guryleva M.E. — Professor of the Department of Biomedical Ethics, tel. +7-917-392-27-06, e-mail: meg4478@mail.ru2
The authors conducted a phased comparative analysis of quality of life in patients who received surgical treatment for proximal femur fracture. The evaluation was conducted on the basis of the QL-100 questionnaire. Despite the recovery of clinical functional abilities in one year after treatment, the patients’ quality of life reduced compared with the period before the injury. The authors emphasize the particular importance of psychological rehabilitation of patients with injuries of the proximal femur.
Key words: proximal femur fracture, quality of life.
Перелом шейки бедренной кости является тяжелейшим испытанием для пациента. Поскольку основной группой пострадавших были и остаются лица пожилого возраста, имеющие сопутствующие заболевания, то в ряде случаев подобная травма может привести к фатальному исходу. Современные методы хирургического лечения позволили значительно снизить подобные риски, однако полноценное восстановление пациента, даже через год после травмы, остается насущной проблемой травматологии. В основе ее лежат практически не достижимые для перенесших операцию пациентов параметры как клинико-функционального, так и психоэмоционального характера, свойственные им до получения травмы [1, 2].
Важность оценки результатов лечения в травматологии не вызывают сомнения. Качественной оценке исходов лечения препятствуют такие факторы, как отсутствие стандартной терминологии, недостаточное количество информации о периоде клинического наблюдения, определение успешности лечения, опираясь только на технику проведенной операции, не учитывая удовлетворенности пациента своим общим состоянием [2, 3].
О достоинствах и недостатках различных операций нельзя в полной мере судить до тех пор, пока не изучено их влияние на качество жизни (КЖ) больного в послеоперационном периоде [4]. На его оценку оказывают влияние возраст, пол, национальность, социально-экономическое положение человека, характер его трудовой деятельности, религиозные убеждения, культурный уровень, региональные особенности, культурные традиции и многие другие факторы. Это сугубо субъективный показатель объективности и поэтому, оценка КЖ респондентов возможно лишь в сравнительном аспекте (больной — здоровый, больной одним заболеванием — больной другим заболеванием) с максимальным нивелированием всех сторонних факторов [5, 6]. КЖ оказывается важным самостоятельным показателем состояния больного, а его динамика в ходе лечения имеет большее значение, чем оцениваемые клинические параметры. С другой стороны, если невозможно добиться излечения, основной целью медицинского вмешательства становится максимальное повышение КЖ. В любом случае полезно помнить меткое замечание Braunwald Е. о том, что «врач никогда не должен быть настолько поглощен заболеванием, чтобы забыть о самом больном» [7, 8].
Целью исследования явилась оценка качества жизни пострадавших на этапах реабилитации после оперативного вмешательства по поводу травмы проксимального отдела бедренной кости.
Материалы и методы исследования
Были обследованы 38 человек в возрасте от 39 до 86 лет (средний возраст 61,4±1,05 года), 19 мужчин и 19 женщин (табл. 1).
Сравнение проводилось между показателями психоэмоционального состояния каждого из наблюдаемых до получения травмы и через год после стационарного лечения. Всем пациентам в стационаре было проведено хирургическое вмешательство (остеосинтез или эндопротезирование тазобедренного сустава), восстановлена опороспособность и функциональные возможности в плане передвижения. Использование различных вариантов хирургического лечения предопределило этапность
проведения оценки КЖ, поскольку на сроках три и шесть месяцев после операции остеосинтеза бедренной кости оценка клинико-функциональных и психоэмоциональных показателей могла оказаться некорректной в связи с соблюдением ортопедического режима.
Таблица 1.
Характеристика обследованных больных
Критерии Больные (п=38)
кол-во %
Пол муж. 19 50
жен. 19 50
Образова- ние среднее 5 13,1
средне-спе- циальное 22 57,8
высшее 11 29,1
Семейное положение холост (не замужем) 2 5,3
женат (замужем) 27 71,1
разведен(а) 4 10,5
вдовец(а) 5 13,1
Оценка качества жизни больных с патологией тазобедренного сустава проводилась методом интервью с использованием стандартизированного общего опросника ВОЗ «Качество жизни-100». Данный опросник обладает высокой степенью чувствительности и позволяет всесторонне оценить субъективную динамику по 6 шкалам, каждая из которых, включает детализирующие под-шкалы (табл. 2).
Параметры качества жизни выражались в баллах от 1 до 5, при этом 1 балл отражал минимальную степень выраженности признака: нарушения физического и психологического состояния, обеспокоенности пациента, влияния самочувствия на жизнедеятельность, зависимости от лечения и так далее (прямой критерий: чем выше показатель, тем выраженней беспокойство, влияние, и зависимость) [9]. Общее качество жизни — это интегральный показатель качества жизни, также прямой критерий: чем выше показатель, тем лучше качество жизни.
Статистическая обработка материала и корреляционный анализ производились с помощью пакета программ SPSS. Использовалось графическое изображение статистических величин с помощью диаграмм. Вычислялись среднеарифметическое выборочное значение М, стандартная ошибка среднеарифметического значения (±т), по каждой из сравниваемых величин с определением достоверности различий (^ по методу Стьюдента — Фишера. По таблице распределений Стьюдента определяли вероятность случайности различий (р). Различие оценивалось как достоверное, когда его вероятность превышала 95%, то есть при р<0,05.
Первый опрос проводился перед выпиской пациента из хирургического стационара (на сроке 10-14 дней после травмы). На этом этапе ретро-
Таблица 2.
Основные оцениваемые критерии опросника ВОЗ «КЖ-100»
Критерии Составляющие
Физические Сила, энергия, усталость, боль, дискомфорт, сон, отдых
Психологические Положительные эмоции, мышление, изучение, запоминание, концентрация внимания, самооценка, внешний вид, негативные переживания
Уровень независимости Повседневная активность, работоспособность, зависимость от лекарств и лечения
Общественная жизнь Личные взаимоотношения, общественная ценность, сексуальная активность
Окружающая среда Благополучие, безопасность, быт, обеспеченность, доступность и качество медицинского и социального обеспечения, доступность информации, возможность обучения и квалификации, досуг, экология (шум, климат и др.)
Духовность Личные убеждения, религия
Таблица 3.
Структура оценки собственного здоровья пострадавшими с травмой проксимального отдела бедренной кости
Оценка состояния здоровья респондентом До травмы (абс. число и %) Через 12 месяцев после травмы (абс. число и %) Достоверность различий между группами
Очень плохое 0 (0%) 2 (5,3%) р<0,05
В основном плохое 6 (15,8%) 6 (15,8%) р<0,001
Ни плохое и ни хорошее 19 (50,0%) 17 (44,7%) р<0,05
В основном хорошее 9 (23,6%) 12 (31,6) р<0,05
Очень хорошее 4 (10,6%) 1 (2,6%) р<0,001
Всего 38 (100%) 38 (100%)
спективно оценивалось КЖ в период до получения травмы. Сроки опроса выбраны с учетом нивелирования влияний травмы, выраженного болевого синдрома и оперативного вмешательства на КЖ, свойственных ургентному состоянию пострадавшего. Следует заметить, что ретроспективный анализ КЖ этой группы респондентов в некоторой степени отличается от истинных параметров до получения травмы, но в целом эффективно характеризует положение дел в пределах двух недель до проведения опроса.
Второй этап оценки проводился на сроке не менее 12 месяцев после травмы. Этот период давал возможность практически закончить реабилитацию пациента, которому было проведено хирургическое лечение в специализированном стационаре. Сравнение показателей состояния до и после лечения позволили качественно оценить степень полноценности восстановления показателей КЖ пострадавшего и эффективность влияния хирургического лечения на этот процесс.
Респонденты заполняли анкету качества жизни ВОЗ «КЖ-100», рекомендованную для медико-социальных исследований Всемирной организацией здравоохранения и адаптированную для условий России. Оценивался период их жизни в пределах предшествовавших двух недель.
Подавляющее большинство обследованных пациентов изначально считали себя больными (76,4%), ввиду наличия сопутствующих заболеваний и лишь четверть (23,6%) сочли свое состояние до травмы
личной нормой. По пятибальной шкале оценка здоровья коренным образом отличалась на периоды обследования (табл. 3).
При изучении качества жизни пациентов в течение года после травмы было выявлено его количественное снижение по основным показателям (шкалам опросника ВОЗ «КЖ-100») относительно начальных, что представлено на диаграмме (рис. 1).
Качество жизни пациентов, перенесших год назад травму проксимального отдела бедренной кости по 5 из 6 шкал опросника ВОЗ «КЖ-100» оказалось ниже, чем до нее. Они имели достоверно худшее показатели по шкалам физического и психологического благополучия, независимости, общественных взаимоотношений. Лишь по отношению к окружающей среде сохранились прежние приоритеты.
При анализе каждой шкалы опросника получены следующие результаты.
По шкале физического здоровья за год наблюдалось естественное снижение энергичности, что проиллюстрировано рисунком 2. При этом в большей степени респондентов беспокоил болевой синдром области травмированного тазобедренного сустава поясничного отдела позвоночника, и по этому показателю качество жизни пострадавших через год после травмы оказалось достоверно ниже нежели до травмы (р<0,001).
При этом они испытывали в большей степени, чем до травмы, негативные эмоции, их не устраивала собственная внешность, вследствие чего самооценка их оказалась несколько заниженной. Свой от-
печаток наложило использование вспомогательных средств опоры, как правило, трости, обусловленное страхом пациента перед новым падением. Особенно это было выражено в зимний период. Можно отметить, что респонденты не разучились радоваться жизни и по числу испытываемых положительных эмоций и их выраженности не отличались от первичного состояния (рис. 3).
По шкале независимости в КЖ по оцениваемым периодам имеются существенные различия лишь по фасетам, указывающим на степень зависимости от применения лекарственных препаратов и лечебных мероприятий, необходимых для поддержания хорошего самочувствия (рис. 4). При этом уровень повседневной активности пациентов идентичен состоянию до получения травмы, а уровень активности и работоспособности — сравним.
По шкале общественной жизни через год после травмы пациенты отметили нарушение лишь сексуальной активности, что достоверно отличает их
от состояния в сравниваемый период. Сказанное вполне объяснимо их физическим и возрастным статусом.
При этом больные не впадали в депрессию, не испытывали моральные и нравственные страдания, продолжали общаться с окружающими вполне адекватно, что представлено на рисунке 5.
По отношению к окружающему миру через год после травмы пострадавшие оставались оптимистами. В неменьшей степени, чем до получения перелома бедренной кости, они ощущали собственную свободу и защищенность, информационную доступность и возможности получения адекватной медицинской и социальной помощи. Интересно, что самооценка возможностей проведения отдыха и досуга респондентами не была занижена в сравнении с контрольным периодом. Они оказались в состоянии полноценно отдыхать и радоваться окружающей действительности (рис. 6). Несколько более позитивно, чем до травмы, пациенты воспринимали среду за
Рисунок 1.
Профили качества жизни пострадавших до и через год после травмы
Рисунок 2.
Показатели физического здоровья у респондентов, перенесших травму области тазобедренного сустава
Рисунок 3.
Показатели качества жизни пострадавших по шкале психологического здоровья
Рисунок 4.
Показатели качества жизни по шкале независимости
Рисунок 5.
Показатели качества жизни респондентов по шкале общественной жизни
пределами своего жилища (вид из окна, экология, шум и др.), доступную для созерцания, что связано, по-видимому, с ограниченностью в возможностях передвижения, которая была свойственна в период лечения. При этом практически каждый более оптимистично воспринимал собственное жилье по принципу «мой дом — моя крепость», где они вынуждены были проводить большее, чем здоровые люди время.
Интересно, что до травмы пациенты в большей мере ощущали свою финансовую несостоятельность, нежели чем в последующий период, что также имеет объективную основу и может быть объяснено их большими материальными запросами.
В целом можно отметить, что сравнительное изучение показало некое снижение качества жизни через год после перенесенной травмы, но не имело столь существенных различий как в случае с хроническими заболеваниями (саркоидозом, бронхиальной астмой, онкологическими болезнями и др.) [7, 8].
Последнее, на чем хочется остановиться при анализе полученной кривой КЖ — степени духовности человека и ее роли в преодолении болезни, изыскании путей поддержки. Наше исследование показало, что через год после травмы духовность пострадавшего снижается, хотя, казалось бы, именно эта сфера должна стать ведущей в придании сил для осоз-
Рисунок 6.
Показатели качества жизни респондентов по шкале отношения к окружающей среде
Рисунок 7.
Профили качества жизни пациентов до и через год после травмы по основным шкалам опросника ВОЗ «КЖ-100»
нания болезни и борьбы с ней. При этом доказано, что нет достоверной разницы по данному показателю между пострадавшими в зависимости от возраста, образования или профессиональной занятости. По-видимому, в поднятии этого показателя КЖ заложен резерв психологического воздействия на пациента.
Таким образом, через год после полученной травмы на фоне восстановления клинико-функ-
циональных возможностей пациента наблюдается снижение КЖ относительно его состояния до травмы. Следует подчеркнуть, что оно наиболее выражено (в порядке убывания) по шкалам независимости, физического и психологического здоровья, социальных взаимоотношений при абсолютной сохранности отношения к окружающей среде (рис. 7).
ЛИТЕРАТУРА
1. Барабаш А.П. Использование чрескостной фиксации при лечении вертельных переломов бедренной кости / А.П. Барабаш, О.А. Кауц, Ю.А. Барабаш и др. // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения». — Курган, 2011. — С. 171.
2. Басов С.В. Причины осложнений при лечении переломов шейки бедренной кости по данным ОКБ г. Ростов-на-Дону за последние 10 лет / С.В. Басов, Г.Д. Зеркин, В.И. Иванов и др. // 7 Съезд травматологов-ортопедов России. Тезисы докладов в 2 томах / Под ред. Н.Г. Фомичева. — Томск, 2002. — Т. 2. — С. 28-29.
3. Беневоленская Л.И. Клинические рекомендации. Остеопо-роз. Диагностика, профилактика и лечение / Л.И. Беневоленская, О.М. Лесняк. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. — 176 с.
4. Ахтямов, И.Ф. Оценка возможных параллелей между показателями качества жизни и клинико-функциональным состоянием у больных после эндопротезирования тазобедренного сустава / И.Ф. Ахтямов, М.Э. Гурылева, А.И. Юосеф и др. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2008. — № 2. — С. 75-78.
5. Бруй Б.П. Особенности смертности населения трудоспособного возраста / Б.П. Бруй, В.И. Дмитриев // Здравоохранение Российской Федерации. — 1998. — № 6. - С. 44-47.
6. Воронков М.Ю. Клинико-биомеханическое обоснование оптимальных сроков эндопротезирования при переломах шейки бедра (клинико-биохимическое обоснование): автореф. дис. ... канд. наук / М.Ю. Воронков. — Курган, 2010. — 23 с.
7. Курдыбайло С.Ф. Качество жизни как интегральная характеристика критериев жизнедеятельности инвалидов после ампутации нижних конечностей / С.Ф. Курдыбайло, К.К. Щербина, Е.В Звонарева // Вестник гильдии протезистов-ортопедов. — 2002. — № 1. — 36 с.
8. Москалев В.П. Реабилитация и оценка качества жизни больных с дегенеративно-дистрофическими поражениях крупных суставов / В.П. Москалев, Г.Г. Эпштейн, И.А. Мистиславская // Травматология и ортопедия России. — 1998. — № 2. — С. 47-49.
9. Гурылева М.Э. Сравнительное изучение качества жизни больных с патологией суставов с показанием к эндопротезированию и больных саркоидозом суставным синдромом / М.Э. Гурылева, Л.В. Хузиева, И.Ф. Ахтямов // Травма. — 2004. — Т. 5, № 1. — С. 80-84.
