CC BY
142
ОБЗОРЫ
УДК: 613.13-002-02:616.83
ПЕРВИЧНЫЙ ИЗОЛИРОВАННЫЙ ВАСКУЛИТ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
(часть I)
И.Г.Стихов, Э.И.Богданов, Л.Т.Заббарова Казанский государственный медицинский университет, Казань.
Церебральные васкулиты (ЦВ) - воспалительно-некротические поражения сосудов головного мозга - обусловливают около 1 % всех инсультов и 5 % инсультов среди лии моложе 45 лет [17]. Несмотря на относительно редкую встречаемость, значимость ЦВ обусловлена тем, что это тяжелые, потенциально инвалидизируюшие или угрожающие жизни заболевания, которые развиваются у лиц любого возраста, как правило, остро манифестируют, а их лечение предусматривает длительную зависимость от лекарств, обладающих значительными побочными действиями (корти-ко-стероидные гормоны, цитотоксики) [28].
ЦВ - гетерогенная группа заболеваний, в которой выделяют - по этиологии:
1) изолированный (первичный) васкулит центральной нервной системы (ЦНС) и 2) вторичные церебральные васкулиты при ревматических, инфекционных, лекарст-веннных и злокачественных заболеваниях;
- по диаметру пораженных сосудов - ЦВ с преимущественным поражением крупных сосудов (например, при височном артериите или неспецифическом аортоартериите) и ЦВ с преимущественным поражением сосудов среднего и малого диаметра (например, при узелковом полиартериите, системной красной волчанке) [18,28].
Одной из наиболее прогностически неблагоприятных и трудно диагностируемых форм ЦВ является первичный изолированный васкулит ЦНС. Изолированный (первичный, идиопатический) васкулит ЦНС (ИВ) - группа редких клинико-патологических процессов, характеризующихся васкулитом, ограниченным сосудами ЦНС, без признаков системного поражения и отсутствием других первичных заболеваний, вызывающих васкулит [26,27]. За год в крупных клиниках выявляют 1-2 случая ИВ [30]. Этиология и патогенез ИВ неизвестны. Воспалительный процесс в ткани мозга обычно представлен инфильтратами из одноядерных клеток, нередко в сочетании с образованием гранулем [5,6,23,26,29,40]. Неоднороден ИВ и по калибру пораженных сосудов. Так, по классификациям системных васкули-тов о бл Зсо», &АЛУа№, 1.СЛеппеМе е! а1., .1.Т. 1ле[цит. по 2] и 1.М.Регго [17] ИВ отнесен к группе васкулитов с преимущественным поражением крупных сосудов. В то же время по данным других авторов [9,28,3 1,33] при ИВ чаще поражаются артериолы. О преимущественном поражении вен при ИВ сообщают в работе [35].
ИВ наблюдается у пациентов в возрасте 7-71 года, чаще на 4-6 десятилетии жизни [5, 10,14,15,24,26,36], и одинаково распространен среди мужчин и женщин [26]. Заболевание, как правило, начинается остро [3,28,34,39]. В качестве начальных симптомов отмечают "кинжальную" головную боль [10, 23,32,41]; брахиоцефальный парез [36]; головную боль, фокальные эпиприступы и очаговую неврологическую симптоматику [33,40]; прогрессирующий спастический парапарез [19]; сильную головную боль, парез и на-
Адрес: Казань, Казанский государственный медицинский университет, кафедра внутренних болезней N 1.
рушение чувствительности [25]. Наиболее характерными для ИВ считают: персистирующие головные боли, изменение психики, многоочаговую неврологическую симптоматику, эпиприпадки [3,18,26].У пациентов с ИВ обычно наблюдают один из трех симптомокомплексов: 1) острая или подострая энцефалопатия с психопатологическими проявлениями; 2) многоочаговая симптоматика, имитирующая рассеянный склероз; 3) клиника быстро прогрессирующей общемозговой и локальной симптоматики, имитирующей объемное образование головного мозга [28].
Если в ранних исследованиях ИВ сообщалось о смерти больных при отсутствии лечения в период от 9 мес. до 1 г., то в более поздних работах приводятся данные о возможности длительного субклинического течения заболевания с последующей, как правило, .яркой манифестацией со стороны ЦНС [26]. Сообщают о мягких, непрогрессирующих и злокачественных формах ИВ [3,8,10,12,21 ].
Установлен широкий круг заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать ИВ с преимущественным поражением малых, крупных сосудов или при их сочетанном вовлечении [7,20,22,28,37]. Так, ИВ а) с преимущественным поражением малых сосудов дифференцируют с множественной глиомой, первичной лимфо-мой ЦНС, абсцессом мозга, туберкуломой, токсоплазмозом, сифилисом, прогрессирующей мультифокальной лей-коэнцефалопатией, герпетическим энцефалитом, поперечным миелитом, злокачественной формой рассеянного склероза;
б) с преимущественным поражением крупных сосудов дифференцируют с тромбоэмболическим инсультом, сифилисом, обратимым церебральным вазоспазмом (идиопатическим, медикаментозным или послеродовым), болезнью мойя-мойя, мигренью;
в) с сочетанным поражением крупных и мелких сосудов дифференцируют с туберкулезом, сифилисом, саркоидозом, грибковым менингитом, злокачественным ангиоэндотелиоматозом, радиационным поражением и др.
Результаты большинства лабораторно-инструментальных исследований при ИВ находятся в пределах нормы или их изменения неспецифичны. Литературные данные об изменении лабораторных показателей при ИВ приведены в таблице. Для проведения контроля за эффективностью лечения рекомендуется повторное исследование альбуминов и иммуноглобулинов спинномозговой жидкости (СМЖ) [31], анализ антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА), сывороточных цитокинов. антител к эндотелиальным антигенам [18].
Изменения на ангиограммах церебральных сосудов у больных с подтвержденной биопсией, ИВ выявляются с частотой от 37 до 90% [4,13,26,28,40] и представлены множественными сегментарными сужениями и расширениями сосудов [4,9,11,25,26,28,32[, внезапным прерыванием сосудов, смазанностью сосудистых контуров, развитием колла-тералей, сосудистой окклюзией и удлинением времени кровотока [4,26]. Наиболее часто отмечается распространенное
плавное сужение множества сосудов; единичные сужения многих сосудов встречаются чаще, чем множественные сужения отдельных сосудов, а сосудистые окклюзии в малых сосудах являются самыми редкими находками [4]. Тем не менее специфичность церебральной ангиографии и прогностическая значимость ее результатов невелики - менее 30% [16]. Нет полной корреляции ангиографических данных с клиническим течением ИВ [40]. Однако сопоставление ангиографических и магнитно-резонансно-томографических (МРТ) данных при ИВ выявило большую диагностическую информативность ангиографии [13]: МРТ патология выявлялась на территории 66% сосудистых бассейнов, на которых были обнаружены изменения при ангиографии. В то же время ангиографически в ряде случаев не было обнаружено патологии в сосудах, на территории бассейнов которых определялись очаги при МП", что могло быть обусловлено, по мнению авторов, другой этиологией этих очагов.
По данным [3,4,28], МРТ-исследование обнаруживает
диагностическую значимость МРТ, компьютерной томографии (КТ) головного мозга и исследования СМЖ для выявления ЦВ. Изолированная чувствительность этих методов оценена в 53% (для СМЖ), 65% (для КТ) и 75% (для МРТ); чувствительность сочетанного исследования СМЖ и КТ составила 92%, а СМЖ и МРТ - 100%.
Тем не менее большинство авторов [1,4,9,16,26,28] единственным подтверждающим методом диагностики ИВ считают биопсию паренхимы головного мозга, мягкой и паутинной мозговых оболочек, хотя диагностическое значение биопсии до 50% случаев оказывается невысоким, преимущественно при вовлечении крупных сосудов, биопсия которых невозможна. Другой проблемой гистологического исследования биопсийного материала является сложность интерпретации воспалительных поражений сосудистой стенки и ее воспалительной инфильтрации [28].
Таким образом, неоднородность клинических проявлений, вариантов течения и патоморфологических находок при ИВ предполагает различные причины и механизмы
Таблица.
ИЗМЕНЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ ИЗОЛИРОВАННОМ ВАСКУЛИТЕ ЦНС.
Лабораторные показатели, % Литературный источник
[3] 15] [34] [26] [28]
Увеличение СОЭ 13 60
Лейкоцитоз 80
Тромбоцитоз 5 Без изменений
Антинуклеарные антитела 5 37
Содержание комплемента Превышает норму Норма
Изменение СМЖ: 42 100 50
-увеличение белка 80
-плеоцнтоз 60
-наличие эритроцитов 30
-олигоклональные антитела 50
патологию головного мозга у 43-100% больных с подтвержденной биопсией ИВ. На ранней стадии заболевания данные МРТ головного мозга могут быть в пределах нормы, но впоследствии, как правило, выявляются отдельные очаговые или многоочаговые изменения в сером и белом веществе головного мозга, расположенные асимметрично, со скоплением в определенных регионах; отек полушария или доли; диффузные нерегулярные усиления МРТ сигнала от мягкой и паутинной мозговых оболочек [3,28,36]. В литературе имеются описания отдельных случаев ИВ со следующими данными МРТ: признаки субарахноидального кровоизлияния с последующим, в течение одной недели, появлением множественных инфарктов мозга [23], преимущественно диффузное поражение белого вещества мозга [19,40] либо лептоменингеальные, а не паренхиматозные изменения [30]. Большей информативностью обладает МРТ-ис-следование с контрастированием [5,34], которое выявляет гипоинтенсивные гранулемы, окруженные гиперинтенсив-ными кровеносными сосудами. В работе [38] определяли
развития заболевания. Редкая встречаемость, неспецифич-ность клинической картины и данных большинства лабораторно-инструментальных методов исследования значительно затрудняют диагностику ИВ. Во всех случаях появления психопатологической или многоочаговой симптоматики у лиц молодого и среднего возраста, особенно в сочетании с эпиприпадками, или при инсультоподобных эпизодах необходимо учитывать возможность ИВ. Проблема терапии ИВ находится в стадии разработки. Одна из схем лечения включает [17]:
1 этап - преднизолон в дозе 1 мг/кг в сут и цик-
лофосфан 2 мг/кг в сут, продолжительность - от 3 мес.| до 1 г. с последующим снижением в течение 6 мес. преднизо-лона до 10 мг/сут; при острых тяжелых формах заболевания
- 3 процедуры пульс -терапии метилпреднизолоном
15 мг/кг/ сут или плазмаферез;
2 этап (поддерживающий) - преднизолон 5-10 мг/сут и азатиоприн 2 мг/кг/сут.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ворлоу Ч.П., Деннис М.С . ван Гейн Ж. и др. Инсульт Практ. рук. для ведения больных. СПб, 1998.
2. Ревматические болезни, руководство для врачей. Под ред. В.А.Насоновой, НВ.Бунчука. М., 1997.
3 Abu-Shakra М., Khraishi М., Grosman Н. et al. Primary angiitis of the CNS diagnosed by angiography. Q.J.Med, 1994,87, 51-358.
4. Alhalabi М., Moore P.M. Serial angiography in isolated angiitis of the central nervous system.Neurology, 1994, 4, 221-1226.
5 Arora R., White H.H. Clinical recognition of granulomatous angiitis of the brain. Novel magnetic resonance image. J Neuroimaging, 1994, 4, 45-46.
6. Arpa J„ Palomo F., Gutierrez-Molina M. et al Idiopathic granulomatous angiitis of the central nervous system. Neurologia, 1994, 9, 423-426.
7. Bastianello S., Gasperini C„ Ristori G. et al.
Multiple sclerosis with negative cerebrospinal fluid. Magnetic resonance differential diagnosis. Radiol. Med. Torino, 1994, 88. 749-751.
8 Berger J.R., Romano J., Menkin М., Norenberg M. Benign tucal cerebral vasculitis: case report. Neurology, 1995, 45, 1731-1734.
9 Berlit P. Vaskulitis. Ther.Umsch. 1996. 53, 559-567.
10. Calabrese L.H., Duna G.F. Evaluation and treatment of central nervous system vasculitis. Curr.Opin.Rheumatol.,
1995, 7, 37-44.
11. Calabrese L.H., Gragg L.A., Furlan A.J. Benign angiopathy: a distinct subset of angiographically defined primary angiitis of the central nervous system. J RheumatoL., 1993, 20, 2046-2050.
12. Calabrese L.H. Vasculitis of the central nervous system. Rheum. Dis. Clin. North. Am., 1995, 21, 1059-1076.
13. Cloft H.J., Philips C.D., Dix J.E. et al. Correlation of angiography and MR imaging in cerebral vasculitis. Acta Radiologica, 1999, 40, 83-87.
14. Dillon M.J. Childhood vasculitis. Lupus, 1998, 7, 259-265.
15. Dillon M.J. Rare vasculitic syndromes. Ann.Med., 1997,
29, 175-179.
16. Duna G.F., Calabrese L.H. Limitations of invasive modalities in the diagnosis of primary angiitis of the central nervous system. J.Rheumatol., 1995, 22, 662-667.
17. Ferro J.M. Vasculitis of the central nervous system.
J.Neurol., 1998, 245, 766-776.
18. Fieschi C., Rasura М., Ansini A., Beccia M. Central
nervous system vasculitis. J.Neurol.Sci., 1998, 153, 159171.
19. Finelli P.P., Onyiuke H.C., Uphoff D.F. Idiopathic granulomatous angiitis of the CNS manifesting as diffuse white matter disease. Neurology., 1997, 49, 1696-1699.
20. Fountain N.B., Eberhard D.A Primary angiitis of the central nervous system associated with cerebral amyloid angiopathy: report of two cases and review of the literature. Neurology, 1996, 46, 190-197.
21. Fukasawa I., Mitsuka S., Nukui H. et al. Granulomatous
angiitis of the central nervous system-case report.
Neurol.Med.Chir.Tokyo, 1993, 33, 386-390.
22. Herman C., Kupsky W.J., Rogers L. et al. Leptomeningeal dissemination of malignant glioma simulating cerebral vasculitis. Case report with angiographic and pathological studies. Stroke, 1995, 26, 2366-2370.
23. Kumar R.. Wjjdicks E.F., Brown R.D. et al. Isolated angi
itis of the CNS presenting as subarachnoid haemorrhage. J.Neurol.Neurosurg.Psychiatry, 1997, 62, 649-651.
24. Martin P.J., Enevoldston T.P., Humphrey P.R. et al. Causes of ischaemic stroke in the young. Postgrad.MedJ., 1997, 73, 8-16.
25. Miura H„ Kashiwamura H., Oyama Y. et al. Isolated angiitis of the central nervous system presenting as subcortical hemorrhage - a case report of benign type. No To Shinkei..
1996, 48, 77-80.
26. Moore P.M., Richardson B. Neurology of the vasculitides and connective tissue diseases. J.Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 1998, 65; 10-22.
27. Moore P.M. Central nervous system vasculitis. Curr.Opin.NeuroI.,1998, 11, 241 -246.
28. Nadeau S.E. Diagnostic approach to central and peripheral nervous system vasculitis. Neurol. Clin., 1997, 15, 759777.
29. Negishi C., Sze G. Vasculitis presenting as primary leptomeningeal enhancement with minimal parenchymal findings. AJNR., 1993, 14, 26-28.
30. Neurology in Clinical Practice: principles of diagnosis and managemen. Ed. by Walter G. Bradley et al., 1995.
31. Oliveira V., Povoa P., Costa A., Dulca-Soares J. Cerebrospinal fluid and therapy of isolated angiitis of the central nervous system. Stroke, 1994, 25,1693-1695.
32. Ozawa T., Sasaki O., Sorimachi T., Tanaka R. Primary angiitis of the central nervous system: report of two cases and review of the literature. Neurosurgery, 1995, 36, 173179.
33. Pou-Serradell A., Maso E., Roquer J. et al. Isolated angiitis of the central nervous system.Clinical and neuropatho-logical study of 2 cases. Rev.NeuroI.Paris, 1995,151, 258266.
34. Scolding N.J., Jayne D.R., Zajicek J.P. et al. Cerebral vasculitis - recognition, diagnosis and management. QJM,
1997, 90, 61-73.
35. Shimizu H., Ishikawa K, Atsumi T. Benign isolated angiitis of the central nervous system predominantly involving veins. Rinsho Shinkeigaku., 1993, 33, 1164-1169.
36. Shimizu N., Sugita K., Ishii M.et al. A female case of isolated angiitis of the central nervous system. No To Hattatsu, 1994./26, 38-43.
37. Sienknecht C.W., Whetsell W.O., Pollock P. Intravascular malignant lymphoma ("malignant angioen-dotheliomatosis") mimicking primary angiitis of the central nervous system. J.Rheumatol., 1995, 22., 1769-1770.
38. Stone J.H., Pomper M.G., Roubenoff R. et al. Sensitivities of noninvasive tests for central nervous system vasculitis: a comparison of lumbar puncture, computed tomography, and magnetic resonance imaging. J.Rheumatol., 1994, 21, 1277-1282.
39. Vollmer T.L., Guamaccia J., Harrington W. et al. Idiopathic granulomatous angiitis of the central nervous system. Diagnostic challenges. Arch.Neurol., 1993, 50, 925930.
40. Woolfenden A.R., Tong D.C., Marks M.P. et al. Angiographically defined primary angiitis of the CNS: is it really benign? Neurology, 1998, 51, 183-188.
41. Yasuda Y., Matsuda I., Kang Y. et al. Isolated angiitis of the central nervous system first presenting as intracranial hemorrhage during cesarean section. Intern. Med..1993, 32. 745-748.
Поступила 10.04.01.
