CC BY
23
Эрлихиозы и анаплазмозы в очагах сибирского клешебого риккетсиоза Алтайского края
А. С. Оберт1, Н. В. Рудаков2, Н. Н. Седых1
Алтайский государственный медицинский университет1, Барнаул Омский НИИ природно-очаговых инфекций Роспотребнадзора2, Омск
54 больных с подозрением на сибирский клещевой риккетсиоз (СКР) одновременно обследовались в ИФА и ПЦР на эрлихиозы и анаплазмозы человека. При исследовании 1 35 экземпляров 4 видов иксодовых клещей, собранных в природных очагах Алтайского края, анаплазмы и эрлихии были обнаружены только в клещах Ix. persulcatus. Инфицированность их колебалась от 2,1 до 8,5%. В сыворотке крови 27,8% больных обнаружены антитела в нарастающих титрах к анаплазмам. Клинически анаплазмоз характеризовался схожестью с СКР. Полученные результаты необходимо учитывать в эпидемиологии, при диагностике и лечении больных с клещевыми зоонозами.
Ключевые слова: анаплазмоз, переносчики, больные, природные комплексы УДК 616.022:579.88
Ehrlichiosis and anaplasmosis in Altai krai naturally hearth of R. Sibirica
A. S. Obert1, N. V. Rudakov2, N. N. Sedykh1
Auai State MedicaL University1, Barnaul.
Omsk Institute of NaтuRALLY Hearth Infections2, OmsK
All in all, 54 patients expected to suffer from the tick-borne R. Sibirica were examined in IFA and PCR for human ehrlichiosis end anaplasmosis. The study of 135 specimens form 4 species of ticks found in Altai Krai natural foci revealed the occurrence of Anaplasma and Ehrlichia only in Ix.. Persulcatus. The infection varied from 2,1 to 8,5%. The blood serum of 27,8% of patients showed the growth of antibodies to anaplasms. Clinically the anaplasmosis was similar to the tickborne R. Sibirica. The results obtained should be considered in epidemiology and in the diagnostics and treatment of patients with tick zoonosis. Key words: anaplasmosis, disease carriers, patients, natural complexes
Цель исследования — выявление эрлихиозов и анаплазмоза человека на территории Алтайского края и описание их эпидемиологических и клинических признаков.
Эрлихии и анаплазмы известны как возбудители заболеваний животных около ста лет. На медицинскую их значимость обратили внимание относительно недавно. Исследования по двум наиболее известным формам — моноцитарному эрлихиозу человека (МЭЧ) и гранулоци-тарному анаплазмозу человека (ГАЧ) были начаты в США в последние десятилетия XX века. В результате установлена их роль в медицине и природно-очаговый характер в Северной Америке. Изученность ГАЧ и МЭЧ в странах Евразии значительно меньше. Работы по эрлихиозам и анаплазмозам человека в нашей стране начаты в последние годы прошедшего столетия и к настоящему времени носят фрагментарный характер. Вместе с тем, выявлены Ehrlichia muris и анаплазмы в клещах Ix. persulcatus — одного из основных переносчиков клещевого энцефалита (КЭ) и иксодовых клещевых боррелиозов (ИКБ) в ряде регионов РФ, а также осуществлена ретроспективная серологическая верификация диагноза МЭЧ и ГАЧ в Уральском [2], Сибирском [4], Дальневосточном [3] федеральных округах, что свидетельствует об актуальности данной проблемы на территории России.
Предпосылкой существования очагов эрлихиоза и анаплазмоза человека на территории Алтайского края является уникальность его природно-климатических условий, что обеспечивает богатство флоры и фауны. В частности, здесь фауна иксодовых клещей представлена 1 7 видами, такого разнообразия нет ни в одном регионе России [1].
Оберт Анатолий Сергеевич — д. м. н., проф. курса детских инфекций кафедры педиатрии № 1 Алтайского государственного медицинского университета; 656038, Барнаул, пр. Ленина, д. 40; (3852) 40-06-74
Материалы и методы исследования
Материалами исследования явились: 135 экземпляров 4 видов иксодовых клещей (D. marginatus, D. reticulars, Ix. persulcatus, H. concinna), собранных в различных природных комплексах Алтайского края, и сыворотка крови 54 больных, поступивших в клинику с диагнозом клещевой риккетсиоз (КР). В сыворотке крови больных, помимо антител к эрлихиям и анаплазмам, определялись антитела к возбудителям КР, ИКБ и КЭ. Выделение эрли-хий и анаплазм из клещей (методом ПЦР) и выявление специфических антител в крови больных (ИФА) проводилось в лабораториях Омского НИИ природно-очаговых инфекций Роспотребнадзора. Полученные результаты обработаны статистически.
Результаты и их обсуждение
Результаты исследования клещей представлены в таблице 1, в которой показано, что ДНК эрлихий и анаплазм была выявлена и идентифицирована, независимо от вида клещей, в 3,7% (5 из 135 случаев), в т. ч. Anaplasma muris — в 3,0%. Что касается видового состава, то положительные результаты дали исследования лишь клещей Ix. persulcatus — в 10,6%, в т. ч. в 2,1% случаев выделены анаплазмы и в 8,5% — эрлихии
Серологическое обследование 54 больных в динамике заболевания выявило антитела класса 1дМ к возбудителю СКР лишь у 4 (7,4%) больных, в то время как к B. burgdorferi — у 24 (44,4%), к анаплазмам — у 16 (29,6%), к вирусу клещевого энцефалита — у 7(13%); отрицатель-
■ А. С. Оберт и ар. Эрлихиозы и анаплазмозы в очагах сибирского каешевого риккЕтсиозл Алтайского края
ные результаты ко всем возбудителям имели место у 18 (33,3%) обследованных. Антитела к эрлихиям не были обнаружены ни у одного пациента. Нередко (22,2%, 12 чел.) выявлялись антитела к 2 и даже 3 возбудителям одновременно, что расценивалось как мискт-инфекция. Распределение больных с моно- (СКР, ИКБ, ГАЧ, МЭЧ) и микст-инфекций, а также частоту отрицательных результатов отражает рис. 1.
Такое распределение положительных находок объясняется тем, что обследовались больные только с подозрением на СКР из очагов этого заболевания. В частности, КЭ, основным переносчиком которого является таежный клещ, практически не встречается в местах обитания клещей из рода йвгтасвМог — переносчиков СКР. Другой особенностью больных, имевших антитела к вирусу КЭ, является частое (у 3-х из 4-х больных) сочетание с другими болезнями (ИКБ, ГАЧ, и даже СКР), что и послужило причиной неправильной клинической диагностики. Отсутствие антител к эрлихиям в крови обследованных также можно объяснить малой вероятностью в данном случае контакта с клещами 1х. рег$и!саШ$ — единственного вида, из которого на территории Алтайского края был выделен возбудитель эрлихиоза (табл.1).
Антитела к анаплазмам выявлены у 16 (29,6%) обследованных, при этом признаки микст-инфекции отмечены у половины (8 чел.) этих лиц и нередко (у 5 из 8 чел.) с одновременным дополнительным обнаружением антител к 2-м и даже 3-м возбудителям. Анаплазмоз наиболее часто сочетался с ИКБ (7 чел.), с КЭ (у 5 чел.) и лишь в 1 случае — с СКР.
Принимая во внимание частое (в половине случаев) сочетание анаплазмоза с другими клещевыми зооноза-ми, для корректности дальнейшего клинического анализа было предпринято сравнение основных клинико-лабора-торных показателей у больных с моно- и микст-инфекцией (табл. 2). Сопоставление более 20 признаков не выявило в подавляющем большинстве принципиальных отличий. Так, длительность инкубационного периода в сравниваемых группах больных составляла в среднем 5,0 + 0,8 и 5,2 + 0,9 дня. Не было статистически достоверных отличий в частоте и выраженности признаков токсического синдрома, сыпи первичного аффекта в месте присасывания клеща, гепатолиенального синдрома. Лишь по критерию Фишера чаще при микст-инфекции выявлялся склерит, а средняя активность АлАТ была ниже, чем у больных с моноинфекцией (р <0,05), при равном количестве пациентов с повышением АлАТ в группах сравнения. Полученные результаты позволили в дальнейшем при описании клиники объединить больных с анаплазмозом в одну группу.
Клинически анаплазмоз характеризовался сравнительно непродолжительной инкубацией — от 3 до 10 дней (в среднем 5,2 дня), симптомами интоксикации, нередкими изменениями в месте входных ворот, сыпью; в части случаев вовлечением в патологический процесс печени и редко — склеритом. Токсический синдром выражался в
Таблица 1. Результаты исследований по выделению эрлихий и анаплазм из клещей на территории Алтайского края
Вид клещей Количество %
исследованных клещей положительных проб
Э. тогд/по/аз 27 0 0
Э. ге//си/о/из 41 0 0
1х. регза/со/аз 47 5 10,6
Н. сопс/ппо 20 0 0
Всего 135 5 3,7
Таблица 2. Частота и длительность основных клинико-лабора-торных признаков у больных анаплазмозом с моно- и микст-инфекцией
Признаки Моноинфекция Микст-инфекция
п М ± т п М ± т
Длительность инкубации (в днях) 3 5,0 1,0 6 5,2 0,9
Длительность болезни (в днях) 7 10,4 0,7 8 11,3 0,5
День госпитализации 7 4,0 0,5 8 4,1 0,4
Длительность лечения (в днях) 7 6,1 0,9 8 7,2 0,8
Лихорадка: ее наличие (%) 8 100 12,5 8 100 12,5
длительность (в днях) 7 5,1 0,5 8 5,9 0,4
максимальная 7 38,9 0,1 8 38,8 0,1
Наличие: головной боли (%) 2 28,6 17,6 1 12,5 12,5
слабости (%) 6 85,7 14,3 8 100 12,5
снижения аппетита (%) 2 28,6 18,1 2 25 15,7
Сыпь: ее наличие (%) 5 71,4 18,3 6 75 15,7
день ее появления 5 3,5 0,7 6 3,5 0,5
ее длительность (в днях) 5 8,0 0,9 6 7,5 0,7
Изменения в месте входных ворот:
темная корочка (%) 5 71,4 18,3 3 37,5 17,5
инфильтрат (%) 2 28,6 18,1 2 25 15,7
лимфаденит (%) 7 100 14 4 50 18,8
Наличие: склерита (%) 0 2 25 15,7
гепатомегалии (%) 3 42,8 19,8 4 50 18,8
спленомегалии (%) 0 0
увеличения активности АлАТ 2 33,3 20,7 1 16,7 16,7
АсАТ 5 100 20 6 100 7
Активность АлАТ в мкмоль/л 6 0,96 0,13 7 0,64 0,05
АсАТ в мкмоль/л 5 0,69 0,09 6 0,53 0,002
лихорадке, головной боли, слабости и снижении аппетита. При этом повышение температуры от 37,8° до 41 °С имело место у всех пациентов. Средний показатель составил 39 + 0,1°. Лихорадка у отдельных боль-
■ А. С. ОБЕрТ и др. Эрлихиозы и АНАПЛАЗМоЗЫ В ОЧАГАХ сибирского КАЕШЕВОЮ риккЕтсиозл Алтайского края
Отр. 33%
Анаплазмы 15%
Эрлихии 0% ИКБ24%
КЭ 2%
СКР 4%
Микст 22%
Рисунок 1. Распределение результатов серологического ответа у обследованных больных
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
J-1
□ 5,00
□ 5,30
длительность инкубации длительность температуры
максимальная температура | 38 8
13,50
□ 10,90
□ 4,10
□ 6,70
] 0,79 10,60
день появления сыпи длительность болезни день госпитализации длительность лечения АЛТ мкмоль/л АСТмкмоль/л
Рисунок 2. Длительность и выраженность клинических признаков анаплазмоза
0 20 40 60 80 100 120
повышение температуры головная боль слабость снижение аппетита наличие сыпи первичный комплекс корочка инфильтрат увеличение л/узлов склерит увеличение печени повышение АЛаТ повышение АСаТ
□ 18,7%
1100% 93,7%
□ 25°%
73,3%
□ 13,4%
□ 53,3%
□ 26,7%
73,3%
13,4%
I 46,7% □ 50%
100%
Рисунок 3. Частота клинических признаков у больных анаплазмозом
ных продолжалась от 2 дней до 2-х недель, в среднем — 6,4 ± 0,8 дней (рис. 2).
Повышение температуры сопровождалось в 87,9 + + 7,3% случая (у 10 из 15 больных) умеренной слабостью, в одной трети (28,3 + 1,6%) — снижением аппетита и лишь у трех больных (18,2 + 9,6%) — головной болью. В месте присасывания клеща у 35,2 + 1 1,3% обследованных образовалась типичная корочка и умеренно болезненный инфильтрат. Несколько чаще отмечалось уве-
личение регионарных лимфоузлов мягко эластичной консистенции, не спаянных между собой и прилежащей тканью, безболезненных (рис. 3). К моменту выздоровления все эти явления исчезали бесследно.
Изменения в периферической крови в основном у больных сводились в разгар заболевания к нахождению количества лейкоцитов на нижней границе нормы (4,8 X !09), при относительном увеличении палочкоядерных нейтро-филов (8,7%) на фоне общего их нормального содержания и повышении СОЭ в среднем до 21 мм/ час. К моменту исчезновения сыпи и нормализации температуры (10— 12 день болезни) общее содержание нейтрофилов снижалось до 41,3%, за счет сегментоядерных форм (37,5%). СОЭ, хотя и уменьшилась до 14,9мм/час, но не приходила к нормальному уровню.
Таким образом, в очагах СКР Алтайского края наряду с клещевым риккетсиозом встречается ряд заболеваний, схожих по клинико-эпидемиологическим признакам. Одним из них является ГАЧ — болезнь человека, впервые нами серологически верифицированная на территории Западной Сибири, включая Алтайский край, и на севере Республики Казахстан (Рудаков Н. В., Оберт А. С., Кал-мин О. Б., Рудакова С. А., Самойленко И. Е. [4], Ruda-kov N. V., Shpynov S. N. et al. [5]). Общими для гранулоци-тарного анаплазмоза человека и сибирского клещевого риккетсиоза является реакция в месте присасывания клеща, макуло-папулезная сыпь и интоксикация. Эта схожесть дополняется циркуляцией возбудителя ГАЧ в природных комплексах, где иксодовые клещи являются переносчиками этих заболеваний.
Отсутствие эрлихиоза среди обследованных, по всей вероятности, связано с тем, что СКР передается клещами рода Dermacentor, в то время как эрлихии обнаружены в Алтайском крае только в клещах ix. persulcatus.
Литература:
1. Безруков Г. В. Комплекс мероприятий, проводимых на территории Алтайского края по неспецифической профилактике природно-очаговых инфекций / Г. В. Безруков, Т. А. Захарова // Мат. НПК «Вопросы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения и защиты прав потребителей в Алтайском крае». — Барнаул, 2007. — С. 197 — 198.
2. КоренбергЭ. И. Эрлихиозы — новая для России проблема инфекционной патологии //Мед. паразитол., 1999.— №4.— С. 10—14.
3. К вопросу об этиологии гранулоцитарного эрлихиоза человека на Дальнем Востоке России / О. Ю. Медянников, Ю. Н. Си-дельников, Л. И. Иванов, Л. И. Здановская // Тихоокеанский медицинский журнал. — № 2 (7). — 2001.
4. Новые и возврашающиеся природно-очаговые инфекции и лабораторная верификация гранулоцитарного эрлихиоза в Алтайском крае / Н. В. Рудаков и др. // Мат. НПК «Природные и антропогенные предпосылки состояния здоровья населения Сибири». — Барнаул, 2001. — С. 47—50.
5. Ecology and molecular epidemiology of tick-borne rickettsioses and anaplasmoses with natural foci in Russia and Kazakhstan / N. V. Rudakov, S. N. Shpynov, P. E. Furnier, D. Raoult //4th International Conference on Rickettsiae and Rickettsial Diseases. — Logrono, Spain, 2005. — С. 50—51.
