CC BY
235
УДК 616.511
Эритродермии
Федотов В.П.
Днепропетровская государственная медицинская академия
ЕРИТРОДЕРМП ЕРУТНРООЕРМЛ
Федотов В.П. Ре^оу У.Р.
Необходимость написания этой лекции была обусловлена тем, что до последнего времени нет монографий или других публикаций, где было бы сконцентрировано изложено представление об этой тяжелой, с продолжительным течением, нередко со смертельным исходом, группе дерматозов. Нет полного изложения всего спектра эрит-родермий с цельным представлением о причинах, механизмах развития, рациональных дифференцированных подходах к их патогенетической терапии. [1-4].
Эритродермия (эксфолиативный дерматит) - это группа дерматозов с генерализованным воспалительным поражением кожного покрова, которые характеризуются диффузной краснотой и шелушением, или, иначе, это универсальное поражение кожи в виде покраснения, уплотнения, лихенификации и зуда.
Обязательными симптомами эритродермий, в отличие от диффузных форм дерматозов (например, псориаза), является:
- увеличение лимфатических узлов;
- выпадение волос и ногтей;
- нарушение общего состояния.
Эпидемиология. Расовой принадлежности не установлено. Мужчины болеют в 2-4 раза чаще, чем женщины. Преимущественно болеют лица старше 40 лет. Возраст заболевших во многом зависит от этиологии эритродермии [5-7].
Этиология в общем неясная и причину заболевания не всегда удается установить даже после смерти на вскрытии:
- ведущей теорией считается токсико-аллергическая, как осложнение дерматозов;
- определенную роль играют экзогенные инфекции (грибы, стафилококк, чесоточный клещ);
- важное место отводится злокачественной пролиферации лимфо-гистоцитарной системы;
- рассматривается паранеопластический процесс;
- нередко развивается при лейкозах и лимфогранулематозе.
Патогенез эритродермий достаточно сложный и состоит из следующих компонентов:
- токсико-аллергическая реакция по замедленному типу;
- нарушение микроциркуляции;
- изменения сердечно-сосудистой системы;
- серьёзные нарушения белкового и водно-солевого обмена;
- повышение перфузии крови через кожу;
- температурная дисрегуляция;
- потеря тепла и гипотермия;
- усиление основного метаболизма;
- отрицательный азотистый баланс с наличием отеков, гипоальбуминемии, уменьшения мышечной массы;
- интенсивное шелушение (до 20-30 г чешуек в день);
- снижение уровня альбумина;
- дисиммуноглобулинемия, повышение уровня у-глобулина, СЮ4 +, ЦИК, СБ3 +;
- нарушение деятельности центральной нервной системы [8, 9, 10].
Классификация по Броку заключалась в подразделении эритродермий на первичные и вторичные:
а) к первичным или идиопатическим он
ЛЕКЦИЯ относил:
1) красный отрубевидный лишай Геб-ры;
2) скарлатиноформную дескваматив-ную рецидивирующую эритему Фереоля
- Бенье;
3) эксфолиативную эритродермию Вильсона - Брока;
4) эпидемический эксфолиативный дерматит Савилля;
б) ко вторичным он относил эритродер-мии, которые развиваются на фоне псориаза, болезни Девержи, экземы, красного плоского лишая, атопического дерматита и др.;
в) особняком в его классификации находились эритродермии при болезнях крови, лимфомах.
Дарье выделял острые, подострые и хронические эритродермии, считая, что все они вторичные:
а) к острым эритродермиям отнесены болезни новорожденных:
1) эксфолиативный дерматит Риттера;
2) десквамативную эритродермию Лейнера (Ьетег);
3) скарлатиноформную дескваматив-ную рецидивирующую эритему Фереоля (Бегео1) - Бенье;
4) острый доброкачественный эксфо-лиативный дерматит Брока;
б) к подострым эритродермиям отнесен:
1) генерализованный дерматит Вильсона - Брока;
в) к хроническим эритродермиям отнесены:
1) хроническая форма эксфолиативно-го дерматита Вильсона - Брока;
2) красный отрубевидный лишай Геб-ры.
Отдельным фрагментом по классификации Дарье находились гемодермии.
Ядассон также выделял эритродермии от болезней крови, считая, что все эритродер-мии вторичные.
Современные представления [11, 12]:
- все эритродермии - вторичные;
- причина эритродермий - стереотипная реакция в виде покраснения на различные экзо- и эндогенные факторы;
- нельзя игнорировать эритродермии при заболеваниях крови;
- красный отрубевидный лишай Гебры и экс-
фолиативная эритродермия Вильсона-Брока в настоящее время отнесены к лимфомам кожи.
При обследовании больных эритродер-мией:
а) при сборе анамнеза следует обращать внимание на следующие моменты:
- наличие предшествующих дерматозов (псориаз, атопический дерматит, экзема, красный волосяной лишай, красный плоский лишай);
- прием пациентом различных лекарств, особенно не сертифицированных, «народных», ветеринарных и др.;
- при наличии лимфомы или лейкемии эритродермия быстро развивается после воздействия аллергена;
- при наличии псориаза, атопического дерматита прогрессирование медленное;
- выраженный зуд;
- недомогание, лихорадка, ознобы;
б) при телесном осмотре следует обращать внимание на наличие:
- генерализованной эритемы;
- шелушения;
- зуда и эскориаций;
- выпадение волос;
- изменение ногтей;
- эктропион;
- депигментированные участки (псев-довитилиго);
- «островков» непораженной кожи при плоском волосяном лишае;
- псориатических бляшек;
- высыпание красного плоского лишая на слизистой оболочке полости рта;
- поверхностных пузырьков при листовидной пузырчатке;
- эритематозных папул при лекарственной болезни;
- увеличение лимфоузлов с их биопсией;
в) необходимо проводить лабораторные исследования у больных эритродермией:
- общий анализ крови, белковые фракции крови;
- исследование ^Е в крови;
- свертываемость крови;
- исследование костного мозга;
- иммунофенотипирование и проточная цитометрия;
- исследование на наличие чесоточного клеща;
- бакпосевы;
- вирусологические исследования;
- ПЦР при ВИЧ-инфекции;
г) при необходимости проводится:
- томография;
- рентген;
- маммография;
- кал на скрытую кровь;
- исследование предстательной железы;
- определение специфического антигена простаты в сыворотке крови;
- кольпоскопия;
- аллергические тесты;
- биопсия пораженных участков с гис-
топатологическим исследованием [13].
Мы считаем важным излагать материал об эритродермиях, выделяя их в 4 группы:
1) врожденные;
2) эритродермии новорожденных;
3) приобретенные эритродермии взрослых;
4) эритродермические формы лимфом кожи.
1 Врожденные эритродермии
1.1 Ихтиозиформная эритродермия Бро-
ка характеризуется интенсивной общей гиперемией и стянутостью кожи, наличием толстых чешуек. Отмечается поражение кожи лица, выворот век. В складках кожи, чаще всего паховых и подмышечных, видны роговые черные сосочковые разрастания.
На коже ладоней и подошв имеется кера-тодермия, на коже волосистой части головы видны скопления кожного сала.
Как правило, на коже отмечаются высыпания напряженных пузырей, эрозии на местах вскрывшихся элементов, трещины - особенно в складках.
При этом дерматозе отмечается быстрый рост волос и ногтей.
1.2 Псориатическая эритродермия обычно возникает в результате обострения у больного псориазом, но может начаться сразу у здорового до этого человека. Отмечается универсальная краснота кожи на фоне изменившегося характера шелушения; при этом кожа отечная, напряженная. Эластичность кожи уменьшается, вследствие чего движения в суставах ограничены и болезненны.
Слоистый характер шелушения сменяется мел-коотрубевидным. Заболевание сопровождается субфебрильной температурой, зябкостью, довольно сильным зудом и болезненностью кожи при надавливании. При длительном течении выпадают волосы и изменяются ногтевые пластинки. Нередко больные жалуются на боли в суставах или мышцах.
Отмечаются упорные бронхиты, диспепти-ческие явления, увеличение и болезненность печени, изменения белой крови и появление в моче белка и форменных элементов крови.
Характерно тяжелое, торпидное к терапии течение.
Прогноз, в большинстве случаев, благоприятный. При регрессе эритродермии остаются отдельные псориатические папулы.
1.3 Экзематозная эритродермия Унна. На
фоне экзематозного процесса развивается эритродермия, как одна из форм реакций организма больного на перераздражение кожи сильно действующими наружными лечебными препаратами или профессиональными раздражителями. Также это возможно в результате действия психогенных, токсических и аутотоксических факторов. При эритродермии клиника экземы затушевывается, и только на фоне регресса эритродер-мии начинают вырисовываться симптомы исходного дерматоза.
Диссеминация экзематозного процесса происходит постепенно по мере действия микробных, грибковых или токсических факторов. При этом появляется генерализованная краснота с жирными чешуйками, мок-нутие, корки. В складках отмечается появление серозного отделяемого. Корки рыхлые, круглой формы.
Течение экзематозной эритродермии более доброкачественное, чем псориатической. Прогноз благоприятный.
1.4 Эритродермия Хилля при атопичном дерматите клинически напоминает экзематозную эритродермию, однако более выражена лихенизация, особенно в складках, обильное отрубевидное шелушение и течение более тяжелое, осложняется экзематиза-цией и пиодермией, вследствие расчесов, торпидность к терапии. Характерен интенсивный зуд, ногти блестящие, отполированные, свободный край сточен. Из общих симптомов
отмечаются невротические расстройства: раздражительность или угнетенность, эмоциональная лабильность, бессонница, вегетативные расстройства. Дермо-графизм - белый, стойкий. Встречается крайне редко.
2 Эритродермия новорожденных
2.1 Эритродермия новорожденных Рит-тера фон Риттерсгейна. Отслаивающий дерматит Риттера (1878) представляет собой остро протекающую тяжелую болезнь новорожденных, проявляющуюся высыпанием пузырей с последующим развитием диффузной гиперемии, резкой отечности и отхож-дением рогового слоя. В соответствии с взглядами большинства авторов, дерматит Риттера является тяжелой формой эпидемической пузырчатки новорожденных.
Этиология - инфекционная, возбудители - стафилококки, стрептококки.
Клиника. Заболевают дети возрастом от 1 до 5 недель. Обычно, среди полного здоровья, внезапно появляются пузыри, чаще всего в окружности рта, а также на туловище и конечностях. Происходит быстрая генерализация процесса. Кожа становится красной, припухшей, после вскрывшихся пузырей - покрытой эрозиями. Затем появление пузырей прекращается, и кожа принимает вид эритродермии. Вследствие легкой ранимости эпидермиса, при незначительных механических воздействиях роговой слой отделяется пластами, кожа покрывается ссадинами и трещинами. Клиническая картина может напоминать таковую при эксфолиативной пузырчатке взрослых.
Общее состояние в большинстве случаев резко нарушается, температура тела поднимается до 38- 39° С и выше. При тяжелых септических явлениях больные погибают в 50 % случаев. Течение болезни продолжается 1-2 недели. При доброкачественном течении лихорадка может отсутствовать, общее состояние нарушается менее резко, островоспалительные явления стихают, отечность проходит, шелушение становится сухим, побледневшая кожа вновь принимает здоровый вид. Из осложнений отмечались:
- пневмонии;
- гнойный отит;
- флегмона;
- абсцессы и др.
Прогноз серьезен. Со времени внедрения
в терапию сульфаниламидных препаратов и антибиотиков прогноз стал более благоприятным.
Гистопатология. Острое воспаления в верхних отделах дермы и эпидермисе.
Дифференцировать необходимо от эксфо-лиативной эритродермии Лейнера.
Профилактика заключается в тщательном гигиеническом уходе за новорожденными, выполнении всех гигиенических правил матерями и обслуживающим персоналом и устранении от работы по уходу лиц с проявлениями инфекции на коже и в полости рта.
2.2 Десквамативная эритродермия Лейнера (болезнь Лейнера). Заболевание выделено Лейнером в 1907 г. и представляет собой воспалительный дерматоз детей грудного возраста, характеризующийся нарушением общего состояния здоровья, расстройством функции пищеварительных органов и сплошной краснотой, обильным шелушением кожного покрова. Эта относительно редкая болезнь наблюдается в возрасте от первых недель до 3-4 месяцев жизни у детей, находящихся на грудном, реже искусственном вскармливании. Она продолжается от 2-3 недель до 1-2 месяцев и иногда заканчивается летально.
Этиология и патогенез не установлены; отводят важную роль аутоинтоксикации и расстройству функции желудочно-кишечного тракта. Некоторые считают, что возможной причиной болезни является инфекция, себорея, эндокринные расстройства, экссу-дативный диатез, авитаминоз. Возможна роль пищевой аллергии, молока матери, грибов рода Candida.
Клиника. Эритема с крупнопластинчатым шелушением. Первым проявлением являются красные пятна разных размеров у заднего прохода, в промежности и на ягодицах. Нередко начинается на волосистой части головы и лица, напоминая себорейную экзему. Со временем пятна появляются на конечностях, они увеличиваются в размерах, сливаются, захватывая весь кожный покров. Вовлекаются ладони и подошвы, изменяются волосы и ногти.
Кожа ярко-красная, сухая, покрытая значительным количеством пластинчатых чешуек. При этом остаются островки не пораженной кожи, отличающейся бледностью. Иногда в
складках - мокнутие, кожа ярко красная, гладкая, блестящая, без чешуек. Образуются трещины, ногти дистрофичные, вплоть до отпадения. На волосистой части головы - скопление чешуек, корок желтого цвета (в виде «шапки»). Волосы выпадают, редеют. На лице - мелкие папулы с белыми чешуйками, в заушных складках - мокнутие, на лице - круглые очаги папул с западанием в центре. При этой болезни отмечается втянутость и сглаженность пупка. В тяжелых случаях поражаются слизистые оболочки, лимфоузлы слегка увеличены, иногда - зуд.
Различают три стадии течения болезни:
- эритематозная;
- десквамативная;
- регрессирующая.
На протяжении нескольких дней или недели появляются новые эритематозные очаги, происходит распространение процесса. При этом свежие эритематозные участки еще не шелушатся и отличаются по своему виду от ранее возникших и уже покрытых чешуйками очагов. Постепенно это различие стирается, и клиническая картина становится однообразной.
Развитие сплошной эритродермии с выраженным шелушением знаменует собой начало десквамативной стадии болезни. Резко гиперемированная и несколько инфильтрированная кожа покрыта массой тонких, как бумага, и имеющих перламутровый блеск, преимущественно пластинчатых, а также отрубевидных чешуек. Шелушение может характеризоваться образованием более грубых, подобных слоеному тесту, серых и желтоватых чешуек; последние плотно прилегают к коже, имеют приподнятые края и легко снимаются, обнажая ярко-красную, блестящую поверхность.
По истечении нескольких недель начинается регрессирующая стадия: гиперемия и шелушение постепенно уменьшаются и кожа принимает нормальный вид. При тяжелом течении и неблагоприятном исходе болезни за некоторое время до смерти ребенка наблюдается ослабление воспалительных явлений и прекращение шелушения, что создает ложное впечатление улучшения состояния больного.
В благоприятно протекающих, заканчивающихся выздоровлением случаях болезни Лейне-ра кожные поражения на туловище и конечнос-
тях проходят, шелушение же волосистой части головы еще некоторое время продолжается. Дети полностью выздоравливают лишь спустя 2-3 месяца после болезни. Отдельные авторы наблюдали рецидивы.
Вторым основным клиническим симптомом являются желудочно-кишечные расстройства, главным образом, диспептические явления, а также срыгивания, рвоты. Стул частый, иногда, наоборот, запоры. Эти явления могут предшествовать кожным поражениям, могут быть одновременно, но они взаимозависимы.
Отмечается падение веса, температура 37,3-37,9о, иногда - 38о С, случаются затемнение сознания, увеличение печени, селезенки, альбуминурия, появление цилиндров, анемия, лейкоцитоз, уменьшение эозинофилов, нарушение обменных процессов. Осложнения:
- отеки;
- отит;
- пневмония, плеврит;
- фурункулы, абсцессы;
- рожа, сепсис и др.
Прогноз ставится с осторожностью.
Патогистологически:
- катар тонких и толстых кишок;
- геморрагические эрозии в желудке;
- абсцессы и язвы двенадцатиперстной кишки;
- гепатит;
- нефрит;
- отечность мозга;
- истощение;
- в коже: резкое расширение сосудов и переполнение их кровью, диффузная инфильтрация из лимфоцитов, серозное воспаление в эпидермисе, умеренный акантоз, гиперкератоз и паракератоз.
Дифференцированный диагноз - от отслаивающего дерматита новорожденных Риттера.
Профилактика:
- соблюдение режима кормления:
- правильный гигиенический уход за кожей новорожденных;
- регулирование вскармливания ребенка и питания матери;
- выяснение причин поносов;
- предотвращение развития затяжного пластического шелушения кожи новорожденных.
3 Эритродермии приобретенные взрослых (токсидермические)
3.1 Скарлатиноформная десквамативная рецидивирующая эритема Фереоля - Бенье
представляет собой острую эритродермию, характеризующуюся быстрым развитием эритемы и шелушением всего кожного покрова, хорошим общим состоянием организма и склонностью к повторным рецидивам. Различают генерализованную и частичную скарлатиноформную эритему.
Причиной болезни считают различные, чаще медикаментозные, интоксикации, инфекции (грипп и др.), нервные потрясения, переохлаждения и др. Это своеобразная лекарственная эритродермия, которая рассматривается как реакция сенсибилизированного организма на различные медикаменты, токсические вещества микробного и растительного происхождения.
Клиника. Болезнь начинается с продромальных явлений - головная боль, недомогание, озноб, боли в мышцах и желудочно-кишечные расстройства. Температура повышается до 38-38,5°С, а через 2-3 дня появляются, главным образом в крупных кожных складках, ярко-красные зудящие пятна, которые быстро распространяются по коже всего туловища, а затем лица, кистей и стоп. Пятна вначале перифолликулярные, на 3-4-й день начинается сухое крупнопластинчатое шелушение. Зуд бывает разной интенсивности, а может и отсутствовать. На кистях и стопах - отслойка эпидермиса. При снятии чешуек обнажается красная, гладкая, блестящая поверхность. Иногда в складках - пузыри, мокнутие. На ногтях появляются поперечные борозды, поражаются волосы. Поражение слизистых оболочек бывает в виде ангины, десквамации языка и конъюнктивита. При поражении кожи только отдельных участков говорят о частичной скарла-тиноформной эритеме. Характерным для этой формы является возникновение рецидивов болезни на местах прежних поражений, что позволяет усматривать известную аналогию с некоторыми фиксированными лекарственными эритемами.
Общее состояние здоровья сравнительно хорошее. Иногда бывает альбуминурия, по-лиурия, задержка мочевины, перикардит,
эндокардит, артралгии, кровотечение из носа, пузырьковый лишай. В крови наблюдается кратковременная лейкопения, лейкоцитоз, эозинофи-лия.
Болезнь продолжается 3-4 недели, иногда 6 недель и даже несколько месяцев. Болезнь склонна к рецидивам. Прогноз благоприятный.
Гистопатология:
- расширение сосудов, утолщение стенок, разрастание клеток эндотелия;
- отек вокруг сосудов и околососудистая инфильтрация;
- отек верхней части дермы и эпидермиса;
- гиперкератоз, иногда паракератоз.
Дифференциальный диагноз - от скарлатины, эксфолиативного дерматита Вильсо-на-Брока.
Профилактика. Необходимо проводить всестороннее обследование больных и тщательный опрос их о ранее применявшихся медикаментозных средствах и их переносимости.
3.2 Отслаивающий острый доброкачественный дерматит Брока - заболевание, близкое к скарлатиноформной рецидивирующей эритеме Фереоля-Бенье. Отличается тем, что заболевание начинается с пятен и течение более благоприятное и непродолжительное. Причина - медикаменты. После 2-3 дней продромальных явлений в виде разбитости, головной боли, озноба, лихорадки до 38-40° С появляется сыпь в виде красных зудящих участков кожи, располагающихся в больших складках туловища и конечностей. Процесс генерализуется за 1-2 дня, иногда не поражая голову.
До момента исчезновения красноты появляется шелушение, которое распространяется по всему кожному покрову. Вначале шелушение отрубевидное, затем переходит в крупнопластинчатое, а на руках и ногах имеет вид «перчатки» или «сандалий». Под ними кожа гладкая, слегка шелушится или мокнет в области складок. Со стороны слизистых отмечается краснота конъюнктивы, ангина эритематозного характера и слущивание эпителия языка. На ногтях поперечные борозды, выпадение волос.
Длится заболевание около трёх недель. Бывают рецидивы. Прогноз благоприятный.
3.3 Везикулезно-отечная эритродермия Милиана. Заболевание имеет историческое значение, поскольку регистрировалось в прошлом у больных сифилисом на фоне лечения их мышьяковистыми препаратами.
Заболевания описаны Ядассоном и Лес-сером (1918-1920) под названием диссемини-рованных или генерализованных сальвар-санных экзантем, которые характеризуются высыпанием эритемы, крапивницы; напоминают многоформную экссудативную эритему или пурпуру. Они могут иметь вези-кулезный, буллезный и даже вариолиформ-ный характер, т. е. характеризуются полиморфизмом. Затем из этих локализованных форм развиваются диссеминированные процессы. Сначала эритема появляется на раз-гибательных поверхностях конечностей и на лице, а затем распространяется на весь кожный покров. Вначале она имеет сходство с коревой или скарлатинозной сыпью, впослед-ствие принимает диффузный характер со значительной отечностью. Далее появляются экссу-дативные (экзематозные) изменения. Образуются пузыри, пузырьки, серозные корочки, сплошное шелушение, инфильтрация, выпадение волос, ногтей, интенсивный зуд. Потоотделение вначале усиливается, а потом может вовсе прекратиться. Во рту и в зеве появляются воспалительные очаги с некротическим налетом, конъюнктивит.
Лихорадка бывает от незначительной до весьма значительной. В крови - эозинофилия.
Течение хроническое; периоды улучшения сменяются обострениями.
Осложнения:
- желудочно-кишечные расстройства;
- ревматические боли;
- нарушение функции почек;
- пиодермии;
- септикопиемия;
- бронхопневмония.
Нередко наступает смертельный исход.
3.4 Синдром Лайелла (токсический эпи-дермальный некролиз) описан английским дерматологом Лайеллом в 1956 г. на основании наблюдения 4 больных с тяжелым общим состоянием и буллезным поражением кожного покрова и слизистых оболочек, сходных с ожоговой болезнью II степени.
Большинство авторов относят токсический эпидермальный некролиз (ТЭН) к тяжело-
му варианту лекарственной болезни, представляющему собой токсико-аллергиче-скую реакцию в ответ на применение различных химиоте-рапевтических препаратов, независимо от способа их введения.
Кроме токсико-аллергического влияния лекарств, в развитии заболевания важное значение придают хроническим очагам инфекции.
Клиника. Заболевание возникает через 1-20 дней, а иногда и через 10 часов после приема лекарственного препарата. Развивается остро и быстро прогрессирует.
Течение синдрома Лайелла имеет 4 фазы:
- продромальную;
- эруптивную;
- фазу кризиса;
- фазу выздоровления.
Продромальная фаза: повышение температуры до 38о С, ознобы, сердцебиение, общая слабость, бессонница, головная и мы-шечно-суставная боль, тошнота, рвота, поносы, отсутствие аппетита, болезненность в полости рта.
Эруптивная фаза: появляются высыпания на коже в крупных складках, в местах давления в виде эритематозных волдыреобраз-ных, везикулезных, папулезных, петехиальных элементов, сливающихся между собой.
Вскоре на эритематозном фоне возникают крупные пузыри размером с ладонь и больше, иногда с тягучим или геморрагическим содержимым. Поражение кожи становится универсальным. Покрышки пузырей быстро и легко вскрываются, образуя обширные, сливающиеся мокнущие эрозии ярко-красного цвета. Вокруг - резко-положительный симптом Никольского: эпидермис при малейшем контакте с внешне неизмененной кожей легко отторгается и свешивается обширными лоскутами. Клиническая картина сходна с диффузным ожогом II степени. Возможны отторжения ногтевых пластинок рук и ног, очаговое или диффузное выпадение волос на голове. Одновременно с поражением кожи наблюдаются такие же изменения и на красной кайме губ, слизистых оболочках полости рта, носа, верхних дыхательных путей, глотки, пищевода, желудочно-кишечного тракта, конъюнктивы глаз. Появляется светобоязнь, фликтенозный конъюнктивит, керато-конъюнктивит, иногда отторжение конъюнктивы, помутнение роговицы, образование синблефаро-
на, что ведет к снижению или потере зрения. Общее состояние довольно быстро ухудшается. Температура повышается до 38-40°С. Отмечается резкая болезненность пораженной кожи и слизистых оболочек, из-за чего затруднены прием пищи, глотание, мочеиспускание, дефекация. Больного беспокоит сильная головная боль, боли в области живота. Появляется полиаденит, иногда с расплавлением лимфатических узлов, вовлечением внутренних органов в виде пневмонии, кровоизлияний в легких, селезенке, надпочечниках, развития пиелонефрита, нефроза, гипертрофии мозга, некротического панкреатита и т. д.
В картине крови: лейкоцитоз, сдвиг влево, лим-фоцитопения, тромбоцитопения, нарастание РОЭ, гипопротеинемия.
В моче: белок, лейкоциты, эритроциты, цилиндры.
Летальность - 30 %.
При выздоровлении: медленная, в течение 1,5-2 месяцев эпителизация эрозий, нормализация функций пораженных органов и тканей.
Гистопатология:
- некроз;
- акантолиз;
- отслойка эпидермиса;
- дерма отечная, вокруг сосудов - инфильтрат, эндотелий набухший;
- зернистый распад коллагеновых и эластических волокон.
Дифференциальный диагноз: с ожогом II степени, многоформной экссудативной эритемой, синдромом Стивенса-Джонсона, эксфолиатив-ным дерматитом Риттера.
4 Эритродермические формы лимфом кожи
4.1 Мономорфноклеточные формы:
4.1.1 Красный отрубевидный лишай Геб-
ры представляет собой хронический эксфо-лиативный дерматоз (1868), наиболее характерными признаками которого является универсальная сухая эритродермия, отрубевид-ное шелушение и постепенно, очень медленно развивающаяся диффузная атрофия кожи. Это пойкилодермический вариант моно-морфноклеточной лимфомы с доброкачественным течением.
Клиника: болезнь начинается без продромальных явлений с появления красных пятен разной
величины. Появляясь чаще в области крупных суставных складок, умножаясь и медленно увеличиваясь в размерах и сливаясь, пятна через несколько месяцев, а то и лет занимают весь кожный покров, который становится интенсивно темно-красного цвета с киноварным или иногда сиреневым оттенком. Отрубевидное шелушение умеренно выражено. Кожа как бы присыпана мукой, в начальной стадии болезни может быть пастозной, плохо собирающейся в складки. Больные испытывают ощущение жара, а также незначительный или умеренный зуд. В дальнейшем пастозность проходит, поражение кожи представляет собой сухую мо-номорфную эритродермию, при которой отсутствует сколько-нибудь клинически ощутимая инфильтрация, папулы, пузырьки, гнойнички и корки. У ряда больных отмечалось увеличение лимфоузлов. Не раньше, чем через год, развивается характерный признак заболевания - атрофия. Кожа истончена и натянута, движения затруднены, суставы находятся в полусогнутом состоянии. Развивается эктропион, болезненные трещины, трофические язвы, пролежни. Больные жалуются на ощущение напряжения и стя-нутости кожи, зябкость. Волосы и ногти выпадают. В крови - лейкоцитоз, эозинофи-лия. Болезнь протекает от нескольких месяцев до нескольких десятков лет. Летальный исход наступает вследствие прогрессирующего истощения и очень часто - от туберкулеза, нефрита и др.
Гистопатология:
- в эпидермисе - полости с опухолевыми клетками;
- в дерме - околососудистая инфильтрация, а затем диффузная, отделенная от эпидермиса зоной неинфильтрованного коллагена; вначале в инфильтрате - нормальные лимфоциты, а затем - пролимфоциты и лимфоблас-ты;
- между коллагеновыми волокнами вокруг очагов пролиферации - опухолевые клетки в виде цепочек.
Дифференциальный диагноз: с другими видами эритродермий.
4.1.2 Хроническая форма эксфолиатив-ной эритродермии Вильсона-Брока - это
мономорфная лимфома кожи, протекающая с нарушением общего состояния здоровья и тяжелыми субъективными ощущениями, иногда за-
канчивающаяся летально. Встречается у взрослых, не рецидивирует.
Клиника: вначале процесс начинается с небольших продромальных явлений, иногда они могут отсутствовать. На различных участках, главным образом в складках или на выступающих местах, подвергающихся раздражениям, появляются сильно зудящие, слегка возвышающиеся, быстро увеличивающиеся в размерах красные пятна. Они растут, сливаются и в течение недели поражают все туловище и конечности, а так же лицо. Через 5-10 дней вся кожа становится красной, инфильтрованной, шелушащейся всегда крупнопластинчатыми чешуйками. На ладонях и подошвах, которые поражаются позднее, роговой слой сходит большими пластами, как перчатки. С самого начала беспокоит значительный зуд. Пораженная кожа трудно берется в складку, развивается эктропион. Поражаются слизистые оболочки. Ногти и волосы выпадают. Больные испытывают напряжение кожи и постоянную зябкость. Нередко наблюдаются тяжелые общие явления: слабость, бессонница, герпетическая лихорадка, рвота, понос, геморрагия, резкая гипоазотурия и др. Возможны проявления в виде экзематизации в кожных складках и фурункулеза.
В дальнейшем инфильтрированная кожа утолщается, берется в толстые складки, иногда стягивается, движения могут быть затруднены. Больные чаще всего погибают от кахексии или присоединившейся инфекции. Болезнь длится от 3 до 12 месяцев. Лимфатические узлы увеличены.
В периферической крови: лейкоцитоз, моноцитоз, эозинофилия, ускоренная СОЭ.
Гистология:
- под эпидермисом - полосовидный инфильтрат, прилегающий к эпидермису, состоящий из лимфоцитов, лимфоидных клеток с признаками нарушения дифференци-ровки;
- пролимфоциты и лимфобласты;
- гистиоциты;
- фибробласты;
- меланофилы;
- периваскулярные инфильтраты, стенки утолщены, интима отечна.
Дифференциальный диагноз: со вторичными эритродермиями, красным отрубевидным лиша-
ем Гебры, рецидивирующими эритродермиями.
4.1.3 Эритромеланодермия относится к мономорфноклеточным лимфомам кожи и клинически мало чем отличается от хронической формы эксфолиативной эритродер-мии Вильсона-Брока. Отличается тем, что ведущим компонентом при всех высыпаниях будет гиперпигментация, как и после регресса основных элементов.
Гистологически так же будет большое количество меланоцитов, меланофагов, гистиоцитов с накоплением меланина.
4.2 Полиморфноклеточные формы:
4.2.1 Злокачественная лимфодермия Ка-поши (пернициозная лимфодерма) - это
лимфосаркома с быстрым прогрессировани-ем, описана Капоши в 1885 г.
Клиника: кожа гиперемированная, несколько влажная, шелушащаяся. Отмечается интенсивный зуд, кожа пастозная, инфильтрированная, потом появляются узелки и узлы; они безболезненные, карбункуло-подобные, синюшно-багрового цвета. На поверхности узлов - геморрагии. Узлы бывают или одиночные, или множественные. Опухоль быстро метастазирует в лимфатические узлы, отмечается генерализация опухолевого процесса и распространяется гематогенным путем. Через несколько месяцев наступает летальный исход.
Гистология: в дерме и гиподерме - мощная пролиферация полиморфных незрелых и атипичных клеток различных размеров - от мелких до крупных и гигантских, много митозов.
Дифференциальный диагноз: с другими видами эритродермий, плазмоцитомами кожи, рети-кулосаркоматозом Готтрона.
4.2.2 Эритродермическая или диффузная форма грибовидного микоза Галлопо -Бе-нье (красный человек - «homme ronge») - эта форма описана Галлопо и Бенье в 1891 г. Начало заболевания характеризуется быстрым, без предшествующих высыпаний, распространением процесса по всему кожному покрову с развитием универсальной эритродермии. Весь кожный покров гиперемированный, отечный, инфильтрированный, с обильным шелушением. Интенсивно красная окраска на лице и туловище постепенно темнеет, а на предплечьях, голенях и ладонях приобретает заметный красно-фиолетовый оттенок. В дальнейшем кожа истончается, лег-
ко собирается в тонкие складки наподобие смятой папиросной бумаги. Довольно типично обильное шелушение, причем, как правило, на лице и волосистой части головы оно носит мелкопластинчатый и даже отрубевидный, а на туловище и конечностях - крупнопластинчатый характер. У многих больных наблюдается гиперкератоз ладоней и подошв, иногда с папилломатозными и веррукозными разрастаниями.
Сравнительно часто развивается очаговое, а еще чаще - диффузное поредение волос на голове, в подмышечных впадинах и на лобке, вплоть до полного облысения в некоторых случаях. Ногтевые пластинки утолщаются, становятся ломкими, неровными, часто отпадают. Довольно тягостен для больных чрезвычайно интенсивный зуд. Часто больные жалуются на чувство жжения и постоянного озноба, появляются многочисленные экскориации со вторичной импети-гинацией.
Продолжительность жизни - 6-8 лет.
Гемограмма:
- повышение СОЭ;
- лейкоцитоз;
- лейкопения;
- эзионофилия;
- лимфоцитоз, который сменяется лимфо-пенией.
Гистология:
- в верхней части дермы - густой проли-ферат из лимфоидных клеток различной зрелости, атипичных клеток с церебриформны-ми ядрами, а так же гистиоцитов, фибро-бластов, плазматических клеток и эозино-филов;
- эпидермис пролиферирован, нередко с абсцессами Потрие.
Дифференцированный диагноз: со вторичной экзематозной и псориатической эритродермией, ретикулосаркоматозом кожи, миелолейкозом.
4.2.3 Синдром Сезари - это лейкемиче-ская фаза грибовидного микоза. Клиническая картина характеризуется эритродермией и атипичными клетками в периферической крови. Классический грибовидный микоз может прогрессировать в синдром Сезари, либо с самого начала у пациентов развивается эритродермичес-кий синдром Сезари. Кожа в состоянии эритро-дермии - ярко-красного цвета, с львиным лицом, отеком глаз, эктропион, диффузная алопеция, ги-
перкератоз ладоней и подошв, дистрофические ногти. Интенсивный зуд. Поверхностная лимфа-денопатия обнаруживается в паховых, аксилляр-ных и цервикальных областях. Выраженный лейкоцитоз. В периферической крови, в кожном инфильтрате и лимфатических узлах - Г-хелперы с резко измененным ядром: большое, резко ба-зофильное, с неровными контурами, занимает 4/5 клетки - это и есть клетки Сезари.
Гистология:
- в дерме - густой инфильтрат, клетки Сезари, гистиоциты, фибробласты, плазматические клетки, эозинофилы;
- абсцессы Потрие.
Дифференциальный диагноз: с хроническими лимфолейкозами, атопическим дерматитом, фотодерматитом, псориазом, себорейным дерматитом, контактным дерматитом, лекарственной болезнью, красным волосяным лишаем.
Общие принципы лечения эритродермий
1. Если эритродермия связана с инфекционными факторами, назначают антибиотики.
2. Если эритродермия связана с явлениями токсикодермии, то рекомендуют мочегонные и слабительные препараты, введение Неогемоде-за, Реамберина, сорбентов, витаминов.
3. Если преобладает аллергический компонент, рекомендуют антигистаминные препараты, Фраксипарин, Эглонил, амитриптиллин.
4. Важное место занимает диета, правильный режим труда и отдыха.
Практически всем пациентам, страдающим эритродермией, рекомендовали прием адекватных доз глюкокортикоидных гормонов: вначале высоких доз, а затем, постепенно снижая, поддерживающих дозировок. Доза гормонов зависела от возраста больных, сопутствующей патологии, особенностей клинических проявлений эритродермии.
Эквивалентные дозы глюкокортикоидов:
- Кортизон - 25 мг;
- Гидрокортизон - 20 мг;
- Преднизон - 5 мг;
- Триамсинолон, Метилпреднизолон, Мети-пред, Урбазон - 4 мг;
- Дексаметазон - 0,25 мг.
Все глюкокортикоиды подразделяются на:
- быстродействующие (до 12 часов) - Гидрокортизон, Кортизон;
- промежуточные (на 12-36 часов) - Пред-
низон, Метилпреднизолон, Триамсинолон;
- длительнодействующие - (до 72 часов) - Дексаметазон, Бетаметазон, Параметазон.
Механизм действия глюкокортикоидов:
- сужение капилляров;
- уменьшение проницаемости;
- торможение выделения медиаторов;
- подавление гиалуронидазы;
- стабилизация мембраны лизосом;
- угнетение фагоцитоза и образования фибробластов, коллагена;
- торможение миграции лейкоцитов;
- подавление активности Т- и 5-лимфоци-тов4
- торможение ЦИК;
- замедление эпидермопоэза.
Особенности назначения глюкокортикоидов:
- пожилым - 1/3 дозы;
- больным диабетом - 1/3 дозы.
Назначать лучше per os: 2/3 дозы утром,
1/3 в обед.
Триамцинолон назначают 1 раз в сутки.
Дексаметазон - через сутки.
Внутривенно назначают в экстремальных случаях, и доза увеличивается в 2-3 раза.
Внутримышечно назначают при заболеваниях ЖКТ, доза увеличивается на 20 %.
Абсолютные противопоказания приема глюкокортикоидных гормонов:
- диабет;
- вирусные болезни;
- врожденная нечувствительность к глю-кокортикоидам.
Осложнения от глюкокортикоидных гормонов:
- гипокалиемия;
- задержка натрия;
- выведение кальция;
- нарушение белкового обмена;
- диабетогенное;
- ульцерогенное;
- повышение свертываемости крови;
- заболевания ЦНС;
- стимуляция инфекций;
- гипостатические пневмонии;
- атрофия коры надпочечников.
При эритродермических формах лимфом кожи назначают цитостатики.
Необходим особый отбор больных:
- особая тяжесть течения болезни;
- безрезультатность других методов лечения;
- принципиальная обратимость болезни;
- отсутствие сопутствующих инфекций;
- отсутствие гематологических противопоказаний;
- возможность тщательного гематологического контроля;
- не стоит назначать детям, больным зрелого возраста, женщинам, которые собираются рожать.
Прежде чем назначать сильные цитоста-тики в начальных стадиях лимфом, до появления недифференцированных клеток, целесообразно назначать короткие курсы (до 2-3 недель) слабых иммунодепресантов:
- Ампициллин;
- мефенаминовая кислота, -до трёх таблеток в сутки.
Также рекомендуют Бефунгин: 3 чайные ложки разводят в 150 мл воды и принимают по 1 столовой ложке 3 раза в день. Одновременно рекомендуют:
- внутримышечно - высокие дозы витамина В , Цианокобаломина, Пиридоксина;
1
- препараты мышьяка:
1) натрия арсенат или Дуплекс - 1-процентный раствор, под кожу, от 0,2 до 1,0 мл;
2) раствор калия арсената - внутрь до 1,0 мл в сутки;
3) мышьяковистый ангидрид - по 1 табл. 2 раза в день.
Из сильных цитостатиков в лечении лим-фомных эритродермий нашли применение алкилирующие агенты, которые нарушают функцию обмена белков и нуклеиновых кислот в ядре клетки:
- циклофосфамид (Эндоксин);
- лейкеран (Клорамбуцил);
- Мустин.
Также применяют антиметаболиты, которые являются структурными аналогами естественных клеточных компонентов:
- метатрексат;
- меркаптопурин. Натуральные агенты:
- винбластин;
- актиномицин-Д и др.
Используют Проспидин в/м по 100 мл ежедневно или по 200 мл через день; на курс - 4000-5000 мг.
В последние годы широко используют цикло-
спорины: Иммуспорин, Сандимун - по 2,5 мг на 1 кг веса в сутки на протяжении 2-5 месяцев, постепенно уменьшая дозу.
Осложнения от применения цитостати-ков и антиметаболитов:
- тошнота, рвота, образование язв;
- изменение периферической крови;
- азоспермия и прекращение овуляций;
- выпадение волос;
- геморрагический цистит;
- активизация инфекций (герпетическая, Trubrum -инфекция, кандидоз и др.);
- развитие опухолей;
- лекарственная аллергия.
ЛИТЕРАТУРА
1. JungT.G.,MollI. Dermatologie. - Thieme, 2003.
- 506 p.
2. Odom R.B., James W.D., Berger N.G. Andrew's Diseases of the Skin (Clinical Dermatology). -Philadelfia - L. - NY. - Sydney - Toronto: W.B. Saunders Co, 2000. - 1135 p.
3. Roenigfe H.H., Mai bach H.I. Psoriasis. - NY
- Basel - Hong Kong - Marcel: Defefeer, 2000.
- 852 p.
4. Braun-Falco O., Plewig W., Wolff H.H. Dermatologie und Venerologie. - München -Lübeck: Springer, 1996. - 1614 S.
5. Elder D., Elenitsas R., Jaworskey C., Johnson B. Liever's Histopatology of the Skin. - Philadelfia
- NY: Lippincott-Raven, . - 1074 p.
6. Habif T.P. et al. Skin Disease. Diagnostic and Treatment. - Philadelphia - Edinburg - L. - NY.
- Oxford - Sydney - Toronto: Elsevier Mosby, 2005. - 662 p.
Из иммуномодуляторов наиболее рационально применять:
- Кагоцел - внутрь по 0,1 г 3 раза в сутки в течение 10 дней;
- Амиксин - по 0,125 г 2 дня, а потом в этой же дозе через день, в течение 16 дней;
- Тиатриазолин - по 2,0 мл 2,5-процентного раствора внутримышечно, на протяжении 10 дней;
- Протефлазид - внутрь, по традиционной схеме.
Одновременно проводится симптоматическая и наружная терапия.
7. Penneys N.S. Skin Manifestations of AIDS. -Kent: Marttin Dunits, 1990. - 210 p.
8. Кожные и венерические болезни (Атлас): Под ред. Н.М. Туранова, А.А. Студницина, Н.С. Смелова. - М.: Медицина, 1977. - 412 c.
9. Дарье Ж. Основы дерматологии. - М. - Л.: Гос. мед. изд-во., 1930. - 1068 с.
10. Ядассон И., Лессер Э. Половые болезни. -М. - Л.- 1929. - 412 c.
11. Многотомное руководство по дерматовенерологии: В 3-х т. - T.III. - Под ред. Л.Н. Маш-киллейсона. - М.: Медицина, 1964. - 678 c.
12. Суколин Г.И. Клиническая дерматология. -СПб.: Курсив, 1997. - 384 c.
13. Цераидис Г.С., Федотов В.П., Дюдюн А.Д., Туманский В.А. Гистопатология и клиническая характеристика дерматозов. - Днепропетровск - Харьков - Запорожье: ЧП «Свидлер», 2004. - 536 c.
