CC BY
703ЭРГОТЕРАПИЯ КАК СОСТАВНАЯ ЧАСТЬ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА Саттарова Д.Б.1, Усманходжаева А.А.2, Высогорцева О.Н.3, Аллаева М.Д.4, Мавлянова З.Ф.5
1Саттарова Диана Бахтияровна - ассистент;
2Усманходжаева Адибахон Амирсаидовна - кандидат медицинских наук, доцент;
3Высогорцева Ольга Николаевна - доцент;
4Аллаева Миассар Джалалиддиновна - доцент, кафедра реабилитологии, народной медицины и физической культуры, Ташкентская медицинская академия, г. Ташкент;
5Мавлянова Зилола Фархадовна - кандидат медицинских наук, доцент, кафедра медицинской реабилитации, физиотерапии и спортивной медицины, Самаркандский государственный медицинский институт, г. Самарканд, Республика Узбекистан
Аннотация: статья содержит информацию о роли эрготерапии в восстановлении активности и участии в реабилитационном процессе пациентов после инсульта. Определены цели, задачи и методики эрготерапии. Оценка потерь при инсульте, таких как сенсомоторные, костно-мышечные изменения (биомеханические), когнитивные функции, восприятие и психосоциальная адаптация, помогает в планировании стратегии реабилитации. Включение в программу реабилитации пациентов, перенесших инсульт, эрготерапии способствует повышению качества жизни реабилитантов и членов их семей, а также уровня их социально-бытовой адаптации, что согласуется с данными разных авторов.
Ключевые слова: эрготерапия, инсульт, ограничения жизнедеятельности, реабилитация, адаптация, качество жизни.
Инсульт - одна из основных причин глубокой и стойкой инвалидизации населения, является распространенной, серьезной и глобальной проблемой здравоохранения [4]. Целью реабилитационного процесса является возвращение пациента к бытовой и трудовой деятельности, создание оптимальных условий для его участия в жизни общества. При проведении реабилитации важно учитывать теоретические представления об организации физиологических и патологических движений, о формировании компенсаторных процессов поврежденных структур и нарушенных функций, о функциональных системах организма [4]. Несмотря на внедрение в реабилитационную практику новых методов лечения (например, терапии стволовыми клетками, повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции, виртуальной реальности, роботизированной механотерапии и др.), по-прежнему остается актуальной проблема организации помощи лицам с ограниченными возможностями и необходимость повышения эффективности реабилитационных услуг.
Эрготерапия (от лат. е^оп - труд и греч. therapia - лечение) - термин, буквально означающий «исцеление через деятельность». Эрготерапию (ЭТ) определяют, как медицинскую специальность с совокупностью методов и средств восстановления двигательной активности. ЭТ можно рассматривать как комплексную реабилитацию мультидисциплинарного характера, основанную на знаниях медицины, педагогики, психологии, биомеханики, физической терапии и др. [2, 7]. Целью ЭТ является возвращение человеку независимости в его повседневной жизни за счет восстановления и поддержания навыков, необходимых при выполнении действий, важных и значимых для его здоровья и благополучия. ЭТ применяется для оказания медико-социальной помощи людям, имеющим ограничения жизнедеятельности с целью улучшения повседневной деятельности [6, 10, 28]. Эрготерапия решает множество проблем сразу - причем речь идет не только о частичном или полном
87
восстановлении подвижности, речи и интеллекта: в конце концов, с этим тоже вполне хорошо справляются те же ЛФК и занятия с логопедом-дефектологом. Самое главное, что она в дополнение к чисто физической реабилитации помогает человеку: выполнять осмысленные, ценные с точки зрения результата действия, а не только механические, пусть и очень полезные, движения; испытывать удовольствие и от самой деятельности, и от видимых ее итогов; наладить взаимодействие и общение с окружающими, а самое главное поверить в себя. В связи с чем, в настоящей статье постараемся обсудить роль эрготерапии в постинсультной реабилитации.
Эрготерапия (occupational therapy), или терапия деятельностью, вбирает в себя комплекс различных методик для улучшения качества жизни неврологических больных. В программу эрготерапии можно включить все, чем занимается человек в своей повседневной жизни в нормальных условиях [1, 8].
Эрготерапевт - специалист, деятельность которого посвящена восстановлению способности человека к независимой (самостоятельной) жизни [6, 10]. ЭТ начинается с функциональной диагностики, необходимой для выявления и определения объема и содержания затруднений, которые испытывает человек, а также его ресурсов. Основываясь на результатах диагностики, вместе с пациентом и другими членами команды специалист разрабатывает план реабилитации [11]. На протяжении всего курса реабилитации статус пациента пересматривается, при этом изменения в реабилитационной программе обсуждаются с членами команды, врачом, а также с пациентом и его семьей.
При проведении ЭТ решаются следующие задачи:
1. Выявить имеющиеся нарушения, восстановить либо развить функциональные возможности человека, которые необходимы в повседневной жизни (активности);
2. Помочь человеку с ограниченными возможностями стать максимально независимым в повседневной жизни путем восстановления (развития) утраченных функций, использования специальных приспособлений, а также адаптации окружающей среды;
3. Создать оптимальные условия для развития и самореализации человека с ограниченными возможностями через его «занятость» в различных сферах жизнедеятельности и в конечном счете улучшить качество его жизни.
Современная ЭТ опирается на тот научно доказанный факт, что только целенаправленная, имеющая для человека смысл активность (деятельность) помогает улучшить его функциональные возможности (двигательные, эмоциональные, когнитивные, психические). Ключевой элемент ЭТ - это выбор видов занятий, которые не только формируют навыки, важнейшие для независимого функционирования, но и имеют большое значение для пациента. Термин «занятость» в ЭТ характеризует различные виды деятельности человека, его активности:
- в повседневной жизни (личная гигиена, одевание, прием пищи, забота о своем здоровье, социализация, мобильность и др.);
- в работе (домашний труд и производственная деятельность, обучение, забота о других людях и др.);
- в досуге (возможность выбора и непосредственное участие в игре, отдыхе, хобби и т.д.)
ЭТ позволяет решить ряд проблем пациента за счет увеличения его мобильности, силы и выносливости, привыкания к протезам, освоения бытовых и профессиональных навыков и в совокупности способствует улучшению общего самочувствия и эмоционального статуса [17, 20]. Мероприятия, которые входят в сферу деятельности специалистов ЭТ, могут включать комплексные оценки дома и других мест пребывания пациента (например, рабочего места, учебного заведения), рекомендации по приспособлению или использованию специального оборудования, умению им пользоваться, обеспечение процесса обучения для членов семьи и медперсонала. Все это и многое другое предусматривает создание оптимальных условий для развития и
88
самореализации человека с ограничениями жизнедеятельности через его «занятость» и в результате - повышение качества его жизни [10].
При назначении уровня сложности эрготерапии специалист оценивает способности пациента, исходя из различных внутренних и внешних факторов. Таких как, состояние здоровья, личностные качества больных (упорство), наличие поддержки в семье, а также условий жизни пациента [5, 6, 7]. На ранних этапах реабилитацию после инсульта начинают с восстановления основных умений и навыков, которые больше всего нужны пациентам для ускорения процессов восстановления. Такими являются:
- прием пищи;
- посещение туалета;
- мытье рук;
- гигиенический уход;
- умение ходить;
- общение.
Дальнейшей тактикой мильтидисциплинарной команды является тренировка уже инструментальных навыков у пациентов, то есть включаются в процесс занятий такие виды деятельности, как:
- умение правильно держать посуду;
- уборка;
- использование телефона.
Следует отметить, что при планировании занятий эрготерапевтом учитывается время приема лекарств, так как некоторые препараты, угнетающие функции ЦНС, например, назначение транквилизаторов или снотворных, могут мешать ходу эрготерапии [6].
Эрготерапевтические мероприятия планируется осуществлять по нескольким направлениям: сенсомоторная, функциональная терапия, трудотерапия, когнитивный тренинг. Важный элемент, лежащий в разработанной программе эрготерапии, -изучение главных потребностей пациентов, перенёсших инсульт; далее составление индивидуального плана, направленного на восстановление приоритетной активности (деятельности), имеющей смысл для данного пациента в данный момент. Это, в своё время, будет способствовать восстановлению функциональных возможностей человека: двигательных, эмоциональных, когнитивных, психических и улучшению его качества жизни [8].
Первоначальный процесс оценки трудотерапии включает в себя интервью с пациентом и лицом, осуществляющим уход, для установления ранее выполняемых жизненных ролей, а также задач и действий, которые были выполнены в рамках этих ролей. Наблюдательная оценка проводится для выполнения задач по личному уходу за собой, включая принятие душа, одевание, уборку, уход за телом и прием пищи, а также выполнение домашних или инструментальных заданий, включая приготовление пищи, покупки, уборку, стирку и управление финансами и медикаментами [2]. Понимание уровня помощи, необходимой в каждой из этих областей, и приоритетов отдельных лиц помогает профессиональному терапевту целенаправленно проводить реабилитационные мероприятия и измерять прогресс в достижении индивидуальных целей. Наблюдение за ограничениями активности позволяет профессиональному терапевту выявить нарушения, лежащие в основе этих ограничений, включая моторные, сенсорные, когнитивные и/или перцептивные последствия инсульта [5]. Ближе к моменту выписки из больницы эрготерапевт изучает способность пациента выполнять свои обычные действия, безопасно управлять в своей домашней обстановке и получать доступ к сообществу, принимая во внимание экологические барьеры, специфические нарушения, риск падений и потребности пациента / опекуна. Цель оценки - установить, безопасно ли для пациента, перенесшего инсульт, вернуться в среду, предшествующую инсульту, или потребуется альтернативное
89
размещение. Например, специалист по эрготерапии может оценить способность пациента безопасно перемещаться со своей кровати или туалета. Кроме эрготерапевта в процесс реабилитации можно включить и психотерапевта, который может помочь в организации и составлении программы эрготерапии. Психотерапевт оценивает способность пациента планировать, выполнять и решать задачи, такие как приготовление простой еды, безопасное введение лекарств, использование телефона для вызова помощи или оплата счетов [8, 9, 10]. Реабилитация после инсульта должна начаться, как только состояние здоровья станет стабильным. Вмешательство в профессиональную терапию улучшает участие в значимых ролях, задачах и мероприятиях. Недавний систематический обзор рандомизированных исследований показал, что пациенты, перенесшие инсульт, которые получают трудовую терапию, сфокусированную на личной повседневной жизни, в отличие от трудовой терапии, с большей вероятностью будут независимы в этих действиях [7]. Лечение, включая индивидуально подобранные и дифференцированные задания и виды деятельности, включает переподготовку двигательных, сенсорных, зрительных, перцептивных и когнитивных навыков в контексте функциональной деятельности; минимизация вторичных осложнений; и предоставление образования и поддержки пациенту и лицам, обеспечивающим уход [9].
Мероприятия по эрготерапии могут включать методы, направленные на поддержание или улучшение свойств мягких тканей верхней конечности. Например, методы, которые могут использоваться для уменьшения спастичности, включают растяжение и статическое или динамическое шинирование, либо по отдельности, либо в сочетании с использованием терапии ботулиническим токсином, назначаемой медицинским путем. Другие методы, используемые для предотвращения контрактуры или зависимого отека, могут включать обучение пациента и его семьи способам поддержки и позиционирования пораженной инсультом верхней конечности. Для пациентов, у которых развилась контрактура, лечение может включать электростимуляцию. Позиционирование верхней конечности, перевязка, компрессионная одежда, ретроградный массаж и электростимуляция - вот некоторые из техник, которые могут быть использованы профессиональным терапевтом для предотвращения или уменьшения отека рук, который может возникнуть после инсульта. Активная терапия и дифференцированный выбор задач используются для стимулирования сенсомоторного возврата [4].
Терапия может включать в себя облегчение и укрепление мышц в сочетании с повседневными действиями по развитию навыков охвата, понимания и манипулирования объектами. Конкретные методы включают функциональную электростимуляцию, двигательную терапию, вызванную ограничением, прогрессивные резистивные упражнения и сенсорную тренировку, и избегание движений, которые усиливают синергетические движения верхней конечности, ограничивающие функции [4]. Пациентам рекомендуется продолжать занятия вне терапевтического времени, и им прописывают специальные программы реабилитации, поощряющие как можно больше практики. Это достигается за счет предоставления терапевтических наборов для самостоятельной практики [10]. Примеры практических заданий включают: использование клавиатуры, мобильного телефона, телевизионного пульта или калькулятора для тренировки мелкой моторики; открытие ассортимента банок и контейнеров разных размеров и веса и с разными типами крышек; перелистывание страниц книг, журналов и газет; и управление застежками предметов одежды с помощью пуговиц разных размеров, застежек-молний, липучек, клипс и шнурков. Профессиональный терапевт ежедневно пересматривает и обновляет программу терапии [4].
Нами была изучена динамика восстановления двигательных расстройств и результаты социальной адаптации у пациентов, перенесших инсульт, после проведения курса эрготерапии. В настоящую работу вошли результаты 3-месячного
90
наблюдения за пациентами, проходившими курс реабилитационного лечения. Общее количество пациентов с инсультом, прошедших курс ЭТ, составило 28 человек, среди которых мужчин было 18 (ишемический - 12, геморрагический - 6), женщин 10 (ишемический - 6, геморрагический - 4). Средний возраст обследованных составил 56,32±5,19 лет. На занятиях ЭТ использовались переплетные тренажеры, комплексы с закручиванием, откручиванием гаек и болтов, стенды с закрепленными на них наборами бытовых приборов, водопроводные краны, замки с ключами, выключатели, дверные ручки. Длительность занятий составляла 15-20 мин с перерывом 5-10 мин. В некоторых случаях процедуры носили облегченный характер. Для повышения выносливости мышц пораженной кисти занятие проводилось с частым повторением движений слабой интенсивности. Продолжительность постепенно увеличивалась до 40 мин с перерывом 15 мин. Для достижения быстрых результатов ЭТ сочетали с лечением положением, массажем и ЛФК.
С целью оценки эффективности медицинской реабилитации у всех больных применялись шкала «Мера функциональной независимости» («Functional Independence Measure» (FIM)) и «Тест на выявление нарушений двигательных функций руки» («Action Research Arm Test» (ARAT)).
Шкала функциональной независимости FIM состоит из 18 пунктов, при этом состояние двигательных функций отражают пункты с 1 по13, остальные используются для оценки состояния интеллектуальных нарушений. Оценка эффективности медицинской реабилитации происходила по семибальной шкале. Согласно шкале FIM, суммарная оценка может быть от 18 до 126 баллов. Низкая суммарная оценка свидетельствовала о независимости пациента от окружающих в повседневной жизни.
Следующий этап - оценка двигательных нарушений, а также мелкой моторики, для чего применялась тестовая система ARAT. Данный тест позволял дать оценку способности пациента работать руками с предметами, различными по форме, размеру, весу, а также использовался в качестве тренажера для совершенствования мелкой моторики пораженной конечности. Тест оценивался по 4х-бальной шкале. Общий балл ARAT колебался от 0 до 57. Занятия проходили длительностью от 10 до 30 минут. Согласно оценке шкалы FIM, после курса эрготерапии у пациентов улучшилась активность в повседневной жизни, на 16,8 %, пациенты стали более независимы и самостоятельны от окружающих. Стали лучше одеваться, принимать ванну, что отразилось в увеличении данных показателей на 39,6% от исходного состояния. Такие процессы самообслуживания, как прием пищи и соблюдение личной гигиены, так же улучшились на 49,7%.
При анализе результатов ARAT-теста была выявлена тенденция к улучшению мелкой и крупной моторики рук. Большинство пациентов с ограниченными и частично ограниченными движениями полностью восстановили возможность пользования мелкой и крупной моторикой. Оставшиеся пациенты со слабыми минимальными движениями перешли на порядок выше исходного с возможностью активного применения крупной моторики и частичного применения мелкой. Общий средний балл мышечной силы до лечения составил 17,35±2,26, а после 28,27±2,43, при этом процент динамики составил 55,5%.
В целом применение эрготерапии повышает эффективность реабилитации пациентов, перенесших инсульт, что подтверждено увеличением объема движений в паретической конечности в 2 раза по результатам оценочных шкал на этапах реабилитации.
Таким образом, включение эрготерапии в курс реабилитации пациентов после инсульта, сопровождающегося двигательными нарушениями в конечностях, уменьшает их функциональные нарушения за счет увеличения объема движений и дает им возможность быть более независимыми, тем самым сокращаются сроки социальной и физической адаптации.
Выводы. Стратегия эрготерапевта, ориентированная на выработку и восстановление у пациента навыков на независимость и функциональность, индивидуальную постановку целей, умение специалиста в реабилитационный период правильно определить задачи по модификации окружающей среды лежит в основе вклада эрготерапевта в команду междисциплинарной реабилитации после инсульта. Оценка потерь при инсульте, таких как сенсомоторные, костно-мышечные изменения (биомеханические), когнитивные функции, восприятие и психосоциальная адаптация, помогает в планировании стратегии реабилитации. Включение в программу реабилитации пациентов, перенесших инсульт, эрготерапии способствует повышению качества жизни реабилитантов и членов их семей, а также уровня их социально-бытовой адаптации, что согласуется с данными разных авторов.
С и со л ите ат ы
1. Абдуллаева Н.Н., Вязикова Н.Ф., Шмырина К.В. Особенности эпилепсии у лиц, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения // Dobrokhotov readings, 2017. С. 31.
2. Абдусаломова М.А., Мавлянова З.Ф., Махмудов С.М.Оптимизация медико-социальной реабилитации при болезни Дюшенна // Достижения науки и образования, 2019. №. 11 (52).
3. Ахмедова Д.А., Хакимова С.З., Джурабекова А.Т. Особенности постинсультной депрессии в раннем и позднем восстановительном периодах // Инновационная наука, 2015. № 6-2.
4. Игамова С.С., Джурабекова А.Т., Исанова Ш.Т. Динамика эффективности оздоровительных мероприятий детей до 1 года, перенесших перинатальные поражения центральной нервной системы, в условиях республиканского центра социальной адаптации // Актуальные проблемы медицинской науки и образования (АПМНО-2019), 2019. С. 245-247.
5. Мавлянова З.Ф., Кулмирзаева Х.И. Клинико-нейровизуализационная картина ишемического инсульта в остром периоде // Вестник казахского национального медицинского университета, 2015. № 2.
6. Мавлянова З.Ф. Рефлексотерапия и ароматерапия в лечении больных дисциркуляторной энцефалопатией // Современная фармация: проблемы и перспективы развития, 2015. С. 428-431.
7. Мамурова M.M. и др. Хронические цереброваскулярные заболевания, обусловленные артериальной гипотензией, у пациентов молодого возраста // Здобутки клшчно! i експериментально! медицини, 2019. № 3. С. 101-105.
8. Саттарова С.З. и др. Взаимосвязь анозогнозии с когнитивными расстройствами, уровнями тревоги и депрессии в остром периоде ишемического инсульта // Academy, 2019. № 10 (49).
9. Шмырина К.В. и др. Роль среднего медицинского персонала в реабилитации пациентов с последствиями перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения // Здоровье, демография, экология финно-угорских народов, 2017. № 4. С. 21-24.
10. Юлдашева Д.Ш.К. и др. Терапевтическое влияние на когнитивные функции пациентов в раннем периоде ишемического инсульта // Достижения науки и образования, 2020. № 3 (57).
11. Юсупова Н.Н., Мавлянова З.Ф., Джурабекова А.Т. Коррекция болевого синдрома у больных с острым нарушением мозгового кровообращения // Российский журнал боли, 2015. № 1. С. 98-98.
