Эректильная дисфункция как проявление метаболического синдрома Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Перейти в содержание Вестника РНТТРР МЗ РФ N11.

Текущий раздел: Урология

Эректильная дисфункция как проявление метаболического синдрома.

Ефремов Е.А., Мельник Я.И., Ульбашев А.М., ФГУ «НИИурологии Минздравсоцразвития», г.Москва.

Адрес документа для сылки: http://vestnik.mcrr.ru/vestnik/v11/papers/efr2_v11.htm Статья опубликована 7 июня 2011 года.

Идентификационный номер статьи в ФГУП НТЦ “ИНФОРМРЕГИСТР”:

Сведения об авторах:

Рабочий адрес: 105425 г. Москва, ул. 3я Парковая, дом 5, ФГУ «НИИ урологии Минздравсоцразвития», тел.: +7 (495)798-82-24.

Ефремов Евгений Александрович (отв. за переписку): к.м.н., и.о. зав. отделом андрологии и репродукции ФГУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития России, телефон (моб.): 8(926)993-74-00, e-mail: [email protected]

Мельник Ярослав Игоревич: н.с. отдела андрологии и репродукции ФГУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития России, телефон (моб.): 8(926)993-73-93, e-mail:

[email protected]

Ульбашев Азамат Мухадинович: м.н.с. отдела андрологии и

репродукции ФГУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития России, телефон (моб.): 8(926)993-73-93, e-mail: [email protected]

Резюме

Метаболические факторы риска, в частности МС, выступают в качестве объединяющего звена между развитием ССЗ, ЭД и андрогенодефицитным состоянием, что в совокупности влияет на продолжительность и качество жизни мужчин трудоспособного возраста. В статье рассмотрены факторы, влияющие на качество жизни пациентов с расстройствами эрекции на фоне метаболического синдрома, методики лабораторного и инструментального методов обследования пациентов с жалобами на ЭД. Статья заключается тезисом о том, что своевременная сексуальная реабилитация, снижение жировой массы тела и коррекция других метаболических нарушений позволяют добиться улучшения гемодинамики полового члена и нормализации психо-

эмоционального состояния пациентов, что в итоге повышает суммарный эффект проводимой терапии и значительно способствует повышению качества жизни пациентов.

Ключевые слова: эректильная дисфункция, метаболический синдром, факторы риска, гиперлипидемия, ингибиторы ФДЭ-5

Erectile dysfunction as a manifestation of the metabolic syndrome. Efremov E.A. Ph.D., Melnik Y.I., Ulbashev A.M. Department of Health and Social Development of Russian Federation Federal State Institution”Research Institute of Urology” Summary

Metabolic risk factors, particularly metabolic syndrome act as unifying elements between development of CVD, ED and androgen deficiency, all of which affect the length and quality of life for working-age men. The article deals with factors affecting the quality of life for patients with erectile dysfunction in metabolic syndrome, methods of laboratory and instrumental examination of patients complaining of ED. Article is the thesis that early sexual rehabilitation, reduction of body fat and correction of other metabolic disorders can improve hemodynamic of the penis and normalize of patients' emotional state, which ultimately enhances the overall effect of the therapy and significantly improves the patient’s quality of life.

Keywords: metabolic syndrome, erectile dysfunction, risk factors, hyperlipidemia, PDE-5 inhibitors.

Оглавление:

• Введение

• Цель исследования

• Материалы и методы

• Результаты исследования

• Обсуждение результатов

• Список литературы

Введение

Выделение метаболического синдрома (МС) в качестве самостоятельного заболевания связано с тем, что сочетание объединённых этим названием сосудистых факторов риска приводит к резкому повышению вероятности развития сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) и эректильной дисфункции (ЭД), которая значительно превосходит простую

сумму неблагоприятных влияний каждого из включённых в него нарушений [1].

По данным отечественных исследователей, среди пациентов с МС ЭД встречается в 51,2% случаев, тогда как у 46,4% мужчин с ЭД встречаются отдельные компоненты МС [2]. В целом среди мужчин с ЭД основные факторы риска (артериальная гипертензия (АГ), повышенный уровень холестерина, сахарный диабет (СД), депрессия, встречаются в два раза чаще по сравнению с мужчинами без ЭД [3]. ЭД у больных МС больше, чем в 50% случаев имеет тяжелую степень выраженности, что снижает эффективность консервативной терапии. Так, при выявленной дислипидемии риск развития эректильных расстройств повышается в 1,6 раза, при ССЗ - в 2,4 раза, при АГ - в 1,7 раза. При анализе концентрации липидов и васкуляризации полового члена посредством допплеровского исследования у здоровых мужчин с ЭД, не имеющих других диагностированных сопутствующих заболеваний, в 60 % случаев были отмечены патологические изменения со стороны липидного спектра крови. У пациентов с дислипидемией в 91 % случаев были обнаружены патологические изменения артерий полового члена. Следовательно, для выявления нарушений обмена липидов всем пациентам с ЭД необходимо проводить исследование липидного спектра крови [4]. Своевременное предотвращение развития МС является основным методом предупреждения сердечнососудистых осложнений, проводимые профилактические мероприятия также могут способствовать снижению распространенности ЭД у данной категории больных [5, 6].

В литературе имеются данные, свидетельствующие о влиянии факторов образа жизни (гиподинамия, избыточный вес, потребление алкоголя и курения) на эректильную функцию. Многие факторы здорового образа жизни способствуют улучшению эректильной функции. Авторы заключают, что изменение образа жизни связано с улучшением сексуальной функции у трети тучных пациентов с наличием ЭД. В последующих исследованиях эффективности лечебно-профилактических программ, направленных на снижение факторов риска образа жизни на эректильную функцию, убедительно продемонстрирована их возможность ее улучшения. Увеличение физической активности в значительной мере способствует сохранению эректильной функции у больных МС [7, 8].

Очевидно, что метаболические факторы риска, в частности МС, выступает в качестве объединяющего звена между развитием ССЗ, ЭД и андрогенодефицитным состоянием, что в совокупности влияет на продолжительность и качество жизни мужчин трудоспособного возраста [9,10].

Перейти в оглавление статьи >>>

Цель исследования

Цель исследования: повышение качества жизни пациентов с расстройствами эрекции на фоне метаболического синдрома.

Перейти в оглавление статьи >>>

Материалы и методы

За период с 1997 по 2009 год было обследовано 1148 пациентов с ЭД, различной этиологии. Возраст от 18 до 89 лет (42±13,8 лет). Всем пациентам проведено психосексуальное полианкетирование, лабораторное и инструментальное исследование ЭД.

Для диагностики МС использовали критерии NCEP/ATP III. Присутствие у больного минимум 3 из 5 критериев - абдоминального ожирения (окружность талии > 102 см или индекс массы тела - ИМТ > 28,8 кг/м2), гипертриглицеридемии (ГТЕ) > 1,7 ммоль/л, снижения уровня липопротеидов высокой плотности менее 1 ммоль/л, артериального давления > 130/85 мм рт. ст., повышения концентрации глюкозы в крови натощак (> 6,1 ммоль/л) -расценивали как МС.

Выраженность ЭД при МС была оценена с помощью шкалы МИЭФ. Зависимость роста показателей симптомов андрогенного дефицита, определялись с помощью шкалы AMS. Характер кровотока по сосудам полового члена проводился посредством фармакодопплерографии. Уровень тревоги и депрессии проверялся методом анкетирования с помощью шкалы HADS .

Перейти в оглавление статьи >>>

Результаты исследования

Встречаемость факторов риска ССЗ (в том числе МС) у 1148 обследованных по поводу ЭД пациентов представлено на рисунке 1.

Количество пациентов , чел

800

700

600

500

400

300

200

100

0

551

482

Дислипидемия Метаболический синдром (3 компонента)

АГ

Ожирение

Сахарный

диабет

Рис. 1. Количество пациентов с компонентами МС в настоящем исследовании.

Анализ данных проведенного обследования пациентов общей группы с МС (63,3% от всех пациентов с ЭД) показал неоднородность частоты встречаемости его компонентов в зависимости от возраста. Так, максимальная встречаемость трех и более компонентов МС приходится на возраст от 50 до 69 лет (Таблица 1).

Таб. 1. Факторы риска среди пациентов с МС (п=551).

Факторы риска Пациенты

N чел. %

Наследственность по артериальной гипертонии 474 86

Наследственность по СД 121 22

Курение 342 62

Злоупотребление алкоголем 298 54

Избыточное потребление поваренной соли 397 72

Малоподвижный образ жизни 138 25

Несоблюдение диеты 479 87

Данные о продолжительности воздействия компонентов МС и факторов сосудистого риска у пациентов с ЭД и МС указаны в Таблице 2.

Таб. 2. Продолжительность воздействия компонентов МС и факторов сосудистого риска у пациентов с МС (п=551).

Патологические факторы Средняя длительность воздействия, лет

Ожирение 12,4±4,26

Артериальная гипертензия 8,2±6,1

СД 2 типа 3,4±5,7

ИБС 6,4±4,1

По сравнению с пациентами общей группы у пациентов с МС отмечена более тяжелая степень выраженности ЭД (Таблица 3).

Таб. 3. Степень выраженности ЭД по данным шкалы МИЭФ в общей группе и в группе с МС.

Эректильная функция МИЭФ Общая группа (n=1148) Группа пациентов с МС (n=551)

N, чел. % N, чел. %

Легкая 241 21 88 16

Умеренная 356 31 105 19

Средняя 321 28 165 30

Тяжелая 230 20 193 35

Выявлена зависимость роста показателей симптомов андрогенного дефицита, определяемых с помощью шкалы AMS, в зависимости от количества компонентов МС (Рис. 2). Анализ данных показывает значительный рост патологической симптоматики при увеличении количества компонентов МС.

Рис. 2. Выраженность симптоматики андрогенодефицита по шкале AMS в зависимости от количества компонентов МС (баллы).

Анализ данных проведенных фармакодопплерографических исследований показал, что из всех компонентов МС наиболее сильное негативное влияние на снижение пиковой систолической скорости кровотока по кавернозным артериям оказывают АГ (наиболее выраженное влияние), дислипидемия и наличие СД (Рис. 3).

20

15

10

5

0

21

14,4 17,3

АГ (п=482)

Дислипидемия(п=712)

СД (п=206)

Рис. 3. Средняя пиковая систолическая скорость по кавернозным артериям в зависимости от компонента МС.

Конечная диастолическая скорость кровотока по кавернозным артериям, отражающая вено-окклюзивную функцию, также как и пиковая систолическая скорость зависит от того или иного компонента МС. Так, наиболее сильными факторами негативного воздействия, ухудшающими вено-окклюзивную функцию при МС, является наличие СД (наиболее выраженное негативное воздействие), а также дислипидемия и АГ (Рис. 4).

14

12

10

а

с

4

2

0

■ Средняя кон ечная диастолическая гто кавернозным артериям (см/с)

12

4

АГ|П 432}

Диьпи-пид^ллий {п: 712)

СД [ґі=206)

Рис. 4. Средняя конечная диастолическая скорость по кавернозным артериям в зависимости от компонента МС.

Значения средней конечной диастолической скорости по кавернозным артериям увеличиваются с возрастанием количества компонентов МС.

Результаты неврологических исследований показали, что пациенты с МС и ЭД относительно часто имели нарушения соматической иннервации полового члена. Снижение чувствительности кожи полового члена и ослабление мошоночного и бульбокавернозного рефлексов

обнаружены у 14,4 % больных с МС. У больных СД типа 2 по сравнению с пациентами, не имевшими нарушений углеводного обмена, значительно чаще отмечались неврологические изменения (72,8%). Результаты исследований показали, что пациенты с МС значительно чаще имели нарушения вегетативной иннервации и электрической активности кавернозных тел (52%). Больные, страдающие выраженным ожирением (ИМТ > 35 кг/м2) и инсулинорезистентностью, относительно часто имели гиперрефлекторный тип кривых (соответственно 38 и 62%). Эти высокие потенциалы в отличие от других типов кривых сохранялись даже на фоне индуцированной эрекции, что свидетельствует о функциональных нарушениях иннервации полового члена в форме повышения активности симпатической нервной системы. Однако у больных СД типа 2 чаще (82 %) встречались гипорефлекторный и арефлекторный типы кривых, свидетельствующих о дегенеративных нарушениях иннервации полового члена.

Пациенты с ЭД в сочетании с МС имели более низкий уровень общего и свободного тестостерона (Таблица 4).

Таб. 4. Основные различия между пациентами с гипогонадными и эугонадными мужчинами с МС (средние значения/ст. отклонения).

Параметр МС + гипогонадизм МС без гипогонадизма

Возраст (годы) 57±8,3 54±7,2

Окружность талии (см) 112,7±10,9 102± 11,6

Общий тестостерон (нмоль/л) 6,8±2,4 14,2±3,2

Свободный тестостерон (пмоль/л) 28,4±10,7 42,5±12,8

Выраженность симптомов тревоги по шкале HADS (баллы) 7,8±2,5 6,9±3,1

Выраженность симптомов депрессии по шкале HADS (баллы) 7,2±3,4 6,4±2,8

Снижение уровня свободного тестостерона чаще всего отмечалось у больных СД типа 2 и ИБС (52,2 и 42% соответственно). С увеличением окружности талии уменьшался уровень общего (г = -0,24, р = 0,042) и свободного тестостерона (г = -0,29, р = 0,041). Выраженность симптомов тревоги и депрессии было достоверно выше в группе пациентов с МС (р = 0,032).

В ходе исследования показана высокая распространенность снижения полового влечения у мужчин с ожирением, составляющая 79,23% (n=309).

По данным анкетирования с помощью шкалы HADS уровень тревоги клинического и субклинического уровня выявлен у 52,1% (n=266) пациентов, депрессия (включая пролонгированные ее формы обнаружена у 38,7% (n=198) мужчин.

Хотя бы один из этих симптомов обнаружен у 452 пациентов (82% от количества пациентов с МС). В зависимости от степени выраженности данные представлены в Таблице 5.

Таб. 5. Уровень тревоги и депрессии по шкале HADS у пациентов с МС (n=551).

Баллы Тревога Депрессия

N, чел. % N, чел. %

0-7 264 47,9 338 61,3

8-11 162 29,4 131 23,8

12-16 125 22,7 68 12,4

Более 16 0 0 14 2,5

В результате изучения связи расстройств адаптации тревожного и депрессивного спектра и возраста у больных МС было выявлено, что наибольшее их количество приходится на возрастную группу 30-39 лет - 40,5%, несколько меньше в возрастной группе 40-49 лет -38,5%, в то время как в возрастной группе 50-59 лет всего 21%.

Продолжительность МС при расстройствах адаптации имела следующие особенности: максимум расстройств адаптации приходился на группу с наименьшей продолжительностью заболевания - 62,8% при продолжительности МС до 2 лет, а в группах с продолжительностью МС от 2 до 5 лет и от 5 до 10 лет и более 22,9% (у 23 человек) и 14,3% соответственно.

Эффективность лечения ингибиторами ФДЭ 5 зависело от возраста пациентов, патогенеза развития эректильных расстройств, а также от степени их выраженности (Таблица 6).

Таб. 6. Эффективность ингибиторов ФДЭ 5 типа у пациентов с различными заболеваниями и факторами риска (%).

Заболевания и факторы риска Силденафил (n=240) Тадалафил (n=392) Варденафил (n=435)

50 мг 100 мг 20 мг 10 мг 20 мг

АГ 69,2 77,9 80,6 74,3 83,2

Дислипидемия 67,1 76,3 81,6 72,4 84,1

ИБС 58,3 65,8 64,8 61,8 69,4

СД 2 55,0 61,3 56,1 55,6 64,6

МС 57,5 65,0 68,1 58,6 73,3

Эффект от лечения снижался с увеличение числа компонентов МС (Таблица 7).

Таб. 7. Эффективность ингибиторов ФДЭ 5 типа у пациентов в зависимости от числа компонентов МС (%).

Число компонентов МС Силденафил (п=240) Тадалафил (п=392) Варденафил (п=435)

1-2 80,4 83,3 89,2

3 63,4 68,1 68,8

>3 52,7 58,8 56,9

Полученные данные показали, что эффективность ингибиторов ФДЭ-5 больше всего зависит от тяжести и длительности ЭД, которые часто ассоциируется с количеством сосудистых факторов риска.

В ходе двухлетнего срока наблюдения данных 1067 пациентов, получавших монотерапию ЭД ингибиторами ФДЭ 5 типа, которым кроме этого проводилось патогенетическое лечение сопутствующих коморбидных заболеваний (коррекция АГ, уровня липидов, глюкозы, тестостерона, снижение жировой массы тела, неврологических нарушений), отмечено повышение эффективности ингибиторов ФДЭ 5 типа в среднем с 74,9 до 84,8% (на 9,9%) Перейти в оглавление статьи >>>

Обсуждение результатов

В настоящее время метаболические нарушения являются доминирующими факторами риска в развитии ССЗ и их осложнений среди мужчин трудоспособного возраста, что приводит к ухудшению качества жизни и снижению ее продолжительности. Данные клинических исследований демонстрируют, что между МС, ЭД и андрогенодефицитным состоянием имеется тесная патогенетическая связь, что необходимо учитывать при диагностике и подборе профилактических мероприятий (Рис. 5). Очевидно, что при наличии у пациента нескольких нарушений необходимо применение комплексного подхода к диагностике и подбору медикаментозной коррекции.

Рис. 5. Патогенетические механизмы развития ЭД у пациентов с МС.

Природа ЭД при МС многофакторная, поскольку к ее возникновению приводит совокупность факторов: гипертензия, гиперлипидемия, гиперхолестеринемия, гормональные нарушения, другие заболевания, прием некоторых гипотензивных, гормональных, психотропных и других препаратов. Распространенность ЭД у мужчин с МС достаточно высокая: отмечается более чем у 50% пациентов. Нередко именно ЭД является поводом для первого обращения к врачу пациента с МС.

Результаты исследования свидетельствуют о том, что ЭД у больных МС возникает в качестве раннего проявления и имеет более тяжелое течение. Степень влияния компонентов МС на тяжесть ЭД разная. Наличие дислипидемии, АГ, СД 2 типа чаще всего обусловливают развитие более тяжелых форм ЭД. При увеличении числа компонентов МС повышается вероятность развития более тяжелых форм ЭД. Анализ полученных результатов позволил также определить в основном артериогенный характер нарушений, лежащих в основе патогенеза ЭД у больных МС. Это было подтверждено результатами анкетирования и фармакодопплерографии. Кроме того, у 52,2% больных с наличием компонентов МС >3 артериогенные нарушения сочетались с низким уровнем тестостерона крови, а у 52% - с поражением вегетативной и соматической иннервации полового члена.

Таким образом, опираясь на полученные результаты, можно утверждать, что сосудистые нарушения в половом члене при длительном течении МС обусловлены не только снижением скорости кровотока в кавернозных артериях, но и усилением венозного оттока, что особенно часто имеет место у больных СД 2 типа. Выраженность неврологических нарушений со стороны полового члена у пациентов с МС различается в зависимости от характера и длительности его компонентов. На начальных этапах заболевания часто встречаются относительно легкие и обратимые функциональные изменения, проявляющиеся при электромиографии в форме кривых с незначительными амплитудными и частотными изменениями. Повышенная симпатическая активность приводит к нарушению нервной регуляции кавернозных тел и вызывает ЭД. В то же время при наличии поздних осложнений, в том числе у больных СД 2 типа, возникают более выраженные и стойкие поражения вегетативной иннервации полового члена, о чем свидетельствует наличие гипо- и арефлекторных кривых. Подобные поражения вегетативной иннервации полового члена являются следствием диабетической полинейропатии. Наряду с сосудистыми нарушениями структурное поражение нервов полового члена обеспечивает возникновение более тяжелых форм ЭД у больных МС.

Снижение уровня половых гормонов также играет большую роль в патогенезе ЭД у больных МС. У этих пациентов относительно часто имеется снижение уровня свободного тестостерона, даже при нормальных значениях общего тестостерона (характерно для пациентов с ожирением). При этом большой вклад в снижение секреции тестостерона вносят хронические заболевания, часто сопутствующие ожирению, особенно, такие как СД, АГ, ИБС. У мужчин с хроническими заболеваниями отмечается снижение содержания тестостерона в плазме крови на 10-15% по сравнению со здоровыми мужчинами того же возраста.

Лечением ЭД при МС является достижение в кратчайшие сроки удовлетворяющих пациента эрекций при минимальных побочных эффектах и должно проводиться комплексно. В данном случае тесное междисциплинарное взаимодействие между урологом и эндокринологом (кардиологом) может потенцировать успешность проводимого лечения. При этом, зная, что в патогенезе ЭД и/или андрогенодефицитного состояния роль метаболических факторов риска велика, уролог должен своевременно направить пациента к эндокринологу или кардиологу для коррекции выявленных нарушений, поскольку в большинстве случаев общий успех лечения не может быть достигнут без квалифицированного патогенетического воздействия на факторы сердечнососудистого риска и компоненты МС. С другой стороны, наличие сексуальных расстройств и/или андрогенодефицитного состояния увеличивает выраженность метаболических нарушений и усугубляет течение сердечнососудистых заболеваний.

Следовательно, подобные «метаболические» пациенты также должны быть консультированы урологами и/или эндокринологами для разработки комплексных мер лечения.

Своевременная сексуальная реабилитация, снижение жировой массы тела и коррекция других метаболических нарушений позволяют добиться улучшения гемодинамики полового члена и нормализации психоэмоционального состояния пациентов, что повышает суммарный эффект проводимой терапии и значительно способствует повышению качества жизни пациентов.

Перейти в оглавление статьи >>>

Список литературы:

1. Мазо Е.Б., Гамидов С.И. Эректильная дисфункция. Москва; 2004, с. 32-35.

2. Борисов В.В., Демерза Ю.А. Особенности лечения больных эректильной дисфункцией - Лечащий врач. 2005. №10. с. 86-89.

3. Мамедов М.Н., Перова Н.В., Метельская В.А., Оганов Р.Г. Кардиология -Москва,1999; стр.18-22.

4. Aytac I.A., Araujo A.B., Johannes C.B., et al. Socioeconomic factors and incidence of erectile dysfunction: findings of the longitudinal Massachusetts Male Aging Study. SocSciMed. 2000. No.51. p. 771-778.

5. Guay A.T. Testosterone and erectile physiology. Aging Male 2006; 9 (4): 201-6.

6. Калинченко С. Ю., Козлов Г. И., Андреева Е. Н. Комплексный подход к лечению эректильной дисфункции у мужчин с ожирением // Андрология и генитальная хирургия. 2002; 4: с.28-30.

7. Esposito K., Ciotola M, Giugliano F, etc. Effects of intensive lifestyle changes on erectile dysfunction in men. J Sex Med. 2009 Jan;6(1):243-50.

8. Rosen R, Shabsigh R, Berber M, et al. Vardenafil Study Site Investigators.Efficacy and tolerability of vardenafil in men with mild depression and erectile dysfunction: the depression-related improvement with vardenafil for erectile response study. Am J Psychiatry. 2006 Jan;163(1):79-87.

9. Billups KL, Edina M.N., Kaiser D. et al. Erectile dysfunction as an early indicator of systemic oxidative stress and endothelial cell dysfunction. J Urol 2003; p.169, 323.

10. Гамидов С.И. Эректильная дисфункция у больных с метаболическим синдромом: эпидемиология, патогенез, диагностика, лечение и профилактика. Автореферат докторской диссертации. Москва 2007; стр 12-14.

Перейти в оглавление статьи >>>

ІББК 1999-7264 © Вестник РНЦРР Минздрава России

© Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России