CC BY
147
ТОМ IV ВЫПУСК 3 2009
ЭПИЛЕПСИЯ ПРИ СИНДРОМЕ MELAS
К.Ю. Мухин1, М.Б. Миронов1, Н.В. Никифорова1, C.B. Михайлова2, ВА. Чадаев1, АА. Алиханов1-2, Б.Н. Рыжков1, А.С. Петрухин1
EPILEPSY IN MELAS SYNDROME
KYu. Mukhin1, M.B. Mironov1, N.V. Nikiforova1, S.V. Mikhailova2, УА. Chadaev1, АА. Alikhanov1-2, B.N. Ryzkov1, AS. Petrukhin1
1 - Кафедра неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава
2 - Российская детская клиническая больница
Синдром MELAS — генетически детерминированное заболевание из группымитохондриалъных болезней, определяется какмитохондриалъная энцефаломиопатия слактат-ацидозом и инсулътоподобными эпизодами (mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis with stroke-like episodes). В патологический процесс вовлекаются все органы и ткани, но в болъшей степени страдают мышечная и нервная системы. Заболевание наиболее часто развивается в возрасте от 6 до 10 лет. Течение болезни прогрессирующее. В болъшинстве случаев заболевание манифестирует с эпилептических приступов, рецидивирующих головных болей,рвоты, анорексии. Эпилепсия — важное клиническое проявление синдрома MELAs. Эпилептические приступы — первый распознаваемый симптом при митохондриалъных энцефалопатиях (МЭ) в 53% случаев. При MELAS наиболее часто встречается затылочная эпилепсия. С прогрессированием заболевания отмечается резистентностъ эпилепсии к терапии, нередко со статусным течением. Описаны случаи трансформации в кожевниковскую эпилепсию. Приводим историю болезни пациента с верифицированным при жизни диагнозом синдрома MELAS.
Ключевые слова: синдром MELAS, эпилепсия, клиника, диагностика, лечение.
MELAS syndrome is a genetically determined disease of the mitochondrial group, defined as mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis with stroke-like episodes. The pathologic process involves all organs and tissues, but it is mostly adversive for the muscular and nervous systems. The disease is most frequent in children aged 6 to 10. The clinical course is progressive. In most cases the disease is manifested by epileptic seizures, relapsing headaches, vomiting, anorexia. The important clinical presentation of MELAS syndrome is epilepsy. Epileptic seizures is the initial diagnosed symptom of mitochondrial encephalopathies (ME) in 53% of cases. Occipital epilepsy is mostfrequent in MELAS syndrome. As the disease progresses, resistance of epilepsy to treatment is observed, often with occurrence of status epilepticus. Some cases of transformation into Kozhevnikov's epilepsy are described. A history of a patient with a verified while alive diagnosis of MELAS syndrome is given.
Key words: MELAS syndrome, epilepsy, clinical picture, diagnostics, treatment.
Синдром MELAS — генетически детерминированное заболевание из группы митохондриальных болезней, определяется как митохондриальная энцефаломиопатия с лактат-ацидозом и ин-сультоподобными эпизодами (mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis with stroke-like episodes).
Синдром MELAS впервые был выделен в самостоятельную нозологическую форму S. Pavlakis и соавт. в 1984 году [26]. Однако ряд авторов предполагает, что заболевание было описано раньше под названием «семейная полиодистрофия, митохондриальная миопатия, лактацидемия».
Распространенность в популяции не установлена. К 2000 г. опубликовано более 120 наблюдений синдрома MELAS, в том числе и в отечественной печати [2, 4].
Синдром MELAS в 25% случаев наследуется по материнской линии с высоким риском, однако у 56-75% больных семейный анамнез не отягощен. Заболевание связано с мутациями генов митохондри-альной ДНК, кодирующих субъединицы комплексов дыхательной цепи и гены транспортных РНК (MT-ND1, MT-ND5, MT-TH, MT-TL1 и MT-TV). В 80-90% случаев синдрома MELAS в основе заболевания лежит точковая мутация в гене MT-TL1, кодирующем транспортную РНК лейцина [10, 14]. При данной мутации происходит замена нуклеотида аденина на гуанин в позиции 3243 (A3243G), что нарушает синтез всех белков в митохондриях [4].
В патологический процесс вовлекаются все органы и ткани, но в большей степени страдают мышечная и нервная сис-
© Коллектив авторов, 2009.
Мухин К.Ю., Миронов М.Б., Никифорова Н.В., Михайлова C.B., Чадаев ВА., Алиханов АА., Рыжков БН., Петрухин А.С.
Эпилепсия при синдроме MELAS Рус. жур. дет. невр.: т. IV, вып. 3, 2009.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
темы, как наиболее энергозависимые. Тяжесть клинических проявлений зависит от порогового эффекта (возраста, потребности тканей в энергии), от контроля ядерных генов за синтезом дыхательной цепи, гетероплазмии (разного содержания в тканях мутантных молекул мтДНК). Показано, что у больных синдромом MELAS содержание мутантной мтДНК в различных тканях составляет 93-96%. У членов семьи пробандов в тканях также определяется мутантная мтДНК, однако ее содержание существенно ниже: 62-89% при стертой форме болезни, от 28 до 89% — при отсутствии клинических признаков синдрома.
Заболевание наиболее часто развивается в возрасте от 6 до 10 лет, но встречаются случаи более раннего (до двух лет) или более позднего дебюта — от 21 до 40 лет. До начала заболевания 90-100% пациентов развиваются нормально. Течение болезни прогрессирующее, более злокачественное при раннем дебюте [1, 16].
В большинстве случаев заболевание манифестирует с эпилептических приступов, рецидивирующих головных болей, рвоты, анорексии. Также следует обращать внимание на непереносимость физических нагрузок в виде ухудшения самочувствия и появления мышечной слабости. Миопатический симптомо-комплекс проявляется непереносимостью физических нагрузок, мышечной слабостью, утомляемостью, иногда — ги-потрофиями мышц [1, 8].
По мере прогрессирования болезни обычно развивается деменция. Такие симптомы, как мозжечковая атаксия, ней-росенсорная глухота, периферическая полиневропатия встречаются реже.
Характерны инсультоподобные эпизоды, которые могут проявляться рецидивирующими приступами головной боли, головокружением, развитием очаговой неврологической симптоматики (парезы, гемианопсия), коматозными состояниями. Подобные острые эпизоды часто провоцируются лихорадкой или интер-куррентными инфекциями. Эти проявления могут иметь довольно быстрый регресс (от нескольких часов до нескольких недель), а также склонность к рецидиви-рованию [3, 18].
Эпилепсия является важным клиническим проявлением, часто возникающим на ранних этапах синдрома MELAS. Это
нередко наиболее явное неврологическое проявление, особенно при нетипичных митохондриальных энцефалопати-ях (МЭ) [8]. Эпилептические приступы — первый распознаваемый симптом при митохондриальных энцефалопатиях (МЭ) в 53% случаев [5, 8, 11].
При MELAS наиболее часто встречается затылочная эпилепсия (ЗЭ). Характерны фокальные приступы, исходящие из затылочных долей [12]. Приступы нередко ассоциируются с транзиторными или постоянными неврологическими симптомами, такими как выпадение полей зрения [6, 12].
Приступы, исходящие из затылочной коры, подразделяются по своим проявлениям на субъективные ощущения (аура) и на клинически выявляемые симптомы, как правило, с моторным компонентом. К эпилептическим аурам, исходящим из затылочной доли, относят простые и сложные зрительные галлюцинации, амавроз. Наиболее типичными приступами, характерными для ЗЭ, являются простые зрительные галлюцинации, которые могут проявляться позитивными (вспышки, пятна света) и негативными симптомами (скотома, гемианопсия). Наиболее часто зрительные галлюцинации описываются как пятно или пятна света, постоянные или мигающие. Как правило, пятно имеет белый цвет с зеленоватым оттенком [17]. Также галлюцинации могут иметь разноцветный или монохроматический характер. Галлюцинации обычно появляются в полях зрения контралатерально очагу возбуждения в затылочной коре с последующим распространением. Однако, следует отметить, что в жалобах пациентов зрительная аура выявляется не часто.
Сложные зрительные галлюцинации отмечаются при распространении эпилептического возбуждения на окципито-темпоральные или окципито-париеталь-ные отделы. Сложные зрительные галлюцинации могут проявляться в форме людей, животных объектов или сцен, быть хорошо знакомыми или незнакомыми, приятными или устрашающими, отпугивающими, простыми или гротескными, могут быть статичными или передвигаться в горизонтальной плоскости и исчезать. Как правило, они являются терминальным симптомом перед развитием моторного приступа; могут быть первым иктальным симптомом, но чаще возникают вслед за
ТОМ IV ВЫПУСК 3 2009
элементарными галлюцинациями.
Особым, крайне тяжелым для диагностики типом приступов, исходящих из затылочной коры, является иктальный ама-вроз. По мнению многих авторов, это такой же частый симптом раздражения затылочной доли, как и зрительные галлюцинации, но нередко остается нераспознанным. Обычно пациенты не выделяют этот симптом отдельно в структуре приступа. Потеря зрения возникает билатерально с выпадением боковых полей. Возможна гомонимная гемианопсия кон-тралатерально очагу приступа. Ощущения пациентов описываются ими как потемнение в глазах, «белая тьма», нарушение восприятия цвета. Возможно статусное течение с формированием так называемого status epilepticus amauroticus.
Затылочные приступы могут проявляться вегетативными симптомами. К ним относят головную боль мигренозно-го характера, головокружение, тошноту, рвоту. Частый симптом — постприступ-ная мигренеподобная головная боль.
Клинические проявления приступов, возникающих ограниченно в затылочной коре, характеризуются девиацией глаз в сторону. Девиация глаз может отмечаться совместно с отклонением головы в сторону. В большинстве случаев отмечается девиация глаз в сторону контра-латеральную очагу. Однако описаны случаи, когда отведение глаз наблюдается в сторону очага. Также одна из особенностей «затылочных» приступов — мгновенное распространение разряда на передние отделы головного мозга, при этом в клинической картине, как правило, преобладает выраженный моторный компонент. Возможны тонические, тонико-кло-нические (как гемиконвульсивные, так и вторично-генерализованные), аутомо-торные приступы [5, 20]. В связи с этим, важно выявлять начальные клинические симптомы — немотивируемая и внезапная остановка взора, разглядывание несуществующих предметов, беспричинная улыбка, вегетативные проявления и обязательно документальное подтверждение первичной иктогенной зоны методом ВЭМ.
С прогрессированием заболевания отмечается резистентность эпилепсии к терапии, нередко со статусным течением. Описаны случаи трансформации в ко-жевниковскую эпилепсию [24]. Ряд авто-
ров описывает возможность возникновения эпилептического статуса как первого симптома у пациентов с MELAS без предшествующих эпилептических приступов в анамнезе [27]. Ribacoba R. и соавт. описывают в своей публикации 4 случая развития epilepsia partialis continua с фокальными моторными приступами, которой предшествовали в анамнезе эпизоды ми-гренозной головной боли. Miyazaki M. и соавт. показали возможность продолженного фокального миоклонуса в рамках epilepsia partialis continua у пациентов с MELAS [23]. Araki T. и соавт. наблюдали пациентку в возрасте 37 лет с эпилептическим статусом фокальных приступов в виде флюктуации сознания, гомонимной гемианопсии в сочетании с пароксиз-мальными эпизодами девиации глаз в сторону [7]. На ЭЭГ регистрировались продолженные ЭЭГ-паттерны приступов, локализованные в затылочной области. У взрослых пациентов с MELAS наблюдается преобладание фокальных моторных приступов, но на ЭЭГ отмечается преобладание мультирегиональной эпилепти-формной активности в затылочных областях [8].
Эпилептиформная активность регистрируется в 71% случаев после дебюта приступов [8]. При электроэнцефалографическом исследовании пациентов с MELAS синдромом характерна эпилепти-формная активность в затылочных областях [17]. Ряд авторов связывает появление региональных эпилептиформных нарушений с инсультами. По данным исследования Fujimoto S., в остром периоде (т.е. в течение 5 дней после инсультопо-добного эпизода) у большинства обследуемых пациентов с MELAS синдромом отмечались региональные высокоамплитудные дельта-волны в сочетании с полиспайками. Авторы предлагают рассматривать данный паттерн как патогномо-ничный для инсультоподобных эпизодов [13]. Кроме затылочных регионов, эпи-лептиформная активность может распространяться на височные отделы [20, 29], бифронтально [28, 29], а также билатерально на задние отделы с диффузным распространением [21, 29]. Возможно появление фотопароксизмального ответа при проведении ритмической фотостимуляции [8].
Ведущим лабораторным признаком служит повышение уровня лактата в кро-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
ви свыше 2,0 ммоль/л, что приводит к развитию лактат-ацидоза.
МРТ головного мозга на ранних стадиях болезни может быть без особенностей, даже при возникновении эпилепсии [8]. Методы нейровизуализации выявляют зоны инфарктов в области больших полушарий (80%), реже — в области мозжечка и базальных ганглиев. Может наблюдаться также кальцификация ба-зальных ганглиев, атрофия коры больших полушарий. При фотонно-эмисси-онном исследовании накопление изотопа обнаруживается за 3—16 дней до появления зоны инфаркта (снижение изотопного сигнала) на компьютерной томограмме головного мозга. МРТ головного мозга демонстрирует области поражения, преимущественно локализованные в затылочных долях, которые могут иметь транзиторный характер [18]. Преимущественно страдает затылочная кора, белое вещество повреждается в меньшей степени. На Т2 взвешенных изображениях очаги поражения мозга при МЕЬАЯ выглядят как зоны повышения интенсивности сигнала [22]. Транзиторные гиперинтенсивные области ряд авторов связывает с обратимым васкулярным отеком [22].
Ангиография обычно не выявляет сосудистых нарушений [15, 25]. МРТ в режиме диффузно-взвешенного изображения демонстрирует изменения, связанные с вазогенным отеком [31].
Гистопатология: при исследовании мышечного биоптата выявляются волокна с рваными «красными краями». При аутопсии мозга характерно сочетание старых и новых очагов инфарктов, а также атрофия коры с фокальными очагами некроза.
В настоящее время терапия носит поддерживающий характер. Основное направление лечения — улучшение энергетического баланса митохондрий и дыхательной цепи. Применяют коэнзим р10 (80-300мг/сут), витамины К1 и КЗ (25 мг/сут), янтарную кислоту (до 6 г/сут), витамин С (2-4 г/сут), рибофлавин (100 мг/сут) и никотинамид (до 1 г/сут). В связи с развивающимся вторичным дефицитом карнитина, больным назначается Ь-карнитин (до 100 мг/кг/сут). В качестве антиоксидантной терапии применяют витамин Е (300-500 мг/сут) и витамин С (2-4 мг/сут).
Общепринятых схем антиэпилептической терапии при МЕЬАЯ не существует. Ряд авторов предлагает исключить препараты, способные ингибировать энергетический метаболизм (барбитураты, препараты вальпроевой кислоты; а также и некоторые препараты других групп, например, хлорамфеникол) [4]. В литературе описано несколько отдельных случаев аггравации судорожных приступов при применении вальпроевой кислоты при синдроме МЕЬАЯ с мутацией А3243С [9, 30]. Основными АЭП в лечении эпилепсии при синдроме МЕЬАЯ считаются тег-ретол (или трилептал), топамакс, кеппра в средних терапевтических дозах [19, 8, 27]. Правильно подобранная терапия приводит к существенному урежению частоты вторично-генерализованных судорожных приступов. Однако приступы с нарушением вегетативно-висцеральных и зрительных функций, как правило, резистентны к лечению. В терминальной стадии заболевания частота эпилептических приступов может уменьшаться.
Приводим историю болезни пациента с верифицированным при жизни диагнозом синдрома МЕЬАЯ.
Больной Ч.А., 11 лет, наблюдался в Центре детской неврологии и эпилепсии. При поступлении предъявлялись жалобы на постепенную утрату речевых навыков, выраженное нарушение походки с отказом ходить, значительное снижение зрения, капризность, негативное поведение; ежедневные серийные приступы в виде подергиваний мускулатуры лица, мышц верхних и нижних конечностей, а также кратковременные эпизоды потери зрения.
Дебют, заболевания отмечался в 5 лет 9 мес. Впервые на фоне полного здоровья при засыпании появилась сильная головная боль, простые зрительные галлюцинации («желтый лучик») с последующим насильственным поворотом глаз и головы в сторону и развитием генерализованного тонико-клонического судорожного приступа, после которого отмечалась рвота. Через 9 мес. приступы с такой же симптоматикой повторились и быстро приобрели серийный характер. После назначения тегретола в дозе 400 мг в сутки частота приступов уменьшилась до 1 раза в месяц. Тегретол был заменен на депакин хроно в дозе 900 мг/сут, на фоне которого отмечалась клиническая ремиссия в течение 6 мес. Учитывая клиническую симп-
ТОМ IV ВЫПУСК 3 2009
томатику, приуроченность приступов к периоду засыпания, нормальный интеллект пациента, положительную реакцию на вальпроаты, была диагностирована идиопатическая затылочная эпилепсия.
В 7 лет возобновились фокальные вер-сивные приступы со вторичной генерализацией при засыпании с прежней частотой 1 раз в мес. Повышение дозы депа-кина до 1500 мг/сут не привело к снижению частоты приступов. При добавлении ламиктала в дозе 75 мг/сут приступы купировались на 4 мес., затем возобновились с прежней частотой. В 8 лет присоединились приступы с кратковременной потерей зрения. С 8 лет 8 мес. перед засыпанием стали возникать атипичные аб-сансы: быстрое моргание с прикрыванием век и заведением глазных яблок кверху; сознание флюктуирует.
В 9 лет появились многократные серийные приступы, продолжающиеся в течение нескольких дней, с простыми зрительными галлюцинациями в виде мелькания «лучика» перед глазами, с поворотом глаз и головы вправо. Перед засыпанием подобные приступы иногда переходили в фокальные гемиклонические, которые проявлялись сведением лицевой
мускулатуры справа, подергиванием головы вправо, клониями правых конечностей (больше руки). Иногда после приступа возникала сильная головная боль и рвота. В этом же возрасте появились тормозные приступы: аура в виде ощущения мурашек в большом пальце правой стопы с последующей кратковременной слабостью правой ноги и неловкостью правой руки. В схему лечения введен топамакс в дозе 100 мг/сут — в течение 1 года эпилептических приступов не было.
Также в 9 лет впервые появились приступообразные состояния, сопровождающиеся сильной головной болью, рвотой и развитием правостороннего геми-пареза. В некоторых случаях подобные состояния сопровождались амаврозом продолжительностью от нескольких минут до нескольких дней.
В возрасте 10,5 лет вновь появились приступы в виде поворота головы влево, толчкообразных движений глазных яблок влево, длительностью до 5 с, частотой до 3-х раз в течение часа, ежедневно, даже во время сна. Доза топамакса была увеличена до 150 мг/сут без существенного эффекта. В 10 лет 10 мес. после интенсивной головной боли возникли альтерни-
Рис. 1. Пациент Ч.А. 10 лет. Диагноз: МЕЬАЭ синдром. Симптоматическая фокальная эпилепсия.
Видео-ЭЭГ мониторинг (2004 г.): на фоне диффузного замедления основной активности головного мозга регистрируется продолженная эпилептиформная активность в левой затылочной области. Также зарегистрированы субклинические ЭЭГ-паттерны приступа в левой затылочной области с распространением на левую заднюю височную область.
Центр детской Неврологии и Эпилепсии
поа руководством профессора К.Ю. Мухина занимается диагностикой и печением боаезней нервной системы у аетей, специализируется на аетских формах эпилепсии.
Г
Основные направления
деятельности:
• Эпилепсия у детей и подростков
• Головная боль
• Нарушения сна у детей
• Тики, энурез
• Обследование детей первых ^ месяцев жизни.
Обследования в нашем центре:
• Диагностика и лечение заболеваний нервной системы у детей
• Полная диагностика (в том числе прехирургическая) и лечение эпилепсии
• Консультация неврологов и эпилептологов
• Консультация педиатра (часто болеющие дети, гастроэнтерология и др.)
• Консультация психиатра и психолога.
• Консультация генетика с проведением анализов (в том числе кариотипирование)
• Видео-ЭЭГ-мониторинг (в специально оборудованных палатах Центра или с выездом на дом к пациенту)
• Компьютерная (цифровая) электроэнцефалография
• УЗДГ (ультразвуковая допплерография) сосудов головы и шеи
• Эхоэнцефалография (ЭХО ЭГ)
На нашем сайте вы можете подписаться на журнал «Русский журнал детской неврологии» через Интернет.
Подробная информация о работе Центра с 10:00 до 19:00 по телефонам:
Тел.: (+7495)983-09-03; (+7926)290-50-30 Тел./факс: (+7495) 394-82-52
Адрес: Ул. Борисовские пруды, д. 13, корп. 2. Интернет: www.epileptologist.ru E-mail: [email protected] (подробную схему проезда см. на сайте)
ТОМ IV ВЫПУСК 3 2009
рующие фокальные гемнклоническне и вторично-генерализованные приступы, которые стали серийными и продолжались 48 часов. К топамаксу был добавлен фризиум в дозе 10 мг/сут с временным положительным эффектом.
С 8 лет стали отмечаться сложности с усвоением школьного материала; снизилась память. Появилась повышенная утомляемость, истощаемость, заторможенность мыслительной деятельности. Мальчик стал капризным, раздражительным, негативным; снизился фон настроения. С 9 лет отмечалось усиление данной симптоматики.
Из анамнеза жизни известно, что ребенок родился от второй нормально протекавшей беременности, вторых срочных родов, вес при рождении 2800 г, длина 53 см. Раннее психомоторное и речевое развитие полностью соответствовало возрасту. Перенесенные заболевания: ветряная оспа в 6 лет, частые ОРВИ (до 4 раз в год) с 6 лет. Наследственность по эпилепсии и другим неврологическим заболеваниям не отягощена.
На момент осмотра (11 лет) состояние ребенка тяжелое; на осмотр реагирует негативно. В сознании, ориентирован в про-
странстве и времени. В контакт вступает крайне неохотно, инструкции выполнять отказывается. Спонтанный нистагм влево, голова наклонена к левому плечу с поворотом вправо. Язык по средней линии, глоточный рефлекс снижен; отмечается дисфагия, дизартрия. Зрение снижено.
Определяется умеренная диффузная мышечная гипотония. Сухожильные рефлексы равномерно снижены. Отмечено легкое снижение мышечной силы в правых конечностях. Патологических стопных рефлексов не выявлено. Объективных данных за нарушение чувствительности нет. В пробе Ромберга не стоит. Отказывается ходить. При попытке поставить на ноги — плачет, присаживается на пол. Мимопопадание при выполнении пальце-указательной пробы. Говорит медленно, отдельными словами, с неохотой.
Дополнительные методы обследования. Видео-ЭЭГ мониторинг (2004 год). Значительное замедление основной активности фоновой записи. В ходе исследования регистрируется продолженная эпилептиформная активность в левой затылочной области с распространением на левую задневисочную и с периодическим формированием ЭЭГ паттерна при-
1993 г.р. 16/12/05
Рис. 2. Пациент Ч.А. 11 лет. Диагноз: MELAS синдром. Симптоматическая фокальная эпилепсия.
Видео-ЭЭГ мониторинг проведен в динамике через 1 год (2005 г.): значительное замедление фоновой активности головного мозга. В ходе записи сна регистрируется продолженное региональное замедление в правой лобно-центральной области, в структуре которого выявляется пик-волновая активность в правой лобно-центральной области.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
ступа (рис. 1). Также определяется продолженное региональное замедление в правой лобно-центральной области с включением единичных острых волн.
Видео-ЭЭГ мониторинг в динамике (2005 год): Значительное замедление фоновой активности головного мозга. В ходе исследования регистрируется продолженное региональное замедление в правой лобно-центральной области. В структуре регионального замедления в правой лобно-центральной области выявляется пик-волновая активность (рис. 2).
МРТ головного мозга. На первом МРТ (6 лет) был обнаружен единичный гиперинтенсивный сигнал в Т2-режиме в левой гемисфере мозжечка. МРТ исследование в динамике (10,5 лет): выявлено значительное ухудшение первичного поражения с распространением патологического процесса широко на левую и правую заты-лочно-теменные области обеих гемисфер головного мозга (профессор A.A. Алиха-нов).
Зрительные вызванные потенциалы: значительные морфофункциональные изменения в зрительной афферентной системе на уровне зрительного нерва и коркового отдела зрительного анализатора, более выраженные слева.
Консультация офтальмолога: частичная атрофия зрительных нервов. Элементы корковой агнозии.
Электрокардиограмма: ритм эктопический с ускорением до 100 ударов в мин.
Вертикальное положение электрической оси сердца. Изменение процессов репо-ляризации, которые в ортостазе более выражены.
Электронейромиография: выявлен первично-мышечный тип поражения. Скорости проведения по периферическим нервам не снижены.
Исследование уровня лактата в крови: содержание лактата в крови 3,0 ммоль/л (норма — до 1,8).
Учитывая наличие эпилептических приступов, исходящих из затылочных отделов коры большого мозга, резистентных к терапии, инсультоподобных эпизодов, периодов амавроза, снижение когнитивных функций, наличие на МРТ гиперинтенсивных сигналов в мозжечке и задних отделах коры головного мозга, повышение уровня лактата в крови, у пациента был предположен диагноз синдрома MELAS. В ходе генетического обследования в клетках крови обнаружена мутация A3243G в гетероплазмическом состоянии (диагностика проводилась в ГУ МГНЦ РАМН), и диагноз был верифицирован.
Наблюдение в катамнезе показало быстрое прогрессирование нарушений высших психических функций, развитие корковой слепоты, полной обездвиженности пациента с последующим наступлением летального исхода в возрасте 12 лет 10 мес. (спустя 7 лет с момента дебюта заболевания).
Библиография
1. Николаева Е.А., Темин П.А. Митохондриальные болезни, сопровождающиеся нарушением нервно-психического развития. Синдром MELAS // Наследственные нарушения нервно-психического развития детей. Руководство для врачей под редакцией Темина П.А. Казанцевой Л.З. — Медицина, 2001. — С. 96-107.
2. Николаева Е.А., Темин ПА., Никанорова М.Ю., Клембовский А.И., Сухоруков В.С., Дорофеева М.Ю., Кор-сунский А.А. Лечение ребенка с митохондриальным синдромом MELAS (митохондриальная энцефалопатия, лактат-ацидоз, инсультоподобные эпизоды) // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 1997. — №2. — С. 30-34.
3. Смирнова И.Н., Кистенёв Б.А., Кротенкова М.В., Суслина ЗА. Инсультоподобное течение митохондриаль-ной энцефаломиопатии (синдром MELAS) // Атмосфера. Нервные болезни. — 2006. — №1. — С. 43-48.
4. Темин ПА, Никанорова М.Ю., Николаева Е.А. Синдром MELAS (митохондриальная энцефаломиопатия, лактат-ацидоз, инсультоподобные эпизоды): основные проявления, критерии диагностики, возможности лечения // Неврол. журн. — 1998. — №2. — С. 43-48.
5. Ajmone-Marsan C., Ralston B. The epileptic seizure, its functional morphology and diagnostic significance. — Springfield (IL): Charles C. Thomas, 1957. — P. 3-231.
6. Aldrich M.S., Vanderzant C.W., Alessi A.G., Abou-Khalil B., Sackellares J.C. Ictal cortical blindness with permanent visual loss // Epilepsia. — 1989. — V. 30. — P. 116-20.
7. Araki T., Suzuki J., Taniwaki Y., Ishido K., Kamikaseda K., Turuta Y., Yamada T. A case of MELAS presenting complex partial status epilepticus // Rinsho Shinkeigaku. — 2001. — V. 41(8). — P. 487-90.
ТОМ IV ВЫПУСК 3 2009
8. Canafoglia L., Franceschetti S., Antozzi C., Carrara F., Farina L., Granata T., Lamantea E., Savoiardo M., Uziel G., Villani F., Zeviani M., Avanzini G. Epileptic phenotypes associated with mitochondrial disorders // Neurology. - 2001. - V. 56(10). - P. 1340-6.
9. Chih-Ming Lin, Peterus Thajeb. Valproic acid aggravates epilepsy due to MELAS in a patient with an A3243G mutation of mitochondrial DNA // Metab Brain Dis. - 2007 - V. 22(1). - P. 105-109.
10. Chinnery P.F., Howell N., Lightowlers R.N. et al. Molecular pathology of MELAS and MERRF. The relationship between mutation load and clinical phenotypes // Brain. - 1997. - V.120. - P. 1713-1721.
11. Durand-Dubief F., Ryvlin P, Mauguiere F. Polymorphism of epilepsy associated with the A3243G mutation of mitochondrial DNA (MELAS): reasons for delayed diagnosis // Rev Neurol (Paris). - 2004. - V. 160(8-9). - P. 824-829.
12. Dvorkin G., Andermann F., Carpenter S. Classical migraine, intractable epilepsy and multiple strokes: a syndrome related to mitochondrial encephalopathy / In: Andermann F., Lugaresi E., editors. Migraine and epilepsy. - Boston: Butterworths, 1987. - P. 203-32.
13. Fujimoto S., Mizuno K., Shibata H., Kanayama M., Kobayashi M., Sugiyama N., Ban K., Ishikawa T., Itoh T., Togari H., Wada Y. Serial electroencephalographs findings in patients with MELAS // Pediatr Neurol. - 1999. - V. 20(1). - P. 43-48.
14. Goto Y., Nonaka I., Horai S.A. A mutation in the tRNA leu(UUR) gene associated with the MELAS subgroup of mitochondrial encephalomyopathies // Nature. - 1990. - V. 348. - P. 651-653.
15. Hasuo K., Tamura S., Yasumori K., Uchino A., Goda S., Ishimoto S., et al. Computed tomography and angiogra-phy in MELAS (mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis and stroke-like episodes): report of 3 cases // Neuroradiology. - 1987. -V. 29. - P. 393-397.
16. Hirano M., Pavlakis S.G. Mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis, and stroke like episodes (MELAS): Current concepts // J. clin. Neurol. - 1994. - V. 9. - P. 4-13.
17. Hori A., Yoshioka A., Kataoka S., Furui K., Tsukada K., Kosoegawa H., Sugianto , Hirose G. Epileptic seizures in a patient with mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis and stroke-like episodes (MELAS) // Jpn J Psychiatry Neurol. - 1989. - V. 43(3). - P. 536-537.
18. Kuriyama M., Umezaki H., Fukuda Y., Osame M., Koike K., Tateishi J., et al. Mitochondrial encephalomyopathy with lactate-pyruvate elevation and brain infarctions // Neurology. - 1984. - V. 34. - P. 72-77.
19. Kuzniecky R. Symptomatic occipital lobe epilepsy // Epilepsia. - 1998. - V. 39 Suppl 4. - P. 24-31.
20. Ludwig B.I., Ajmone-Marsan C., Van Buren J. Depth and direct cortical recording in seizure disorders of extratemporal origin // Neurology. - 1976. - V. 26. - P. 1085-1099.
21. Ludwig B.I., Ajmone-Marsan C. Clinical ictal patterns in epileptic patients with occipital electroencephalo-graphic foci // Neurology. - 1975. - V. 25. - P. 463-471.
22. Matthews P.M., Tampieri D., Berkovic S.F., Andermann F., Silver K., Chityat D., et al. Magnetic resonance imaging shows specific abnormalities in the MELAS syndrome // Neurology. - 1991. - V. 41. - P. 1043-1046.
23. Miyazaki M., Saijo T., Mori K., Tayama M., Naito E., Hashimoto T., Kuroda Y., Nonaka I. A case with MELAS associated with epilepsia partialis continua // No To Hattatsu. - 1991. - V. 23(1). - P. 65-70.
24. Montagna P., Gallassi R., Medori R., Govoni E., Zeviani M., Di Mauro S., et al. MELAS syndrome: characteristic migrainous and epileptic features and maternal transmission // Neurology. - 1988. - V. 38. - P. 751-754.
25. Ooiwa Y., Uematsu Y., Terada T., Nakai K., Itakura T., Komai N., et al. Cerebral blood flow in mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis, and strokelike episodes // Stroke. - 1993. - V. 24. - P. 304-309.
26. Pavlakis S.G., Phillips P.C., Di Mauro S. et al. Mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis, and stroke-like episodes: A distinctive clinical syndrome // An neurol. - 1984. - V. 16. - P. 481-488.
27. Ribacoba R., Salas-Puig J., Gonzalez C., Astudillo A. Characteristics of status epilepticus in MELAS. Analysis of four cases // Neurologia. - 2006. - V. 21(1). - P. 1-11.
28. Williamson P.D., Spencer S.S. Clinical and EEG features of complex partial seizures of extratemporal origin // Epilepsia. - 1986. - V. 27 (Suppl 2). - P. 46-63.
29. Williamson P.D., Thadani V.M., Darcey T.M., Spencer D.D., Spencer S.S., Mattson R.H. Occipital lobe epilepsy: clinical characteristics, seizure spread patterns, and results of surgery // Ann Neurol. - 1992. - V. 31. - P. 3-13.
30. Yi-Min Chen, Chih-Ming Lin, Peterus Thajeb. Paradoxical effect of sodium valproate that aggravates epilepsy of MELAS in a patient with A3243G mutation of the mitochondrial DNA // Central European Journal of Medicine. - 2007. - V. 2(1). - P.103-107.
31. Yoneda M., Maeda M., Kimura H., Fujii A., Katayama K., Kuriyama M. Vasogenic edema on MELAS: a serial study with diffusion-weighted MR imaging // Neurology. - 1999. - V. 53. - P. 2182-2184.
