CC BY
79
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2011
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2011 УДК 616.11-089.843-77
ЭПИКАРДИАЛЬНАЯ СТИМУЛЯЦИЯ: МИРОВОЙ ОПЫТ
Л. А Бокерия*, О. Л. Бокерия, А Х. Меликулов, З. Б. Махалдиани, Т. С. Базарсадаева, А Ю. Заварина, М. И. Берсенева, О. Н. Кислицина, У. А Колесникова, К. А Калысов, Л. А Глушко, А Ш. Темирбулатова
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. - академик РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
С каждым годом застойная сердечная недостаточность (СН) становится все более распространенным заболеванием. За последнее время лечение застойной СН значительно улучшилось, что привело к снижению летальности [5]. Однако, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, многие пациенты остаются симп-томными и высокая летальность сохраняется [2, 5]. В настоящее время сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) применяется для лечения пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, устойчивой к медикаментозной терапии и с признаками электромеханической диссинхронии [3, 5]. Первоначально в исследованиях по оценке СРТ использовали методику эпикардиальной имплантации левожелудочкового электрода посредством торакотомии [1], у этих пациентов были выявлены значительные улучшения показателей пика потребления кислорода ^02), функционального класса СН по КУНА и качества жизни. Однако в ходе этих исследований отмечены значительные осложнения, связанные непосредственно с тора-котомией, в связи с чем в последующем для имплантации ЛЖ-электрода начали использовать трансвенозный доступ. У пациентов с синусовым ритмом для успешной СРТ требуется три трансвенозных электрода — в правое предсердие, правый желудочек и на эпикард ЛЖ через коронарный синус (КС) [4]. Было проведено несколько многоцентровых исследований, которые показали, что имплантация ресинхронизирующих устройств через трансвенозной доступ является эффективной процедурой, приводящей к значительному улучшению толерантности к физической нагрузке, функционального класса СН и пика VO2, а в последнее время — и к снижению летальности [5]. Тем не менее, согласно результатам крупных исследований, данная процедура требует длительного обучения; кроме того, в 8—10% случаев имплантация ЛЖ-электрода в коронарную вену невозможна [1, 5]. Даже после успешной постановки
ЛЖ-электрода в КС 30% пациентов не отвечают на СРТ должным образом. Это может быть связано с параметрами ЛЖ-электрода, например с высоким порогом стимуляции, а также со стимуляцией диафрагмального нерва или отсутствием соответствующих целевых вен. В последнее время в качестве альтернативы трансвенозному способу предложена имплантация ЛЖ-электрода через ми-ни-торакотомии [1, 14]. Эти исследования подтвердили, что эпикардиальная стимуляция может быть адекватной, однако ни в одном из них не было проанализировано функциональное или клиническое улучшение при сравнении трансвенозного и эпикардиального способов имплантации ЛЖ-электрода.
СТИМУЛЯЦИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА НА УЧАСТКЕ С ПОЗДНЕЙ АКТИВАЦИЕЙ
Координированное сокращение камер сердца является главной целью сердечной ресинхронизирующей терапии. Блокада левой ножки пучка Гиса приводит к задержке сокращения свободной стенки ЛЖ по отношению к перегородке и ПЖ, что, в свою очередь, приводит к снижению систолической функции ЛЖ [32, 33], увеличению конечного диастолического объема (КДО) и напряжения ЛЖ [18, 23], отставанию диастолического расслабления [11, 23] и снижению эффективности сокращения ЛЖ [13, 31]. Стимуляция ЛЖ в отдаленном участке ЛЖ способствует синхронизации сокращения, приводящей к более эффективному и энергетически экономному сокращению миокарда, обратному геометрическому ремоделированию с уменьшением конечного диастолического объема и увеличением фракции выброса (ФВ). Результаты работ, проведенных G. Апва1опе и соавт. с применением метода пульсовой допплерографии [10], были в дальнейшем подтверждены многими другими ретроспективными исследованиями, в которых использовались такие методы, как тканевая допплерография (ТБ!) [30], трехмерная
‘Адрес для переписки: e-mail: leoan@online.ru
Результаты крупных исследований, в которых оценивалось влияние конкордантности ЛЖ-электрода
и участка с поздней активацией на результат СРТ
Указатель PV loop (кривая давление— oбъем) TVI (скopoсть движения миoкаpда) TSI (тканевая дoпплеpo- графия) STE 3DE (трехмерная эхoгpафия)
Circumferential strain (кpyгoвoй след) Radial strain (радиальный след)
Числo пациентов 11 З1 54 21 47 47 244 58
Пpoдoлжительнoсть Острый Острый
наблюдения, мес пергод <1 6 пеpиoд З 10 З2 12
Класс СН го NYHA
кoнкopдантный — -0,5 -29% — -1,З — — —
дискopдантный — -0,З -12% — -1,0 — — —
P — 0,45 <0,001 — 0,2 — — —
КСО ЛЖ
кoнкopдантный -6% -28 мл -2З% -26 мл — -42 -55 -32
дискopдантный 0 -9 мл -9% 0 мл — -27 -10 -21
P 0,04 0,004 <0,0001 <0,01 — <0,001 <0,001 <0,01
ФВ
кoнкopдантный, % 30 9 2З 12 9 12 10 10
дж^рдантый, % 0 2 -9 0 5 7 З 6
P 0,007 0,04 <0,0001 <0,01 <0,001 <0,01 <0,001 <0,01
dp/dt ЛЖ
кoнкopдантный 20% — — — — — — —
дискopдантный 0 — — — — — — —
P 0,02 — — — — — — —
Летальнoсть
кoнкopдантный — — — — — — 1% —
дискopдантный — — — — — 14% —
P — — — — — — 0,048 —
кoнкopдантный — — — — — — 12% —
дискopдантный — — — — — — 26% —
P — — — — — — 0,21 —
Aвтopы A. Dekker [20] G. Ansalone R. T. Mur- N. R. Van M. Be- M. Be- С. Ypenburg M. Becker
[10] phy [З0] de Veire сker cker [З8] [15]
(2008 г.) [16] [14]
эхокардиография в режиме реального времени [16] и двухмерная эхокардиография (или тканевой след) для выявления участка с максимальным отставанием [14, 15]. Полученные данные указывают на то, что число больных, отвечающих на СРТ, увеличивается при конкордантном (соответствие кончика электрода участку миокарда с поздней активацией) расположении левожелудочкового электрода. Кроме того, улучшение функционального класса сердечной недостаточности и обратное ремоделирование ЛЖ, как показывают результаты крупных исследований, находятся в прямой зависимости от степени конкордантности между кончиком ЛЖ-электрода и участком с поздней активацией [27] (см. таблицу). На основании работ, в которых предполагается, что стимуляция заднебоковой и/или боковой стенки в большей степени приводит к обратному ремоделированию, чем стимуляция передней стенки, разработанная методика имплантации ЛЖ-электрода в основном направлена на имплантацию электрода в латеральную стенку
ЛЖ [27]. В исследoвании, пpoведеннoм с испoль-зoванием системы трехмертого каpтиpoвания, R. H. Helm и ^авт. на мoдели габак искусствен^ издавали сердечную недoстатoчнoсть (тахистиму-ляция ПЖ или pадиoчастoтная аблация левoй тожки пучка Гиса) и сказали, что СРТ эффективна на бoльшoм участке бoкoвoй стенки ЛЖ, а также в нестарых случаях при стимуляции передней и задней стеток ЛЖ [22]. Угласто результатам A. Dekker и ^авт. [20], незначительтое изменение участка стимуляции мoжет иметь бoльшoе гемoди-намичесгое значение (рис. 1). Инвазивтое измерение кpивoй oбъем—давление вo время имплантации эпикардиальтой стимуляции разных участеюв ЛЖ пoказалo значительную вариацию удартого oбъема и dp/dtmax при сдвиге участка стимуляции на 2 см. R. T. Murphy и ^авт. [30] с пoмoщью методики TSI oбнаpyжили, что у бoльшинства пациентов участок с пoздней активацией нахoдится на бoкoвoй стенке ЛЖ, то у oпpеделеннoгo числа — на задней и нижней стенках, у еще меньшего
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2011
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2011
Объем, мл
Исходно
о
1^
а
0)
со
я
БВС
100 150
Объем, мл
Рис. 1. Изменение кривой давление-объем при стимуляции различных участков ЛЖ: а — на оптимальном участке; б — на неоптимальном
Рис. 2. Определение участка максимальной диссинхронии методом тканевой допплерографии
числа больных этот участок находился в передней и переднеперегородочной стенке ЛЖ. G. Ansalone и соавт. [10] и M. Becker и соавт. при использовании трехмерной эхокардиографии и тканевого следа [15, 16] получили примерно одинаковые результаты, показывающие, что около 40% больных имели участок с поздней активацией не в боковой и заднебоковой стенках. Недавние исследования продемонстрировали, что обратное ремоделирование ЛЖ, клинический ответ, летальность и госпитализация находятся в прямой зависимости от конкордантности между участком стимуляции и участком максимальной диссин-
хронии ЛЖ, определенным методом радиального анализа тканевого следа [8] (рис. 2). Это историческое исследование впервые показало, что прогноз оптимального расположения ЛЖ-электрода клинически благоприятен. С целью имплантации ЛЖ-электрода в оптимальную позицию необходим индивидуальный подход к каждому пациенту и определение участка максимальной диссинхронии миокарда. Предоперационное исследование анатомии коронарного синуса и определение участка максимальной диссинхронии позволяют выявить тех пациентов, которым показано хирургическое лечение.
ВЛИЯНИЕ МИОКАРДИАЛЬНОГО РУБЦА И РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ЖИВОГО МИОКАРДА НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ РЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ
Предположение, что ответ на СРТ может находиться в прямой зависимости от распространенности жизнеспособного миокарда и в обратной зависимости от распространенности рубца, подтвердилось большим числом пациентов, не отвечающих на СР-терапию, среди больных, перенесших инфаркт миокарда [33]. Анализируя результаты исследования MIRACLE, G. Woo и соавт. показали, что уменьшение КДО ЛЖ и улучшение ФВ ЛЖ более выражены у пациентов с идиопатической ди-латационной кардиомиопатией, чем с ишемической [37]. Восстановление систолической функции после реваскуляризации миокарда происходит в обратной пропорции к трансмуральному распространению рубца, вовлеченного сегмента миокарда [24]. Как и при реваскуляризации, ответ на СРТ, скорее всего, зависит от локализации и распространенности рубца и жизнеспособности миокарда. В исследовании E. C. Adelstein и S. Saba [6], в которое были включены пациенты с ишемией миокарда, была проведена с позитронно-эмиссион-ная томография с использованием таллия-201, показавшая, что распространенность рубца отрицательно коррелирует с увеличением ФВ ЛЖ после имплантации ресинхронизирующего устройства. Эти же авторы продемонстрировали, что недостаточная перфузия ЛЖ отрицательно влияет на результаты СРТ [7]. Магнитно-резонансная томография (МРТ) может быть полезна для прогноза лечения, так как доказана отрицательная корреляция между распространенностью рубца и степенью улучшения ФВ и обратного ремоделировния ЛЖ в 6-месячном сроке после операции [36, 38] (рис. 3). В исследовании R. Sciagra и соавт. [34]
\
Рис. 3. Визуализация обширного рубца ЛЖ на МР-томограмме
было выявлено, что пациенты с недостаточным коронарным кровотоком имеют незначительное обратное ремоделирование ЛЖ, недостаточный клинический ответ, что доказывается пробой с 6-минутной ходьбой, а также низкие показатели по шкале качества жизни. Все вышеперечисленные исследования показывают, что чем больше распространен рубец, тем менее эффективна СРТ.
СПОСОБЫ ИМПЛАНТАЦИИ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОГО ЭЛЕКТРОДА
Вопрос о том, куда лучше имплантировать ЛЖ-электрод, всегда связан с вопросом, какой способ имплантации ЛЖ-электрода является более предпочтительным. Исторически сложилось так, что ПЖ- и ПП-электроды имплантировали трансвенозным доступом, а ЛЖ-электрод — открытым. Такой подход требует общей анестезии и боковой торакотомии. Подобные операции у пациентов с выраженной сердечной недостаточностью в раннем послеоперационном периоде сопровождались большим количеством осложнений [12, 19]. С развитием методов ретроградной катетеризации коронарного синуса, средств доставки ЛЖ-эле-ктрода и его усовершенствованием трансвенозный доступ стал привычной техникой для имплантации устройств СРТ, несмотря на то что имплантация ЛЖ-электрода в большую коронарную вену сердца у некоторых пациентов может быть по-прежнему сложной.
В одном из первых исследований, в котором авторы обобщили 6-летний опыт бивентрикуляр-ной стимуляции, показано, что общий успех имплантации ЛЖ-электрода в КС составил 88% (116 пациентов), хотя уровень повторного вмешательства был достаточно высокий в связи со смещением ЛЖ-электрода, увеличением порога его стимуляции, стимуляцией диафрагмального нерва и инфекцией. Обучение персонала и технологические разработки позволили повысить уровень успеха имплантации ЛЖ-электрода в КС с 69% в первый год до 98% в последний год этого исследования [1]. В исследовании MIRACLE попытки имплантировать ЛЖ-электрод в КС трансвенозным способом у 8% пациентов не увенчались успехом. У 6% пациентов произошла диссек-ция и/или перфорация коронарной вены во время имплантации ЛЖ-электрода. Гемоперикард и остановка сердца наблюдались в 1,2% случаев, два пациента умерли в результате осложнений, связанных с имплантацией в течение месяца после процедуры. В более позднем исследовании CARE-HF, которое включало 450 пациентов, успех имплантации ЛЖ-электрода составил 95,9% случаев [5]. Ранние послеоперационные осложнения (в первые 24 ч) отмечены у 10% пациентов
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2011
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2011
и в oснoвнoм были связаны то смещением элект-poда и диссекцией, пеpфopацией ^po^p^ra синуса. Бoлее пoздние oслoжнения (в пеpиoд oт 24 ч дo 30 дней пoсле oпеpации) заpегистpиpoваны у 5,5% пациентов; в значительтой степени oни были oбyслoвлены дислoкацией электpoда [20]. На сегoдняшний день o^rr пoказывает, чтo транс-венoзный tooto6 имплантации — эффективный, хopoшo перетосимый пациентами метoд. Успех пpoцедypы — бoлее 90%, с 1,5% летальтостью or различных причин в течение 30 дней и 10% рис-гам пoвтopнoй пpoцедypы в связи с дислoкацией ЛЖ-электpoда, экстpакаpдиальнoй стимуляцией или инфекцией [26].
Несмorpя на то что имплантация ЛЖ-электpo-да в oснoвные вены сердца через ^pomp^m синус является технически вoзмoжнoй, успех Dpo^-дуры не oбеспечивает 100% клиническoгo и эхo-каpдиoгpафическoгo oтвета на CPT. В част^сти, лoкализация кopoнаpнoй вены, испoльзoванная для имплантации ЛЖ-элекrpoда, зависит oт инди-видyальнoй анатoмии кopoнаpных вен. В oднoм исследoвании имплантация ЛЖ-электpoда в целевую вену (а именто в бoкoвyю, пеpеднебoкoвyю, или заднебoкoвyю) была дoстигнyта лишь в 70% случаев. С. Alonso и тоавт. сooбщили, чтo в 36% случаев ЛЖ-электpoд был имплантиpoван в переднюю и среднюю сердечные вены [9]. ^ данным Easytrak Registry (2001 г.), в 67% случаях ЛЖ-элект-poд был имплантиpoван в бoкoвyю или заднюю га-poнаpные вены [8]. S. G. Molhoek и тоавт. сooбща-ют, чтo у 35% пациентов ЛЖ-электpoд был им-плантиpoван в заднюю вену и 28% — в бoкoвyю вену [29]. Быто oтмеченo, чтo тoлькo у 64,8% (35 из 54) и 55,2% (32 из 58) пациентов сooтветственнo пoзиция ЛЖ-электpoда сooтветствoвала участкам пoздней активации миoкаpда ЛЖ, тo есть имелась кoнкopдантнoсть кoнчика ЛЖ-электpoда с участ-кoм миoкаpда с наибoлее пoздней активацией [14—16]. Пoэтoмy, несмorpя на вoзмoжные технические нoвoвведения в плане имплантации ЛЖ-электpoда через КС, анатoмия вен сердца мoжет oгpаничить имплантацию ЛЖ-электpoда и стимуляцию нужтого участка мтокарда ЛЖ. Пpямoй хирургический дoстyп к эпикарду ЛЖ мoжет пpеoдo-леть эти oгpаничения и oбеспечить стимуляцию oптимальнoгo участка ЛЖ.
R. Koos и coавт. [25] pеrpoспективнo сравнили прямую имплантацию ЛЖ-элекrpoда в эпикард ЛЖ через бoкoвyю мини-тopакoтoмию с транс -венoзным дoстyпoм. У пациентов, вторые пoд-верглись хирургичесгай имплантации, пoвтopные вмешательства были значитель^ реже, нo у них увеличитесь кoличествo кoйкo-дней, пpoведенных в стациoнаpе, медленнее настyпалo улучшение фyнкциoнальных вoзмoжнoстей и наблюдалась
тенденция к более высокой летальности за 12-месячный период наблюдения. Эти различия были связаны с расположением ЛЖ-электрода в передней стенке ЛЖ во время операции. Тенденция к более высокой летальности также была описана Е. G. Daoud и соавт. [19], которые сообщили об увеличении ранней летальности после торакото-мии, хотя это и не является универсальной находкой в исследованиях, посвященных хирургической имплантации СРТ. Н. Маи и соавт. [28], рассматривая технические аспекты имплантации ЛЖ-эле-ктрода, не обнаружили никаких различий в показателях летальности в раннем послеоперационном периоде между пациентами с ресинхронизирующими устройствами, имплантированными посредством трансвенозного или хирургического способа. У 25 из 79 пациентов, которым выполнена трансвенозная имплантация ЛЖ-электрода, обнаружились осложнения следующего характера: невозможность имплантации, диссекция КС, потеря навязки, стимуляция диафрагмы или дислокация электрода. Для сравнения: после хирургической имплантации наблюдалось только смещение электрода (р <0,05). Кроме того, интраоперацион-ное использование электрофизиологических и ге-модинамических показателей по оптимизации позиции ЛЖ-электрода позволило имплантировать его в область ветви тупого края огибающей ветви у всех 16 пациентов.
Авторы пришли к выводу, что хирургическая имплантация эпикардиального электрода — это безопасный и надежный метод, который имеет преимущества в отношении осложнений, связанных с ЛЖ-электродом, и необходимости повторных операций. Возможность прямой хирургической имплантации ЛЖ-электрода позволяет преодолеть ограничения трансвенозного способа его имплантации, такие как вариация анатомии КС, и позволяет использовать большую часть поверхности ЛЖ для стимуляции. Таким образом, хирургический доступ имплантации ЛЖ-электрода является терапией спасения при невозможности выполнения таковой посредством трансвенозного доступа.
Был предложен альтернативный метод — транс-септальная имплантация ЛЖ-электрода в эндокард ЛЖ. Исследование было проведено у небольшой группы пациентов (п =10). Данная методика технически выполнима [35]. Также в литературе описан единственный случай имплантации ЛЖ-электрода в эндокард боковой свободной стенки ЛЖ через верхушку ЛЖ, что кажется также возможным, но в последствии может осложниться обширными перикардиальными спайками [35]. Очевидно, безопасность и эффективность обеих вышеописанных методик в настоящее время
недoстатoчнo изучены, oднакo oни мoгyт быть пpедлoжены в качестве альтернативы хирургичес-кoй имплантации ЛЖ-электpoда.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Имплантация ЛЖ-электpoда пo-прежнему имеет ряд пpoблем в oтнoшении пpoведения эф-фективнoй CPT. В дoпoлнение к диссинхpoнии ЛЖ, являющейся главным фактopoм, oпpеделяю-щим oтвет на CPT, влияние pаспpoстpаненнoсти миoкаpдиальнoгo рубца и пopoга стимуляции на рубце на эффект CPT дo кoнца не изучето. Оценка участка с тоздней активацией, анатoмии ^pomp-ных вен, pаспpoстpаненнoсти и лoкализации миo-кардиаль^го рубца перед имплантацией ресин-хpoнизиpyющегo yсrpoйства является важнoй для толучения максимальнoгo эффекта oт пpoвoдимoй терапии. Прицельная имплантация ЛЖ-электpoда в участок с максимальтой задеpжкoй активации в значительтой степени oгpаничена анатoмией га-poнаpных вен, чтo сказывается на клиничес^м oтвете на CPT. Таким oбpазoм, у некoтopых пациентoв хирургический ^o^6 имплантации ЛЖ-электpoда в oптимальный yчастoк ЛЖ мoжеr быть предточтительнее. Oднакo для oценки методик имплантации ЛЖ-электpoда в наибoлее orn^ мальный yчастoк ЛЖ, а также пoследyющей o^^ ки эффективнoсти CPT неoбхoдимo пpoведение крупных pандoмизиpoванных исследoваний.
Данная статья подготовлена при поддержке гранта в рамках выполнения государственного контракта с Федеральным агентством по науке и инновациям от 30.07.09 № 383П.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бокерия, Л. А. Испoльзoвание тopакoскoпическoй техники для имплантации pесинхpoнизиpyющих эпикардиальных электpoдoв в левый желyдoчек I Л. А. Бoкеpия, З. Б. Ма-халдиани, М. Б. Биниашвили II Анналы аpитмoлoгии. — 2006. — № 1. — С. 64—67.
2. Бокерия, Л. А. Механизмы готери синхpoнизации при имплантации бивентрикулярных систем I Л. А. Бoкеpия, А. Ш. Pевишвили, Ф. Г. Pзаев и др. II Аннамі аpитмoлo-гии. — 2006. — № 1. — С. 40—44.
3. Бокерия, Л. А. Механизмы электpoмеханическoгo pемoде-лиpoвания при хpoническoй сердечиэй недoстатoчнoсти I Л. А. Бoкеpия, В. А. Базаев, А. Х. Меликов и др. II Анналы аpитмoлoгии. — 2006. — № 1. — С. 5—10.
4. Бокерия, Л. А. Технические аспекты имплантации бивент-рикулярных yстpoйств у пациентoв с застоймэй сеpдечнoй недoстатoчнoстью. Оптимизация методик для ^вишення безoпаснoсти и эффектив^сти I Л. А. Бoкеpия, В. А. Базаев, О. Л. Бoкеpия, В. В. Чумаюзв II Анналы аpитмoлoгии. — 2006. — № 1. — С. 34—39.
5. Бокерия, О. Л. Pесинхpoнизациoнная терапия при застой-ж>й сердечиэй недoстатoчнoсти — мнения экспеpтoв и предварительные результаты тэследних pандoмизиpoван-ных исследoваний I О. Л. Бoкеpия II Анналы аpитмoлo-гии. — 2006. — № 1. — С. 11—20.
6. Adelstein, E. C. Baseline scintigraphic abnormalities by myocardial perfusion imaging predict echocardiographic response to cardiac resynchronization therapy in nonischemic cardiomyopathy I E. C. Adelstein, S. Saba II Clin. Cardiol. — 2008. — Vol. 31. — P. 217—224.
7. Adelstein, E. C. Scar burden by myocardial perfusion imaging predicts echocardiographic response to cardiac resynchronization therapy in ischemic cardiomyopathy / E. C. Adelstein,
S. Saba // Am. Heart J. - 2007. - Vol. 153. - P. 105-112.
8. Alonso, C. Electrocardiographic predictive factors of long-term clinical improvement with multisite biventricular pacing in advanced heart failure / C. Alonso, C. Leclercq, F. Victor et al. // Am. J. Cardiol. - 1999. - Vol. 84. - P. 1417-1421.
9. Alonso, C. Six year experience of transvenous left ventricular lead implantation for permanent biventricular pacing in patients with advanced heart failure: technical aspects / C. Alonso,
C. Leclercq, F. R. d’Allonnes et al. // Heart. - 2001. - Vl. 86. -P. 405-410.
10. Ansalone, G. Doppler myocardial imaging to evaluate the effectiveness of pacing sites in patients receiving biventricular pacing / G. Ansalone, P. Giannantoni, R. Ricci et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 2002. - Vol. 39. - P. 489-499.
11. Ariel, ZLoad-dependent relaxation with late systolic volume steps: servo-pump studies in the intact canine heart / Y. Ariel, W. H. Gaasch, D. K. Bogen, T. A. McMahon // Circulation. -1987. - Vol. 75. - P. 1287-1294.
12. Auricchio, A. Effect of pacing chamber and atrioventricular delay on acute systolic function of paced patients with congestive heart failure. The Pacing Therapies for Congestive Heart Failure Study Group. The Guidant Congestive Heart Failure Research Group / A. Auricchio, C. Stellbrink, M. Block et al. // Circulation. - 1999. - Vol. 99. - P. 2993-3001.
13. Baller, D. Comparison of the effects of right atrial, right ventricular apex and atrioventricular sequential pacing on myocardial oxygen consumption and cardiac efficiency: a laboratory investigation / D. Baller, H. G. Wolpers, J. Zipfel et al. // Pacing Clin. Electrophysiol. - 1988. - Vol. 11. - P. 394-403.
14. Becker, M. Impact of left ventricular lead position in cardiac resynchronization therapy on left ventricular remodeling. A circumferential strain analysis based on 2D echocardiography / M. Becker, R. Kramann, A. Franke et al. // Eur. Heart J. -2007. - Vol. 28. - P. 1211-1220.
15. Becker, M. Impact of left ventricular lead position on the efficacy of cardiac resynchronization therapy: a two-dimensional strain echocardiography study / M. Becker, A. Franke, O. A. Breithardt et al. // Heart. - 2007. - Vol. 93. - P. 1197-1203.
16. Becker, M. Relation of optimal lead positioning as defined by three-dimensional echocardiography to long-term benefit of cardiac resynchronization / M. Becker, R. Hoffmann, F. Schmitz et al. // Am. J. Cardiol. - 2007. - Vol. 100. - P. 1671-1676.
17. Bleeker, G. B. Effect of posterolateral scar tissue on clinical and echocardiographic improvement after cardiac resynchronization therapy / G. B. Bleeker, T. A. Kaandorp, H. J. Lamb et al. // Circulation. - 2006. - Vol. 113. - P. 969-976.
18. Burkhoff, D. Influence of pacing site on canine left ventricular contraction / D. Burkhoff, R. Y. Oikawa, K. Sagawa // Am. J. Physiol. - 1986. - Vol. 251. - P. H428-H435.
19. Daoud, E. G. Implantation techniques and chronic lead parameters of biventricular pacing dualchamber defibrillators / E. G. Daoud, S. J. Kalbfleisch, J. D. Hummel et al. // J. Car-diovasc. Electrophysiol. - 2002. - Vol. 13. - P. 964-970.
20. Dekker, A. L. Epicardial left ventricular lead placement for cardiac resynchronization therapy: optimal pace site selection with pressure-volume loops / A. L. Dekker, B. Phelps, B. Dijkman etal. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2004. - Vol. 127. -P. 1641-1647.
21. Gras, D. Implantation of cardiac resynchronization therapy systems in the CARE-HF trial: procedural success rate and safety /
D. Gras, D. Bocker, M. Lunati et al. // Europace. - 2007. -Vol. 9. - P. 516-522.
22. Helm, R. H. Three dimensional mapping of optimal left ventricular pacing site for cardiac resynchronization / R. H. Helm, M. Byrne, P. A. Helm et al. // Circulation. - 2007. - Vol. 115. -P. 953-961.
23. Heyndrickx, G. R. Effects of asynchrony on myocardial relaxation at rest and during exercise in conscious dogs /
G. R. Heyndrickx, P. J. Vantrimpont, M. F. Rousseau,
H. Pouleur // Am. J. Physiol. - 1988. - Vol. 254. - P. H817-H822.
24. Kim, R. J. The use of contrast-enhanced magnetic resonance imaging to identify reversible myocardial dysfunction / R. J. Kim,
E. Wu, A. Rafael et al. // N. Engl. J. Med. - 2000. - Vol. 343. -P. 1445-1453.
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2011
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2011
25. Koos, R. Comparison of left ventricular lead placement via the coronary venous approach versus lateral thoracotomy in patients receiving cardiac resynchronization therapy / R. Koos,
A. M. Sinha, K. Markus et al. // Am. J. Cardiol. - 2004. -Vol. 94. - P. 59-63.
26. Leon, A. R. Safety of transvenous cardiac resynchronization system implantation in patients with chronic heart failure: combined results of over 2 000 patients from a multicenter study program / A. R. Leon, W. T. Abraham, A. B. Curtis et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 2005. - Vol. 46. - P. 2348-2356.
27. Macias, A. Effect of the left ventricular pacing site on echocar-diographic parameters of ventricular dyssynchrony in patients receiving cardiac resynchronization therapy / A. Macias, J. J. Gavira, E. Alegria et al. // Rev. Esp. Cardiol. - 2004. -Vol. 57. - P. 138-145.
28. Mair, H. Surgical epicardial left ventricular lead versus coronary sinus lead placement in biventricular pacing / H. Mair, J. Sachweh, B. Meuris et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. -2005. - Vol. 27. - P. 235-242.
29. Molhoek, S. G. Comparison of benefits from cardiac resynchronization therapy in patients with ischemic cardiomyopathy versus idiopathic dilated cardiomyopathy / S. G. Molhoek, J. J. Bax, L. van Erven et al. // Am. J. Cardiol. - 2004. -Vol. 93. - P. 860-863.
30. Murphy, R. T. Tissue synchronization imaging and optimal left ventricular pacing site in cardiac resynchronization therapy / R. T. Murphy, G. Sigurdsson, S. Mulamalla et al. // Am. J. Cardiol. - 2006. - Vol. 97. - P. 1615-1621.
31. Owen, C. H. The effects of ventricular pacing on left ventricular geometry, function, myocardial oxygen consumption, and efficiency of contraction in conscious dogs / C. H. Owen,
D. J. Esposito, J. W. Davis, D. D. Glower // Pacing Clin. Electrophysiol. - 1998. - Vol. 21. - P. 1417-1429.
32. Prinzen, F. W. Mapping of regional myocardial strain and work during ventricular pacing: experimental study using magnetic resonance imaging tagging / F. W. Prinzen, W. C. Hunter,
B. T. Wyman, E. R. McVeigh // J. Am. Coll. Cardiol. - 1999. -Vol. 33. - P. 1735-1742.
33. Prinzen, F. W. Redistribution of myocardial fiber strain and blood flow by asynchronous activation / F. W. Prinzen,
C. H. Augustijn, T. Arts et al. // Am. J. Physiol. - 1990. -Vol. 259. - P. H300-H308.
34. Sciagra, R. Myocardial perfusion imaging using gated SPECT in heart failure patients undergoing cardiac resynchronization therapy / R. Sciagra, M. Giaccardi, M. C. Porciani et al. // J. Nucl. Med. - 2004. - Vol. 45. - P. 164-168.
35. Van Gelder, B. M. Transseptal endocardial left ventricular pacing: an alternative technique for coronary sinus lead placement in cardiac resynchronization therapy / B. M. Van Gelder, M. G. Scheffer, A. Meijer, F. A. Bracke // Heart Rhythm. -2007. - Vol. 4. - P. 454-460.
36. White, J. A. Delayed enhancement magnetic resonance imaging predicts response to cardiac resynchronization therapy in patients with intraventricular dyssynchrony / J. A. White, R. Yee, X. Yuan et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 2006. - Vol. 48. -P. 1953-1960.
37. Woo, G. W. Ventricular reverse remodeling and 6-month outcomes in patients receiving cardiac resynchronization therapy: analysis of the MIRACLE study / G. W. Woo, S. Petersen-Stejskal, J. W. Johnson et al. // J. Interv. Card. Electrophysiol. -2005. - Vol. 12. - P. 107-113.
38. Ypenburg, C. Effect of total scar burden on contrast-enhanced magnetic resonance imaging on response to cardiac resynchronization therapy / C. Ypenburg, S. D. Roes, G. B. Bleeker et al. // Am. J. Cardiol. - 2007. - Vol. 99. - P. 657-660.
nocrynnaa 31.05.2011
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2011 УДК 615.847.8:616-073.75
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕДУР
Л. А Бокерия*, О. Л. Бокерия, А В. Сергеев, А Ш. Темирбулатова
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. - академик РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
За последние 25 лет радиочастотная катетерная аблация (РЧА) прошла путь от экспериментальной процедуры до метода терапии первой линии в лечении различных нарушений ритма сердца (НРС), включая атриовентрикулярную риентри тахикардию, тахикардии, ассоциированные с дополнительными предсердно-желудочковыми соединениями, и трепетание предсердий. Как правило кате-терные аблации данных аритмий проводят под контролем флюороскопии, при этом специализированные катетеры обычно используют для наблюдения за распространением импульса по миокарду.
Клинические показания для анатомической ка-тетерной аблации расширились до более сложных нарушений ритма, таких как фибрилляция предсердий (ФП) и желудочковые тахикардии (ЖТ), ассоциированные с рубцом [23, 29]. При устранении данных аритмий целью является достижение конкретных областей миокарда и создание достаточно протяженных линий аблации; при этом катетер либо перемещают от точки к точке, либо плавно вытягивают вдоль эндокарда. При использовании флюороскопии точное создание линий аблации при лечении сложных НРС ограничено в
* Адрес для переписки: e-mail: leoan@online.ru
