CC BY
40
УДК 616.131-005.755.-036.88.-094
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ПО ДАННЫМ
АУТОПСИЙ
С.И. Гришанов1
1 2
Научные руководители - проф. А.Д. Лелянов , проф. Д.В. Козлов
Смоленский государственный медицинский университет Кафедра факультетской хирургии , кафедра патологической анатомии2
Резюме. Проведен анализ протоколов аутопсий 62 пациентов, которые лечились с 2012 по 2014 год в КБСМП г. Смоленска и умерли вследствие тромбоэмболии легочной артерии. Прижизненная диагностика тромбоэмболии легочной артерии установлена в 17 (27,4%) случаях. У остальных больных диагноз не был установлен. Причины: короткий срок пребывания больных в стационаре, недооценка клинической картины тромбоэмболии легочной артерии, неиспользование УЗДГ для выявления тромбоэмболической окклюзии легочной артерии.
Ключевые слова: Тромбоэмболия легочной артерии, летальность, диагностика, флеботромбоз
EPIDEMIOLOGY OF PULMONARY EMBOLISM ACCORDING TO AUTOPSY DATA
S.I. Grishanov
Scientific advisors - prof. A.D. Lelyanov, MD, PhD1, prof. D.V. Kozlov, MD, PhD2
Smolensk State Medical University The Department of Surgery (for the Faculty of General Medicine) 1,
The Department of Pathological Anatomy2
Abstract. Analysis of autopsy reports of 62 patients who were treated in 2012-2014 in KBSMP of Smolensk and died due to pulmonary embolism. Vivo diagnosis of pulmonary embolism is set in 17 cases (27.4%). The diagnosis was not clear because of short-term hospital stay, underestimation of clinical pulmonary embolism and phlebothrombosis of lower extremities, failure to use Doppler ultrasound to detect occlusion of the thromboembolism of the pulmonary artery. Key words: pulmonary embolism, mortality, diagnostics, phlebothrombosis
Актуальность. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - одна из наиболее важных проблем современной клинической медицины и занимает третье место по частоте летальности от острых кардиоваскулярных заболеваний [2]. Смертность при ТЭЛА, осложнившейся гипотензией, достигает 67% и более даже в условиях проведения сердечно-легочной реанимации [1, 4]. В диагностическом плане ТЭЛА представляет определенные трудности. По результатам патологоанатомических исследований даже в современных клиниках мира правильный диагноз устанавливается в 23-28% случаев, причем 18% летальности приходится на хирургическую патологию, а 82% - на терапевтическую [3]. При отсутствии должной настороженности практических врачей тромбоэмболия даже мелких и средних ветвей легочной артерии нередко диагностируется несвоевременно. При этом не используется адекватная тромболитическая и антикоагулянтная терапия, что приводит к летальному исходу.
Цель. На основании анализа историй болезни и протоколов аутопсий установить частоту недиагностированной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), а также причины несвоевременной диагностики этого тромбоэмболического осложнения.
Материалы и методы. В связи с изложенным выше, проведен анализ протоколов аутопсий (1352 протокола), выполненных с 2012 по 2014 год в КБСМП г. Смоленска, из них в 62 случаях выявлена ТЭЛА.
Результаты. По данным анализируемых статистических отчетов и протоколов аутопсий, частота ТЭЛА с летальным исходом за последние 3 года составила 4,6% от общей летальности. Среди разбираемых случаев с не выявленной при жизни тромбоэмболией
легочной артерии были 24 женщины (средний возраст 72,0±9,4 года) и 21 мужчина (средний возраст 61,3±10,2 года). Обращает на себя внимание значительное количество (45) не диагностированных случаев ТЭЛА по данным протоколов аутопсий. В связи с этим проанализированы истории болезни с недиагностированной ТЭЛА, что составило 72,6% всех случаев тромбоэмболии легочной артерии, выявленных только на аутопсии. Частота летальной не диагностированной ТЭЛА значительно возрастает в зависимости от возраста и сопутствующих отягощающих заболеваний. Выявлена следующая частота случаев не диагностированной ТЭЛА в отделениях больницы: в хирургическом отделении - 5 больных (32%), в терапевтическом - 23 (72%), в неврологическом - 6 (100%).
Следующим этапом исследования был анализ записей врачей в истории болезни, указывающих на тромбоэмболические состояния. В 6 наблюдениях, по данным анамнеза и объективного осмотра, в историях болезни имелись указания на перенесенный рецидивирующий тромбофлебит нижних конечностей и наличие признаков хронической венозной недостаточности. Кроме того, в 9 наблюдениях указывалось на наличие отека и болезненности в области икроножных мышц (положительный симптом Хоманса). При этом консультации хирурга и применение дополнительных инструментальных методов исследования на наличие проходимости вен нижних конечностей не было. Следует отметить, что во всех указанных случаях (n=9) в последующем на аутопсии были выявлены признаки флеботромбоза глубоких вен голени и бедра с нарушениями кровотока в виде окклюзии. Острое течение тромбоэмболии легочной артерии было отмечено у 25 больных (40,3%), что сопровождалось развитием клинической симптоматики сердечно-легочной недостаточности. Постепенное нарастание легочной дисфункции, то есть медленное развитие клинической картины ТЭЛА при поражении (мелких и средних ветвей) легочной артерии (ЛА), по данным аутопсий, было выявлено у 37 больных (59,7%).
При этом данные ЭКГ у 42 умерших больных свидетельствовали о перегрузке правых отделов сердца и имелись признаки ишемии миокарда. У 8 умерших ТЭЛА развивалась по типу «подрастающего» тромбоза. При этом на аутопсии в мелких ветвях ЛА находили множественные тромбы различной давности по степени организации. Эти больные, как правило, лечились по поводу пневмонии с признаками абсцедирования. В 19 (30,7%) случаях источником тромбоэмболов являлись тромбозы глубоких вен голени, а в 34% - источники летальной ТЭЛА на вскрытии не были выявлены.
Выводы. 1. ТЭЛА как причина летального исхода по данным аутопсий в многопрофильной больнице составила 4,6%. 2. Суждения о частоте ТЭЛА только по данным аутопсий является неполным, преуменьшенным, так как при адекватном лечении значительная часть окклюзии ЛА заканчивается выздоровлением. 3. При лечении ТЭЛА первоочередной задачей является ранняя диагностика и принятие неотложных лечебных мероприятий по устранению тромботической окклюзии ЛА, предусматривающих тромбоэмболэктомию или тромболитическую терапию.
Литература
1. Мостовой Ю.М., Константинович Т.В. Тромбоэмболия легочной артерии, диагностическая и лечебная тактика // Острые и неотложные состояния в практике врача. - 2006. - № 2. -С. 31-41.
2. Неймар М.И., Зальцман А.Г., Акатов А.В. и др. Пути улучшения результатов лечения тромбоэмболии легочной артерии // Общая реаниматология. - 2010. - № 6. - С. 48-51.
3. Crak d., Me Yiffin D.C., Dell'italia L.I., Afmool M.Y. Submassive pylmonary embolism: where's the tipping point? // Circulation. - 2013. - Job. 127, № 24. - C 2458-2464.
4. Schluger N., Henschke C. King T. Diagnosis of pulmonary embolism at a large teachning hospital. // Y. Thorac. Imaging. - 1994. - Jod 9. - № 3.- С. 180-184.
