CC BY
29
При поступлении состояние крайне тяжелое за счет синдрома полиорганной недостаточности: ОРДС (РаО2 / FiO2 — 185), ОПН в стадии олигурии, печеночная недостаточность (билирубин — 72 мкмоль/л), ДВС-синдром (АЧТВ — 63, тромбоциты — 50 х 109/л, РФМК — 18), сердечно-сосудистая недостаточность (артериальная гипотензия: СрАД — 55 мм рт. ст.).
На седьмые сутки после травмы в связи с необходимостью проведения продленной ИВЛ наложена трахеостома.
На 10-е сутки после первичной операции возникла эвентрация тонкой кишки. Релапаротомия: несостоятельность межкишечных анастомозов, разлитой серозно-фибринозный перитонит. Обширная резекция тонкой кишки (удалось сохранить лишь 90 см тощей кишки), еюнотрансверзоанастомоз.
Сохранялись явления абдоминального сепсиса, септического шока, прогрессировала полиор-ганная недостаточность (вторичное повреждение головного мозга — кома). Края раны брюшной стенки разведены, сформирована лапаростома.
На 16-е сутки от момента получения травмы состояние крайне тяжелое: кожные покровы землистого оттенка, иктеричность кожи и склер, отечность кожи и подкожной жировой клетчатки, ак-роцианоз; гиперпиретическая лихорадка (t тела 40 — 41 °С), резистентная к медикаментозной терапии и физическому охлаждению; стойкий парез кишечника; на фоне ИВЛ микропроцессорным вентилятором Puritan Bennett 7200 (CMV, PF 5 cm H2O, RR 18/min, FiO2 0,5, I:E 1:1, SpO2 97 — 98 %) — дыхание во всех отделах легких жесткое, из трахеосто-мической трубки значительное количество гнойногеморрагического отделяемого (при ФБС — гнойный эндобронхит); гемодинамика поддерживается инфузиями и введением адреномиметиков (адреналин, мезатон, дофамин), АД 120/70 мм рт. ст., АДср — 80 мм рт. ст., синусовая тахикардия (120/ мин), частая желудочковая экстрасистолия, временами по типу бигеминии; ЦВД отрицательное; диурез 60 мл/час обеспечивается болюсными введениями салуретиков; при медикаментозной седации для обеспечения принудительной вентиляции — умеренное расходящееся косоглазие, диаметр зрачков — 8 мм, фотореакция сомнительна.
Лабораторно: гипернатриемия (166 ммоль/л), гиперосмолярность (370 мосмоль/л), гипопротеи-немия, гипоальбуминемия, гипергликемия, гипер-билирубинемия (50 мкмоль/л), гиперазотемия (мочевина — 26 ммоль/л, креатинин — 0,35 ммоль/л), анемия, гиперкоагуляция с положительным этано-ловым тестом и РФМК.
Оценка тяжести состояния по шкале SOFA — 18 баллов. Прогноз для жизни неблагоприятный.
По жизненным показаниям начато проведение непрерывной низкопоточной веновенозной гемофильтрации на гемопроцессоре PRISMA с объемом замещения 30 — 35 мл/кг/час для борьбы с системной воспалительной реакцией, экстракорпоральной коррекции нарушений гомеостаза.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Через 72 часа закончена процедура продленной веновенозной гемофильтрации, общий объем ультрафильтрата — 171,5л, объем замещения — 170 л.
Через 6 часов от начала процедуры исчезла гипертермия, через 12 часов стабилизировались ге-модинамические показатели, прекращена инфу-зия адреномиметиков, через 36 часов больной переведен на вспомогательную вентиляцию легких. На следующие сутки от начала процедуры восстановилось сознание, стала разрешаться ОПН, достигнута эффективность медикаментозной стимуляции моторики кишечника.
В дальнейшем — ежедневная положительная динамика, стабилизация состояния пострадавшего. Заживающая вторичным натяжением рана передней брюшной стенки эпителизируется. Выписан.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Применение низкопоточной веновенозной гемофильтрации в комплексном лечении пострадавшего с огнестрельной политравмой, осложненной септическим шоком, позволило добиться выздоровления за счет эффективной экстракорпоральной коррекции нарушений гомеостаза и мощного де-токсикационного эффекта. Это дает основание для рекомендации применения PRISMA-технологии в комплексе лечения пациентов подобного рода.
С.Е. Григорьев, М.Н. Корнилов, А.В. Новожилов, В.И. Батеха, Е.Т. Рустамова, Д.В. Косенкова
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СОЧЕТАННОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ В ПРОМЫШЛЕННЫХ ЦЕНТРАХ ВОСТОЧНОЙ СИБИРИ
НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН (Иркутск) Иркутский государственный медицинский университет (Иркутск)
По данным Всемирной организации здравоох- ние работоспособности и инвалидизация. ЧМТ со-
ранения черепно-мозговая травма (ЧМТ) имеет тен- провождается высокой летальностью — от 5 до 70 %
денцию к нарастанию в среднем на 2 % в год. У боль- при тяжелых повреждениях (Пронькин К.М., Соро-
шинства пострадавших (60%) наблюдается сниже- ковиков В.А., 2003). Можно предположить, что соче-
тание травмы головы с повреждением других анатомических областей приводит к еще большей летальности. В связи с этим целью нашего исследования явилось проведение сравнительного анализа характеристик сочетанной черепно-мозговой травмы за 2004 г. в городах Иркутске и Улан-Удэ.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Фрагмент исследования в рамках протокола МОСТ (мониторинг сочетанной травмы), разработанного К.А. Апарциным и соавт. Проведен сравнительный анализ характеристик сочетанной черепномозговой травмы в гг. Иркутск и Улан-Удэ за 2004 г.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Всего выявлено в Иркутске 1093, в Улан-Удэ — 462 случая СТ. Среди этих повреждений черепномозговая травма имела место в 777 (71,08 %) и в 349 (75,54 %) наблюдениях. Значимых различий в распределении пострадавших в г.г. Иркутске и Улан-Удэ по полу и возрасту не было. В г. Иркутске пострадавших мужчин было 584 (75,16 %), женщин — 193 (24,84 %); в г. Улан-Удэ - 259 (74,21 %) и 90 (25,79 %) соответственно. При этом средний возраст мужчин составил 38,0 (36,7-39,1) и 40,0 (39,1-42,2) лет; женщин - 44,8 (42,2-47,4) и 45,5 (41,5-49,5) лет.
В Иркутске сочетанные повреждения головы доминировали по тяжести значимо чаще, чем в Улан-Удэ - 322 (41,4 %) против 75 (21,4%); ри = 0,001. В структуре сочетанных повреждений головы в обоих городах преобладала тупая травма - 584 (75,16 %) и 225 (64,5 %), при этом в Иркутске ее было значимо больше (р = 0,002). На втором месте автомобильная травма - 141 (18,14 %) и 93 (26,64 %). В структуре других повреждений достоверных различий не выявлено. По тяжести повреждений преобладает железнодорожная (ISS 57,8 балла (45,9-68,7), ВПХ 35,3 балла (19,8-50,9) и ^ 62,1 балла (46,4-77,8), ВПХ 29,9 балла (14-45,7)) и ка-татравма (^ 34,5 балла (27,9-41,1), ВПХ 14,1 балла (10,3-18,02) и ^ 23,1 балла (13,9-32,4), ВПХ
11,5 балла (1,69-21,4) соответственно). Тяжесть повреждений при кататравме в Иркутске достоверно выше (р = 0,01). При других видах повреждений тяжесть значимо не различалась. Легкие повреждения (0,05-0,4 балла по ВПХ) были у 158 (20,3 %) и 34 (9,7 %) в Иркутске и Улан-Удэ соответственно, со среднетяжелыми (0,5-0,9 балла по ВПХ) повреждениями 124 (15,95 %) и 72 (20,6 %), с тяжелыми (112 баллов) повреждениями - 328 (42,2 %) и 154 (44,1 %), с крайне (>12 баллов) тяжелыми - 167 (21,49 %) и 89 (25,5 %). Пострадавших с повреждениями, несовместимыми с жизнью, было 37 (4,7 %) и 10 (2,8 %) соответственно. Умерших в группе с легкими повреждениями в Иркутске не было, тогда, как в Улан-Удэ летальность в этой группе составила 2 %; в группе с повреждениями средней степени тяжести летальность составила 14,5 и 11,1 %. В группе тяжелых и крайне тяжелых повреждений летальность составила 34,14 и 26 %, 88,6 и 91 % соответственно. Общая летальность при сочетанных повреждениях головы составила 286 (36,8 %) и 131 (37,5 %). При этом на долю догоспитальной приходится - 220 (28,3 %) и 109 (31,2 %) соответственно. Тяжесть повреждений у погибших на догоспитальном и госпитальном этапах значимо не различалась.
ВЫВОДЫ
На сочетанную черепно-мозговую травму приходится около s от всех сочетанных повреждений, причем большая часть из них относится к категории тяжелых и крайне тяжелых повреждений. При этом в группе крайне тяжелых повреждений наблюдается чрезвычайно высокая летальность (88,6 и 91 % соответственно). В Иркутске повреждения головы по тяжести доминируют чаще, чем в Улан-Удэ. Наиболее распространенными по характеру являются тупая и автодорожная травмы. По тяжести повреждений преобладают железнодорожная и кататравма, причем в Иркутске катат-равма тяжелее. Большинство пострадавших - это мужчины трудоспособного возраста.
В.В. Агаджанян, А.В. Новокшонов, А.А. Пронских, М.Ю. Федоров, А.С. Николаев,
О.Б. Елистратов, А.В. Ванеев
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ И ЛЕЧЕБНОЙ ПРОГРАММЫ В ЛЕЧЕНИИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ ПОЛИТРАВМЕ
Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» (Ленинск-Кузнецкий)
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Оптимизация диагностики и тактики хирургического лечения больных с травматическими повреждениями головного мозга при политравме, направленная на повышение качества лечения и снижение летальности.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведен анализ лечения 186 больных с тяжелыми черепно-мозговыми повреждениями при политравме. У 64 больных имелся ушиб головного мозга тяжелой степени, у 51 - ушиб мозга со сдавлением. 26 больных с ушибами моз-
