CC BY
11ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, РАСПРАСТРАНЕННОСТЬ, ФАКТОРЫ РИСКА И ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕПТИНОПАТИИ
Жалалова Д.З., Косимов Ж., Мансуров Ш., Жабборов Ш.
Самаркандский государственный медицинский университет Клинические ординаторы кафедры офтальмологии https://doi.org/ 10.5281/zenodo.6806147 Аннотация. В данной статье расматриваются проблемы эпидемиологии, их распрастранённости, факторы риска и прогрессирования диабетической рептинопатии. Приведены рекомендации и показаны современные пути решения данных проблем.
Ключевые слова: эпидемиология, распрастранённость, фактор риска, прогрессирование диабетической рептинопатии.
EPIDEMIOLOGY, PREVALENCE, RISK FACTORS AND PROGRESSION OF
DIABETIC REPTINOPATHY Abstract. This article examines the problems of epidemiology, their prevalence, risk factors and progression of diabetic reptinopathy. Recommendations are given and modern ways of solving these problems are shown.
Key words: epidemiology, prevalence, risk factor, progression of diabetic reptinopathy.
EPIDEMIOLOGIYA, TARQALISH, XAVF OMILLARI VA DIABETIK REPTINOPATIYANING RIVOJLANISHI Annotatsiya. Ushbu maqolada epidemiologiya muammolari, ularning tarqalishi, xavf omillari va diabetik sudraluvchilarning rivojlanishi ko'rib chiqiladi. Tavsiyalar berilgan va ushbu muammolarni hal qilishningzamonaviy usullari ko'rsatilgan.
Kalit so'zlar: epidemiologiya, tarqalish, xavf omili, diabetik sudraluvchilarning rivojlanishi.
ВВЕДЕНИЕ
СД является важнейшей медико-социальной проблемой современности, которая получила статус неинфекционной пандемии XXI века. Согласно прогнозам ВОЗ, к 2030 году в мире будет насчитываться 440 миллионов больных СД, что составляет 7,7% от всего населения нашей планеты, тогда как в 2017 году в мире диабетом страдали около 422 миллионов человек (6,5% населения) [3, 317]. Эта цифра дана без учета 530 миллионов людей во всем мире с нарушением толерантности к глюкозе, которые с высокой долей вероятности могут пополнить группу больных СД [189]. По данным первого национального эпидемиологического кросс-секционного исследования NATION, проведенного на территории Российской Федерации, СД 2 типа выявлен у каждого 20-го участника исследования в России, а стадия преддиабета - у каждого 5-го. При этом около 50% больных СД 2 типа не знают о своём заболевании [11]. По последним данным официального регистра СД на конец 2017 года (85 регионов РФ, с учетом Республики Крым) в РФ 4 499 995 больных СД, что составляет 3,1% населения страны. [10]. По оценкам ВОЗ, в 2012 году 1,5 миллиона случаев смерти в мире были напрямую вызваны
диабетом. Общий риск смерти среди людей с СД, как минимум, в 2 раза превышает риск смерти среди людей того же возраста, у которых нет диабета [164]. ДР является одной из ведущих причин слепоты и слабовидения у лиц трудоспособного возраста в экономически развитых странах.
На ее долю приходится 80-90 % всей инвалидности по зрению, обусловленной СД [41]. К 2013 г в РФ зарегистрировано более 630 тысяч пациентов с различными стадиями ДР. Распространенность ДР среди взрослых (18 лет и старше) с СД 1 типа составляет 35,25%, а при СД 2 типа - 16,67%. Это означает, что почти каждый пятый пациент (17,63%) с СД имеет те или иные проблемы со зрением. Анализ распространенности ДР с учетом пола показал, что существенной разницы между мужчинами и женщинами нет [47]. Исследования распространенности ДР в различных возрастных группах показали, что при СД 1 типа пик выявления ДР приходится на возрастную группу 50-59 лет, а при СД 2 типа - на более старшую группу 60-69 лет [26].
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Одной из основных причин снижения зрения у больных СД является ДМО [109]. По данным литературы, ДМО развивается у 42% больных СД 1 типа и более чем у 80% больных с СД 2 типа через 15 лет после начала заболевания. С увеличением тяжести ДР частота развития ДМО возрастает. Так, при начальной фоновой ДР ДМО встречается у 26% пациентов, при препролиферативной ДР - в 20-63% случаев, при ПДР достигает 70-74 %. [178, 236]. При длительном существовании отека дегенеративные изменения в макулярной зоне прогрессируют (формирование нейродегенеративных изменений внутренних слоев сетчатки, кистовидной дегенерации нейроэпителия, атрофических изменений ретинального пигментного эпителия), что приводит к выраженному снижению зрительных функций [37].
Основными факторами риска возникновения и прогрессирования ДР являются длительность СД и уровень гликемического контроля. По данным WESDR (The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy) тяжесть ДР зависит от длительности основного заболевания: при СД 1 типа пролиферативная форма не обнаруживалась при стаже СД менее 15 лет, составляла 25% при стаже СД 15 лет и достигала 56% при длительности заболевания 20 лет и более [199]. ПДР высокого риска снижения зрения отмечается у 50% пациентов с длительностью СД 1 типа 20 лет и более. При СД 2 типа, составляющем 90-95% всех случаев этого заболевания, в связи с поздней диагностикой признаки ДР могут быть выявлены в момент установления диагноза СД (в 15-30% случаев), через 10 лет— в 50-60%, а через 30 лет — более чем у 90% больных [199].
В зависимости от компенсации углеводного обмена у пациентов с высоким уровнем гликированного гемоглобина (HbA1c) более 7,5%, независимо от пола и типа СД, количество регистрируемых случаев ДР в 1,8-3,5 раза выше, чем у пациентов с HbA1c менее 7,0% [47]. Исследование DCCT (Diabetic Control and Complications Trial) показало, что поддержание оптимальных показателей гликемии на протяжении длительного времени у пациентов с СД 1 типа приводит к сокращению частоты возникновения ДР на 27%, а ее прогрессирования до пролиферативной стадии - на 54-76% [347]. В исследовании WESDR установлено, что снижение показателей HbA1c на 1,5% по
отношению к начальным цифрам способствует снижению частоты возникновения ПДР на 33% у пациентов с СД 1 типа длительностью более 10 лет [200, 201].
Еще одним фактором, способным вызвать прогрессировании ДР, является слишком быстрая нормализация показателей углеводного обмена после начала интенсивной инсулинотерапии у пациентов с СД 1 типа. Схожий негативный эффект отмечен при переходе с таблетированных сахароснижающих препаратов к инсулинотерапии у пациентов с СД 2 типа. [159, 274]. По мнению ряда авторов, резкие суточные колебания гликемии в равной степени с длительной гипергликемией являются одними из основных причин развития ретинопатии [4, 12, 272].
Высокий уровень артериального давления является мощным независимым фактором риска развития ДР, особенно у пациентов с СД 2 типа. В ходе исследований EUCLID (EURODIAB Controlled Trial of Lisinoprilin Insulin-Dependent Diabetes Mellitus) и UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) продемонстрировано значительное уменьшение риска слепоты и снижение темпа прогрессирования ДР у пациентов из группы интенсивного контроля АД [139, 364].
Высока вероятность развития микрососудистых изменений на глазном дне (96%) у пациентов с диабетической нефропатией. В исследовании WESDR показано, что выявление протеинурии является фактором риска развития ПДР у пациентов с ранним началом СД (до 30 лет) [199, 353]. При СД 2 типа микроальбуминурия является независимым предиктором развития ретинопатии, а также косвенным маркером состояния сосудов глазного дна [131]. Общность функциональных и морфологических изменений в микроциркуляции сетчатки и клубочках почек продемонстрирована в ходе многих исследований. Результаты программы EURODIAB показали, что корреляция между увеличением АД и уровнем экскреции альбумина определяется только у пациентов, имеющих ретинопатию, независимо от биохимического контроля и стажа СД. [93]. Этот факт позволил предположить, что ДР при артериальной гипертензии является важным независимым фактором риска прогрессирования нефропатии. В работе Миленькой Т.М. и Аметова А.С. показано, что наличие микроальбуминурии имеет высокую степень корреляции с появлением и прогрессированием диабетического поражения сетчатки [46].
Семейная предрасположенность к развитию ДР была исследована у 372 пациентов с СД 1 типа в рамках программы DCCT. По результатам обследования тяжесть ДР у родителей коррелирует с выраженностью осложнений у детей, особенно сильна эта связь между матерью и ребенком [124].
РЕЗУЛЬТАТЫ
Исследовательской группой ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) установлено, что пациенты с более низкой остротой зрения имеют повышенный уровень общего холестерина [135]. Другие группы исследователей также показали взаимосвязь гиперлипидемии с наличием изменений в сетчатке; имеются данные о достоверно более высоком уровне липидов у пациентов с СД 2 типа и диабетической макулопатией [4, 79]. Наблюдения отечественных и зарубежных авторов показали, что значительное повышение уровня общего холестерина (более 6 ммоль/л) является фактором, ухудшающим прогноз ретинопатии [46, 98, 129].
Существует несколько биохимических путей и молекулярных механизмов, которые объясняют развитие осложнений СД. Наиболее существенными из них являются метаболические, гемореологические, гемодинамические и генетические. Все они тесно связаны между собой и имеют способность взаимодействовать, что объясняет быстрое прогрессирование заболевания.
Основным фактором в развитии сосудистых осложнений СД, в том числе ДР, является гипергликемия. При повышении уровня глюкозы в крови происходит неферментативное гликозилирование белков (реакция Майяра), липидов, нуклеиновых кислот и других содержащих аминогруппы соединений, что приводит к их необратимой структурно-функциональной модификации и образованию конечных продуктов гликирования - advanced glycation end products (AGE), которые повреждают клеточные структуры и приводят в конечном итоге к клинической картине ДР. Происходит усиление полиолового (сорбитолового) пути обмена глюкозы при высокой активности фермента альдозоредуктазы; окисление глюкозы, липидов и белков, приводящее к повышению уровня свободных радикалов; аномальная активация сигнальных каскадов, таких как активация пути протеинкиназы C. Все эти процессы так или иначе заканчиваются повышенным окислительным стрессом, воспалением и сосудистой окклюзией, вызывая усиление продукции ростовых факторов, таких как VEGF, инсулиноподобный фактор роста (IGF), стромальный производный фактор-1 (SDF-1), ангиопоэтины (Ang-1, -2), фактор некроза опухоли-а (TNF-а) и основной фактор роста фибробластов (FGF), которые в конечном итоге определяют патогенез ДР [5, 6, 193].
ОБСУЖДЕНИЕ
Полиоловый путь утилизации глюкозы активируется при гипегликемии [238] и метаболизирует избыток глюкозы с помощью двух ферментативных стадий: альдозоредуктаза окисляет глюкозу до сорбитола, а затем сорбитолдегидрогеназа окисляет сорбитол до фруктозы. Этот путь метаболизирует избыток глюкозы в токсичные метаболиты, которые вызывают повреждение клеток. Сорбитол является спиртом, с трудом диффундирует через клеточные мембраны и поэтому накапливается в большом количестве внутриклеточно, что, в свою очередь, повышает осмотическое давление внутри клетки [97]. Окисление сорбитола до фруктозы происходит при участии НАДФ, что приводит к истощению запасов НАДФН, ослаблению актиоксидантной защиты и окислительному стрессу.
В литературе представлены отдельные работы, посвященные изменениям глазного кровотока на фоне антиангиогенной терапии, однако данные их достаточно противоречивы. Несмотря на хорошие анатомические результаты лечения ингибиторами ангиогенеза при ДМО, не у всех пациентов удается добиться улучшения зрительных функций. Кроме того, имеются публикации о неблагоприятном влиянии ингибиторов ангиогенеза на системный кровоток, повышении рисков инфарктов и инсультов на фоне применения этих препаратов [161, 360]. Так, N. Ornek et al. [138] определили значительное снижение показателей скорости глазного кровотока на пораженном и парном глазах у пациентов с ДМО через сутки после ИВВ бевацизумаба. Fumihiko N. et al. [349] в своей работе отмечали супрессивное действие ИВВ бевацизумаба на микроциркуляцию в глазах с ДМО. Shahin M. еt al. оценивал воздействие ИВВ бевацизумаба в сравнении с триамцинолоном ацетонидом на гемодинамику глаза у пациентов с ДМО методом ЦДК
[314]. Авторы регистрировали достоверное снижение Vsyst, Vdiast и повышение RI в ЦАС при ИВВ бевацизумаба, и значительное снижение Vdiast в ЦАС и ГА и Vsyst и RI в ЗКЦА при ИВВ триамцинолона.
Сравнивая влияние этих препаратов на глазной кровоток, было обнаружено, что бевацизумаб преимущественно оказывает влияние на Vsyst в ЦАС, тогда как ИВВ триамцинолона существенно влияет на параметры гемодинамики в ГА. Различные гемодинамические реакции после инъекции двух препаратов могут быть связаны с их механизмом действия. В то время как стероиды были предложены для увеличения сосудистого тонуса путем потенцирования действия вазоконстрикторных гормонов, антиангиогенная терапия может действовать через реверсирование вазодилатации, вызванной VEGF [292]. ВЫВОДЫ
В исследовании В.В. Нероева и соавт. [32] отрицательного влияния ранибизумаба на гемодинамику глаза не установлено. Работы по оценке глазного кровотока у пациентов с ДМО на фоне антиангиогенной терапии немногочисленны и имеют противоречивые результаты, необходимо проведение дальнейших исследований в данном направлении.
Список использованных источников
1. Жалалова, Д. З. Метод комбинированного лечения диабетической ретинопатии // Врач-аспирант, (2009). 37(10), 864-868.
2. Жалалова Д.З.Эндотелин -1 ва гомоцистеин даражасини артериал гипертензия фонида тур пардв узгаришларида эндотелиал дисфункциянинг маркерлари сифатида текшириш // Биомедицина ва амалиет журнали, ( 2021) том 6 №5, 203210
3. Жалалова Д.З. Мультикомпонентный подход к диагностике изменений сетчатки при артериальной гипертензии // Биология ва тиббиет муаммолари, ( 2021) № 5 (130),205-211
4. Жалалова Д.З. ОКТ-ангиография в оценке ретинальной и хореоретинальной микроциркуляции у пациентов с неосложненой артериальной гипертензией / I Международный офтальмологческий конгресс IOC Uzbekistan, 2021 г, Ташкент,с 96
5. Жалалова Д.З.ОКТ- ангиография при оценке сосудистого русла сетчатки и хориоидеи// Биология ва тиббиет муаммолари, ( 2021) № 6 (130),211-216
6. Жалалова Д.З. Классификационые критерии изменений сосудов сетчатки при артериальной гипертензии/ Международная научная конференция Университетская наука: взгляд в будущее, (2022) , Курск, 56-64
7. 3. Бабаев, С. А., Кадирова, А. М., Юсупов, А. А., Бектурдиев, Ш. С., & Сабирова, Д. Б. Наш опыт хирургического исправления вторичного расходящегося косоглазия у детей // Точка зрения. Восток-Запад, (3), (2016). 124-126.
8. 4. Бабаев, С. А., Кадирова, А. М., Садуллаев, А. Б., Бектурдиев, Ш. С., Салахиддинова, Ф. О., & Хамрокулов, С. Б. Эффективность операции факоэмульсификации с имплантацией интраокулярных линз при зрелых старческих катарактах // Вестник врача, (2017). (3), 23.
9. 5. Бабаев, С. А., Кадирова, А. М., & Орипова, Е. Ч. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ШОВНОГО МАТЕРИАЛА ПРЕМИЛЕНА В ХИРУРГИИ ВРОЖДЕННОГО БЛЕФАРОПТОЗА // ВЕСТНИК ВРАЧА, 20.
10. 6. Бобоев, С. А., Кадирова, А. М., Исмоилов, Ж. Ж., Косимов, Р. Э., & Бобоев, С. С. ОПЫТ ТРАНССКЛЕРАЛЬНОЙ ЛАЗЕРНОЙ ФОТОКОАГУЛЯЦИИ ЦИЛИАРНОГО ТЕЛА У БОЛЬНЫХ С НЕОВАСКУЛЯРНОЙ ГЛАУКОМОЙ // 1п УОЬОАМЕБ8С1ЕКСЕ (2021). (рр. 430-432).
11. 7. Долиев, М. Н., Тулакова, Г. Э., Кадырова, А. М., Юсупов, З. А., & Жалалова, Д. З. ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ЦЕНТРАЛЬНОЙ СЕРОЗНОЙ ХОРИОРЕТИНОПАТИЕЙ // Вестник Башкирского государственного медицинского университета, (2016). (2), 64-66.
12. 8. Жалалова, Д. З., Кадирова, А. М., & Хамракулов, С. Б. ИСХОДЫ ГЕРПЕТИЧЕСКИХ КЕРАТОУВЕИТОВ НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ ПРЕПАРАТОМ «ОФТАЛЬМОФЕРОН» В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИММУННОГО СТАТУСА ПАЦИЕНТОВ // МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ ОРГАНОВ ГОЛОВЫ И ШЕИ, (2021). 103.
13. 9. Жалалова, Д. З. Метод комбинированного лечения диабетической ретинопатии // Врач-аспирант, (2009). 37(10), 864-868.
14. 10. Кадирова, А. М., Бобоев, С. А., & Хакимова, М. Ш. РАННЕЕ ВЫЯВЛЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ СПАЗМА АККОМОДАЦИИ У ДЕТЕЙ // Форум молодых ученых, (2021) (5), 191-196.
15. 11. Кадирова, А. М., Бобоев, С. А., & Хамракулов, С. Б. (2021). ЭФФЕКТИВНОСТЬ РЕТИНАЛАМИНА В ЛЕЧЕНИИ ВРОЖДЕННОЙ МИОПИИ. 1п УОЬОАМЕБ8С1ЕКСЕ (рр. 429-430).
16. 12. Кадирова, А. М., Рузиев, Т. Х., & Хамракулов, С. Б. (2019). ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ АУТОПЛАСТИКИ КОНЪЮНКТИВАЛЬНЫМ ЛОСКУТОМ У БОЛЬНЫХ С КРЫЛОВИДНОЙ ПЛЕВОЙ. ТОМ-1, 235.
17. 13. Кодирова А.М., Бабаев С.А., Каландаров Ф.У., Гаффаров Г.К. Эффективность дакриоцисториностомии биканальной интубацией слезной полости Силиконовыми трубчатыми путями // «На пути научных открытий». Материалы научно-практической конференции молодых ученых, 9 апреля, Ташкентское шоссе, 2013 г. стр. 231.
18. 14. Кадирова А. М., Хамракулов С. Б., Хакимова М. Ш. ЛЕЧЕНИЕ СПАЗМА АККОМОДАЦИИ У ДЕТЕЙ //СОВРЕМЕННАЯ НАУКА: АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ. - 2021. - С. 231-236.
19. 15. Мухамадиев, Р. О., Дехканов, Т. Д., Блинова, С. А., Юсупов, А. А., & Хамидова, Ф. М. Возрастные особенности кристаллизации слезы у здоровых лиц // ВЕСТНИК ВРАЧА, 26.
20. Мухамадиев, Р. О., Рахимова, Л. Д., Кадирова, А. М., & Хамидова, Ф. М. ХАР ХИЛ КУЗ КАСАЛЛИКЛАРИДА КУЗ ЁШЛАРИ КРИСТАЛЛОГРАФИЯСИ // МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ ОРГАНОВ ГОЛОВЫ И ШЕИ, 123.
21. Сабирова, Д. Б., Юсупов, А. А., Искандаров, Ш. Х., Кадырова, А. М., & Тулакова, Г. Э. Клиническая оценка озонотерапии и криопексии у пациентов с герпетическим кератитом // Точка зрения. Восток-Запад, (2016). (1), 147-149.
22. . Сабирова, Д. Б., Тулакова, Г. Э., & Эргашева, Д. С. Комплексное лечение диабетической макулопатии путем применения пептидного биорегулятора" Ретиналамин" и лазеркоагуляции сетчатки // Точка зрения. Восток-Запад, (2017). (2), 114-116.
23. Сабирова, Д. Б., Искандаров, Ш. Х., Косимов, Р. Э., Эргашева, Д. С., & Юсупов, А. А. Совершенствование лечения герпетических кератитов с использованием озона в виде газа через очки аппарата" Орион-си" // Российский общенациональный офтальмологический форум, (2015). 1, 159-163.
24. Сабирова, Д. Б., Облоёров, И. Х., & Хазратова, Д. Ф. КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВЕСЕННЕГО КАТАРА И ЛЕЧЕНИЕ ИММУНОКОРРЕГИРУЮЩИМИ СРЕДСТВАМИ // НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ, (2019) 52.
25. Саттарова, Х. С., Жалалова, Д. З., & Бектурдиев, Ш. С. Причины слепоты и слабовидения при сахарном диабете // Академический журнал Западной Сибири, (2011). (6), 27-28.
26. Тулакова, Г. Э., Сабирова, Д. Б., Хамракулов, С. Б., & Эргашева, Д. С. Отдалённые результаты ксеносклеропластики при миопии высокой степени // Научный форум. Сибирь, (2018). 4(1), 80-80.
27. Хамидова, Ф. М., Амриддинова, Ш. А., & Очилова, Н. Н. Ретиналамин в комплексном лечении больных с осложненной прогрессирующей миопией // Ответственный редактор, (2012). 3, 727.
28. Юсупов, А. А., Бобоев, С. А., Хамракулов, С. Б., Сабирова, Д. Б., & Косимов, Р. Э. Взаимосвязь функциональных и анатомо-оптических параметров глаза при врожденной близорукости // Вопросы науки и образования, (2020). (22 (106)), 4453.
29. Юсупов, А., Хамракулов, С., Бобоев, С., Кадирова, А., Юсупова, Н., & Юсупова, М. (2021). АМЕТРОПИЯЛАРНИ ИНТРАОКУЛЯР ФАКИК ЛИНЗАЛАР БИЛАН КОРРЕКЦИЯЛАШ. Журнал стоматологии и краниофациальных исследований, 2(1),13-17.
30. Юсупов, А. А., Юсупова, Н. К., & Хамракулов, С. Б. Интроокулярная коррекция высокой анизометропии при косоглазии // Современные технологии в офтальмологии, (2020).(4), 251-252.
31. Юсупов, А. А., Кадирова, А. М., Бабаев, С. А., Очилова, Н. Н., Косимов, Р. Э., & Салахиддинова, Ф. О. Криопексия в комплексной терапии больных с неоваскулярной болящей глаукомой. // Российский общенациональный офтальмологический форум, (2015). 1, 196-198.В мире бентониты
