CC BY
510
14. Health Impact Assessment of the Northern Territory Emergency Response. — Canberra, 2009.
15. Health in the Americas. PAHO. — 2002. — Vol. 1. — P 181.
16. Health of Ethnic Minorities of Viet Nam — WHO Technical Report Series N 1. Geneva: WHO, 2003. — P. 10.
17. Health of Indigenous Peoples in Africa. Lancet Series on Indigenous health. — 2006. — Vol. 367. — P 1940.
18. Hurst S., Nader P. // Int. J. Qual. Hlth Care. — 2006. — Vol. 18. — P 294—298.
19. Indigenous People and Substance Use Project: A Guide to Action Demand. — Geneva: WHO, 1990.
20. Indigenous Peoples and Identity / United Nations Permanent Forum on Indigenous Issues. Fifth Session. Fact Sheet 1, 1995.
21. Indigenous People and Substance Use, Action 1: Community Development. — Geneva: WHO, 1995.
22. Indigenous People and Substance Use, Action 2: Progress of Policy Development and Guide for Government and Other Policy Makers. — Geneva: WHO, 1995.
23. Indigenous People and Substance Use, Action 3: Community Monitoring and Evaluation. — Geneva: WHO, 1995.
24. Indigenous Peoples & Participatory Health Research. — Geneva: WHO, 2003.
25. Lopez-Cevallos D. F., Chi C. // Health Policy Plan. — 2010. — Vol. 25. — P 209—218.
26. MoisesL. // Int. J. Qual. Health Care. — 2003. — Vol. 15. — P 67—71.
27. Mooney G. // Int. J. Qual. Health Care. — 2000. — Vol. 12, N 5. — P 389—394.
28. National Indigenous Reform Agreement: Baseline performance report for 2008—2009. — Canberra, 2010.
29. Nelson A., Abbott R., Macdonald D. // Health Educ. Res. —
2010. — Vol.25, N 3. — P 498—509.
30. Nutbeam D. // Health Promot. J. Aust. 0— 1996. — Vol. 6. — P 58—60.
31. Population Characteristics. Australian Bureau of Statistics. — Canberra, 2008.
32. Raman Kutty V // Health Policy Plan. — 2000. — Vol. 15. — P 103—109.
33. Report of the World Conferences Against Racism Discrimination, Xenophobia and Related Intolerance. Durban; 2001. (A/ CONF. 189/12).
34. Social determinants of Indigenous people in Australia / Eds B. Carson et al. — Canberra, 2007.
35. Tobias M., Blakely T., Matheson D. // Int. J. Epidemiol. — 2009. — Vol. 38. — P 1711—1722.
36. Wise M., Signal L. // Health Promot. Int. — 2000. — Vol. 15, N 3. — P 237—248.
Поступила 24.05.11
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012 УДК 614.2:618.3/.7-036.86
И. И. БАРАНОВ, З. З. ТОКОВА
Эпидемиология материнской смертности в мире
ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В. И. Кулакова Минздравсоцразвития России, Москва
В обзоре представлены результаты анализа материнской смертности в отдельных регионах мира, в странах с различным уровнем социально-экономического развития, описаны подходы к получению информации о материнских исходах.
Ключевые слова: материнская смертность, структура причин материнской смертности, "near miss"
THE GLOBAL EPIDEMIOLOGY OF MATERNAL MORTALITY 1.1. Baranov, Z. Z. Tokova
Academician V. I. Kulakov Research Center of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology, Ministry of Health and Social Development of Russia, Moscow
The review gives the results of an analysis of maternal mortality in some countries of the world with different levels of socioeconomic development and describes approaches to obtaining information on maternal outcomes.
Key words: maternal mortality; structure of the causes of maternal death, near miss
Материнская смертность (МС) по определению ВОЗ — это обусловленная беременностью (независимо от ее продолжительности и локализации) смерть женщины, наступившая в период беременности или в пределах 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины.
Смерть, связанная с беременностью, определяется как смерть женщины, наступившая в период беременности или в пределах 42 дней после родов независимо от причины.
Случаи материнской смерти следует подразделять на две группы.
Смерть, непосредственно связанная с акушерскими причинами, — это смерть в результате акушерских ос-
ложнений состояния беременности (т. е. беременности, родов и послеродового периода), а также в результате вмешательств, упущений, неправильного лечения или цепи событий, последовавших за любой из перечисленных причин.
Смерть, косвенно связанная с акушерскими причинами, — это смерть в результате существовавшей прежде болезни или болезни, развившейся в период беременности, не связанной с непосредственной акушерской причиной, но отягощенной физиологическим воздействием беременности [5].
В развитых странах анализ МС проводят по трем группам причин: прямые, косвенные и случайные (нематеринские, неакушерские). Последняя включает летальные исходы от несчастных случаев, злокачественных заболеваний, самоубийства и т. п. [34].
Контактная информация: Баранов Игорь Иванович, проф., зав. отделом; e-mail: i_baranov@oparina4.ru
13
Таблица 1
Оценка материнской смертности по регионам мира за 2008 г., проведенная ВОЗ/ЮНИСЕФ/ЮНФПА/Всемирным банком
Регион Показатель материнской смертности Число умерших матерей Риск материнской смерти
Весь мир 260 358 000 140
Развитые страны 14 1700 4300
Содружество независимых государств 40 1500 1500
Развивающиеся страны 290 355 000 120
Африка 590 207 000 36
Северная Африка 92 3400 390
южнее Сахары 640 204 000 31
Азия 190 139 000 220
Восточная Азия 41 7800 1400
Южная Азия 280 109 000 120
Юго-Восточная Азия 160 18 000 260
Западная Азия 68 3300 460
Латинская Америка и страны Карибского бассейна 85 9200 490
Океания 230 5500 110
В 1990 г. 43-я сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения рекомендовала на национальном уровне учитывать смерть вследствие акушерских причин, наступившую в период от 42 дней после завершения беременности до одного года — позднюю материнскую смерть [5]. Для статистической оценки 42 дня подразделяют на 2 периода: с 1-го по 7-й день после прекращения беременности и с 8-го по 42-й день. На долю женщин, умерших после 42 дней с момента прекращения беременности, приходится 16% и более [34].
ВОЗ рекомендует показатель МС, прямой и косвенный показатели частоты акушерской смерти, выражать как число этих случаев на 1000 живорождений. Однако, учитывая небольшое число умерших в развитых странах и соответственно незначительную величину показателя при расчете на 1000 живорожденных, ВОЗ в статистических публикациях приводит расчеты на 100 тыс. живорожденных.
На величину этого показателя влияет комплекс различных факторов — биологических, социально-экономических, гигиенических, медицинских, природно-климатических и т. д. Она во многом зависит от организации родовспоможения и качества работы акушерско-гинекологических учреждений. Однако рациональная организация охраны материнства и система оказания акушерской помощи, имея исключительное значение, не включает полностью все мероприятия по предупреждению МС. Этот показатель во многом определяется отношением государства к здравоохранению вообще и к службе по охране здоровья матери и ребенка в частности, т. е. как общая, так и МС непосредственно зависят от социально-экономического положения населения, качества медицинской помощи на всех этапах гестационного процесса. По данным ВОЗ, лишь 1/3 населения планеты проживает в странах, где данные демографической статистики достаточно полно отражают все случаи рождения и смерти, а свидетельства о смерти с относительной надежностью отражают ее причины.
В настоящее время сведения о МС предоставляют в ВОЗ 148 стран, на долю которых приходится более 96% от общего числа всех родов в мире, а сведения о причинах МС предоставляют 100 стран, население которых составляет 35% населения Земли [32].
Следует подчеркнуть, что лучшим источником информации о МС является система текущего учета смертей по причинам смерти. Такая система существует в 63 (37%) странах; в 85 (49%) странах отсутствует полная регистрация смертей по причинам, но есть другие источники данных (в частности, обследования); в 24 (14%) — вообще отсутствуют национальные данные о МС [8].
Сопоставление показателя МС дает представление о состоянии акушерско-гинекологической помощи беременным, роженицам и родильницам в той или иной стране. В странах, где аборты запрещены, этот показатель выше в связи с криминальными вмешательствами. На административных территориях, где разрешена частная акушерская практика, этот показатель несколько меньше ввиду неполной регистрации случаев смерти. Естественно, низкий показатель МС (при правильной регистрации) указывает на лучшую организацию службы родовспоможения на всех ее этапах.
По данным международной группы экспертов, сотрудничающих с ООН, число женщин, умирающих от осложнений во время беременности и родов, по сравнению с прежними расчетами существенно снижено. За период 1990—2005 гг. показатель МС в мире снизился с 430 до 400 случаев на 100 тыс. живорожденных (на 6,98%), абсолютное число умерших матерей снизилось на 40 тыс., за период 1990—2008 гг. число умерших сократилось с 546 до 358 тыс. (на 34%), а коэффициент МС снизился с 400 до 260 случаев на 100 тыс. живорожденных [43]. Такие снижения международная группа экспертов ООН объясняет изменениями в методологии расчетов — расширением в 2008 г. базы данных, разработкой многоуровневой регрессионной модели, исключением смерти от случайных, внешних причин, которые по определению не относятся к МС. На развивающиеся страны приходится 99% от числа всех умерших матерей в мире [1, 35]. 65% материнских смертей приходится на следующие 11 стран: Индия, Нигерия, Республика Конго, Афганистан, Эфиопия, Пакистан, Танзания, Бангладеш, Индонезия, Судан, Кения. По оценке экспертов ВОЗ/ЮНИСЕФ/ ЮНФПА/Всемирного банка, в 45 странах коэффициент МС превышает 300 на 100 тыс. живорожденных, в том числе в 4 странах (Афганистан, Чад, Гвинея-Бисау и Сомали) превышает 1000 на 100 тыс. живорожденных.
Риск МС наиболее высок в Африке к югу от Сахары — 1 женщина из 31, Океании — 1 из 110 и Южной Азии — 1 из 120; в Афганистане — 1 из 11. В развитых странах этот показатель составляет 1 из 4300.
Кроме того, следует отметить, что 8 млн женщин и более на протяжении всей жизни страдают от осложнений в период беременности и родов [4].
МС является показателем качества оказания медицинской помощи на всех этапах гестационного процесса, показателем социального благополучия населения. Ее величина различна в развитых и развивающихся странах, на разных континентах, о чем свидетельствуют данные табл. 1.
При среднемировом показателе в 2008 г. 260 случаев на 100 тыс. живорожденных уровень МС в развитых странах составил 14, в развивающихся странах — 290 случаев на 100 тыс. живорожденных. Из года в год по уровню этого показателя лидирует Африка — 590 [43]. Европейский регион имеет самый низкий в мире уровень МС [3].
14
Низкие показатели МС в этих странах обусловлены высоким уровнем развития медицинской помощи женщинам, высокой санитарной культурой населения, низкой рождаемостью. В большинстве этих стран роды ведутся в крупных клиниках, оснащенных современной диагностической и лечебной аппаратурой, где работают специалисты высокой квалификации.
Высокий уровень МС в развивающихся странах обусловлен частыми беременностями с коротким интервалом, плохими санитарно-гигиеническими условиями в учреждениях родовспоможения, криминальными абортами, отсутствием адекватной дородовой диагностики, плохим медицинским просвещением населения, недостатком медикаментов, витаминов, высокой общей заболеваемостью населения, низким уровнем культуры, отсутствием государственной поддержки [6, 27, 40]. МС в этих странах является основной причиной смерти женщин репродуктивного возраста (15—49 лет). Вследствие недостаточности питания, жилья женщины подвержены ряду эндокринных, соматических, инфекционных заболеваний. Следующие одна за другой беременности и роды ухудшают течение сопутствующих заболеваний, что оказывает отрицательное влияние на состояние беременной женщины и развитие плода.
Рождаемость и смертность в этих странах редко регистрируют из-за связанных с этим трудностей и расходов, поэтому смертность нередко недоучитывают и большая часть информации основывается на данных гражданской регистрации.
Показатель МС в развивающихся странах высок среди первородящих, при вторых—третьих родах — несколько ниже, при четвертых повышается и самый высокий — при пятых и последующих родах, на долю которых приходится около 40% родов в мире. Поэтому в этих странах много-рожавшие женщины подвержены высокому риску МС.
Исследованиями экспертов ВОЗ установлено, что число обращений за помощью (4 визита) может снизить показатель МС, если охвачено 60% рожающих женщин [14].
Роль различных клинических состояний, определяющих МС, колеблется в развитых и развивающихся странах, варьирует между развитыми странами, между группами населения в одной и той же стране. Даже в экономически развитых странах величина показателя МС различна среди белого и цветного населения [3]. В развивающихся странах прямые акушерские причины смерти (кровотечение, инфекции, гестоз) составляют 50—98% всех случаев МС и являются основными причинами смерти матерей. Вместе с тем, по данным некоторых исследований, ведущими причинами МС в развивающихся странах являются нелегальный аборт, разрыв матки, инфекционные заболевания, половину которых составляют вирусный гепатит, анемии, осложненные роды. В развитых странах в последнее время возросла частота операции кесарева сечения, после которой риск тромбоэмболических осложнений в 10—15 раз выше, чем после родоразрешения через естественные пути [18, 19, 24, 28, 29, 31, 3б, 44, 46]. В связи с этим такие причины смерти, как анестезия и легочная эмболия, занимают ведущее место в структуре причин МС. Этому также способствовали успехи в лечении многих осложнений беременности и родов.
В США иерархия причин МС следующая: тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), артериальная гипертензия, кровотечение, инфекция и внематочная беременность. ТЭЛА составляет 12,8% случаев МС [47]. Преэклампсия и эклампсия (гипертензия) ежегодно обусловливают 20% МС; осложнения анестезиологического пособия являются причиной 10% случаев МС
Таблица 2
Соотношение реальной и официальной величины материнской смертности в некоторых странах мира (ВОЗ, 2007)
Страна Материнская смертность на 100 тыс. живорожденных Соотношение реальной и официальной смертности
реальная официальная
Австрия 4 3 1,5
Канада 6 4 1,5
Финляндия 6 6 1,0
Франция 17 8 2,1
Германия 8 5 1,5
Греция 9 6 1,5
Венгрия 16 11 1,5
Израиль 17 11 1,5
Япония 10 7 1,5
Латвия 42 28 1,5
Литва 13 9 1,5
Нидерланды 16 11 1,5
Норвегия 16 11 1,5
Польша 13 9 1,5
Румыния 49 33 1,5
Россия 67 45 1,5
Словакия 3 2 1,5
Испания 4 3 1,3
Швеция 2 1 2,0
Швейцария 7 4 1,7
Украина 35 23 1,5
США 17 11 1,6
[48]. Суммарная структура МС за 1998—2005 гг. свидетельствует о том, что ведущие места заняли сердечно-сосудистые заболевания (40%), акушерская эмболия (18,7%), кровотечение (9,7%) [16]. Среднемировая структура причин МС выглядит следующим образом: кровотечения — 25%, инфекции — 15%, затрудненные роды — 7%, небезопасный аборт — 13%, другие прямые причины — 8%, косвенные причины — 20% [2, 42].
В последние десятилетия оснащение медицинских учреждений современной лечебно-диагностической аппаратурой и средствами интенсивной терапии привели не только к невиданным ранее значительным возможностям диагностики и лечения, но и к определенной вероятности нежелательных последствий врачебных действий. Развитие и усовершенствование эндоскопии и наркозной аппаратуры, постоянное обновление и расширение ассортимента анальгетиков и фармакологических средств породили новые нозологические формы, которые называют ятрогениями. Кроме того, в обеспеченных странах появилась проблема "избытка" в охране материнского здоровья — слишком большое число неоправданных технических вмешательств, включающих эпизиотомию и кесарево сечение, ультразвуковые исследования с целью получения доходов как государственными, так и частными медицинскими учреждениями [2, 9, 22].
Следует отметить, что почти во всех странах отмечен недоучет случаев МС в 1,5—2 раза. Например, в США реальный уровень МС составил не 11 (как указано), а 17 на 100 тыс. живорожденных, т. е. смертность в 1,6 раза занижена; во Франции фактический показатель оказался в 2,1 раза выше зарегистрированного (17 против 8) (табл. 2).
15
ВОЗ в своих публикациях приводит 5 подходов к получению информации о материнских исходах или оказании помощи матерям [13]:
— вербальная аутопсия — словесное расследование летальных исходов матерей, скончавшихся вне медицинского учреждения;
— исследование случаев МС на уровне медицинского учреждения;
— конфиденциальное расследование случаев МС — анонимное исследование всех случаев МС или их репрезентативной выборки;
— исследование тяжелой заболеваемости (критические состояния) — тяжелых акушерских осложнений у матерей без летального исхода;
— клинический аудит — процесс улучшения качества оказания помощи матерям путем анализа соответствия оказываемой помощи четким критериям. Остановимся подробнее на каждом подходе к получению информации.
Как правило, вербальные аутопсии производятся с определенной периодичностью — раз в 3 мес, раз в 6 мес, раз в год — и включают все случаи МС, о которых стало известно за данный период. Процесс проведения вербальной аутопсии складывается из следующих этапов: подготовка, выявление случаев МС, определение источников информации, создание анкеты, отбор и подготовка интервьюеров, выбор респондентов, разработка механизма классификации медицинских причин смерти и влияющих факторов, использование результатов с целью осуществления действий.
Исследование случаев МС в медицинских учреждениях — исследование причин и обстоятельств, вызвавших случаи МС в медицинских учреждениях, выявление сочетания факторов, имевших место в медицинском учреждении и по месту жительства и способствовавших летальному исходу, а также тех из них, которые можно было избежать, т. е. определить, что клиническая помощь была ниже установленных стандартов. Этот вид исследования также включает перечисленные этапы.
Конфиденциальное расследование случаев МС — систематическое мультидисциплинарное (со смежными специалистами), анонимное (невозможно определить фамилию, имя, отчество умершей женщины, оказывавших ей помощь медицинских работников и название учреждения, в котором она скончалась) исследование всех случаев МС на местном (районном), региональном или национальном (государственном) уровне, в ходе которого выявляют количество случаев смерти, причины, а также факторы, которые можно было избежать или исправить. По каждому случаю смерти заполняется стандартная конфиденциальная форма отчета всеми местными медицинскими работниками, участвовавшими в оказании помощи женщине: врач первичного звена, местный врач, врач акушер, анестезиолог, медицинская сестра или акушерка, осуществлявшие уход за женщиной на протяжении ее беременности, во время родов или в послеродовом периоде, а также другие медицинские работники, участвовавшие в лечении состояний, связанных с ее смертью. Предусмотрен также раздел для заполнения патологоанатомом. После местного координатора расследований эти анонимные отчеты анализирует региональная группа специалистов различных профилей из другого лечебно-профилактического учреждения, не принимавших участие в оказании помощи данным женщинам. Впоследствии их оценки сопоставляет и анализирует центральный комитет, который подготавливает окончательный отчет и на его основании рекомендации [25].
Исследование тяжелой материнской заболеваемости или тяжелых случаев у женщин, переживших угрожающие жизни состояния. МС является верхушкой айсберга материнской заболеваемости. На одну умершую женщину приходится много других женщин, ко -торые выживают, но часто остаются больными на всю оставшуюся жизнь [15]. Их называют "near-miss", "чуть не умершими", "едва выжившими", у которых была "жизнь на волоске" и т. д. Это критические случаи, ког -да женщина оказывалась на грани смерти, они считаются важным показателем для оценки и усовершенствования работы службы охраны материнства и детства.
Клинический анализ "критических случаев", "едва выживших", "чуть не умерших", "оказавшихся на грани смерти", "near-miss" представляет большой интерес, так как является резервом в снижении МС. Эти случаи относят к тяжелой материнской заболеваемости [15, 30].
Частота тяжелой материнской заболеваемости в высокоразвитых странах (в Англии 12,0, Шотландии 3,8, Нидерландах 7,1, Канаде 4,4, Финляндии 7,6, США 5,1) колеблется от 3,8 до 12 случаев на 1000 родов [45]. По мнению G. D. Mantel и соавт. (1998), тяжелая материнская заболеваемость ассоциируется с непосредственной угрозой для жизни беременной или родильницы, и женщина выживает лишь благодаря случаю или высококвалифицированной медицинской помощи [41].
Изучение именно этих случаев дает ответ на вопрос, почему женщины продолжают умирать в регионах, где есть знания и ресурсы, есть возможность их получать. Почему одни выживают, другие умирают при одинаковом исходном состоянии? Их исследование позволяет выявить не только клинические проблемы, но и устранимые или исправимые факторы на этапе оказания медицинской помощи. Этот показатель считается важным для оценки и усовершенствования работы служб, занимающихся охраной материнского здоровья [13].
Соотношение случаев смерти и осложнений, угрожающих жизни, "близких к смерти", по материалам конфиденциального расследования случаев материнской смерти в Великобритании в 1997—1999 гг., составляет от 1:5 до 1:118 на 1 материнскую смерть [13].
Из опасного для жизни состояния женщина может перейти в состояние выздоровления, временной или постоянной инвалидности либо умереть, т. е. если женщина выжила, опасное для жизни осложнение классифицируется как критический случай, если нет — оно переходит в категорию МС. Этапы исследования критических случаев практически не отличаются от обычных вышеописанных этапов [23].
Клинический аудит — оценка существующей клинической практики с точки зрения сопоставления ее с четкими согласованными критериями. Это процесс улучшения качества медицинской помощи путем анализа ее соответствия данным критериям.
Значительное число случаев МС происходит из-за отступления от стандартов оказания медицинской помощи, поэтому они могут быть предотвращены.
ВОЗ предлагает новый подход к изучению МС, заключающийся не просто в подсчете количества смертных случаев, а в выяснении обстоятельств смерти: женщина не осознала необходимость в получении помощи; отсутствуют структуры, оказывающие помощь или они недоступны; оказываемая женщине помощь является неадекватной или фактически вредной [22].
Выяснение этих вопросов и нахождение ответов на них способствует предотвращению случаев МС. По заключению экспертов ВОЗ, 63—80% случаев смер-
16
ти, прямо связанных с беременностью и родами, и 88—98% всех случаев смерти матерей могли бы быть предотвращены с помощью соответствующих и своевременно принятых мер [13, 33]. В связи с этим до сих пор остается актуальным вывод, сделанный на объединенном совещании ООН и ВОЗ в 1972 г.: "Проблема материнской смертности в мире — это проблема применения имеющихся в области акушерства знаний, а не проблема необходимости новых открытий. Вопрос связан главным образом с подготовкой кадров и рациональным их использованием и расстановкой" [7].
По приблизительным оценкам, в 2000 г. 90% смертности и заболеваемости, связанной с абортами, и 20% связанной с акушерскими проблемами во всем мире можно было бы избежать благодаря использованию эффективной контрацепции женщинами, желающими отложить или прекратить дальнейшее деторождение [14]. При оценке возможности предотвращения случаев смерти с учетом реально существующих условий в данной стране в данное время оказалось, что в развивающихся странах причиной смерти матерей в 11—47% случаев были ошибочные или неадекватные действия медицинского персонала.
При современном состоянии развития медицинской науки и здравоохранения частота МС может быть снижена только до определенного уровня, поскольку даже в развитых странах остаются "неизбежные" случаи смерти. Эту роковую группу формируют несчастные случаи (авто-, авиакатастрофы, огнестрельное ранение), самоубийства, отравления, злокачественные заболевания, внезапно и остро возникающие ситуации, причину которых почти невозможно предвидеть и устранить (разрыв аневризмы сосуда, инфаркт миокарда, эмболия околоплодными водами, тромбоэмболия и т. п.). Кроме того, к ним относятся экстрагенитальные заболевания, при которых беременность и роды противопоказаны (тяжелые заболевания сердца, почек, крови и т. д.).
Эксперты ВОЗ в "Цели развития тысячелетия" ориентируют снижение к 2015 г. показателя МС на 3/4 [10, 17, 20, 21, 26, 37], для этого необходимо ежегодное его снижение на 5,5% [8, 12, 38, 39]. Однако в целом достижения в области снижения МС в период между 1990 и 2005 г. оказались достаточно скромными. Лишь в Европейском регионе показатель МС приблизился к планируемому значению 15. Так, в 2001 г. уровень МС в этом регионе составил 17,4, а среднеевропейский показатель 52 государств — членов Европейского региона ВОЗ составил 15,6 случая на 100 тыс. живорожденных. В рамках инициативы "Безопасное материнство", начатой в Найроби в 1987 г., сконцентрированы значительные международные усилия на преодолении МС, однако во многих странах ситуация осталась неизменной. Для достижения поставленных целей необходимо удвоить усилия. ВОЗ считает, что эта задача является огромной, но не непреодолимой [11]. Необходимо поддерживать развитие национальных систем полной и точной регистрации рождения, смерти и причины смерти; должен быть учтен каждый случай материнской смерти [43].
ЛИТЕРАТУРА
1. Безопасное материнство и статус женщины в обществе // UNFPA. Народонаселение мира в 2008 году. Вопросы культуры, гендерного равенства и прав человека: достижение общего понимания. — Нью-Йорк, 2008. — С. 56—59.
2. Берер М. // Проблемы репродуктивного здоровья: Материалы науч.-практ. конф. (декабрь, 2008). — С. 5—21.
3. ВОЗ. Здоровье матерей и новорожденных в Европейском регионе: актуальные задачи и пути их решения. Факты и цифры ЕБВ. — Копенгаген, 2005.
4. Материнская смертность и инвалидность: непосильное бремя // UNFPA. Народонаселение мира в 2005 году. — Нью-Йорк, 2005.
5. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. — Женева, ВОЗ, 1995.
6. Обин Кочофа Жак. Материнская смертность в Бенине, причины и пути снижения: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2003.
7. Программа анализа тенденций и уровней смертности. — Серия технических докладов ВОЗ, 1972, № 440. — Женева, 1972. — С. 20.
8. Сакевич В. И. Материнскую смертность снова пересчитали. http://demoscope.ru/weekly/2010/0437/reprod 01.php
9. Радзинский В. Е., Кузнецова О. А., Алев И. А. и др. // Акуш. и гин. — 2006. — № 2. — С. 59—63.
10. Грэхэм В. Дж., Ачади Э. Л., Клемесу М. А. и др. // Пробл. репрод. здоровья. — 2007. — Т. 15, № 30. — С. 64—67.
11. Улучшение ситуации в странах. — Женева, ВОЗ, 2008.
12. Хусейн Д. // Пробл. репрод. здоровья. — 2007. — Т. 15, № 30. — С. 71—74.
13. Что кроется за цифрами. Исследование случаев материнской смерти и осложнений в целях обеспечения безопасной беременности. — Женева, ВОЗ, 2004
14. Шах Игбал, Сэи Лейл. Материнская смертность и охрана материнского здоровья с 1999 по 2005 г.: неравномерные, но значимые достижения // Пробл. репрод. здоровья. — 2007. — Т. 15. № 30. — С. 19—30.
15. Abou Zahr C. // Br. Med. Bull. — 2003. — Vol. 67. — P. 1—11.
16. Berg C. J., Callaghan W. M., Syverson C., Henderson Z. // Ob-stet. Gynecol. — 2010. — Vol. 116, N 6. — P. 1302—1309.
17. Fenton P. M. // Lancet. — 2008. — Vol. 372, N 9636. — P. 369.
18. Fernandes J. R. // Can. Med. Assoc. J. — 2004. — Vol. 171, N 1. — P. 13.
19. Hannah M. E. // Can. Med. Assoc. J. — 2004. — Vol. 170, N 5. — P. 813—814.
20. Horton R. // Lancet. — 2008. — Vol. 371, N 9620. — P. 1217—1219.
21. Horton R. // Lancet. — 2009. — Sep. 23.
22. Bhutta Z. A., Ali S., Cousens S. et al. // Lancet. — 2008. — Vol. 372, N 9642. — P. 972—989.
23. Khosla A. H., Dahiya K., Sangwan K. // Int. J. Gynecol. Ob-stet. — 2000. — Vol. 68. — P. 163—164.
24. Krivak T. C., Lorn K. K. // Obstet. and Gynecol. — 2007. — Vol. 109. — P. 761—777.
25. Lewis G. // Что кроется за цифрами. Исследование случаев материнской смертности и осложнений в целях обеспечения безопасной беременности. — Женева, ВОЗ, 2004. — С. 95—124.
26. Maine D. // Lancet. — 2007. — Vol. 370, N 9595. — P. 1380—1382.
27. Black R. E., Allen L. H., Bhutta Z. A. // Lancet. — 2008. — Vol. 371, N 9608. — P. 243—260.
28. Clark S. L., Belfort M. A., Dildy G. A. et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2008. — Vol. 199, N 1. — P. 1—36.
29. Liu S., Heaman M., Joseph K. S. et al. // Obstet. and Gynecol. — 2005. — Vol. 105. — P. 836—842.
30. Kaye D., Mirembe F., Ariga F. et al. // East Afr. Med. J. — 2003. — Vol. 80, N 3. — P. 144—149.
31. Liu S., Liston R. M. et al. // Can. Med. Assoc. J. — 2007. — Vol. 176, N 4. — P. 455—460.
32. Maternal Mortality in 2000. Estimates developed by WHO, UNICEF and UNFPA. — Geneva, WHO, 2004.
33. Maternal Mortality in 2005: estimated developed by WHO, UNICEF, UNFPA, and the World Bank. — Geneva, WHO. 2007.
34. Rochat R. W., Koonin L. M., Atrash H. K. et al. // Obstet. and Gynecol. — 1998. — Vol. 72, N 1. — P. 91—97.
35. Obaid T. A. // Lancet. — 2007. — Vol. 370, N 9595. — P. 1287.
36. Deneux-Tharaux, Carmona E., Bouvier-Colle M. H. et al. // Obstet. and Gynecol. — 2006. — Vol. 108. — P. 541—547.
37. Freedman L. P., Graham W. J., Brazier E. et al. // Lancet. — 2007. — Vol. 370, N 9595. — P. 1383—1391.
17
38. Romero-Gutierrez G., Espitia-Vera A., Ponce-Ponce de Leon A. L. et al. // Birth. — 2007. — Vol. 34, N 1. — P. 21—25.
39. Ronsmans C., Graham W. J. // Lancet. — 2006. — Vol. 368, N 9542. — P 1189—1200.
40. Shiffman J., Smith S. // Lancet. — 2007. — Vol. 370, N 9595. — P. 1370—1379.
41. Mantel G. D., Buchmann E., Rees H. et al. // Br. J. Obstet. Gynaecol. — 1998. — Vol. 105. — P. 985—990.
42. The World Health Report 2005. Make every mother and child count. — Geneva, 2005.
43. Trends in Maternal Mortality: 1990 to 2008. Estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA and the World Bank. — Geneva, World Health Organization 2010.
44. VadnaisM., SachsB. // Semin. Perinatol. — 2006. — Vol. 30. — P. 242—246.
45. Van Roosmalen J., Zwart J. // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. — 2009. — Vol. 23. — P. 297—304.
46. ClarkS. L., BelfortM. A., Mankins G. D. V. et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2007. — Vol. 196. — P. 526—527.
47. Weiss J., Smith R. S. // Акушерство и гинекология: диагностика и лечение: Пер. с англ.; Под ред. А. Н. Стрижакова. — М., 2008. — Т 1. — С. 729—759.
48. Yarned R. W., MeDonald J. S. // Акушерство и гинекология: диагностика и лечение: Пер. с англ.; Под ред. А. Н. Стрижакова. — М., 2008. — Т 1. — С. 606—635.
Поступила 14.06.11
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012 УДК 614.2:618.2-082]:34
В. Г. ТРЕПЕЛЬ, Т. А. ПОЛИНСКАЯ, М. А. ШИШОВ, Е. В. ШУМИЛИНА
Правовые составляющие мероприятий по контролю качества медицинской помощи в акушерской практике
Управление Росздравнадзора по Ростовской области * V.
Статья посвящена изучению законодательства, регулирующего организацию контроля качества медицинской помощи женщинам в период беременности и родов. Представлены предложения по построению системы контроля качества в акушерской практике на уровне медицинской организации.
Ключевые слова: контроль качества, критерии качества, акушерская практика
LEGAL COMPONENTS OF MEASURES TO CONTROL THE QUALITY OF MEDICAL CARE IN OBSTETRIC PRACTICE
V. G. Trepel, T. A. Polinskaya, M. A. Shishov, E. V. Shumilina Board of the Russian Inspectorate for the Protection of Consumer Rights and Human Welfare
in the Rostov Region
The paper deals with a study of the legislation governing the organization of medical care quality control for women during pregnancy and labor. Proposals are given to set up a quality control system in obstetric care at the level of a health care facility.
Key words: quality control, quality criteria, obstetric practice
Проблема повышения качества медицинской помощи, в том числе оказываемой женщинам в период беременности и родов, на протяжении последних десятилетий активно обсуждается в современной научной медицинской литературе и, по мнению ряда авторов, в настоящее время приобрела характер не только одной из труднейших, но и важнейших задач, непосредственно связанной с политикой и стратегией здравоохранения [1].
В первую очередь это связано с прилагаемыми государством усилиями, направленными на оптимизацию системы здравоохранения за счет повышения доступности и качества медицинской помощи. Так, в Послании Президента РФ Федеральному собранию от 05.11.2008 говорится о необходимости принятия государственной программы, в центре которой будут стоять механизмы, обеспечивающие ответственность врачей и медицинских организаций за качество и результаты работы, расширяющие их возможности и одновременно мотивирующие к достижению наиболее высоких показателей. Примером является программа "Родовой сертификат" приоритетного национального проекта "Здоровье", предусматривающая внедрение системы контроля качества лечения и направленная на экономическое стиму-
лирование качества оказываемых медицинских услуг женщинам в период беременности и родов.
Вместе с тем формирование системы контроля качества лечения имеет не только медико-экономическое, но и важное юридическое значение. Обеспечение контроля за соответствием качества лечения установленным требованиям (стандартам) является одним из лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности, установленных постановлением Правительства РФ N° 30 от 22.01.2007 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", неисполнение которого влечет за собой юридическую (административную) ответственность.
С учетом изложенного выше формирование системы контроля качества лечения, оказанного женщинам в период беременности и родов, в основе которой заложены правовые механизмы, обеспечивающие ответственность врачей и медицинских организаций за качество и результаты работы, расширяющие их возможности и одновременно мотивирующие к достижению наиболее высоких показателей, представляется актуальной задачей.
Целью настоящей работы является изучение действующего законодательства, регулирующего порядок
Контактная информация: Шишов Михаил Алексеевич, канд. мед. наук, гл. государственный инспектор; e-mail:rostmedpravo@rambler.ru
18
