CC BY
142
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616-036.111-036.2-053.2(1-21)
Пшениснов К.В., Александрович Ю.С.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ У ДЕТЕЙ МЕГАПОЛИСА
ФГБОУ ВО Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Минздрава России, 194100, Санкт-Петербург
Введение. Критические состояния являются основной причиной летальных исходов у детей. Цель исследования - изучить особенности эпидемиологии профиля критических состояний у детей, проживающих в мегаполисе.
Материал и методы. В исследование были включены все пациенты, которые находились на лечении в отделениях анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) детских стационаров Санкт-Петербурга с 2013 по 2016 гг. Всего за анализируемый период в педиатрических ОРИТ находилось 30675 пациентов. Были оценены возраст, профиль патологии, частота встречаемости различных нозологических форм, тяжесть состояния пациентов и частота выполнения инвазивных манипуляций в педиатрическом ОРИТ. Результаты. Отмечается ежегодный рост числа пациентов детского возраста, нуждающихся в мероприятиях интенсивной терапии и мониторинге витальных функций в условиях ОРИТ, при этом прирост количества пациентов ОРИТ за последние 4 года составил 17,8%. Основной возрастной категорией среди пациентов педиатрических ОРИТ являются дети первых трёх лет жизни и старшего школьного возраста. Пациенты III класса тяжести составляют всего лишь 13,6% пациентов педиатрических ОРИТ. Частота высокоинвазивных манипуляций, выполняемых в условиях педиатрических ОРИТ, не превышает 20%, что является косвенным признаком тяжести состояния пациентов. Летальные исходы у пациентов ОРИТ наиболее часто встречаются у детей первых трёх лет жизни, летальность среди которых составляет около 60% от общей летальности педиатрических ОРИТ. За последние 4 года отмечена чёткая положительная тенденция к снижению летальности в педиатрических ОРИТ, которая снизилась с 1,95 до 1,21%.
Заключение. С целью улучшения качества оказания реанимационной помощи детям, поступающим в ОРИТ, необходимо создание палат посленаркозного пробуждения для оперированных пациентов I класса тяжести и расширение коечного фонда, увеличение материально-технических ресурсов для пациентов II и III классов тяжести.
Ключевые слова: эпидемиология; критическое состояние; дети; педиатрическое отделение реанимации и интенсивной терапии (ПОРИТ).
Для цитирования: Пшениснов К.В., Александрович Ю.С. Эпидемиология критических состояний у детей мегаполиса. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(6): 463-467. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-6-463-467
Pshenisnov K.V., Aleksandrovich Yu.S. MEGAPOLIS EPIDEMIOLOGY OF CRITICAL CONDITIONS IN CHILDREN
Federal state budgetary educational institution of higher education Saint-Petersburg state pediatric medical university, Ministry of health of the Russian Federation, 194100, Saint-Petersburg
Background. Critical states are the main cause of death in children.
Purposes of the study: to investigate the features of the epidemiology of critical conditions in those children, are living in a megapolis.
Material and Methods. All the patients who were undergoing treatment in the departments of anesthesiology, resuscitation and intensive care of children's hospitals in St. Petersburg from 2013 to 2016 were included in the study. During the chosen time period 30675 patients were treated in pediatric ICUs in total. Age, pathology profile, frequency of various nosological forms occurrence, severity of patients ' condition and frequency of performing invasive manipulations in the pediatric ICU were examined.
Results. An annual increase in the number of children who require intensive care support and vital functions monitoring in an ICU was registered. Over the last four years the number of ICU patients has increased by 17.8%. The majority of pediatric ICU patients are children in their first three years of life or children of high school age. Only 13.6% of pediatric ICU patients are children with severity grade III. The frequency of highly invasive manipulations performed in pediatric ICUs does not exceed 20%, which is an indirect sign of the severity of the patients ' condition. Lethal outcomes in ICU patients are most common in children of the first three years of life. The lethality in this case is about 60% of the total mortality ofpediatric reanimation and intensive care units. A clear positive trend towards a decrease in pediatric ICUs ' mortality rate can be seen in the last four years, when the mortality rate changed from 1.95 to 1.21%. Conclusion. It is essential to create postanesthetic wake-up wards for operated I-grade patients of the grade I severity and to expand the bed capacity and increase the material and technical resources for patients of grade II and III severity in order to improve the quality of the provided treatment and resuscitative care for children in ICUs. Keywords: epidemiology; critical state; children; pediatric intensive care unit (PICU).
For citation: Pshenisnov K.V.,AleksandrovichYu.S. Megapolis epidemiology of critical conditions in children. Anesteziologiya I reanimatologiya (Russian Journal of Anaesthesiology andReanimatology). 2017; 62(6): 463-467. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-6-463-467
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgment. The study had no sponsorship. Received 24.05.17 Accepted 26.10.17
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(6)
463
Введение. За последние годы в Российской Федерации удалось достичь значительного снижения показателей младенческой смертности, что связано не только с улучшением качества диагностики и лечебных мероприятий, но и с оптимизацией организации неонатальной службы в целом. В частности, за последние 5 лет в Российской Федерации значительно увеличилось число перинатальных центров и отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных, существенно улучшилось качество оказания реанимационной помощи новорожденным в отдалённых регионах РФ, что и позволило добиться положительных результатов в неонатальной интенсивной терапии [1].
В то же время частота встречаемости различных заболеваний и критических состояний у детей старше одного месяца также остаётся достаточно высокой, крайне вариабельна и зависит от возраста пациента. Несмотря на постоянно проводящуюся оптимизацию мероприятий интенсивной терапии, знание особенностей критических состояний у пациентов конкретных возрастных групп может стать важным шагом к быстрой постановке правильного диагноза и своевременному адекватному лечению, что особенно актуально для педиатрической практики.
Критическое состояние - это крайняя степень любой, в том числе ятрогенной патологии, при которой требуется искусственное замещение или поддержка жизненно важных функций организма, потому что их ауторегуляция значительно нарушена [2, 3, 4].
Основным отличием критических состояний от других заболеваний и патологических процессов является их возникновение в ответ на воздействие множества самых разнообразных флогогенов, которые запускают каскад расстройств сначала на локальном, а затем и на системном уровнях.
При критическом состоянии возникает ряд первичных или вторичных синдромов, которые непосредственно угрожают пациенту и требуют незамедлительного лечения, что и послужило основанием для использования синдромного подхода в медицине критических состояний [5, 6].
Принцип синдромальной диагностики и интенсивной терапии в медицине критических состояний обусловлен наличием жестких временных рамок, ограничивающих сроки проведения эффективной терапии, и зачастую на момент поступления в ОРИТ отсутствует чёткий нозологический диагноз [5].
В настоящее время имеются противоречивые данные, свидетельствующие о гетерогенности эпидемиологии критических состояний у детей, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования [7, 8].
Применение эпидемиологического анализа, по нашему мнению, позволит выявить современные тенденции оказания ане-стезиолого-реанимационной помощи детям старше одного месяца и может стать основой улучшения качества медицинской помощи путём реструктуризации службы и перераспределения материально-технических ресурсов.
Цель исследования; изучить особенности эпидемиологии профиля критических состояний у детей, проживающих в мегаполисе.
Материал и методы. В исследование были включены все пациенты, которые находились на лечении в отделениях анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии детских стационаров Санкт-Петербурга с 2013 по 2016 гг. Всего за анализируемый период в педиатрических ОРИТ получали лечение 30675 детей.
Санкт-Петербург является одним из самых густо населённых мегаполисов Европы, в котором проживает более 5 млн человек. Численность детского населения С.-Петербурга также постоянно растет: если в 2011 г. количество детей составляло 712,2 тыс., то в 2015 г. их стало 890,8 тыс., при этом прирост детского населения составил 178,6 тыс. [9].
Для корреспонденции:
Пшениснов Константин Викторович, канд. мед. наук, доц. каф. анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии ФП и ДПО ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, 194100, Санкт-Петербург E-mail: Psh_K@mail.ru For correspondence:
Konstantin V. Pshenisnov, MD, Ph.D., associate professor of anesthesiology, intensive care and emergency pediatrics postgraduate education State budget institution of higher professional education Saint-Petersburg State Pediatric Medical University Ministry of Health of the Russian Federation, Saint-Petersburg, 194100, Russian Federation. E-mail: Psh_K@mail.ru Information about authors:
Pshenisnov K.V.: http://orcid.org/0000-0003-1113-5296 Aleksandrovich Yu. S.: http://orcid.org/0000-0002-2131-4813
Таблица 1 Коечный фонд педиатрических ОРИТ в 2016 г.
Стационар Коечный фонд стационара Коечный фонд ОРИТ % коечного фонда ОРИТ
ДГБ № 1 615 15 2,43
ДГБ № 2 344 6 1,74
ДГБ № 3 187 3 1,60
ДГБ № 4 370 12 3,24
ДГКБ № 5 им. Н.Ф. Филатова 585 15 2,56
ДГБ № 19 им. К.А. Раухфуса 400 15 3,75
ДГБ № 22 315 6 1,90
СПбГПМУ 815 12 1,47
ФГБУ НИДОИ им. Г.И. Турнера 600 17 2,83
ФГБУ ДНКЦ ИБ ФМБА России 350 12 3,42
ЛОГБУЗ «ДКБ» 401 12 2,99
ГБ № 31 35 6 17,14
ФГБУ СПб НЦЭПР им. Альбрехта 355 6 1,69
Всего... 5372 135 3,59
Всего в Санкт-Петербурге имеется 13 стационаров, оказывающих помощь детскому населению. Коечный фонд педиатрических ОРИТ и постов интенсивной терапии составил 135 коек (табл. 1).
Максимальное количество педиатрических реанимационных коек находится в таких многопрофильных стационарах Санкт-Петербурга, как ДГБ № 19 им. К.А. Раухфуса, ДГБ № 1, ДГБ № 4 и ДГКБ № 5 им. Н.Ф. Филатова.
Среди стационаров узкого профиля наибольшим количеством реанимационных коек располагают ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней ФМБА России», ФГБУ «Научно-исследовательский ортопедический институт им. Г.И. Турнера» и ГБ № 31, которая оказывает помощь детям с онкогематологическими заболеваниями. Все педиатрические ОАРИТ С.-Петербурга оснащены современным оборудованием для анестезии, реанимации и интенсивной терапии.
Результаты. Как показано в табл. 2, ежегодно в педиатрические ОАРИТ поступает более 7000 детей, что составляет 0,1% от детского населения города. За последние 3 года количество детей, нуждающихся в проведении терапии в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, неуклонно увеличивается. В частности, это подтверждается значительным числом паци-
Таблица 2
Пациенты педиатрических ОРИТ
Стационар
Годы
2013 2014 2015 2016
ДГБ № 1 981 954 952 946
ДГБ № 2 Св. Марии Магдалины 452 547 561 620
Детская инфекционная больница № 3 258 262 219 214
ДГБ № 4 Св. Ольги 391 467 385 470
ДГКБ № 5 им. Н.Ф. Филатова 866 946 947 892
ДГБ № 19 им. К.А. Раухфуса 483 520 510 809
ДГБ № 22 184 209 209 265
КБ СПбГПМУ 726 681 687 694
НИДОИ им. Г.И. Турнера 1290 1288 1164 1339
ФГБУ ДНКЦ ИБ ФМБА России 351 398 560 565
ПИТ ГБ № 31 328 282 166 711
Ленинградская областная ДКБ 703 721 702 304
ФГБУ СПб НЦЭПР им. Альбрехта 272 285 380 392
Всего... 7123 7606 7558 8388
464
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(6)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-6-463-467 Оригинальная статья
Таблица 3 Возраст пациентов педиатрических ОРИТ
Таблица 5
Распределение по нозологии
Год 0-1 мес 1 мес-1 год 1-3 года 3-7 лет 7-14 лет Старше 14 лет Итого
2013 345 941 1262 957 1126 651 7123
2014 415 843 1328 1063 1366 638 7606
2015 523 1501 1507 1308 1543 898 7558
2016 471 1589 1789 1493 1793 1253 8388
Всего... 1754 4874 5886 4821 5828 3440 30 675
О—1 мес 1 мес — 1 год 1—Згода 3—7 лет 7—14 лет Старше 14 лет
Количество пациентов ОРИТ в зависимости от возраста.
ентов, находящихся в ОРИТ в ФГБУ НИДОИ им. Г.И. Турнера Минздрава России, где их количество в 2016 г. достигло 1339 детей, что превысило показатели ДГКБ № 5 им. Н.Ф. Филатова практически на 50%. Количество детей, находящихся в педиатрических ОРИТ Санкт-Петербурга, составляет 49,8% от всех пациентов детского возраста в критическом состоянии СевероЗападного Федерального Округа Российской Федерации, число которых в 2016 г. составило 16843 человека.
Наиболее часто в оказании помощи в условиях педиатрических ОРИТ нуждались дети в возрасте от 1 мес до 3 лет, при этом их количество составило 39,8% от всех пациентов, а также дети школьного возраста (табл. 3, рисунок).
Как показано на рисунке, количество детей первых трёх лет жизни и пациентов школьного возраста было приблизительно одинаковым и составляло 19,3 и 19,5% от всех пациентов педиатрических ОРИТ. Минимальное количество пациентов, нуждавшихся в лечении в условиях ОРИТ, было характерно для детей дошкольного возраста.
Среди пациентов педиатрических ОРИТ преобладали дети, нуждающиеся в хирургических вмешательствах, при этом более 75% из них оперировались в плановом порядке. Как показано в табл. 4, за 2013-2016 гг. в ОРИТ детских стационаров города поступило 16488 пациентов, нуждающихся в хирургических вмешательствах, при этом только у 3836 (23,2%) операции были выполнены в экстренном порядке. Число пациентов токсикологического профиля было минимальным - 774 человека за 4 года, что составило не более 2,5% от всех пациентов педиатрических ОРИТ.
При анализе структуры нозологии пациентов, нуждающихся в терапии в условиях ОАРИТ, были получены результаты, представленные в табл. 5.
Выявлено, что основной причиной пребывания ребёнка в ОРИТ являются инфекции различной локализации и степени
Таблица 4 Профиль пациентов педиатрических ОРИТ
Диагноз Годы Итого
2013 2014 2015
Абдоминальная хирургия, перитонит 296 298 312 906
Бронхиальная астма 54 58 38 150
Диабетический кетоацидоз 328 334 336 998
Инфекции 447 439 445 1331
Ожоги, эпидермолиз различного генеза 123 115 126 364
Отравления 192 188 192 572
Послеоперационный период 864 861 874 2599
Сочетанная травма, шок 157 161 165 483
Всего... 2461 2454 2488 7403
тяжести (17,9%), диабетический кетоацидоз (13,5%), хирургические заболевания органов брюшной полости (12,2%), сочетан-ная травма тяжёлой степени (6,52%) и терапия в раннем послеоперационном периоде (35,1%).
В педиатрических ОРИТ находились более 50% пациентов, перенёсших тяжёлые плановые хирургические вмешательства и нуждающихся в динамическом наблюдении и проведении инфу-зионной терапии. Тяжесть их состояния, как правило, соответствовала I классу при оценке по общепринятой шкале [10]. Пациенты III класса тяжести составили всего лишь 13,6% (табл. 6).
Учитывая, что большинство пациентов педиатрических ОРИТ было представлено детьми в возрасте первых трёх лет жизни и детьми 7-14 лет, был проведён анализ структуры заболеваний и угрожающих состояний в зависимости от возраста в ОРИТ одного из многопрофильных стационаров.
Установлено, что основной причиной пребывания пациентов в педиатрических ОРИТ у детей до трёх лет являются тяжёлые инфекционные заболевания, а у детей старше 7 лет - течение раннего послеоперационного периода, диабетический кетоаци-доз и сочетанная травма тяжёлой степени.
За 2013-2016 гг. в педиатрических ОРИТ умерло 388 детей, показатель летальности составил 1,64%. Основной причиной летальных исходов являлись тяжёлая наследственная соматическая патология и врождённые пороки развития (табл. 7). За последние 4 года отмечается устойчивое снижение летальности, которая в 2016 г. снизилась на 38% по сравнению с 2013 г. и составила 1,21%.
Таблица 6
Три класса тяжести состояния пациентов педиатрических
ОРИТ
Год I II III Итого
2013 3296 1533 619 5448
2014 3316 1464 670 5450
2015 3997 2570 1303 7856
2016 3983 2350 973 7306
Всего... 14 592 7917 3565 26 060
Таблица 7
Хирургический, соматический и инфекционный профили умерших пациентов педиатрических ОРИТ
Стационар, год Хирургия Заболевание Токсикология Общее количе- Профили Летальность
плановая экстренная соматическое инфекционное Год ство умерших пациентов хирургический соматический инфекционный
2013 3123 974 1875 1154 169 2013 71 29 31 11 1,95
2014 2872 810 1963 1162 171 2014 97 29 52 22 1,89
2015 3154 1026 1418 1272 217 2015 117 61 45 19 1,53
2016 3503 1026 1418 1272 217 2016 103 26 53 24 1,21
Всего... 12 652 3836 6674 4860 774 Всего... 388 145 181 76 1,64
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(6)
465
Таблица 8
Возраст умерших пациентов педиатрических ОРИТ
Год 0-1 мес 1 мес-1 год 1-3 года 3-7 лет 7-14 лет Старше 14 лет Итого
2013 5 36 22 12 17 5 97
2014 4 38 23 14 19 4 102
2015 6 38 17 12 33 11 117
2016 3 43 15 21 14 12 108
Всего... 18 155 77 59 83 32 424
Наиболее часто летальные исходы отмечались у детей первых трёх лет жизни. Всего за 2013-2016 гг. в педиатрических ОРИТ Санкт-Петербурга умерло 250 детей от 0 мес. до трёх лет, что составило 58,9% от всех умерших пациентов педиатрических ОРИТ (табл. 8).
При анализе частоты выполнения манипуляций в педиатрических ОРИТ установлено, что катетеризация магистральных венозных сосудов по методике Сельдингера выполнялась у 18,9% пациентов (табл. 9).
Аналогичные результаты были получены и при оценке частоты применения инвазивной искусственной вентиляции лёгких (табл. 9), которая проводилась только лишь у 18,3% пациентов (табл. 10), что подтверждает данные, полученные при оценке тяжести состояния детей, находящихся в ОРИТ.
Обсуждение. Полученные результаты свидетельствуют о неуклонном росте числа пациентов детского возраста, нуждающихся в терапии и мониторинге витальных функций в условиях ОРИТ, при этом с каждым годом число таких пациентов увеличивается. Можно предположить, что основной причиной этого является как увеличение числа детей, родившихся с низкой и экстремально низкой массой тела и имеющих значительное количество сопутствующих заболеваний, так и постоянное развитие высокотехнологичной медицинской помощи хирургического профиля, что требует проведения мероприятий интенсивной терапии в раннем послеоперационном периоде.
В настоящее время во многих странах мира расходы на интенсивную терапию составляют значительную часть от валового национального продукта, при этом около 2% населения ежегодно нуждаются в лечении в условиях ОРИТ [11-13].
В США ежегодно более 230 тыс. детей нуждаются в мероприятиях интенсивной терапии, что составляет около 6,6% от всех детей, нуждающихся в госпитализации [14]. В тоже время, несмотря на постоянное увеличение числа коек интенсивной терапии для детей, дефицит этих мест по-прежнему сохраняется во многих странах мира. Это обусловлено как увеличением числа пациен-
Таблица 9
Катетеризация магистральных венозных сосудов у пациентов в педиатрических ОРИТ
Годы
Стационар 2013 2014 2015 2016 Итого
ДГБ № 1 302 253 206 165 926
ДГБ № 2 Св.Марии Магдалины 108 145 142 95 490
Детская инфекционная больница № 3 30 35 36 47 148
ДГБ № 4 Св. Ольги 290 274 329 346 1239
ДГКБ № 5 им. Н.Ф. Филатова 285 328 260 255 1128
ДГБ № 19 им. К.А. Раухфуса 188 201 207 311 907
ДГБ № 22 36 41 34 25 136
КБ СПбГПМУ 163 141 136 128 568
ФГБУ НИДОИ им. Г.И. Турнера 5 8 10 41 64
ФГБУ ДНКЦ ИБ ФМБА России 54 59 58 55 226
ПИТ ГБ № 31 11 40 72 87 210
Ленинградская областная ДКБ 40 32 39 35 146
Всего... 1512 1557 1529 1590 6188
466
Таблица 10 Искусственная вентиляция лёгких у пациентов в педиатрических ОРИТ
Стационар Годы
2013 2014 2015 2016
ДГБ № 1 189 157 137 174
ДГБ № 2 Св. Марии Магдалины 5 10 7 10
Детская инфекционная больница №3 7 13 11 8
ДГБ № 4 Св. Ольги 180 145 138 155
ДГКБ № 5 им. Н.Ф. Филатова 174 166 205 158
ДГБ № 19 им. К.А. Раухфуса 257 210 172 217
ДГБ№ 22 10 15 15 10
КБ СПбГПМУ 107 86 116 138
ФГБУ НИДОИ им. Г.И. Турнера 9 14 14 37
ФГБУ ДНКЦ ИБ ФМБА России 38 39 38 42
ПИТ ГБ № 31 40 35 18 43
Ленинградская областная ДКБ 515 540 535 543
Всего... 1531 1430 1406 1535
тов, нуждающихся в мероприятиях интенсивной терапии, так и отсутствием специализированных педиатрических ОРИТ в сельской местности. В частности, только 9% округов США имеют отделения интенсивной терапии, при этом 99% отделений расположены в городских округах [15]. Аналогичная ситуация характерна и для многих регионов Российской Федерации [16].
Следует отметить, что, согласно полученным результатам, большая часть пациентов, находящихся в педиатрических ОРИТ, перенесла плановые хирургические вмешательства, в то время как число пациентов соматического профиля не столь велико. Об этом свидетельствует и оценка тяжести пациентов, которая более чем в 50% случаев не превышает II класса тяжести. Исходя из этого, можно утверждать, что необходимо дальнейшее расширение коечного фонда педиатрических ОРИТ детских стационаров С.-Петербурга, который в настоящее время в среднем составляет 3,59% от всего коечного фонда стационаров города.
Санкт-Петербург, являясь центром Северо-Западного Федерального Округа РФ (СЗФО РФ), оказывает высококвалифицированную помощь всему детскому населению Северо-Запада РФ, при этом количество пациентов, нуждающихся в терапии в условиях педиатрических ОРИТ Санкт-Петербурга, составляет около 50% от всех реанимационных пациентов СЗФО РФ.
Среди нозологических форм, явившихся причиной развития критического состояния и проведения терапии в условиях ОРИТ, преобладают такие заболевания, как инфекции и сепсис, диабетический кетоацидоз, хирургические заболевания органов брюшной полости и сочетанная травма тяжёлой степени, что сопоставимо с данными международных исследований.
В частности, Coakes J. е{ а1. (2011) продемонстрировали, что у детей наиболее частой причиной критических состояний являются заболевания центральной нервной системы, дыхательной системы и тяжёлая травма [17].
Аналогичные данные были получены и А1рет Е^. и соавт. (2006), которые установили, что наиболее частой причиной поступления детей в отделения неотложной помощи являются инфекции дыхательной системы, бронхиальная астма, лихорадка и отит, при этом в большинстве случаев госпитализации потребовали дети с приступами бронхиальной астмы, бронхиолитом, пневмонией и тяжёлой дегидратацией. Средний возраст детей составил 6 лет [18].
Следует отметить, что бронхиальная астма и обструктивные заболевания лёгких являются наиболее распространённой патологией среди детского населения Земного шара, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями детского возраста.
В США бронхиальной астмой страдают около 5-7% детского населения, при этом количество пациентов остаётся практически одинаковым на протяжении последних десятилетий. В последние годы были достигнуты значительные успехи в консервативной медикаментозной терапии бронхиальной астмы, поэтому только лишь 8% детей нуждаются в лечении в условиях ОРИТ [19].
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(6)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-6-463-467 Оригинальная статья
Самый высокий уровень смертности при бронхиальной астме отмечается среди подростков, который в 2 раза выше, чем у маленьких детей [20]. При этом в 0,3-0,4% случаев причины смертельного исхода связаны с несвоевременным оказанием помощи в условиях ОРИТ, а в 2,8% случаев смерти были отмечены у пациентов, находящихся на ИВЛ [21].
Тяжёлая сочетанная травма также является одной из основных причин инвалидизации и детской смертности среди пациентов педиатрических ОРИТ [22]. Особенно остро эта проблема стоит в развитых странах, где достижения научно-технического прогресса зачастую становятся причиной травматических повреждений у детей с высоким риском летального исхода [23].
В США травма является четвертой по значимости причиной смертности среди всех возрастных категорий, что составляет примерно 6% от общего числа смертей. Следует отметить, что тяжёлая сочетанная травма является наиболее распространенной причиной смерти среди детей старше одного года, подростков и взрослых в возрасте до 44 лет [24].
Наиболее высокий риск развития критических состояний, требующих мероприятий интенсивной терапии, характерен для детей первых трёх лет жизни и детей старшего школьного возраста, что обусловлено анатомическими, физиологическими и психологическими особенностями детей этих возрастов. В частности, Dosa N.P. и соавт. (2001) продемонстрировали, что наиболее часто в педиатрические ОРИТ поступают дети до 1 года и пациенты с инкурабельными хроническими заболеваниями, требующими протезирования жизненно важных функций [25].
У детей первого года жизни и детей подросткового возраста отмечается высокий риск летального исхода. Если у детей первого года жизни основной причиной летальных исходов являются инфекции, сепсис, врождённые пороки развития и внутричерепные кровоизлияния, то у детей школьного и подросткового возраста основной причиной неблагоприятного исхода заболевания является тяжёлая сочетанная травма.
Данные, полученные при анализе профиля патологии пациентов педиатрических ОРИТ, также свидетельствуют о преобладании заболеваний и патологических состояний, требующих проведения хирургического вмешательства. Среди соматических заболеваний преобладают обструктивные заболевания дыхательной системы и диабетический кетоацидоз. Число пациентов токсикологического профиля крайне мало, при этом летальные исходы у данной категории пациентов в детских стационарах Санкт-Петербурга не зарегистрированы. Следует подчеркнуть, что данные получены при анализе нозологических форм, весьма гетерогенны и определяются профилем стационара в целом.
При анализе показателей летальности было установлено, что максимальное число летальных исходов характерно для пациентов педиатрического профиля, а минимальное - для инфекционных заболеваний. Летальность среди пациентов хирургического профиля составила 37,3%, среди соматического профиля -46,6% и среди пациентов инфекционного профиля - 16,1%.
Особого внимания заслуживают результаты, полученные при анализе частоты высокоинвазивных манипуляций в педиатрических ОРИТ, число которых не превышает 20%.
Таким образом, в настоящее время отмечается тенденция к увеличению числа пациентов педиатрических ОРИТ, нуждающихся в оказании высокотехнологичной хирургической медицинской помощи, в то время как число детей в критическом состоянии, поступающих в ОРИТ по жизненным показаниям, не превышает 20-30%.
ВЫВОДЫ
1. За последние 4 года отмечается увеличение числа пациентов педиатрических ОРИТ на 17,8%, при этом летальность пациентов снизилась на 38%.
2. Основной возрастной категорией среди пациентов педиатрических ОРИТ являются дети первых трёх лет жизни и дети старшего школьного возраста.
3. В педиатрических ОРИТ находятся более 50% пациентов, тяжесть состояния которых соответствует I классу. Пациенты III класса тяжести составляют всего лишь 13,6%.
4. В ОРИТ в раннем послеоперационном периоде после плановых хирургических вмешательств находятся 75% пациентов хирургического профиля, что свидетельствует о необходимости создания палат посленаркозного пробуждения.
5. Более 60% от общей летальности пациентов педиатрических отделений реанимации и интенсивной терапии обусловлено неблагоприятными исходами критических состояний у детей первых трёх лет жизни.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА (п.п. 7, 8, 11-15, 17-25 см. REFERENCES)
1. Иванов Д.О., Александрович Ю.С., Орёл В.И., Прометной Д.В. Младенческая смертность в Российской Федерации и факторы, влияющие на её динамику. Педиатр. 2017; 8(3): 5-14.
2. Рябов Г. А. Гипоксия критических состояний. М.: Медицина; 1988.
3. Рябов Г.А. Синдромы критических состояний. М.: Медицина; 1994.
4. Зильбер А.П. Этюды критической медицины. М.: МЕДпресс-информ; 2006.
5. Александрович Ю.С., Пшениснов К.В., Гордеев В.И. Интенсивная терапия критических состояний у детей. СПб.; 2014.
6. Васильков В.Г., Сафронов А.И. Синдромология критических состояний. Пенза; 2013.
9. Орел В.И., Середа В.М., Ким А.В., Шарафутдинова Л.Л., Беженар С.И., Булдакова Т.И. и др. Здоровье детей Санкт-Петербурга. Педиатр. 2017; 8(1): 112-9.
10. Недашковский Э.В. Оперативное управление анестезиолого-реани-мационной службой многопрофильной больницы. Архангельск; 2009.
16. Александрович Ю.С., Гвак Г.В., Кузнецова И.В., Пшениснов К.В., Рипп Е.Г., Тарасевич А.Ф. и др. Проблемные вопросы оказания реаниматологической помощи новорождённым. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2009; (2): 23-8.
REFERENCES
1. Ivanov D.O., Aleksandrovich Yu.S., Orel V.I., Prometnoy D.V. Infant mortality in the Russian Federation and factors affecting its dynamics. Pediatr. 2017; 8(3): 5-14. (in Russian)
2. Ryabov G.A. Hypoxia of Critical States [Gipoksiya kriticheskikh sostoya-niy]. Moscow: Meditsina; 1988. (in Russian)
3. Ryabov G.A. Syndromes of Critical States [Sindromy kriticheskikh sostoya-niy]. Moscow: Meditsina; 1994. (in Russian)
4. Zil'ber A.P. Etudes of Critical Medicine [Etyudy kriticheskoy meditsiny]. Moscow: MEDpress-inform; 2006. (in Russian)
5. Aleksandrovich Yu.S., Pshenisnov K.V., Gordeev V.I. Intensive Treatment of Critical Conditions in Children [Intensivnaya terapiya kriticheskikh sos-toyaniy u detey]. St. Petersburg; 2014. (in Russian)
6. Vasil'kov V.G., Safronov A.I. Syndromology of Critical States [Sindro-mologiya kriticheskikh sostoyaniy]. Penza; 2013. (in Russian)
7. Ducrocq S.C., Meyer P.G., Orliaguet G.A., Blanot S., Laurent-Vannier A., Renier D. et al. Epidemiology and early predictive factors of mortality and outcome in children with traumatic severe brain injury: experience of a French pediatric trauma center. Pediatr. Crit. Care Med. 2006; 7(5): 461-7.
8. Coleman N.E., Slonim A.D. Health-related outcomes in children after critical illness. Pediatr. Crit. Care Med. 2012; 13(4): 482-3.
9. Orel V.I., Sereda V.M., Kim A.V., Sharafutdinova L.L., Bezhenar S.I., Bul-dakova T.I. et al. The health of children in St. Petersburg. Pediatr. 2017; 8(1): 112-9. (in Russian)
10. Nedashkovskiy E.V. Operative Management of the Anesthesia and Resuscitation Service of the Multi-profile Hospital [Operativnoe upravle-nie anesteziologo-reanimatsionnoy sluzhboy mnogoprofil'noy bol'nitsy]. Arkhangel'sk; 2009. (in Russian)
11. Noseworthy T.W., Jacobs P. Economic and ethical consideration in the intensive care unit. Healthc. Manage Forum. 1990; 3(2): 3-18.
12. Jacobs P., Noseworthy T.W. National estimates of intensive care utilisation and costs: Canada and United States. Crit. Care Med. 1990; 18: 1282-6.
13. Kersten A., Milbrandt E.B., Rahim M.T., Watson R.S., Clermont G., Angus D.C. et al. How big is critical care in the US? Crit. Care Med. 2003; 31(Suppl.): A8.
14. Randolph A.G., Gonzales C.A., Cortellini L., Yeh T.S. Growth of pediatric intensive care units in the United States from 1995 to 2001. J. Pediatr. 2004; 144: 792-8.
15. Odetola F.O., Miller W.C., Davis M.M., Bratton S.L. The relationship between the location of pediatric intensive care unit facilities and child death from trauma: a county-level ecologic study. J. Pediatr. 2005; 147: 74-7.
16. Aleksandrovich Yu.S., Gvak G.V., Kuznetsova I.V., Pshenisnov K.V., Ripp E.G., Tarasevich A.F., et al. Problematic issues of providing resuscitation services to newborns. Vestnik anesteziologii i reanimatologii. 2009; (2): 23-8. (in Russian)
17. Coakes J., Gain C., Craig G. Critical Care for children in a DGH; a review of the caseload and outcomes. J. Intensive Care Soc. 2011; 12(4): 313-5.
18. Alpern E.R., Stanley R.M., Gorelick M.H., Donaldson A., Knight S., Teach S.J. et al. Epidemiology of a pediatric emergency medicine research network: the PECARN Core Data Project. Pediatr. Emerg. Care. 2006; 22(10): 689-99.
19. Bratton S.L., Odetola ^F.O., McCollegan J., Cabana M.D., Levy EH., Keen-an H.T. Regional variation in ICU care for pediatric patients with asthma. J. Pediatr. 2005; 147(3): 355-61.
20. Akinbami L.J., LaFleur B.J., Schoendorf K.C. Racial and income disparities in childhood asthma in the United States. Ambul. Pediatr. 2002; 2(5): 382-7.
21. Roberts J.S., Bratton S.L., Brogan T.V. Acute severe asthma: differences in therapies and outcomes among pediatric intensive care units. Crit. Care Med. 2002; 30(3): 581-5.
22. Vyrostek S.B., Annest J.L., Ryan G.W. Surveillance for fatal and nonfatal injuries - United States, 2001. MMWR Surveill. Summ. 2004; 53(7): 1-57.
23. Harvey A., Towner E., Peden M., Soori H., Bartolomeos K. Injury prevention and the attainment of child and adolescent health. Bull. World. Health Organ. 2009; 87(5): 390-4.
24. Minino A.M., Anderson R.N., Fingerhut L.A., Boudreault M.A., Warner M. Deaths: injuries, 2002. Natl. Vital. Stat. Rep. 2006; 54(10): 1-124.
25. Dosa N.P., Boeing N.M., Ms N., Kanter R.K. Excess risk of severe acute illness in children with chronic health conditions. Pediatrics. 2001; 107(3): 499-504.
Поступила 24.05.2017 Принята к печати 26.10.2017
467
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(6)
