CC BY
40
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
5. Samarasekera N., Fonville A., Lerpiniere C., Farrall A.J., Wardlaw J.M. et al. Influence of intracerebral hemorrhage location on incidence, characteristics, and outcome. Population-based study. Stroke. 2015. № 46. P. 361-368. DOI: 10.1161/ STROKEAHA.114.007953.
6. Wang, Chih-Wei, Juan, Chun-Jung, Liu et al. Volume Dependent Overestimation of Spontaneous Intracerebral Hematoma Volume by the ABC/2 Formula. Acta Radiologica. 2009. Vol. 50. № 3. P. 306-311 7.
7. Adri Arboix, Luis Garc a-Eroles, Adela Vicens, Montserrat Oliveres, and Joan Massons. Spontaneous Primary Intraventricular Hemorrhage: Clinical Features and Early Outcome. ISRN Neurology. 2012. Article ID 498303. 7 p.
8. Amar A.P. Controversies in the neurosurgical management of cerebellar hemorrhage and infarction. Neurosurg Focus. 2012. № 32 (4). P. 1.
9. van Asch C.J., Luitse M.J., Rinkel G.J., van der Tweel I., Algra A., Klijn C.J. Incidence, case fatality, and functional outcome of intracerebral haemorrhage over time, according to age, sex, and ethnic origin: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2010. № 9. P. 167-176. doi: 10.1016/S1474-4422(09)70340-0.
10. Hemphill J.C. III, Farrant M., Neill T.A. Jr. Prospective validation of the ICH Score for 12-month functional outcome. Neurology. 2009. № 73. P. 1088-1094.
11. Denisa SalihoviC, DZevdet SmajloviC, Omer C. IbrahimagiC. Does the Volume and Localization of Intracerebral Hematoma Affect Short-Term Prognosis of Patients with Intracerebral Hemorrhage? ISRN Neuroscience. 2013. Article ID 327968. 3 p.
12. Gioia L.C., Kate M., Dowlatshahi D., Hill M.D., Butcher K. Blood pressure management in acute intracerebral hemorrhage: current evidence and ongoing controversies. Current Opinion in Critical Care. 2015. № 21 (2). P. 99-106. LLL
УДК: 616.831-005.1-036.22:614.22(470.342) Код специальности ВАК: 14.01.11; 14.01.18
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ИНСУЛЬТОВ В КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
(ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КИРОВСКОГО РЕГИОНАЛЬНОГО СОСУДИСТОГО ЦЕНТРА В 2016 ГОДУ)
Татаренко Сергей Александрович - e-mail: kf16@kirovgma.ru
Проведён подробный анализ деятельности Кировского регионального сосудистого центра с выделением особенностей эпидемиологии инсультов в Кировской области. Представлены наиболее важные клинико-демографические показатели, показана положительная роль системы сосудистых центров в повышении качества помощи больным с инсультом. В частности, открытие регионального сосудистого центра позволило начать применение в практике лечения пациентов с ишемическим атеротромботическим инсультом метода тромболитической терапии. Обозначены проблемы, решение которых является в высокой степени актуальным для повышения эффективности лечения пациентов с инсультом, снижения смертности, связанной с цереброва-скулярной патологией. Первоочередными при этом представляются организация полноценной системы постинсультной реабилитации, широкое информирование населения о первых признаках развивающегося острого нарушения мозгового кровообращения.
Ключевые слова: инсульт, показатели заболеваемости инсультом, смертность от инсульта, региональный сосудистый центр.
A detailed analysis of the activity of the Kirov Regional vascular center was carried out with the identification of epidemiology of strokes in the Kirov region. The most important clinical and demographic indicators are presented, the positive role of the system of vascular centers in improving the quality of care for patients with stroke is shown. In particular, the opening of the regional vascular center allowed the use of thrombolytic therapy in the practice of treating patients with ischemic atherothrombotic stroke. Problems are identified that are highly relevant for improving the effectiveness of treatment of patients with stroke, reducing the mortality associated with cerebrovascular pathology. Priority at the same time reveals the organization of a full system of post-stroke rehabilitation, wide informing the population about the first signs of developing the stroke.
Key words: stroke, stroke morbidity, stroke mortality, regional vascular center.
|Ю.В. Кислицын, I С.А. Татаренко,
ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет»
Дата поступления 27.06.2017
Введение
Проблема цереброваскулярной патологии является одной из важнейших проблем системы здравоохранения как в Российской Федерации, так и в мировом здравоохранении [1-3]. Смертность от сердечно-сосудистой патологии продолжает оставаться на первом месте среди причин смерти [4]. В структуре собственно сердечно-сосудистой патологии при этом продолжает доминировать именно цереброваскулярная патология [5-6]. Для Кировской области усложняющим ситуацию фактором является возрастная структура населения со значительным превышением по отношению к среднероссийским значениям доли населения старших возрастных групп [7]. Это неизбежно приводит к более высоким, чем средние по стране, показателям за-
болеваемости и смертности, обусловленным цереброваскулярной патологией [8, 9].
Неврологическое отделение для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения Кировского регионального сосудистого центра КОКГБУЗ «Кировская ОКБ» было открыто в ноябре 2011 года в рамках Комплекса мероприятий по совершенствованию медицинской помощи при сосудистых заболеваниях в Российской Федерации. Базовыми нормативными актами деятельности отделения на настоящее время являются приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 928н от 15.11.2012 «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми
▲1
5щ
нарушениями мозгового кровообращения», распоряжение Министерства здравоохранения Кировской области № 405 от 22.03.2016 «Об организации медицинской помощи пациентам с острыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы на территории Кировской области», федеральные стандарты: № 1963н от 29.12.2012 «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при транзиторной ишемической атаке»; № 1740н от 29.12.2012 «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при инфаркте мозга»; № 395н от 01.07.2015 «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при субарахнои-дальных и внутримозговых кровоизлияниях». Помимо выполнения основной функции структурного подразделения регионального сосудистого центра (РСЦ), это отделение выполняет функции первичного сосудистого центра для северной части города Кирова и прилежащих районов области. Коечная мощность отделения составляет 48 коек, оснащение отделения производится в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России № 928н от 15.11.2012. Сосудистый центр работает в круглосуточном режиме, включая врачей-рентгенологов, нейрохирургов и ангиохирургов.
Цель исследования: выявить особенности острых нарушений мозгового кровообращения в Кировской области, исходя из результатов деятельности неврологического отделения для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения Кировского РСЦ в 2016 году.
Материал и методы
Соответственно целям исследования проведён статистический анализ сводной периодической отчётности и первичных данных пациентов неврологического отделения для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения Кировского регионального сосудистого центра в 2016 году. Данные представлены в форме медианы и значений границ верхнего и нижнего квартилей. Статистическая обработка данных проводилась в соответствии со стандартными правилами медицинской статистики.
Результаты исследования
По возрастным группам преобладали пациенты возрастных групп 60-69 и 70-79 лет (таблица 1). В структуре больных преобладают мужчины, при этом в разрезе отдельных десятилетних групп преобладание сохраняется до возрастной группы 60-69 лет включительно (таблица 2). В более старших группах - 70-79 лет и старше 80 лет - номинально преобладают женщины, но это, вероятно, обусловлено значительно меньшей долей мужчин данных возрастов в демографической структуре населения в целом.
Максимальная давность от возникновения инсульта до поступления зафиксирована в группах лиц до 40 лет и составила 36 (17^94) часов против медианных значений у лиц более старшего возраста - 4-9 часов. Такая ситуация у более молодых пациентов может быть обусловлена более длительной диагностикой острого нарушения мозгового кровообращения у молодых лиц по месту жительства для принятия решения о транспортировке в РСЦ и случаями переводов пациентов из первичных межрайонных
ТАБЛИЦА 1.
Распределение по полу и возрастным группам лиц, прошедших лечение в отделении неотложной неврологии Кировского РСЦ в 2016 году
Возрастная группа Оба пола, абс. значение Оба пола, % Число лиц мужского пола, абс. значение Число лиц мужского пола, % Число лиц женского пола, абс. значение Число лиц женского пола, %
0-15 0 0,00 0 0,00 0 0,00
15-19 1 0,06 1 0,12 0 0,00
20-29 8 0,48 3 0,35 5 0,63
30-39 36 2,17 22 2,55 14 1,76
40-49 79 4,76 55 6,37 24 3,02
50-59 275 16,58 195 22,60 80 10,05
60-69 513 30,92 321 37,20 192 24,12
70-79 390 23,51 181 20,97 209 26,26
старше 80 357 21,52 85 9,85 272 34,17
Всего 1659 100,00 863 100,00 796 100,00
ТАБЛИЦА 2.
Соотношение лиц мужского и женского пола в отдельных возрастных группах, прошедших лечение в отделении неотложной неврологии Кировского РСЦ в 2016 году
Возрастная группа Оба пола, абс. значение Мужчины Лица мужского пола, % Женщины Лица женского пола, %
0-15 0 0 0,00 0 0,00
15-19 1 1 100,00 0 0,00
20-29 8 3 37,50 5 62,50
30-39 36 22 61,11 14 38,89
40-49 79 55 69,62 24 30,38
50-59 275 195 70,91 80 29,09
60-69 513 321 62,57 192 37,43
70-79 390 181 46,41 209 53,59
старше 80 357 85 23,81 272 76,19
М*
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
сосудистых центров в РСЦ. По типам нарушений мозговых кровообращений во всех возрастных группах преобладали ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака (рис. 1), доля субарахноидального кровоизлияния была максимальной в возрастной группе 40-49 лет, составляя 9%. Частота внутримозговых кровоизлияний была наибольшей у лиц 50-59 лет со значением в 21%. В течение последних лет определяется тренд на уменьшение количества пациентов с транзиторной ишемической атакой и возрастания количества ишемических инсультов; среди подтипов геморрагических инсультов определяется тенденция на увеличение количества пациентов с внутри-мозговыми кровоизлияниями. Во всех возрастных группах доминирующим бассейном развития инсульта являлся каротидный бассейн. Острое нарушение мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне наиболее часто (29%) имело место в возрастной группе 60-69 лет.
Среди методов лечения с началом деятельности регионального сосудистого центра вырос объём экстренной нейрохирургической помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения, был внедрён в практическое применение метод тромболизиса. Тромболитиче-ская терапия проводилась больным с атеротромботиче-ским ишемическим инсультом, поступавшим в медианные сроки 4 часов от развития заболевания и не имевшим противопоказаний. Тромболитическая терапия проводилась препаратом тканевого активатора плазминогена в стандартной дозе 0,9 мг/кг.
Осуществлялся только системный тромболизис, селективная и этапная тромболитическая терапии в течение последних лет не проводились. Количество пациентов, у которых была проведена тромболитическая терапия в 2016 году, составило 4,5% от всех пациентов с ишемическим инсультом. Количество процедур системной тромболити-ческой терапии за последние годы стабильно остаётся в переделах порядка 4-5 десятков пациентов, в 2016 году это значение составило 55 больных.
По исходам средняя летальность в совокупности возрастных групп составила 16,1%, максимальный уровень
летальности, составивший 36%, отмечен в возрастной группе лиц старше 80 лет. Фактором, предрасполагающим высокую летальность, также определялись тяжёлая сопутствующая патология - злокачественные новообразования, диабет, декомпенсации соматической патологии, тромбоз глубоких вен голени с явлениями тромбоэмболии легочной артерии. Возраст умерших пациентов [72 (61^80) года] достоверно превышал возраст пациентов, переживших инсульт [63,5 (56^74) года]. Среди отдельных форм острых нарушений мозгового кровообращения летальность максимальна, что ожидаемо в связи с их большей тяжестью, при субарахноидальном кровоизлиянии (34,3%) и внутримозговых кровоизлияниях (30,2%) (рис. 2). Летальность у пациентов, проходивших тромболитическую терапию, за последние годы ощутимо снижается и в 2016 году составила 14,5%.
Обсуждение
Создание Кировского регионального сосудистого центра с неврологическим отделением для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения вывело на новый уровень помощь пациентам Кировской области с патологией мозгового кровообращения на качественно новый уровень. За последние годы, и 2016-й год не исключение, в регионе увеличивается эффективность борьбы с церебро-васкулярной патологией. Отмечается рост качества оказания специализированной нейрохирургической помощи пациентам с геморрагическими инсультами, нарастает число больных, получивших тромболитическую терапию (с одновременным повышением результативности её проведения). Результаты лечения пациентов с инсультами в Кировском РСЦ не уступают среднероссийским показателям [10] и по эффективности превосходят результаты лечения пациентов с ОНМК в городе Киров до открытия регионального сосудистого центра.
При этом сохраняется ряд проблем, требующих решения. Ряд факторов препятствуют более раннему поступлению пациентов в отделении. Причины этого и позднее обращение населения за медицинской помощью (обусловленного ложным ожиданием спонтанного регресса симптоматики), и задержки верификации диагноза на уровне
РИС. 1.
Распределение пациентов, проходивших лечение в неврологическом отделении для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения Кировского регионального сосудистого центра по типам нарушения мозгового кровообращения в 2012-2016 годах.
РИС. 2.
Структура летальности при отдельных формах острого нарушения мозгового кровообращения у пациентов, проходивших лечение в неврологическом отделении для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения Кировского регионального сосудистого центра.
▲1
SSM
первичной помощи (что, как уже было отмечено, особо актуально у молодых пациентов РСЦ), и ситуации длительности транспортировки. Важной проблемой является отсутствие чётко сформированной системы реабилитационной помощи пациентам с перенесённым ОНМК. В отделения реабилитации направляются пациенты трудоспособные, с незначимыми затруднениями в самообслуживании, без выраженного неврологического дефицита. При этом для пациентов с выраженными неврологическими синдромами, имеющих значительные нарушения в самообслуживании, передвижении, тяжёлые расстройства речи, как таковой возможности реабилитационной поддержки лишены. Уход и элементы реабилитационной помощи при этом полностью находятся в зависимости от возможностей и желаний родственников, медицинская поддержка часто ограничивается наблюдением участкового терапевта и невролога поликлиники. При этом собственно в РСЦ ежегодное увеличение потока пациентов при неизменной мощности отделения ведет к уменьшению срока госпитализации больных, что также негативно сказывается на ранних реабилитационных мероприятиях, начинаемых непосредственно в отделении.
Выводы
1. Деятельность Кировского регионального сосудистого центра делает массово доступной высококвалифицированную помощь больным с ОНМК в Кировской области.
2. По демографической характеристике определяется преобладание пациентов в возрасте старше 60 лет, с доминированием по частоте мужского пола, превалирование женщин в возрастных группах от 70 лет, вероятнее, обусловлено статистически меньшей средней продолжительностью жизни мужчин.
3. Результаты лечения пациентов с ОНМК в Кировском РСЦ в 2016 году не уступают среднероссийским показателям и по эффективности превосходят результаты лечения пациентов с ОНМК в городе Кирове до открытия регионального сосудистого центра.
4. С целью повышения эффективности лечения больных с инсультом в РСЦ необходимо расширение информированности населения об острой цереброваскулярной патологии, её симптоматике; с этой же целью необходимы обучающие мероприятия в отношении алгоритмов действия медицинских специалистов «первого контакта» (диспетчерские службы скорой помощи, бригады скорой помощи, врачи первичного звена и т. д.) при обращении данных пациентов.
5. Необходимо повышение доступности и качества процесса реабилитации у больных с ОНМК после выписки из РСЦ, особенно касательно пациентов с выраженными двигательными и когнитивными нарушениями после ОНМК.
ЛИТЕРАТУРА
1. Скворцова В.И. Снижение заболеваемости, смертности и инвалидности от инсультов в Российской Федерации. М.: Литтерра, 2008.
Skvortsova V.I. Snizheniye zabolevayemosti, smertnostiiinvalidnostiotinsul-tov v Rossiyskoy Federatsii. М.: Litterra, 2008.
2. Feigin V.L., Lawes C.M., Bennett D.A. et al. Worldwide stroke incidence and early case fatality reported in 56 population-based studies: a systematic review. The Lancet Neurology. 2009. № 8 (4). P. 355-369.
3. Кислицын Ю.В., Конопаткина И.Ю. Корреляционный анализ показателей неврологического дефицита и качества жизни у пациентов, перенёсших атеро-тромботический инсульт в каротидном бассейне. Вятский медицинский вестник. 2016. № 2. С. 8-10.
Kislitsyn Yu.V., Konopatkina I.Yu. Korrelyatsionnyy analizpokazateley nevro-logicheskogo defitsita ikachestva zhizni u patsiyentov, perenosshikh aterotrom-boticheskiy insult v karotidnom basseyne. Vyatskiy meditsinskiy vestnik. 2016. № 2. S. 8-10.
4. Чазова И.Е., Ощепкова Е.В. Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями: проблемы и пути их решения на современном этапе. Вестник Росздравнад-зора. 2015. № 5. С. 7-11.
Chazova I.E., Oshchepkova E.V. Borba sserdechno-sosudistymizabolevaniya-mi: problemy iputi ikh resheniya na sovremennom etape. Vestnik Roszdravnad-zora. 2015. № 5. S. 7-11.
5. Стаховская Л.В. Инсульт: руководство для врачей / Под. ред. Л.В. Стахов-ской, С.В. Котова. М.: Медицинское информационное агентство, 2014.
Stakhovskaya L.V. Insult: rukovodstvo dlya vrachey/Pod. red. L.V. Stakhovs-koy, S.V. Kotova. M.: Meditsinskoye informatsionnoyeagentstvo, 2014.
6. Татаренко С.А. Определение опорных возрастных показателей спектрального анализа вариабельности ритма сердца у больных с хроническим нарушением мозгового кровообращения. Медицинский альманах. 2016. № 5. С. 122-126.
Tatarenko S.A. Opredeleniye opornykh vozrastnykh pokazateley spektralno-go analiza variabelnosti ritma serdtsa u bolnykh s khronicheskim narusheniyem mozgovogo krovoobrashcheniya. Meditsinskiy almanakh. 2016. № 5. S. 122-126.
7. Численность населения по полу и возрасту по Кировской области на 1 января 2016 года / Территориальный орган Федеральной государственной статистики по Кировской области URL: http://kirovstat.gks.ru/wps/wcm/ connect/rosstat_ts/kirovstat/resources/b546e600424ac5328bc6cf2d59c15b71/ Os_chislen_pol_vozr.htm (дата обращения 05.06.2017).
Chislennost naseleniya po polu i vozrastu po Kirovskoy oblasti na 1 yanvarya 2016 goda / Territorialnyy organ Federalnoy gosudarstvennoy statistiki po Kirovskoy oblasti URL: http://kirovstat.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_ts/kirov-stat/ resources/b546e600424ac5328bc6cf2d59c15b71/Os_chislen_pol_vozr.htm (data obrashcheniya 05.06.2017).
8. Истомина М.С., Мильчаков Д.Е. Характеристика заболеваемости сердечно-сосудистой патологией на примере кировской, пензенской и ульяновской областей // Сборник научных трудов по итогам международной научно-практической конференции Актуальные вопросы и перспективы развития медицины. Омск. 2017. № 4. С. 31-35.
Istomina M.S., Mil'chakov D.E. Kharakteristika zabolevayemosti serdech-no-sosudistoy patologiyey na primere Kirovskoy, Penzenskoy i Ulyanovskoy oblastey // Sbornik nauchnykh trudov po itogam mezhdunarodnoy nauchno-prakticheskoy konferentsii Aktualnyye voprosy iperspektivy razvitiya meditsiny. Omsk. 2017. № 4. S. 31-35.
9. Вишневский А.Г., Андреев Е.М., Тимонин С.А. Влияние болезней системы кровообращения на демографическое развитие Российской Федерации. Аналитический вестник Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации. 2015. № 44 (597). С. 61-78.
VishnevskiyA.G., Andreyev E.M., Timonin S.A. Vliyaniye bolezneysistemy kro-voobrashcheniya na demograficheskoye razvitiye Rossiyskoy Federatsii. Anal-iticheskiy vestnik Soveta Federatsii Federalnogo Sobraniya Rossiyskoy Federatsii. 2015. № 44 (597). S. 61-78.
10. Мухаметзянов А.М., Шарафутдинова Н.Х., Киреева Э.Ф., Павлова М.Ю. Анализ летальности от острых нарушений мозгового кровообращения. Вестник РУДН. Серия «Медицина». 2014. № 4. С. 94-98.
Mukhametzyanov A.M., Sharafutdinova N.Kh, Kireyeva E.F., Pavlova M.Yu. Analiz letalnosti ot ostrykh narusheniy mozgovogo krovoobrashcheniya. Vest-nik RUDN. Seriya «Meditsina». 2014. № 4. S. 94-98.
