CC BY
75
УДК 616-093+579.6 ББК 52.64
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ХИРУРГИИ, НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ
БОЙКО С.С.
ФГБОУВО ЮУГМУМинздрава России, Челябинск, Россия e-mail: raser92@mail.ru
Аннотация
В статье обозначен современный взгляд на инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи в хирургии. В качестве базы для исследования выступают материалы хирургических и частично смежных с ними отделений медицинских организаций г. Челябинска и Челябинской области.
Ключевые слова: инфекции, медицинская помощь, микробиология, микробиологический анализ, профилактика.
Актуальность. На сегодняшний день одной из стратегических задач здравоохранения в России и во всем мире является обеспечение качества медицинской помощи и создание безопасной среды пребывания для пациентов и персонала в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность. При этом одной из ключевых проблем лечебной практики является возникновение у пациентов различного профиля нозокомиальных (госпитальных,
внутрибольничных) инфекций. На смену этому стареющему и узкому понятию "внутрибольничные инфекции" в Российской федерации с 2011 года внедряется более точное - "инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи" (ИСМП) - healthcare-associated infections (HAI). ИСМП - это инфекции, которые связанны с оказанием различных видов медицинской помощи (в стационарных, амбулаторно-поликлинических, образовательных, санаторно-оздоровительных организациях, организациях соцзащиты населения, при оказании скорой медицинской помощи, помощи на дому и др.), а также случаи инфицирования медицинских сотрудников в процессе их профессиональной деятельности. ИСМП развивается как при госпитализации, так и после выписки из медицинских организаций с учетом инкубационного периода. Инфекции, осложняющие инфекционный процесс, уже имеющийся на момент госпитализации, не являются ИСМП (это инфекционный занос). Однако, возникновение симптомов инфекции иной локализации, появление нового возбудителя в месте уже существующей
локализации возбудителя расценивается как ИСМП [5, 6, 8].
Цель работы. Расширить представление об ИСМП, провести анализ спектра возбудителей заболеваний и оценить возможность предупреждения развития
антибиотикорезистентных штаммов инфекций.
Материалы и методы. Ретроспективный метаанализ на базе источников медицинской литературы, анализ статистических данных хирургических отделений медицинских организаций г. Челябинска с 2004 г. по 20122014 года с использованием программы Microsoft Word 2013.
Результаты исследования и их обсуждение. В России ежегодно регистрируется около 30000 новых случаев ИСМП (около 0,8 случаев на 1000 пациентов). В 2014 году в российских медицинских организациях было
зарегистрировано 24308 случаев ИСМП. Наибольшая частота ИСМП традиционно регистрируется в родильных (около 35%) и хирургических отделениях (около 33%). Однако имеется мнение некоторых экспертов о том, что данный показатель значительно занижен, и истинное число случаев достигает 2-2,5 млн. в год. В Челябинской области по равнению с Российской Федерацией имеется тенденция к росту ИСМП: наибольшее количество ИСМП регистрируется в стационарах хирургического профиля 69,6±5,3% против 30,9±2,1% по России. В структуре ИСМП в Российской Федерации внутрибольничные пневмонии занимают IV-V ранговое место (10,1±5,1%), а в Челябинской области стабильно удерживают I-II ранговое место - 37,12±10,33 [4].
Эпидемическому распространению ИСМП способствуют основные причины:
1. Развитие антибиотикорезистентности, связанной с нерациональной антибиотикотерапией и бесконтрольным применением антибиотиков населением.
2. Формирование и экспансия полирезистентных к современным антибиотикам штаммов, обладающих высокой вирулентностью и повышенной устойчивостью к воздействию факторов окружающей среды, в том числе к дезинфектантам.
3. Использование в медицинской практике сложных технологий и широкое применение инвазивных процедур.
4. Атипичные входные ворота и факторы передачи, способствующие быстрому распространению ИСМП.
Эпидемиологическая ситуация различных отделений стационара: интенсивность лечебно-диагностического процесса, микробный пейзаж.
Основные возбудители ИСМП могут быть представлены как патогенными
На вероятность возникновения инфекции выраженное влияние оказывает длительность операции: до одного часа - 39,0%, от одного до трех часов - 45,8%. Инфекции в области хирургического вмешательства развивались при проведении условно-чистых операций - 42,0%, а при операциях на чистых, контаминированных и инфицированных ранах - 26,3, 21,9 и 9,8% соответственно. Данный низкий процент ИСМП при операциях на контаминированных и инфицированных ранах связан с соблюдением стандартов оказания медицинской помощи: применение антибактериальных препаратов в
микроорганизмами (возбудители детских инфекций - именно в педиатрических хирургических стационарах очень велика роль вирусов (ОРВИ, ротавирусная инфекция и др.), вирусные гепатиты, кишечные инфекции: сальмонеллез, шигеллез и др.).
В течение девяти лет (2004-2012 гг.) в Челябинске зарегистрировано 4504 случая ИСМП в хирургических стационарах. В структуре ИСМП превалировали инфекции в области хирургического вмешательства и инфекции дыхательных путей (ИДИ) - 44,5 и 43,3% соответственно. Отмечено, что количество регистрируемых инфекций в области хирургического вмешательства имеет тенденцию к снижению - с 66,4% (2004 г.) до 31,1% (2012 г.). Противоположная тенденция выявлена в отношении инфекций кровотока и мочевыделительной системы - рост с 0 (2004 г.) до 8,6 и 7,0% соответственно в 2012 году (рис. 1) [3].
качестве эмпирической терапии до, в момент и сразу же после завершения операции. Основную часть ИСМП составляли поверхностные инфекции (нагноения, абсцессы
послеоперационного рубца) - 71,1%.
"В структуре инфекций в области хирургического вмешательства наибольшее их количество регистрируется после операций на костно-мышечной системе (19,1%), на органах брюшной полости (кроме аппендэктомий и холецистэктомий) (16,7%), после
аппендэктомий (14,2%); наименьшее
%
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Годы
■ Инфекции мочевыделительной системы Инфекции кровотока
■ Инфекции кожи и подкожной клетчатки, связанные с проведением инъекции
■ Инфекции дыхательных путей
■ Инфекции в области хирургического вмешательства
Рис. 1. Структура ИСМП в хирургических стационарах г. Челябинска [3].
количество - при операциях на глазах (1,0%) и гинекологических (1,2%)" (рис. 2) [3, 7].
Виды операций Абс. Удельный вес
На костно-мышечной системе 383 19,1
На органах брюшной полости (кроме аппендэктомии и холецистэктомии) 334 16,7
Аппендэктомия 284 14,2
На сосудах и сердце 206 10,3
Первичная хирургическая обработка 155 7,7
Грыжесечение 140 7,0
Онкологические 116 5,8
Холецистэктомия 111 5,5
На органах грудной клетки 75 3,7
Нейрохирургические 62 3,1
На органах мочеполовой системы 50 2,5
На мягких тканях 43 2,1
Гинекологические 24 1,2
Офтальмологические 20 1,0
Проктологические 2 0,1
Всего 2005 100
Рис. 2. Структура инфекций в области хирургического вмешательства в зависимости от вида операции [3].
Анализ сроков возникновения инфекций в от пяти - до десяти суток после проведения области хирургического вмешательства показал, оперативного вмешательства (42,4%) (рис. 3). что пик их развития приходится на промежуток
Рис. 3. Анализ сроков возникновения инфекций в области хирургического вмешательства [3].
Этиологическая расшифровка инфекций в области хирургического вмешательства показала, что у обследованных бактериологическим методом 1747 больных из 2005-ти (87,1%) отмечен положительный
результат. Отрицательные ответ получен у 344 пациентов (19,7%). В 1355 случаях (96,6%) выделена монокультура, в остальных - микст-культуры. Наиболее часто выделялись: S. aureus
- 34,7%, E. coli - 12,5% и P. aeruginosa - 11,9% (рис. 4).
Рис. 4. Этиологическая расшифровка инфекций в области хирургического вмешательства [3].
бактериологическим методом обследован лишь Анализ ИВЛ-ассоциированных инфекций 1831 пациент из 1951-го (93,8%). В 214 случаях дыхательных путей (ИДП) в зависимости от сроков нахождения на показал, что в 12,6% случаев они возникали у пациентов в первые 5 суток, в 27% - в течение 5 - 10 суток и в 60,4% - в период, превышающий 10 суток. Таким образом, чем дольше пациент находится на ИВЛ, тем чаще у него возникает ИВЛ-ассоциированная ИДП [3].
Анализ этиологической расшифровки ИВЛ-ассоциированных ИДП показал, что
(11,7%) культура не выделена, в 1459 (90, монокультура, в 158 (9,8%) случаях отмечена полиэтиологичность возбудителей.
Значительная роль принадлежит грам отрицательным бактериям: A. baumannii - 535 случаев (30,1%), P. aeruginosa - 472 случая (26,6%), K. рпеитоптае - 328 случаев (18,4%). Среди смешанной флоры встречались сочетания A. baumannii, P. aeruginosa и K. рпеитошае (рис. 5, рис. 6) [3].
Возбудитель Частота выделения
Абс. %
Acinetobacter baumannii 535 30,1
Pseudomonas aeruginosa 472 26,6
Klebsiella pneumoniae 328 18,4
Staphylococcus aureus 255 14,3
Escherichia coli 65 3,6
Enterobacteriaceae 33 1,9
Streptococcus epidermidis 26 1,5
Candida spp. 24 1,4
Streptococcus spp. 19 1,1
Enterococcus spp. 12 0,7
Proteus vulgaris 3 0,2
Morganella morganii 3 0,2
Всего 1775 100
Рис. 5. Этиологическая структура инфекций дыхательных путей, связанных с проведением искусственной вентиляции легких [3].
Возбудитель Число случаев выделения
Абс. %
Acinetobacter baumannii + Pseudomonas aeruginosa 73 46,2
Acinetobacter baumannii + Klebsiella pneumoniae 44 27,8
Pseudomonas aeruginosa + Klebsiella pneumoniae 41 26,0
Всего 158 100
Рис. 6. Микробные ассоциации, выявленные у пациентов с инфекциями дыхательных путей, связанных с проведением искусственной вентиляции легких [3].
В хирургических отделениях и ОРИТ чрезвычайно велика роль условно-патогенной микрофлоры: как грам-положительной, так и грам-отрицательной. И сегодня гораздо чаще приходится говорить о бактериальных ассоциациях Гр+ и Гр- бактерий, их ассоциациях с вирусами и грибами. При этом возникает явление симбиоза между микроорганизмами, они обмениваются генами, ответственными за образование биопленок и формирование устойчивости к антибиотикам, и образуют биопленки - социальный консорциум (необходим матрикс для прикрепления) -особенно часто при глубокой раневой инфекции (некротизирующий фасциит, целлюлит) [10, 12].
Внедрение возбудителя ИСМП может происходить эндогенно (активация аутофлоры) и экзогенно (попадание извне). Среди экзогенных путей заражения преобладает контактный (прямой, непрямой), контактно-бытовой, воздушно-капельный, воздушно-пылевой, различные варианты артифициального механизма передачи и все другие пути, характерные для внебольничных инфекций (вертикальный, пищевой и даже инокуляционный, контаминационный).
Контингент, подверженный ИСПМ, имеет факторы риска, связанные с развитием иммунодефицитных состояний (гораздо реже это врожденная патология, чаще приобретенная у пациентов с онкологическими заболеваниями, сахарным диабетом, ВИЧ-инфекцией, ПИН (потребители инъекционных наркотиков), у лиц пожилого возраста, недоношенных
новорожденных, беременных и т.д.) [1]. В целом риску больше подвержены пациенты при необходимости применения ГКС, цитостатиков, проведении лучевой терапии установке венозных и мочевых катетеров (ИСМП в 72-91% случаев связаны с наличием инородного материала в ране), стентов, имплантов, ИВЛ. Повышает риск развития ИСМП нарушение микробиоценоза ЖКТ, длительная
предшествующая антибиотикотерапия,
обширные травмы, частые хирургические операции, особенно при открытом доступе.
Стоит отметить, что метициллин-резистентный золотистый стафилококк увеличивает удельный вес среди этиологической группы золотистого
стафилококка в ИСМП. Характер основной патологии пациента определяет эпидемический процесс ИСМП, вызванных МББА: самая высокая частота инфицирования МББА наблюдалась у пациентов с ожогами, раневыми инфекциями, инфекциями ЛОР-органов. У пациентов с заболеваниями сосудистой системы частота ИСМП, вызванных МББА, в 2,6 раза, выше, чем у пациентов с заболеваниями органов брюшной полости. Выявлено, что в подавляющем большинстве именно пациенты являлись источником ИСМП
внутрибольничных МББА. "Носительство МББА у медицинского персонала наблюдалось редко и зарегистрировано только у врачей амбулаторно-поликлинической службы
медицинских организаций. Инфицирование МББА пациентов отделения сосудистой хирургии происходило преимущественно в перевязочных (73,33%), а пациентов абдоминальной хирургии - в ОРИТ (61,54%). Передача МББА в отделении абдоминальной хирургии происходила только
контактноинструментальным путем, в то время как в сосудистой хирургии 26,67% случаев инфекций реализовались через
эксплантационный путь передачи возбудителя. Не установлено роли рук медицинского персонала как фактора передачи MRSA" [11].
Профилактика ИСМП чрезвычайно многогранна и связана с воздействием на источник заражения, пути передачи и восприимчивый коллектив. Наиболее рациональной можно считать схему, реализующую эпидемиологический,
микробиологический мониторинги и мониторинг условий развития ИСМП (рис. 7).
Рис. 7. Информационная подсистема эпидемиологического надзора за ИСМП [2].
В условиях отсутствия унифицированной системы контроля и регистрации случаев ИСМП чрезвычайно важным информационным потоком, позволяющим оценивать
эпидемическую ситуацию в медицинских организациях, является микробиологический мониторинг. Реализуется микробиологический мониторинг как на организменном, так и на популяционном уровнях:
1. Задачи микробиологического мониторинга на организменном уровне установлены на этиологическую расшифровку инфекционно-воспалительного процесса у пациента и оценку антибиотикочувствительности выделенных патогенов с целью назначения адекватной терапии. Но многочисленными исследованиями доказано, что росту заболеваемости ИСМП, обусловленному внутрибольничными штаммами, предшествует увеличение частоты их носительства среди пациентов.
2. Задачами микробиологического мониторинга на популяционном уровне являются оценка уровня контаминации объектов внешней среды, структуры циркулирующих в отделении возбудителей, изучение их свойств (вирулентность, антибиотикорезистентность, устойчивость к дезинфектантам). Результаты микробиологического мониторинга являются основанием для своевременного обнаружения госпитальных штаммов (клонов), оценки качества дезинфекционных и стерилизационных мероприятий и прогнозирования эпидемической ситуации. Противоэпидемические мероприятия, проведенные по факту выявления госпитальных клонов, позволяют в 2,6 раза снизить уровень
заболеваемости в стационарах и предупредить развитие очагов с тремя и более случаями.
Распоряжением правительства Российской Федерации 25 сентября 2017 г. была утверждена "Стратегия предупреждения и преодоления устойчивости микроорганизмов и вредных организмов растений к лекарственным препаратам, химическим и биологическим средствам на период до 2030 года и дальнейшую перспективу." В связи этим установлено: "применение в стационаре дезинфицирующих препаратов различных химических групп более 4 месяцев приводит к селекции резистентных штаммов возбудителей ИСМП и нарастанию частоты их выделения из смывов с объектов внешней среды: для стафилококков - более 50%, для грамотрицательных бактерий
(псевдомонады, энтеробактерии) - выше 60%. Ротация дезпрепаратов в обоснованные сроки и последовательностью является необходимой организационной мерой, направленной на преодоление формирования дезрезистентных штаммов микроорганизмов" [1, 9].
Особое внимание по выполнению поставленной задачи следует уделить созданию локальных подразделений, занимающихся функцией клининга (возможно создание подразделения на базе санитарно-экспертной службы). Понятие "клининг" равно понятию профессиональной уборки и представляет собой уборку помещения и прилегающей к нему территории с использованием современных щадящих методов и составов, безвредных для поверхностей и здоровья человека. Технология организации клининга как процедуры требует
обучения человека, возглавляющего процесс внедрения клининга, и подбора команды дисциплинированных уборщиков, прошедших соответствующую профессиональную
подготовку. "Клининг" в современном понимании - это целый комплекс мер, основанный на анализе требований к уровню чистоты, особенностей объекта и режимов его эксплуатации, включающий разработку и собственно проведение уборки, а также разработку мер противодействия загрязнениям.
Выводы. 1. Для предотвращения возникновения и развития ИСМП требуется
разработка, создание и внедрение в клиническую практику унифицированной системы контроля за эпидемиологической обстановкой в медицинских организациях. 2. Доминирование таких штаммов бактерий как S. aureus, S. saprophiticus и A. baumannii при микробиологическом мониторинге
свидетельствует о необходимости
дополнительной санобработки пациентов перед госпитализацией. 3. Для решения проблемы антибиотикорезистентности и устойчивости к дезинфектантам следует рационализировать их применение.
Список литературы
1. Андриевских И.А. Коронарные вмешательства на фоне полипатий /И.А. Андриевских, О.П. Лукин, И.В. Давыдов // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 5. - С. 58.
2. Давыдов Д.С. Национальная стратегия Российской Федерации по предупреждению распространения устойчивости патогенных микроорганизмов к антимикробным препаратам: трудности и перспективы сдерживания одной из глобальных биологических угроз XXI века / Д.С. Давыдов // БИОпрепараты. Профилактика, диагностика, лечение. -2018. - № 1. - С. 50-56
3. Информационная подсистема эпидемиологического надзора за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи: новые решения старых проблем /И.В. Фельдблюм [и др.] //Медицинский алфавит - 2014. - №4. - С. 5-8
4. Орлова О.А. Клинико-эпидемиологическая характеристика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в хирургических стационарах / О.А. Орлова, В.Г. Акимкин, А.В, Чистова // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. -2014. - №3. - С. 36-44
5. Орлова О.А. Частота распространения и удельный вес внутрибольничных инфекций дыхательных путей в общей структуре инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в Челябинской области и Российской федерации / О.А. Орлова //Медицинский альманах. - 2015. - №5. - С. 50-54
6. Пешиков О.В. Антибактериальная чувствительность микроорганизмов различных отделов репродуктивного тракта женщин с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки / О.В. Пешиков, М.В. Пешикова, В.Л. Пешиков // Материалы всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования Читинской государственной медицинской академии "Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины". - Чита. - 2003. - с. 154-155
7. Пешиков О.В. Динамика частоты воспалительных заболеваний половых органов в структуре общей гинекологической патологии / О.В. Пешиков, В.Л. Пешиков // Материалы третьей уральской научно-практической конференции "Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования". Выпуск 3. -Челябинск: издательство "НПО ТЕМП". - 2001. - с. 28-31
8. Пешикова М.В. Лекарственная устойчивость микрофлоры различных отделов репродуктивного тракта женщин с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки / М.В. Пешикова, О.В. Пешиков, В.Л. Пешиков // Материалы пятой уральской научно-практической конференции "Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования". Выпуск 5. - Челябинск. - 2003. - с. 56-58
9. Пешикова М.В. Спектр микрофлоры различных отделов репродуктивного тракта женщин с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки / М.В. Пешикова, О.В. Пешиков, В.Л. Пешиков // Материалы четвёртой уральской научно-практической конференции "Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования". Выпуск 4. - Челябинск: издательство "НПО ТЕМП". - 2002. - с. 40-42
10.Резистентность к дезинфектантам возбудителей инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, и пути её преодоления /Н.С. Морозова [и др.] // Украинский журнал экстремальной медицины имени Г.О. Можаева. - 2013. -№4. - С. 105-109
11. Шлепотина Н.М. Микробиологическое и клиническое значение биопленочных инфекций (обзор литературы) / Н.М. Шлепотина, Л.Л. Плоткин, В.В. Белов // Уральский медицинский журнал. - 2014. - №4 (118). - С. 106-112.
12. Эпидемический процесс инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, вызванных метициллинрезистентными стрептококками: реальность и перспективы / Т.В. Ефимова [и др.] // Медицинский альманах. - 2014. - №4. - С. 22-27
14. Measurement of ampicillin, vancomycin, linezolid and gentamicin activity against enterococcal biofilms / J.A. Sandoe [et al.] // J. Antimicrob. Chemother. - 2006. - 57. - P. 767-770
EPIDEMIOLOGY OF INFECTIONS ASSOCIATED WITH THE RENDERING OF MEDICAL
CARE IN SURGERY, AT THE PRESENT STAGE*
BOYKO S.S.
FSBEI HE SUSMUMOH Russia, Chelyabinsk, Russia e-mail: raser92@mail.ru
Abstract
The article marks the modern view on infections associated with the provision of medical care in surgery. The materials for surgical and partially related departments of medical organizations in the city of Chelyabinsk and the Chelyabinsk region serve as the basis for the study.
Keywords: infections, medical care, microbiology, microbiological analysis, prevention.
* Научные руководители: к.м.н., доц. Пешикова М.В., к.м.н., доц. Пешиков О.В.
