CC BY
16
Физиология человека
ББК 53
УДК 616. 853-053.2
А.Н. БОГДАНОВ
A.N. BOGDANOV
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ДЕТСКОЙ ЭПИЛЕПСИИ В СРЕДНЕМ ПРИОБЬЕ И ХАРАКТЕРИСТИКА НЕКОТОРЫХ ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
EPIDEMIOLOGY OF CHILDREN'S EPILEPSY
IN THE MIDDLE OB AREA AND THE CHARACTERISTICS OF SOME RISK FACTORS IN THE DISEASE PROGRESSION
В работе приведены сведения об эпидемиологии и факторах риска детской эпилепсии по наблюдениям, проведенным в Среднем Приобье. Выявлена структура припадков и клинических форм заболевания, особенности клинического течения и исхода эпилепсии у детей. На основании собственных данных автора обсуждается значение легкой черепно-мозговой травмы и перенесенной перинатальной энцефалопатии как факторов риска развития эпилепсии у детей младшего возраста, проведены результаты клинико-параклинических сопоставлений.
The paper presents some facts about the epidemiology and children's epilepsy risk factors in the Middle Ob Area. The structure of epileptic seizures, clinical forms of the disease as well as the peculiarities of its clinical course and outcome are revealed. On the ground of his own evidence the author analyses the role of a slight cerebral injury and sustained perinatal encephalopathy as risk factors in the progression of infant epilepsy.
Ключевые слова: эпилепсия, эпидемиология, факторы риска, среднее Приобье.
Key words: epilepsy, epidemiology, risk factors, the Middle Ob Area.
Эпидемиология
В литературе имеется ряд сообщений о результатах изучения заболеваемости и распространенности детской эпилепсии в различных странах, в том числе и России [7, 8, 6]. Заболеваемость детей составляет 40-90 случаев на 100 тыс. в течение года. Распространенность детской эпилепсии равна 3-12,7 случая на 1 тыс. детей. Различия в уровнях заболеваемости зависят от критериев диагностики эпилепсии. Высокая степень распространенности заболевания и его влияние на развитие и обучаемость детей составляют значительную медико-социальную проблему, что определяет необходимость дальнейших исследований, направленных на выявление управляемых факторов риска и профилактику эпилепсии у детей.
Целью нашей работы, проводившейся в течение ряда лет (1995-2010 годы), явилось изучение эпидемиологии и клинических проявлений эпилепсии у детей, проживающих в Среднем Приобье (г. Сургут), где ранее подобных исследований не проводилось. Проведение исследования облегчалось централизацией детской неврологической помощи, которая на указанной территории оказывается на базе одного стационара и 10 поликлиник. Для эпидемиологического анализа были взяты наблюдения последних 5 лет, что определяется значительными изменениями в демографии, обеспеченности лечебно-профилактических учреждений неврологами и средствами диагностики. За указанный период наблюдалось 549 детей. На время начала наблюдения возраст 197 детей (35,9%) составлял от 1 до 5 лет; в возрасте от 6 до 10 лет наблюдалось 269 детей (49,0%); от 11 до 15 лет - 83 (15,1%). Время последующего наблюдения наиболее часто занимало период от 3 до 5 лет (72%).
Исходя из полученных данных, оказалось возможным рассчитать показатели заболеваемости детей и распространенности детской эпилепсии в Сургуте и населенных пунктах Сургутского района. Частота новых случаев заболевания в течение года составляет 7,0 на 1 тыс. детей (0 - 16 лет) в год, распространенность охватывает около 1 тыс. детей, наблюдаемых в течение текущего года, независимо от прекращения или сохранения припадков (срок пребывания на диспансерном учете составляет 5 лет). Следует отметить, что активное наблюдение данного контингента указанными лечебно-профилактическими учреждениями вполне возможно. Этому способствует и полная обеспеченность диспансеризации электроэнцефалографией (ЭЭГ).
Клинические формы и течение
Первичное обследование во всех наблюдениях включало ЭЭГ с компьютерной обработкой результатов в режимах частотно-амплитудного картирования, компрессированного спектрального анализа и определения локализации источника патологической активности. В течение всего времени наблюдения на одного пациента приходилось от 10 до 15 электроэнцефалографических исследований. Нейровизуализационные исследования с помощью компьютерной томографии были выполнены в 42% наблюдений, 231 пациенту.
Частота различных видов припадков, диагностированных у пациентов в начале исследования, представлена в таблице 1. В части наблюдений в последующем отмечалось изменение клинических проявлений приступов, что влекло за собой уточнение диагноза. Констатация степени компенсации (реабилитации), достигнутая в ходе лечения и наблюдения за пациентами, проводилась на основании общепринятых критериев. Выделялись состояния: неполной клинической ремиссии - в случаях урежения, но сохранения припадков или прекращения припадков на фоне продолжающегося лечения. Состояние неполной клинической ремиссии - отсутствие припадков в течение трех лет после прекращения лечения, но с сохранением эпилептиформных паттернов на ЭЭГ. Полная клиническая ремиссия - отсутствие припадков и эпилепти-формных паттернов на ЭЭГ.
Возраст, в котором появились первые приступы, в 13% составил до 6 месяцев; в 21% - до 12 месяцев; в 23% - от 12 месяцев до 3 лет; в 38% - от 3 до 6 лет; в 5% - от 6 до 14 лет. Указания на наследственную отяго-щенность по эпилепсии, мигрени, фебрильным и аффективно-респираторным приступам имели место в 49%. Фебрильные приступы в анамнезе отмечались у 29% детей, больных эпилепсией в возрасте до 2 лет. Перинатальная патология отмечалась в анамнезе 60,4% детей. Особенностью наших наблюдений
было ограниченное количество тяжелых форм эпилепсии: частых генерализованных судорожных приступов (10 наблюдений), синдрома Леннокса-Гасто (3 наблюдения), синдрома Веста 92 наблюдения). В 2 наблюдениях была диагностирована миоклоническая энцефалопатии Айкарди. Редкость тяжелых форм эпилепсии, по нашему мнению, объясняется молодым средним возрастом жителей, ранним вступлением в брак, рождением детей в молодом возрасте.
Таблица 1
Структура припадков и их частота среди наблюдавшихся пациентов
(П = 549)
Формы приступов Абс. %
Генерализованные 268 48,8
Первично-генерализованные судорожные 68 12,4
Вторично-генерализованные 62 11,3
Абсансы 138 25,1
Миоклонические 23 4,2
Атонические 6 1,0
Инфантильные спазмы 68 12,5
Простые парциальные 31 5,6
Сложные парциальные 34 6,1
Прочие 28 5,1
Примечание: Превышение общего количества пациентов и процентного соотношения различных видов приступов обусловлено сочетанием различных приступов у одних и тех же пациентов. При сочетании разновидностей приступов указан их доминирующий тип.
Генерализованные приступы, как уже было указано, составили половину наших наблюдений (48,8%). Судорожные формы эпилепсии были диагностированы у 23,7% детей. Следует отметить, что мнение эпилептологов относительно частоты генерализованных судорожных форм эпилепсии у детей существенно отличаются. Так, по данным К.Ю. Мухина, их частота составила 7,5%, по H.Gastaut с сотрудниками - около 10% всех случаев детской эпилепсии, по J. АюагШ - около 70%. Первично-генерализованные судорожные припадки наблюдались у 68 детей. Наиболее часто, в 75% наблюдений, первые припадки появлялись в возрасте 9-14 лет. В 12% наблюдений в более раннем возрасте у них отмечались различные формы абсансов, что заставляет совершенствовать систему наблюдения детей с детской абсансной эпилепсией. Вторично-генерализованные приступы имели место в 62 наблюдениях. В 44 из них имела место генерализация фокальных судорог, в остальных - сочетание абсансов или височных припадков с генерализованными судорогами. Данная группа пациентов представляла наибольшие трудности в лечении, продолжавшемся обычно в течение 2-4 лет.
Абсансы с наибольшей частотой возникали у детей в 5-10-летнем возрасте и имели форму простых абсансов или абсансов с автоматизмами. Очень часто, примерно в 40% наблюдений, развитию абсансов предшествовали фебрильные, аффективно-респираторные приступы, ночные психомоторные автоматизмы, сноговорение. К сожалению, данные явления беспокоили
родителей значительно в большей степени, чем сами абсансные приступы, хотя и способствовали более раннему обращению за медицинской помощью.
Лечение эпилепсии с генерализованными припадками у большинства пациентов проводилось с применением вальпроатов (89% наблюдений), в остальных случаях, в случаях аллергии или плохой переносимости вальпро-атов, использовался финлепсин или комбинация бензонал - фенобарбитал. При проведении лечения в течение 1,5-2 лет, что было осуществлено в 52 наблюдениях (76,5%), полная клиническая и электроэнцефалографическая ремиссия была достигнута в 48 случаях (92,3%), при продолжительности наблюдения за детьми после отмены лечения от 5 до 15 лет.
Черепно-мозговая травма и эпилепсия
Для выявления региональных особенностей эпидемиологии и клинического лечения эпилепсии у детей нам представилось актуальным исследование связи эпилепсии с такими неоднозначно трактуемыми «факторами риска», как легкие черепно-мозговые травмы и перинатальная энцефалопатия. В течение 10 лет нами наблюдалось 292 ребенка, перенесших черепно-мозговую травму, в большинстве случаев легкую. Среди них было 207 мальчиков (70,9%) и 85 девочек (29,1%). В зависимости от степени тяжести черепно-мозговой травмы наблюдения распределились следующим образом: сотрясение головного мозга - 234 пациента (80,2% всех наблюдений); ушиб головного мозга легкой степени - 29 пациентов (9,9%). Эти наблюдения и послужили материалом последующего анализа. Продолжительность наблюдения детей после получения травмы составляло от 2 до 12 месяцев (98,2%).
Верификация наблюдений проводилась на основании всей совокупности клинических и инструментальных данных, полученных в остром периоде травмы и в последующее время. В 77,5% наблюдений для подтверждения клинической формы повреждения мозга использовались методы нейровизуа-лизации. В 68,2% наблюдений нейровизуализационные исследования выполнялись повторно в течение 12 месяцев после травмы, что позволило объективизировать морфологические основы наблюдавшихся клинических и патофизиологических последствий сотрясений и ушибов мозга.
В изучении последствий сотрясения и легкого ушиба головного мозга у детей были изучены клинические формы последствий и зависимость их характера и степени выраженности от течения острого периода повреждения мозга с целью установления возможных взаимосвязей. Все дети были госпитализированы в течение 1-3 часов после получения травмы. Последующее наблюдение, показало, что у всех пациентов сформировались психоневрологические последствия травмы: в 59 наблюдениях - гипертензионно-гидроцефальный синдром, в 47 - синдром вегетативной дистонии, в 22 - психопатологический синдром, в 18 - эпилептический синдром. Острый период травмы в этих последних 18 наблюдениях не отличался по клиническим проявлениям от прочих.
Вместе с тем, через 1-2 месяца после травмы у пациентов этой подгруппы «рецидив» симптоматики. В 16,7% наблюдалась тошнота и в 27,8% - головокружение, в 20,8% наблюдений - тахикардия, нарушение стабильности артериального давления и дыхания. В течение последующих 3-6 месяцев у детей появлялись эмоционально-волевые отклонения, нарушения сна с явлениями психомоторного автоматизма, ухудшалось поведение, появлялась капризность, негативизм. После чего начинались собственно эпилептические приступы.
В 4 наблюдениях имели место генерализованные судорожные припадки, в 4 - миоклонические абсансы, в 6 - сложные парциальные припадки височно-
го генеза, в 4 - простые абсансы. Частота судорожных и миоклонических припадков составляла от 1 приступа в неделю, до 1-2 в месяц. Простые абсансы наблюдались несколько раз в течение дня. Во всех наблюдениях на ЭЭГ обнаруживалась пик-волновая или пароксизмальная медленная высокоамплитудная активность, уже в фоновой записи, при гипервентиляции или при регистрации ЭЭГ во время ночного или дневного сна. Анализ родового и последующего анамнеза в 14 из 18 наблюдений выявил осложненный по эпилепсии семейный анамнез, фебрильные судороги в первые годы жизни или аффективно-респираторные пароксизмы, а также явления перинатальной энцефалопатии, в основном в гиперкинетической ее форме. В 4 наблюдениях перинатальная энцефалопатия сопровождалась судорогами в первые часы или сутки после рождения.
Совокупность полученных данных позволяет не связывать этиологию припадков непосредственно с полученной черепно-мозговой травмой. Сотрясение мозга, скорее всего, играло лишь инициальную роль в развитии эпилепсии. Следует отметить, что эпилептические припадки у большинства детей успешно поддавались лечению. Препаратами выбора являлись депакин или финлепсин, в разовых и суточных дозах, соответствовавших возрасту детей, в комбинации с активаторами ГАМК-эргических процессов. Прекращение приступов отмечалось обычно в течение 1-3 месяцев лечения при достижении средних, реже высоких терапевтических доз. Нормализация ЭЭГ наступала медленнее, в течение 1-3 лет, и не у всех пациентов.
Детская эпилепсия и перинатальная энцефалопатия
Ишемически-гипоксическая энцефалопатия (аноксическая энцефалопатия), обусловленная нарушением микроциркуляции мозга и его тканевой ги-поксемией новорожденных является существенным фактором длительного (или постоянного) нарушения адаптационно-компенсационных возможностей ЦНС [5, 9]. Вместе с тем, остаются недостаточно изученными механизмы избирательного поражения определенных структур мозга и формирование конкретных патологических состояний, среди которых существенное место занимает и т.н. «эпилептизация» мозговой активности и эпилепсия как заболевание. Роль перинатальных факторов в генезе детской эпилепсии дискутируется, от мнений, что они не имеют патогенетического значения [7], до обнаружения перинатальной гипоксии у 44% детей в возрасте до 5 лет, страдающих эпилепсией [4].
Изучение отдаленных клинических и патофизиологических последствий перинатальной энцефалопатии проводится нами в течение ряда лет. Под наблюдением находилось 237 детей, имевших в анамнезе перинатальную энцефалопатию различной степени тяжести. Из них было 183 мальчика и 54 девочки. В возрасте до 5 лет на время начала наблюдения находилось 33 ребенка, 6-10 лет -104, от 11 до 15 лет - 100. В анамнезе во всех наблюдениях отсутствовали указания на какую-либо неврологическую патологию постнатального характера, которой бы объяснялись имевшие место неврологические расстройства.
По степени тяжести перенесенной энцефалопатии в остром периоде преобладали явления легкой степени - 141 наблюдение (59,5%), реже - средней тяжести - 78 наблюдений (32,9%), всего - в 92,4%. Тяжелая энцефалопатия была перенесена 18 детьми (7,6%). Вместе с тем, последствия этого в большинстве наблюдений заключались в клинических синдромах, которые традиционно трактуются, особенно в литературе по клинической и специальной психологии и педагогике как «функциональные» или «неврозоподобные» [3; 2]. В 54 наблюдениях (23,1%) ночные страхи, сноговорение сочеталось с ночными психомоторными автоматизмами. Наиболее часто автоматизмы на-
чинались в период 10-14 лет. Следует отметить, что автоматизмы нередко предшествовали появлению эпилептических припадков различного типа.
Эпилептические припадки имели место у 22 детей (9,3%). В 19 случаях они начались в возрасте 3-7 лет, в остальных - после 9 лет. Среди пациентов было 14 мальчиков и 8 девочек. Припадки были представлены: ночными психомоторными автоматизмами (4 наблюдения); типичными абсансами (9 наблюдений); абсансами с автоматизмами (3 наблюдения); вторично-генерализованными судорожными приступами с гемиконвульсивным моторным или сенсомоторным началом (2 наблюдения); утренними первично генерализованными судорожными приступами (3 наблюдения); дневными генерализованными судорожными приступами (1 наблюдение).
Электроэнцефалографическое обследование было выполнено всем детям при первичном обращении. Всего в 15 случаях фоновая запись представляла собой ЭЭГ без патологических паттернов, организованная в соответствии с возрастом детей. В остальных 195 (82,3%) наблюдениях фоновые ЭЭГ носили признаки дезорганизации, что отражалось в избыточных медленных волнах в лобных отведениях, большом количестве острых волн и высокочастотной бета-активности. В случаях типичных абсансов регистрировалась распространенная пик-волновая активность или она сменяла признаки дезорганизации уже на 1 минуте гипервентиляции.
Обращала на себя внимание однотипность изменений ЭЭГ, независимо от клинического синдрома. При заикании, в 65% случаев, при гиперактивности (80%), сноговорении (54%), ночных страхах (63%) в фоновой записи или при гипервентиляции регистрировалась генерализованная высокоамплитудная тета- и дельта активность.
Она носила билатеральный, внешне синхронный характер, но при компьютерном частотно-амплитудном картировании, компрессированном спектральном анализе в 80% наблюдений удавалось выделить преобладание патологических изменений на ЭЭГ одного полушария.
В соответствии с общепринятыми критериями оценки ЭЭГ детей [1], тета- и дельта активность, гиперсинхронизация бета-активности отражают дисфункцию срединных структур мозга (лимбико-ретикулярных образований). Функциональные изменения, таким образом, состоят в возникновении в мозге детей генераторов патологически усиленного возбуждения, пейсмейкеров гиперсинхронной и эпилептиформной активности. Процент развития эпилепсии у детей, перенесших перинатальную энцефалопатию, по нашим данным, выше, чем в детской части популяции в целом, что указывает на значение данного фактора в патогенезе заболевания. Тот факт, что в большой части случаев первые припадки (и другие поздние последствия энцефалопатии) появляются далеко не сразу, но зачастую через несколько лет жизни ребенка, указывает на некие фазы (стадии) в развитии предпосылок для этих последствий.
Выводы
1. Эпилепсия у детей в условиях Среднего Приобья является достаточно распространенным заболеванием, ее клинические проявления отличаются высокой степенью полиморфизма при благоприятном, в целом, течении и исходе эпилептической болезни.
2. К числу ведущих факторов риска развития детской эпилепсии относятся легкие черепно-мозговые травмы и перинатальная энцефалопатия и, особенно, сочетание этих перенесенных патологических состояний.
3. Перенесенные сотрясения головного мозга и перинатальную энцефалопатию в отношении риска развития эпилепсии можно рассматривать как про-
цессуальные состояния, что определяет целесообразность длительного, многолетнего клинического наблюдения за детьми с применением параклинического контроля за морфо-функциональным состоянием ЦНС.
Литература
1. Благосклонова, Н.К. Детская клиническая электроэнцефалография [Текст] / Н.К. Благосклоно-ва, Л.А. Новикова. - М.: Медицина, 1994. - 202 с.
2. Венар, Ч. Психопатология развития детского и подросткового возраста [Текст] / Ч. Венар, П. Кериг; пер. с англ. - СПб.: Прайм-Еврознак, 2004. - 384 с.
3. Исаев, Д.Н. Детская медицинская психология [Текст] / Д.Н. Исаев. - СПб.: Речь, 2004. - 381 с.
4. Мухин, К.Ю. Идиопатические генерализованные формы эпилепсии: диагностика и терапия [Текст]: автореф. дисс... д-ра мед. наук / К.Ю. Мухин. - М., 1997. - 44 с.
5. Пальчик, А.Б. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных [Текст] / А.Б. Пальчик, Н.П. Шабалов. - СПб.: ПИТЕР, 2000. - 224 с.
6. Федин, А.И. Эпилепсия в регионах России [Текст] / А.И. Федин, В.А. Краснов, В.А. Валенкова, А.Л. Максутова // Современные методы диагностики и лечения эпилепсии. - Смоленск, 1997.
7. Hauser, A. Seizure disorders: the changes with age [ТехЦ / A. Hauser // Epilepsia. - 1992. - V. 33. -S. 4. - P. 6-14.
8. Placencia, M. Epileptic seizures in an Andean region of Ecuador [Text] / M. Placencia, V. Paredes, S. Cascante, J. Sander, D. Shorvon // Brain. - 1992. - V. 115. - P. 783-794.
9. Volpe, J. Neurology of the newborn [Text] / J. Volpe. - Philadelphia: Sanders, 1995.
